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UNIVERSIDAD DE CUENCA

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

POSTGRADO DE ORTODONCIA

“REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL TRATAMIENTO EN ORTODONCIA”

Clara Alejandra Pacheco O.

Estudiante del Postgrado de Ortodoncia.

Cuenca- Ecuador

2013

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ARCO DE CANTO

Antecedentes:

Edward Angle a finales de los años veinte con su mecanismo de arco de canto, crea un aparatodiseñado para emplearlo con arcos de alambre de oro, con una ranura de bracket de0,022”x0,028” para albergar alambres rectangulares de las mismas dimensiones (Fig 1). Estabahecho con oro y disponía de unas aletas, en oclusal y gingival del surco, para encajar la ligadurade sujeción del arco. Según el concepto de tratamiento de Angle, no era necesario deslizar losdientes a lo largo de arcos de alambre para cerrar los espacios de extracción, ya que simplementerechazaba las extracciones por motivos ortodóncicos

Fig 1. Arco y Bracket

El aparato fue diseñado para producir la fuerza adecuada y un rango de acción razonable durantela torsión cuando se empleasen arcos de alambre de oro de 22 x 28 con brackets estrechos.

Cuando los arcos de alambre de acero sustituyeron a los de oro, los cálculos técnicos originalesde Angle dejaron de tener validez, ya que el alambre de acero de esas dimensiones era muchomás rígido. Para ello, se propuso reducir el tamaño de la ranura de 22 a 18 milésimas. Incluso coneste menor tamaño de ranura, los alambres de acero completos seguían produciendo fuerzas algomayores que las del sistema de arco de canto original, pero las propiedades del aparato seaproximaban a las del sistema original. La tendencia a aplicar fuerzas más ligeras y el uso de lasaleaciones de acero en lugar de las originales de oro, condicionó una disminución en la luz delbracket, que luego tendría 0,018”x0, 025” (Fig 2). Lo que consecuentemente llevaría a realizarcambios en la Ortodoncia, sobre todo en base al anclaje, ya que su sucesor Tweed, comienza aincursionar en las extracciones terapéuticas.

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Fig 2.Brackets Edgewise patentadospor Angle

ANCLAJE

En el tratamiento ortodóntico, la pérdida de anclaje es un efecto potencial de la mecanoterapiaortodóntica y una de las mayores causas de resultados insatisfactorios. Esta causa puede serdescrita como una respuesta multifactorial en relación al lugar de la extracción, tipo de aparato,edad, apiñamiento y Overjet.

Cuando se pretendía retraer un canino hacia el espacio de extracción de un primer premolar, conel jack-screw (Ellwod Ivins Tube Co.) solía haber inclinación del canino, para facilitar elmovimiento ortodóncico,produciéndose un movimientode versión corono-distal. Losdientes queservían de anclaje sufrían,una mesializaciónsin inclinación, es decir, se movía en masa, parasoportar la tracción.De esta forma el movimiento diferencial entreel diente que se desea movercon facilidad sehace radicalmente distinto a los que no se deseaque se muevan. (Fig. 3)

Fig 3. Dibujo tomado del libro Angle, en el que se aprecia como el autor reconoce un movimiento de versión a distalal retraer el canino hacia el espacio de extracción. El molar al servir de anclaje sufriría un movimiento de gresión.

Tweed, perfeccionaríamás adelante la técnica de retrusión mediante laincorporaciónde doblecesde segundo orden, enun intento de evitar los inconvenientes que la ranurahorizontal ofrecía a lahora de realizar movimientos mesiodistales en los segmentos lateralesdel arco.Al principio, losdiscípulos de Angle no apreciaron estos problemas debido a que se realizabanexodoncias

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terapéuticas. Pero al afrontar tratamientoscon extracciones, muchos de ellosconscientes de losproblemas que bien anotóStrang, comenzaron a utilizar asas que denominaron “loops de cierre”(Fig. 4).

Así mismo, se comenzó a hacer hincapié en la diferencia entre elanclaje dentario que aportabanlos molares yotros dientes posteriores, en contraposición alanclaje unitario del canino.

Fig. 4.Fotos intraorales de casos clínicos antiguos, tratados con multibandas, multiasas y asas de cierre de espacio

En 1943, Kesling se refiere a la necesidad demantener el arco fuera de la ranura del bracketde loscaninos, para así facilitar su retracción, permitiendo su libre inclinación; pero Begg, después deutilizar el arco decanto, abandona su uso, volviendo al arco cinta,para así lograr la libertad demovimiento dental,con rapidez y con fuerzas ligeras, si bien reconocíala dificultad para el buenacabado final tridimensional. Burstone, en 1962, se refiere a la repercusiónque sobre los dientesadyacentes pueden tener las inclinaciones que sufren las unidades dentariasal ser movidas a lolargo de los arcos.Y por tantoaconseja la utilización de arcos segmentados de retracción, asícomo de barras palatinas y anclajesoccipitales para aumentar el anclaje dentario.

Al referirse a anclaje, también cabe mencionar a la Técnica Bioprogresiva de Ricketts, en la cualse aprovecha de la fisiología del hueso. Ricketts sugirió que la manera de conseguir anclaje, eracolocando las raíces de molares contra el hueso cortical denso, con suministro de sangrelimitado, de este modo, el movimiento de los dientes se retrasa y el anclaje mejora. Esta técnicautiliza arcos seccionales que podrían ser más ventajosos para el movimiento de los dientes en lacantidad y con la fuerza necesaria.

Esta técnica sugiere que el uso de fuerzas continuas durante el cierre de espacios en el arcoseccional podría resultar en una menor pérdida de anclaje. El uso de presión continua durante elcierre de espacios con arcos seccionales se traducirá en una menor tensión en el anclaje.

Actualmente, en otros estudios, se reportó que existe un tercio de movimiento mesial de losdientes posteriores en la extracción del primer bicúspide. Johnston encontró una cantidadsignificante de 3.8mm de pérdida de anclaje en el arco inferior en pacientes con Clase II, conextracciones y tratados con arco recto.

Según Bench, la reacción a la mecánica de tratamiento depende de la influencia del patrónfacial. Baretta, realizó un estudio, aplicando extracciones en un paciente con Clase II con técnicaBioprogresiva, encontrando 3,6 mm de menor pérdida de anclaje en el patrón mesiofacial, contra4,5 mm en el dolicofacial y 2,9 mm en el patrón braquifacial.

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En la técnica de arco recto, los arcos linguales podían soporta el anclaje durante la etapa inicialde nivelamiento y alineamiento y la resolución del apiñamiento.

El anclaje cortical provee igual anclaje que el bandeado en el arco inferior; así mismo, el anclajecortical y la mecánica de retracción con arcos segmentados no es más eficaz que la técnica dearco recto con el uso de elásticos.

Cuando se disminuyen el anclaje mecánico, no es necesario, AEO, botones de Nance, implantespalatinos ni microtornillos de anclaje óseo.

La biomecánica de anclaje diferencial, facilita el movimiento de versión; evitando la utilizaciónde elementos auxiliares de anclaje adicional.

La aplicación de mini implantes, como anclaje absoluto, es satisfactorio para muchos tipos detratamiento ortodónticos como corrección de protrusión, maloclusión de Clase II o Clase III,distalización molar en casos de apiñamiento, intrusión de dientes posteriores, corrección de líneamedia y corrección del plano oclusal y mordida cruzada posterior. Tradicionalmente es usadapara el control anteroposterior pero también se puede controlar el overbite

Movimiento de Versión y Gresión

Al desear mover un diente, con fuerzas ortodóncicas, siempre existe un momento de fuerzas, queprovoca la inclinación con respecto al centro de rotación, dependiendo de la distancia donde seaplique la fuerza hasta el centro de resistencia. (Fig 5).

Al intentar realizar un movimiento en masa de los dientes, siempre existe un movimiento deversión. El movimiento de torque también es considerado una versión linguo/palato-vestibular.

El movimiento en versión se asociabiomecánicamente a facilidad y menor esfuerzo. Elde gresiónse asocia biomecánicamente al de anclajey resistencia al movimiento. Se debetomar en cuenta,que si un diente se inclina durante el movimiento ortodóncico puede sufrir reabsorción radicular,repercusiónen los dientes adyacentes provocando efectosindeseados, será muy difícil elenderezarlo. Las unidades dentarias que actúancomo anclaje sufrirían, en todo caso, unmovimientoen gresión.

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FRICCION

La fricción es la resistencia al desplazamiento de dos cuerpos que están en contacto. Unaexcesiva cantidad de fricción bracket-alambre, puede resultar en la pérdida de anclaje y en ladisminución del movimiento dental. La forma y el material con que se ligue el alambre sobre losbrackets inciden, en forma sustancial, en el sistema de fuerzas y la rigidez de alambre. (Uribe,Gonzalo; Metales y Alambres en ortodoncia), también la deflexión del alambre, el calibre delarco, la distancia interbracket, el material del slot del bracket, la lubricación de la ligadura.

Los dos componentes de la fuerza crean: fuerza de fricción (FF), tangente a la superficie decontacto (CS) y la fuerza normal (N), perpendicular a la FF y a la CS. FF es directamenteproporcional a N y depende del coeficiente de fricción de las dos superficies de contacto

La resistencia de fricción al deslizamiento dependerá de la fuerza con que el bracket contacte conel alambre y del ángulo de contacto entre ambosCon un bracket ancho, se reduce la fuerzanecesaria para generar el momento y el ángulo de contacto, por lo que resultará más ventajosopara cerrar espacios mediante deslizamiento.

La magnitud de la fricción depende la angulación del alambre al deslizarse por la ranura delbracket.

Para reducir la fricción, se han realizado modificaciones tecnológicas en los alambres como elTMA, con oxígeno y nitrógeno, que han logrado disminuir su coeficiente de fricción; teniendo:TMA azul y violeta: con coeficientes de fricción menores que los TMA normal, TMA morado ydorado: coeficientes de fricciones menores que los de acero inoxidable.

La fricción puede ser:

Estática: es la resistencia inicial a la movilización, siendo que la fuerza aplicada deber superar lainercia. La musculatura, la intercuspidación, el material del bracket, el contacto de alambre,sistema de amarre

Dinámica: ocurre durante el deslizamiento dentario, el alambre se disloca dentro de las ranurasde los brackets y tubos. En este caso intervienen el material del bracket y alambres ortodónticos yel sistema de amarre.

La fricción debe ser controlada durante el deslizamiento dentario, en los casos de nivelamiento,alineación, control de anclaje y control de torque, se necesita de fricción.

Para el cierre de espacios se puede realizar con dos tipos diferentes de la mecánica. El primero esel "mecánica de arco segmentado" (SAM), que consiste en los bucles de flexión sobre losalambres de acero inoxidable (SS) o molibdeno, titanio (TMA)

Cuando se implementa SAM, el diente o grupo de dientes se mueven debido a la fuerza delcociente de momento generado durante la activación de los bucles. SAM también se le llama "lamecánica sin fricción" porque los soportes y los tubos no se deslizan a lo largo del arco dealambre

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El resto de la mecánica de cierre espacial utilizada en ortodoncia es la mecánica de deslizamiento(SM), que implica el deslizamiento real de brackets y tubos a lo largo del alambre

Variables que pueden influir en la Fricción durante el tratamiento de ortodoncia

Las variables que afectan a la función de la fricción durante el tratamiento de ortodoncia se puededividir en dos grandes grupos: los biológicos y mecánicos. El factor biológico de mayorinfluencia parece ser la presencia de saliva, que actúa como un lubricante y juega un papelimportante en la reducción de la fricción

La acumulación de suciedad en la superficie de los alambres de ortodoncia también parece seruna variable importante que puede aumentar la fricción durante el tratamiento de ortodoncia. Seregistraron importantes cantidades de biopelícula sobre arcos de ortodoncia después de sólo 8semanas de su uso.

La tercera variable biológica que puede ser clínicamente relevante es la biodegradación que losmateriales ortodónticos que sufren durante el tratamiento ortodoncia El examen de los soportesmetálicos de tratamiento post-ortodoncia reveló alteraciones tales como corrosión, fatigaestructural y deformación plástica. Se registraron diferentes niveles de biofilm en la superficie deestos productos y de carbono, oxígeno, calcio y fósforo se encontraron superficialmente.

La inserción de una ranura de metal en los brackets de cerámica ha mostrado relativamentebuenos resultados para reducir los niveles de fricción. Los Brackets de cerámica con ranurasmetálicas mostraron niveles más bajos de fricción que brackets cerámicos puros.

Entre los diversos intentos de cambiar el diseño del soporte para reducir la fricción, el uso debrackets de autoligado (SLB) ha sido el más probado. Durante la última década, SLB son lanueva gran novedad en ortodoncia.

TORQUE

Torque hace referencia momento generado por la torsión de un alambre rectangular en la ranurade un bracket empleadopara alterar la inclinación de losdientes. Es positivo, cuando lacoronadental se inclina hacia vestibular y la raíz hacia palatino o lingual y negativo cuando lacorona está inclinado hacia lingual o palatino y la raíz a vestibular.

La pérdida de torque en los dientes anteriores afecta en la longitud de la arcada y losrequerimientos de espacio, es decir cada 5° de pérdida de torque anterior, se pierde 1mm deespacio en la arcada dental, en el sector posterior, produce una inadecuada interdigitacióncúspide-fosa.

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El torque de los incisivos superiores es particularmente crítico para establecer la línea estética dela sonrisa, guía anterior y una sólida relación clase I.

El posicionamiento de los brackets en sentido incisal o gingival de 1mm puede modificar elángulo de torsión entre 10°-15°, sea positivo o negativo.

La expresión del torque se alcanza rellenando la ranura del bracket mediante un progresivoaumento del diámetro y sección del alambre a lo largo del tratamiento hasta el completo rellenocon un alambre rectangular. El alambre nunca es igual al tamaño del lumen del bracket, por lotanto nunca se va a lograr que se llene el slot del bracket; este fenómeno es conocido como“juego del alambre”. El grado de juego entre un alambre de acero inoxidable de 0.019x0.025 y unbracket con slot 0.022x 0.028 de un bracket Damon Q, de un incisivo central, con 15° de torque,se puede perder 10.5° de torque, expresando un torque de 4.5°. (Fig 6)

Fig 6. Hay +/- 10.5° de juego entre el alambre .019x.025 y el slot 0.022x0.028

Torque Variable

Dwight Damon, propone realizar un torque variable porrazones como: Introducir una correccióngradual de torque, empezando con arcos rectangulares livianos, para mantener las fuerzasefectivas, conservando el suplemento sanguíneo alrededor de los dientes para conseguir elmovimiento de los dientes. Mantiene la inclinación anterior durante una mecánica mayor

Individualizar la selección del torque teniendo en cuenta la maloclusión, posición de la pieza y elmovimiento que queremos producir mediante la aparatología que se planifica utilizar, permitelograr estabilidad y correctas relaciones oclusales.

La selección del torque variable, está condicionado por:- Maloclusión- Posición individual de cada pieza- Aparatología

Para una corrección de maloclusión de Clase II, sin extracción, se requiere la selección de untorque variable, que ayude mantener la inclinación de los dientes, se puede seguir el siguienteprotocolo.

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Comparación Damon vs. Smartclip

Posición Vertical y variación del torque

Un desplazamiento vertical del bracket de 3 mm puede modificar el ángulo de torsión entre 10°-15° (Meyer M). Una desviación del posicionamiento del bracketde tan sólo 1 mm con respecto alcentro de la corona clínica tendría una repercusión de 15°en la expresión del torque (Mietheke)

El torque es de difícil consecución por variasrazones:

- Activar el torque a los arcos de secciónrectangular es difícil- Siempre hay un espacio considerable entreel grosor del alambre y la ranura del bracket,

porlo que no se puede expresar adecuadamente laprescripción incorporada en las mismas.

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- Para que se exprese a nivel radicular, generandoun momento de rotación dentaria quesemanifieste en forma de torque, el par de fuerzasen la ranura del bracket debe ser de unaintensidadelevadísima, aun tratándose de arcossuperelásticos.

Las aleaciones de NiTi y TMA presentan sólo una fracción de la rigidez del acero inoxidable, queunido a su escasa dureza hace que no sean efectivos en la expresión de torque.

ANGULACION

Es el ángulo formado por el eje vestibular de la corona clínica de los dientes y una líneaperpendicular al plano oclusal de Andrews. Es positivo cuando la corona del diente se angulahacia mesial y la raíz hacia distal y negativo cuando la inclinación es en sentido contrario.

La angulación y el torque de los brackets estánrelacionados. A medida que se produce unaumento en la torsión, se produce una pérdida de angulación.

La forma de los dientes, estávinculado con el espacio requerido, es decir, mientras másrectangulares, mayor es el espacio requerido para su propia angulación y mayor es la demanda deespacio para su alineamiento. Andrews, describió, que la angulación del resto de los dientes,premolares y molares, tenía poca influencia sobre la dimensión de las arcadas dentales.

A medida que aumenta la inclinación de los dientes anterosuperiores la demanda de espacio esdiez veces superior a nivel de las raíces. El aumento de las angulaciones de los dientesanterosuperiores, también requiere mayor anclaje posterior.

Burrow añade que la cantidad de angulación en el punto de contacto entre elarco y el bracket seexpresa en función de la anchura del bracket.

SLOT

Dentro de los brackets convencionales se presentan las siguientes características:

1. Una base con configuración en malla, presenta forma trapezoidal, redonda o en forma dediamante.

2. Una ranura, que recibe al alambre 0.018x 0.030” o de 0.022x 0.030”3. Torsión en ranura o en la base4. Aditamentos en caninos y premolares.5. Metálicos, plásticos o cerámicos.

Si solo se emplean alambres de acero, el sistema de ranuras de 18 milésimas presenta ventajasconsiderables sobre las de mayor tamaño. Con su excelente recuperación y resistencia a ladeformación permanente, las aleaciones de NiTi resuelven algunas de las limitaciones dealineación de los alambres de acero en ranuras anchas de 22 milésimas, mientras que losalambres rectangulares de NiTi y beta-Ti presentan ventajas sobre el acero en las fases finales deltratamiento y control del torque.

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Los alambres más elásticos de acero trenzado, níquel-titanio, y beta-titanio, que presentan unagran capacidad de flexión, reducen el ángulo alambre-ranura dando lugar a menor fricción en losbrackets angulados

Los nuevos arcos de alambre de titanio permiten resolver en gran medida los principalesproblemas derivados del uso continuado del tamaño original de ranura de canto.

Características del slot 0.18”

- Control del torque: en etapas iniciales de tratamiento- Permite conseguir la expresión máxima del torque incorporado en el bracket con un

alambre más fisiológico con respecto a la fuerza. Es decir, con un alambre de 0.17x0.25- Usar alambres de diámetros más pequeños y flexibles evitando cambios en la forma del

arco no intencionados.- Sistemas de adhesión: La colocación de alambres menos pesados ayuda al mantenimiento

de los brackets durante el tratamiento.- Los arcos de trabajo son más flexibles y por tanto presentan una mayor deflexión y

deformación durante el cierre de espacios con mecánica de deslizamiento.- En extracciones, los arcos no tienen fortaleza para mantener el plano oclusal plano,

durante el cierre de espacios.- Slot .018: alambre 0.014, quedan 0,04 milésimas de pulgada libre, alambre 0,016, queda

0,002 milésimas de pulgada libre.

Características del slot 0.22”

- Permite una mayor libertad de movimientos con los arcos iniciales y por tanto ayuda alimitar el nivel de fuerzas.

- Más control para el cierre de espacios, por el uso de alambres más rígidos- Se fabrican mejor ya que las máquinas de corte (en el caso de los troquelados) o en los de

fundición, tienen más “facilidad” de colado.- Mayor rango de calibre de alambres, por lo que la fuerza que se ejerce en cada cambio de

arco es menor a la que se obtiene en un slot .018.- Slot .022: alambre 0,014, queda 0,08 milésimas de pulgada libre, alambre 0,016 queda

0,06 milésimas de pulgada libre entre slot y alambre.- Con una mecánica de mayor calibre se logrará mejor control de los movimientos

dentarios.- El slot .022x.028 es útil en casos de cirugía ortognática ya que nos permite introducir

arcos más gruesos que nos ayudan a ferulizar arcadas dentarias.

BRACKET IDEAL

De acuerdo a lo descrito por Rinchuse y Miles un posible bracket deautoligado ideal podría seruna combinación de un bracket autoligado pasivo quetambién pudiera ser ligado de formaconvencional. De este modo se podría utilizarpasivo para fases iniciales del tratamiento

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reduciendo así la resistencia a la fricción ypoder aumentarla en las fases finales para conseguir unbuen control tridimensional.Otra posibilidad, sería manejar un sistema híbrido en el que se utiliceunacombinación de brackets y métodos de ligado integrados en el mismo tratamiento deunpaciente, utilizando el mismo tamaño de ranura para todos los dientes.

Un bracket ideal podría ser un bracket anchogemelar, con slot amplioy aristas biseladas,permitiendo así disminuir el efecto binding del arco. Un bracket que convine baja fricción en lasprimeras fases de alineamiento (deslizamiento indirecto) con un adecuado control en las últimasfases de cierre de espacios (deslizamiento directo) y detalle.

TECNICAS ORTODONTICAS

Dentro de las 3 etapas quecomúnmente lleva un tratamiento deOrtodoncia (alineación ynivelación, cierrede espacios y terminado), la mecánica delcierre de espacios se ha convertidodentrolos tratamientos de ortodoncia en la etapaque requiere mayor destreza y cuidado parapoderconseguir mayoritariamente los objetivos ideales trazados dentro del diagnóstico y plan detratamiento, comoson: poder lograr, además de las 6 llaves de la oclusión propuestas por el Dr.Lawrence F. Andrews

Dentro de las técnicas utilizadas en ortodoncia, mencionaremos algunas, entre ellas:

ROTH

En 1981, apareció Roth, aplicando la oclusión funcional, el tratamiento con aparatología de arcorecto, además de la relación céntrica y concluir sus casos con una intercuspidación para llegar aoclusión céntrica.

Roth desarrolló la segunda generación de brackets preajustados, aumentando la angulación de loscaninos hasta los 13°, para conseguir, según él, una mejor oclusión funcional

En esta técnica, los brackets llevan el torque en sus bases y los movimientos dentarios se hacenpor medio de multiansas para:

Evitar la fricción de arco y ranura, realizando movimiento de traslación. Mayor elasticidad en el alambre. Control tridimensional del movimiento.

TIP EDGE

La filosofía del Arco Recto Diferencial surge con la evolución de su bracket dinámico, que pasade ser de un calibre0.022 a un calibre 0.028 cuando los dientesse empiezan a mover permitiendoque suarco pase siempre horizontal sin sufrir deflexión, con este diseño en el bracket sevapermitiendo la inclinación coronal delos dientes, como parte de la mecánica dentro de lasprimeras etapas deltratamiento y que, para el enderezamiento de la raíz, incorpora el uso deaditamentoscomo el SideWinder, el uso del slot vertical donde el hélix escolocado de forma

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vertical, y que ademásde conservar la distancia intercanina y mantener el contacto mesio-distal enlazona anterior tiene múltiples aplicaciones como por ejemplo el cierre de diastemas.

En la filosofía de Arco Recto Diferencial o Tip Edge se da uso al arco redondo 0.016, 0.018,0.020 acompañados de un hélix en el arco, el uso de curvas inversas, power pin, rotatingspring,power hook, individual torque bar.

MBT

Con laevolución de los sistemas preajustados ypreangulados de brackets, surge del sistemaoriginal de Arco Recto propuesto por el Dr. Andrews o SWA, la técnicaMBT, proponen unaforma dellevar a cabo el cierre de espacios basada principalmente en una mecánica dedeslizamiento, conformando un bloque anterior queva de canino a canino y 2 bloquesposteriores conformados por el premolar y molar respectivamente. Se trabaja sobre un BracketMBT 0.022¨ conun arco de acero 0.019 x 0.025,respectivamente acompañados del uso deloslacebacks activos.

La tercera generación de aparato preajustado comenzaría con la técnicadesarrollada porMc.Laughlin,Bennett y Trevisi, (MBT). Ellos desarrollaron un sistema de brackets basado en lamecánica de deslizamiento con fuerzas ligerasy continuas. Trataron de mantener lasprescripciones originales de Andrews y Roth, mejorando las prescripciones clínicas parasolucionar las limitaciones de los sistemas antecesores.

Este bracket estaba diseñado para mantener el anclaje y favorecer el deslizamiento. Se debeconsiderar que los torques de los caninos, presentan valores de -7°,0°,+7°, para los superiores ypara los inferiores -6°, 0°, +6°;presentando altos torques en los incisivos superiores (17°) y bajoen los inferiores (-6°), designados generalmente para las Clases II de Angle.

Lacebacks

Los Lacebacks, están formados de alambre de acero inoxidable, 0.09” a 0.1”, colocados desdelos primeros molares hasta los caninos, fue ideado como un mecanismo de control de la posiciónanteroposterior de los incisivos, durante la etapa de alineamiento por control de la angulación delcanino.

El laceback es utilizado para distalizar y verticalizar el canino pero acompañado de los incisivos;este es activado durante el contacto oclusal. Muchos clínicos utilizan laceback para el control dela posición incisal durante el alineamiento, ellos no tienen un conocimiento con una aprobaciónuniversal.

Desventajas del laceback pueden incluir pérdida de anclaje posterior, manifestándose como unamigración mesial y la inclinación del primer molar permanente.

Efectos de intervenciones (laceback vs no- laceback)

Los cambios lineales en la posición del molar y del incisivo fueron reportados en los tres estudios(Fig 7-8). Se encontró que los incisivos se movieron posteriormente en el grupo de laceback,también se encontró retracción en los pacientes tratados sin laceback, aunque la cantidad de

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movimiento posterior fue mínima. Sin embargo, sin uso de laceback la pérdida de anclaje semanifiesta como avance de los incisivos en otro ensayo.(Robinson, 1989; Usmani et al 2002).Similarmente, uso de laceback estuvo asociado con gran desplazamiento mesial de los molaresdurante el alineamiento de la arcada en los dos estudios (Robinson, 1989; Irvine et al, 2004). Deacuerdo a este estudio, el uso de lacebacks estuvo asociado con 0.5mm de movimiento posteriorde los incisivos durante el alineamiento. Una pequeña diferencia se observó entre el grupo delaceback y de no laceback con respecto a la pérdida de anclaje con 0.45 mm, mas movimientomolar mesial en el grupo Laceback.

Fig 7. Resultados de datos de inclusión y exclusión de los estudios

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Fig 8. Grado de valoración del uso del lacebacks versus control en los cambios antero-posteriores de incisivos ymolares.

En base a las evidencias disponibles, el uso de lacebacks no tienen significancia estadística en laposición sagital de los incisivos y molares durante el alineamiento inicial ortodóntico. Noevidencias sobre el uso de lacebacks en el tiempo en el sillón o salud periodontal. Más estudiossobre este tema sería bienvenido.

AUTOLIGADO

Los brackets autoligables disminuyen la fricción al evitar la ligadura, pero esto es un factormenor enlos aspectos de fricción dinámica, la característica de los brackets de autoligado es lapresentación de una cubierta que permite el paso del arco sobre el slot con menor resistencia aldeslizamiento.

En un estudio realizado por, Nieto Mileny et al, se observó que los brackets convencionalespresentan mayor resistencia al deslizamiento, en este caso los Gemini-3M, ligados con ligaduraconvencional Sani-Tie-GAC y Gemini-3M, ligados con ligadura siliconada de baja fricciónSynergy-RMO; los brackets SmartClip- 3M y Gemini-3M, con ligadura elastomérica de bajafricción Slide-Leone, presentaron fuerzas de fricción menores que las ligaduras convencionales.

Las ligaduras Slide Leone en brackets convencionales, generan fuerzas de resistencia aldeslizamiento menores a las ligaduras convencionales, porque estas ligaduras hacen que el arcoquede libre para deslizarse, controlando la fricción durante el tratamiento de ortodoncia,

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semejando los brackets convencionales a tubos, siendo más recomendable su uso, sobre todo enfases de cierre de espacios con mecánica de deslizamiento.

Las dimensiones de las ligaduras elastoméricas influyen sobre la resistencia al deslizamiento, laligadura Synergy RMO, presenta menor tamaño, en comparación con la ligadura Sani-Tie GAC,presentando mayor presión sobre el arco. Se recomienda el uso exclusivo la ligadura y bracketSynergy, cuando se requiera aumentar la RD, controlando la pérdida de torque o tip, en la fase decierre de espacios, con brackets convencionales.

Los brackets de autoligado, se clasifican en pasivos y activos:

Pasivos: el sistema de cierre de la ranura, no ejerce presión sobre el arco, existiendo mayordeslizamiento y menor control de rotación e inclinación.Activos: aquellos brackets, cuyas tapas flexibles, presionan el arco de alambre, .018”,produciendo baja fricción en los arcos redondos iniciales, aumentando la fricción y el control detorque en los arcos rectangulares.

Entre el sistema pasivo, se encuentra los brackets SmartClip 3M Unitek, que consiste en dos clipslaterales de nitinol, cuerpo del bracket, base del bracket, se abren y se cierran por deformaciónelástica.(Fig. 9)

Fig. 9Partes del bracket de autoligado SmartClip que son fabricadas independientemente y fijadas con soldaduralaser

El Smart Clip presenta el mismo diseño del bracket convencional con aletas dobles, posibilitandoel uso de ligaduras, transformándose en bracket activo. Para evitar esto, se puede utilizar almismo tiempo un doble arco compuesto por 0.014 y 0.016 Nitinol o un arco rectangular. (Fig.10).Es muy recomendable el uso de alambre de acero inoxidable 0.019x0.025, en una ranura0.022x0.028, para el sistema de autoligado SmartClip SL3.

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Fig. 10. En la fase de alineamiento y nivelación se recomienda insertar el arco rectangular nitinol lo más rápidoposible o usar doble arco

En el caso de utilizar un acero inoxidable 0.021x0.025” híbrido, se perdería solo 10° de torqueefectivo.

El cierre de espacio se puede realizar con arco de acero inoxidable .019x.025 o .018x.025, norealizar demasiada fuerza en la retracción, porque puede inclinar los incisivos y aumentar elintervalo de activaciones.

Para algunos autores, la presión de una tapa activa sobre un alambre rectangular de bajadimensión podría crear un torque adicional indeseable.

Los brackets SmartClip SL3 presenta tres diferentes prescripciones: Torque alto, torque estándar,torque bajo. (Fig 11)

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Fig.11 Descripción de los torques

Ventajas

- Disminución de la fricción- La fuerza aplicada para iniciar la movilización es menor, el exceso de fuerza puede

generar pérdida de anclaje molar y pérdida de inclinación de los incisivos, disminuyen losdaños tisulares en el ligamento periodontal, con disminución de áreas hialinas y delesiones en la camada cementoblástica.

- Reducción del tiempo de tratamiento y mayor intervalo entre las consultas; siendorecomendable el mantenimiento del alambre de aleación termo-activa por 10 a 12semanas, permitiendo la verticalización de los dientes y expansión lenta de los arcosdentarios.

Eficiencia

Los autoligados no favorecen el acúmulo de placa bacteriana, facilitando la higiene del paciente.El tiempo de sillón para realizar el cambio del alambre en estudios que comparan ligaduraselásticas, ligaduras metálicas y autoligados sugieren ventajas para el grupo de los autoligados

La selección de la prescripción variable va a depender de tres aspectos fundamentales: el tipo demaloclusión, la posición de los dientes dentro de la maloclusión y la mecánica ortodóncicaseleccionada; en la selección de torques hay que determinar si es Clase I, II o III, braquifacial,mesofacial o dolicofacial y el tipo de mecánica ortodóncica que va a ser empleada

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Se puede presentar algunas recomendaciones para la aplicación clínica de las prescripcionesvariables:

Maloclusión Clase I: Cuando es una discrepancia positiva, la elección será los brackets detorque alto, tanto para dientes anterosuperiores y anteroinferiores (Fig 12). Puede variardependiendo el caso.

Fig. 12 Maloclusión Clase I, se recomienda el uso de torque alto

Maloclusión de Clase II: Se seleccionará alto torque en los incisivos superiores cuando seVaya a usar fuerza elástica intermaxilar de Clase II con el fin de corregir el resalte (Fig 13).

-Fig. 13Prescripción de torque alto, en caninos superiores, incisivos superiores y torque bajo en inferiores

El alto torque es de elección cuando los incisivos centrales y laterales superiores seencuentranretroposicionados en las Clases II div.2ª (Fig. 14).

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Fig. 14.Clase II div 2. Se utilizan torques altos en ambos incisivos centrales y torque estándar en loslaterales, bajo torque en los inferiores

Se seleccionará torque estándar cuando los incisivos laterales superiores se encuentranretroposicionados en las Clases II div.2ª (Fig. 14). Se debe elegir bajo torque en los incisivosinferiores cuando esté previsto el uso de fuerza elástica intermaxilar

Maloclusiones Clase III: Se debe elegir torque bajo en los incisivos superiores y torque alto enlos inferiores.

Mordida abierta: Utilizar bajo torque en incisivos e inferiores y alto torque en caninos ypremolares superiores y caninos inferiores. (Fig. 15)

-Fig 15.Mordida abierta hiperdivergente. Se selecciona bajo torque en incisivos y alto torque en caninos

superiores.

Tratamiento con extracciones: La prescripción será torque alto en incisivos y caninos de ambasarcadas

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Al aplicar cualquiera de las técnicasque se base en el deslizamiento sedebe tomar en cuenta queel movimiento se fundamenta en los siguientes puntos:

Al aplicar una fuerza sobre el bracket queprovoque deslizamiento con el arco, y si este esfino,debido al momento que se genera, por la distanciaexistente entre el centro de resistencia deldientey el punto de aplicación de la fuerza, eldiente se inclina y por lo tanto aumenta el ángulodefricción dinámica (AFD), hasta que las esquinasde la ranura provocan notching(Fig 16 y 17)

Notching: incremento de la fuerza y causa deformación plástica permanente e irreversible delarco.Binding: Al contactar el arco con las aristas del bracket, se produce una deformación elásticareversible

Fig 16.La fricción dinámica depende del ángulo formado por el eje longitudinal del alambre y el eje de la ranura delbracket (AFD). Al inclinarse el diente, y debido a la distancia existente entre el punto de aplicación de la fuerzasobre el bracket y el centro de la resistencia en la raíz del diente, aumenta el AFD, y por tanto la fricción.

Fig 17.Al inclinarse el diente y aumentar el ángulo AFD se produce un atasco, entre las esquinas de la ranura delbracket y el arco. Si aumentamos la fuerza aumentará por tanto el AFD y aparecerá además flexión, curvatura, odoblez en el alambre del arco, con lo que aumentará considerablemente la fricción.

Si se aumenta la fuerza y si el arco es elástico, el diente se inclina aún más y apareceademásbinding (doblez, curvatura) del alambre, con loque se incrementa la fricción dinámica(Fig 17). Si el arco es grueso y rígido se manifestará una importante repercusión sobre los dientesvecinos (Fig 18)

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Fig 18. Si aumentamos el grosor del alambre superelástico no solo no evitaremos el efecto enclavamiento y laflexión del arco, sino que además aumentará considerablemente la fricción estática.

El dolor está más relacionado con la secuencia de alambres utilizada yla reabsorción está másligada al tiempo de duración del tratamiento que para al tipo de bracket o sistema de ligadoutilizado.

CARACTERISTICAS DE ALGUNOS ALAMBRES Y METALES UTILIZADOS ENORTODONCIA

Es importante que se tenga conocimiento de las características que presentan algunos de losmateriales usados en ortodoncia ellos, sobre todo en lo que ha alambres y metales de ortodoncia.

Alambres de ortodoncia: Estos pueden tener formas de arcos, ligaduras, ansas, elementosactivos que tienen propiedades físicas elásticas, que se traduce en fuerzas activas.El control de losniveles de fuerzas y la magnitud de los momentos necesarios para mover los dientes, se debetener en cuenta aspectos como:

Intensidad de las fuerzas y los momentos La dirección de las fuerzas y los momentos La duración de las fuerzas y los momentos.

Alambre de ligadura metálica: Se hacen de acero inoxidable sin templado, las dimensiones son:0.009, 0.010, 0.011, 0.012. En calibres 0.012, 0.014, sirven para confeccionar Kobayashis, parasostener elásticos intermaxilares.

Ansas: Reducen o incrementan el rango de trabajo de un alambre al aumentar la longitud yafectan la magnitud y la duración de las fuerzas. Pueden ser abiertas o cerradas. La fuerza sepuede reducir al anexarle espirales o dobleces.

Dependiendo de la forma del ansa, se puede: 1. Reducir la rigidez, 2. Aumentar la deflexión, 3.Controlar la dirección de acción, 4. Reducir la resistencia.

Factores para la selección de un alambre de ortodoncia:

1. Debe permitir el control en los tres planos del espacio2. Ser moldeable

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3. La aleación debe adaptarse a la técnica4. Ser resistente a las fuerzas de trabajo5. Ser biocompatible, estético y resistente a la corrosión6. Amplio rango de trabajo7. Tener amplio almacenamiento de energía8. Baja fricción

Los alambres de ortodoncia poseen dos fases importantes que son:

Fase austenita: Estructuras cristalinas suaves y dúctiles que necesitan de 750 a 800° C detemperatura hasta que se descomponga el carburo.

Fase martensita: Estructuras cristalinas duras y quebradizas, que necesitan de 250 a 300°C detemperatura

Alambres Redondos:

l. Alambres Redondos, trenzados, de acero inoxidable: 0.0155, 0.0175, 0.0195.

Alambres redondos trenzados:Formados por tres o más fibras que se enrollan sobre si mismo.Posee muy baja rigidez y una gran amplitud de trabajo. Se utilizan para las etapas de alineación ynivelación.

Alambres rectangulares trenzados de acero inoxidable y níquel-titanio: Compuestos de tres,siete, ocho, nueve fibras, muy resilentes, para las fases de alineación y nivelación. Estánindicados en los estadios finales del tratamiento ortodóncico, para ajustar la oclusión, sirventambién para el control de torque.

2. Alambres Redondos Compactos: compuestos por una sola fibra, lo que le da una rigidez alta ymenor amplitud de trabajo. Usado para alineación y nivelación, retracción individual.

3. Alambres cuadrados compactos (Acero inoxidable, beta-titanio, niquel-titanio): 0.014x0.014,0.016x0.016, 0.017x0.017, 0.018x0.018. Usados para nivelación y alineación, retracciónindividual de caninos maxilares y mandibulares, para cerrar espacios de extracciones.

4. Alambres rectangulares: Más rígidos por estar formados por una sola fibra, sirve paraalineación y nivelación, retracción individual de caninos maxilares y mandibulares, para cerrarespacios de extracciones, cerrar diastemas. Vienen en calibres 0.016x0.022, 0.017x0.025,0.018x0.025.

Aleaciones de Titanio

En este grupo de aleaciones de última generación se encuentran tres variedades de alambresutilizados, de manera rutinaria en los tratamientos activos de ortodoncia:

1. Aleación níquel- titanio (NiTi)2. Aleación beta-titanio (Titanio-Molibdeno)3. Niquel-titanio súper elástico (NiTi Chino)4. Aleación Titanio Molium

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Este material tiene capacidad de recordar y retornar a su forma original tras una deformaciónplástica. Dentro de sus propiedades se tiene:

- Proporcionar fuerzas continuas y ligeras- Alta flexibilidad- Versatilidad- Fuerzas óptimas- Se utilizan en todas las fases del tratamiento de ortodoncia.

Aleaciones de cobre/niquel/titanio (cooper Ni-Ti)

Presentan superelasticidad y memoria y desarrollan una fuerza menor en 70% a las aleacionestradicionales de niquel/titanio

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CONCLUSIONES

Después de haber realizado una revisión bibliográfica, es importante que se tenga conocimientode varios de los factores que influyen dentro de un tratamiento de ortodoncia, como son elanclaje, el cual debe ser firme y así evitar el movimiento innecesario de otros dientes; la fricción,la cual es necesaria en la etapade nivelamiento, alineación, control de anclaje y control de torquepero debe ser controlada durante el deslizamiento dentario, además de tener precaución de losfactores que inciden en que exista mayor o menor fricción, como son la saliva, suciedad y labiodegradación; el torque, que de acuerdo a su inclinación también evita perder longitud en laarcada; la angulación, relacionado con la forma de los dientes, determinando la cantidad deespacio necesario y el slot, que está íntimamente relacionado con lo anteriormente mencionado,de acuerdo a su tamaño, sea este, 0.18 o 0.22”.

Estos conocimientos, podrán ser aplicados en cada una de las técnicas ortodónticas, es decir, seraplicables directamente a los pacientes, generando de este modo un adecuado tratamiento

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