Salon 2 15 kasim 09.30 10.30 çi̇ğdem özdemi̇r

Bası Ülserlerinin Önlenmesi

Çiğdem ÖzdemirGazi Ünv. Hastanesi

Dahiliye Yoğun Bakım

HEMŞİRENİN SORUMLULUKLARI

• 19 Nisan 2011 SALI, Resmî Gazete, Sayı : 27910• HEMŞİRELİK YÖNETMELİĞİNDE DEĞİŞİKLİKYAPILMASINA DAİR

YÖNETMELİK• ÇALIŞILAN BİRİM/SERVİS/ÜNİTE/ALANLARA GÖRE HEMŞİRELERİN• GÖREV, YETKİ VE SORUMLULUKLARI

• A) YOĞUN BAKIM HEMŞİRESİ:Yoğun bakım hemşiresi, karmaşık ve yaşamı tehdit edici problemleri olan hastaların tanılamasını yapmak, hastaları sürekli izlemek, kaliteli ve ileri yoğun bakım ve tedavi girişimleri uygulamak, hasta ve yakınları ile terapötik ilişki kurmak, koruyucu, iyileştirici ve rehabilite edici girişimleri uygulamaktan sorumlu hemşiredir.

• f) Bası yaraları, risk faktörleri, prognoz üzerindeki etkilerinin değerlendirilerek gelişiminin önlenmesi için uygun hemşirelik yaklaşımını sağlar, oluşması halinde uygun hemşirelik bakımını planlar, uygular ve değerlendirir.

EN BÜYÜK ORGAN DERİ

• Koruma (Bariyer)

• Vücut ısısının regülasyonu

• İmmünolojik fonksiyon (immün organ)

• Nöroreseptör fonksiyonu (duyu organı)

• Vitamin D sentezi

• Sosyal ve cinsel iletişim

• Kozmetik örtü

BASINÇ NEDİR?Bir birim alan üzerine uygulanan kuvvettir.

o N (newton)/cm2 yada mm Hg olarak ifade edilir

BASINÇ ÜLSERİ

• Ağırlık; destek yüzeyi ile hastanın kemik çıkıntısı arasında bir basınç oluşturur.

• Dış basınç(32mmHg) kapiller kan akış basıncından büyük olduğunda, azalan kan desteği ve oksijen eksikliğinden kaynaklanan doku tahribatı oluşur.

Shearing (Makaslama)

Sürtünme(Friction)

Nem(moisture)

Cilt ısısı(Skin temperature)

Enfeksiyon(İnfection)Ödem(eodema)

BASINÇ ÜLSERİ

AĞRI

YARA YERİ İNF.

SEPSİS

PERFİZYONDA

BOZULMA

DAHA FAZLA

İNVAZİV GİRİŞİM/AR

AÇ KULLANIMI

NASIL ÖNLEYECEĞİZ?

• RİSKİ BELİRLEYEBİLİR MİYİZ?• DERİYİ DEĞERLENDİREBİLİR MİYİZ?• DERİ BAKIMI NASIL OLMALI?• POZİSYON VERİLMELİ Mİ?• HANGİ SIKLIKTA NASIL POZİSYON VERİLMELİ?• BESLENME? • BASINCI ORTADAN KALIDIRAMAYIZ PEKİ BASINCI

AZALTABİLİR MİYİZ?

Basınç Ülserlerinin Önlenmesi

HIZLI BAŞVURU KILAVUZU(2014)

•

Her Önerinin Kanıt Gücüne Göre Sınıflandırılması

•

•

•

KANIT DÜZEYİ

A TR/ Bu öneri, basınç ülseri veya basınç ülseri riski bulunan bireylerde doğru planlanmıĢ ve yapılmıĢ, kılavuz önerilerini istatistiksel olarak anlamlı sonuçlarla tutarlı bir biçimde destekleyen, randomize kontrollü çalıĢmaların bilimsel kanıtlarıyla doğrudan desteklenmektedir (Düzey 1 çalıĢmalar gereklidir).

ENG/ (The recommendation is supported by direct scientific evidence from properly designed and implemented controlled trials on pressure ulcers in humans (or humans at risk for pressure ulcers), providing statistical results that consistently support the recommendation (Level 1 studies required).

B TR/ Bu öneri, basınç ülseri bulunan bireylerde (veya basınç ülseri riski bulunan bireylerde) doğru planlanmıĢ ve yapılmıĢ, kılavuz önerileri istatistiksel olarak anlamlı sonuçlarla tutarlı bir biçimde desteklenen klinik vaka serilerinden elde edilen bilimsel kanıtlarla doğrudan desteklenmektedir (Düzey 1, 2, 3, 4, 5 çalıĢmalar).

ENG/ (The recommendation is supported by direct scientific evidence from properly designed and implemented clinical series on pressure ulcers in humans (or humans at risk for pressure ulcers) providing statistical results that consistently support the recommendation. (Level 2, 3, 4, 5 studies)

C TR/ Bu öneri, dolaylı (Örn. sağlıklı gönüllülerde, farklı kronik yarası bulunan bireylerde, hayvan çalıĢmalarında) kanıtlar ve / veya uzman görüĢleri tarafından desteklenmektedi .

ENG/ The recommendation is supported by indirect evidence (e.g., studies in healthy humans, humans with other types of chronic wounds, animal models) and/or expert

opinion

RİSK BELİRLEME

Risk Değerlendirme Prensipleri

Kayıt Altına Alın (C)

Doğru Ve Güvenilir Bir Şekilde Nasıl

Yapılacağı Konusunda Eğitin(b)

Değerlendirme Protokolü

Oluşturun (C)

©European Pressure Ulcer Advisory Panel & ©National Pressure Ulcer Advisory Panel, (2014) Basınç Ülserlerinin Önlenmesi: Hızlı Başvuru Kılavuzu

Risk değerlendirmede Genel ÖnerilerA B C

Mümkün olduğunca çabuk (8 saat içinde) risk değerlendirmesini yapın.

Gelişen durumlara göre değerlendirmeyi sık tekrarlayın

Bireyin durumundaki değişiklere göre riski tekrar değerlendir.

Sağlam deriye herhangi bir değişiklik değerlendirmek için risk değerlendirmesinin kapsamlı bir cilt değerlendirmesini ekleyin.

basınç ülserleri gelişme riski altında olduğu belirlenen bireyler için bir risk bazlı bir değerlendirme ve önleme planını geliştirin .

Kayıt altına alın

Planning Structured Risk Assessment

A B C

Risk değerlendirmesi için yapılandırılmış bir yaklaşım kullanın ve bunu klinik izlem ile ilişkilendirin.

RİSK DEĞERLENDİRİLMES

İA B C

Etkinlik / hareketlilik ve cilt durumunun değerlendirilmesini içeren bir risk değerlendirmesi için yapısal bir yaklaşım kullanın.

Hareket kısıtlılığı olan bireyde, hareket kısıtlılığının basınç ülseri gelişme riski üzerindeki etkisini gözlemleyin.

Önleyici müdahaleler rehberlik etmesi için, yatalak ve / veya sandalyeye bağlı bireyler için kapsamlı bir risk değerlendirmesi tamamlayın.

Basınç ülseri olan(herhangi Kategori / Sahne). hastayı ek bir basınç ülseri riski açısından değerlendirin.

RİSK DEĞERLENDİRİLMES

İA B C

Basınç ülseri riski üzerindeki derinin genel durumu inceleyin.

Basınç ülseri gelişme bireyin risk aşağıdaki faktörlerin etkisini inceleyin perfüzyon ve oksijenasyon; • kötü beslenme durumu; ve • artan cilt nemi

Basınç ülseri gelişme bireyin risk aşağıdaki faktörlerin olası etkilerini inceleyinincreased body temperature; • ileri yaş;• duyusal algı;• hematolojik izlem ve;• Genel sağlık durumu

RİSK DEĞERLENDİRME

ARAÇLARIA B C

Ilave risk faktörleri tanımlarken ve risk değerlendirme aracı kullanırken, klinik yargı kullanın.

Bir risk değerlendirme aracı kullanırken, topluma uygun bir araç seçin, geçerli ve güvenilir.

CİLT VE DOKU DEĞERLENDİRİLMESİ

DERİ DEĞERLENDİR

MESİ

tarama politikasının bir parçası olarak tam

bir deri değerlendir

mesi (C)deriyi

düzenli olarak

gözleyin(B)

kapsamlı bir deri

değerlendirmesinin nasıl

yapılacağı konusunda eğitim (B)

kayıt altına alın(C)

tıbbi cihaz ve araçların

sebep olduğu basınç (C)

rahatsızlık hissi ya da

ağrının olup olmadığını sorun ( C)

koyu deri)


• Eritemi tanılayın

• Sağlık kurumuna başvuruşta ilk 8 saat içinde deriyi değerlendirin.

• Risk faktörlerini belirle(cilt ısı, ödem,..)

• Değerlendirmede lokalize ağrıyı sorgulayın (KANIT:C)

• Tıbbi cihaz kullanımı varsa mutlaka günde 2 kere alet ve çevresini değerlendirin.(KANIT:C)

• Eğer bireyde lokal veya genel ödem varsa aletlerin ve çevresini değerlendirin(KANIT: C)

DERİ BAKIMI• Cildi temiz ve kuru tutun.(KANIT:C)

o PH dengeli deri temizleyici kullanın.

• Bası yarası riski olan bölgelere masaj veya kuvvetlice ovmayın.(KANIT:B)

o Ağrıya sebebiyet verebilir, sürtünme masaj hafif doku harabiyetine neden olabilir ya da özellikle zayıf yaşlılarda, inflamatuar reaksiyonları tetikleyebilir.

• Geliştirilmesi ve bireyselleştirilmiş kontinans yönetim planını uygulayın. (KANIT:C)

o İnkontinans ataklarında hemen cildi temizleyin.

• Basınç hasarı riskini azaltmak için bir bariyer ürün ile aşırı neme maruz cildi koruyun. (KANIT:C)

o Nem varlığı ülserasyon riskini artıracağı için deri hasarına neden olabilecek uygulamalarda dikkat etmek önemlidir.

• Kuru cildi nemlendirmek için bir nemlendirici kullanmayı düşünün.(KANIT:B)

o dimethyl sulfoxide (DMSO) içeren ilaçları cildi nemlendirmek için kullanmayın .(KANIT:B)


BESLENME

• Sağlık bakım ortamlarının tümünde, basınç ülseri riski bulunan ve yara iyileşmesi olmayan bütün hastaları beslenme durumları açısından tarayın ve değerlendirin.

o Hastaların beslenme durumuna yönelik taramalarda, hem hasta hem de sağlık alanında çalışan profesyonel kişiler tarafından kabul edilebilir, hızlı ve kolay kullanılabilir, geçerli, güvenilir ve pratik bir araç kullanın

o Tüm sağlık kuruluşlarında bir beslenme tarama protokolünü, önerilen uygulama sıklığında taramalar için kullanın.


• Beslenme riski ve basınç ülseri riski bulunan tüm bireylerin durumunu uzman bir diyetisyene danışın. Gerektiğinde içerisinde uzman bir diyetisyen, beslenme konusunda özelleşmiş hemşire, hekim, dil ve konuşma terapisti, iş terapisti ve gerektiğinde diş hekiminin bulunduğu multidisipliner bir beslenme ekibine başvurun.

o Beslenme riski ve basınç ülseri riski bulunan tüm bireylere, aşağıda verilen beslenme döngüsünü takip ederek beslenme desteği sağlayın.

o Basınç ülseri riski bulunan ve beslenme sorunu olan hastalarda, enteral beslenme ve hidrasyon için uygun kanıta dayalı kılavuzlar kullanın.

o Beslenme riski ve basınç ülseri riski bulunan tüm bireylerin, günde 1.25-1.5g/kg/gün(KANIT:B) protein ve kalori başına 1 ml sıvı alımı ile birlikte 1 kg vücut ağırlığına en az 30-35 kcal almasını(KANIT:C) sağlayın.

• ©European Pressure Ulcer Advisory Panel & ©National Pressure Ulcer Advisory Panel, (2014) Basınç Ülserlerinin Önlenmesi: Hızlı Başvuru Kılavuzu

• Akut ya da kronik hastalıklara bağlı olan veya cerrahi bir girişimden sonra beslenme riski ve basınç ülseri riski bulunan bireylere, normal diyetine ek olarak protein içeriği yüksek beslenme destek ürünleriyle oral ve / veya tüple enteral beslenme desteği sağlayın (Kanıt gücü= A).

o Düzenli yemek aralarında, normal gıda ve sıvı alımındaki azalmalardan kaçınmak için oral beslenme destekleri (OBD) ve / veya tüple beslenme (TB) uygulayın (Kanıt Gücü = C)


• Bası ülseri önleme ve tedavisine beslenme müdahelelerininetkisi• Sistematik makale

• 23 RCT

• Beslenme müdahelelerinin bası yarasından korunma ve Tedavisini olumlu yönde etkilediğine dair net bir kanıt yok!

• Yüksek metodolojik kalitede çalışmalara ihtiyaç var

POZİSYON

Basınç Ülserlerinin Önlenmesinde Pozisyon Değiştirme

• Tüm riskli hastalarda pozisyon değişikliği uygulanmalıdır

o Vücudun hassas bölgelerindeki basınç süresi ve şiddetini azaltmak için pozisyon değişikliği uygulanmalıdır (Kanıt Gücü = A).

o Basınç ülserini önlemede, pozisyon değiştirme stratejisi kullanıldığında hastanın durumu ve üzerinde yattığı destek yüzey göz önünde bulundurulmalıdır (Kanıt Gücü = C).


Pozisyon Değiştirme Sıklığı

• Pozisyon değiştirme sıklığı, hasta ile ilgili değişkenlere (Kanıt Gücü = C) ve kullanılan destek yüzeye (Kanıt Gücü = A) göre değişir.

o Pozisyon değiştirme sıklığı, hastanın doku toleransı, fiziksel aktivite ve mobilite düzeyi, genel tıbbi durumu, tedavinin amaçları ve deri durumunun değerlendirilmesi ile belirlenir (Kanıt Gücü = C).

o Hastanın deri durumu ve genel konforunu değerlendirin. Hasta pozisyon değişikliği uygulamasında beklenen cevabı vermiyorsa, pozisyon değiştirme sıklığı ve yöntemini tekrar gözden geçirin (Kanıt Gücü = C).

o Pozisyon değiştirme sıklığı, hastanın üzerinde yattığı destek yüzeye göre belirlenir

(Kanıt Gücü= A).


Pozisyon Değiştirme Tekniği

• Pozisyon değişikliğinin hastanın konforu, haysiyeti ve işlevselliğinde payı vardır (Kanıt Gücü = C).

• Hastaya basıncı ortadan kaldıracak ya da yeniden dağıtacak şekilde pozisyon verin (Kanıt Gücü = C).

• Derinin sürtünme ve yırtılma kuvvetlerine maruz kalmasından kaçının (Kanıt Gücü= C).

• Deride sürtünme ve yırtılma kuvvetlerinin etkisini önlemek için transfer destek araçları kullanın. Pozisyon verirken hastayı kaldırın – sürüklemeyin (Kanıt Gücü= C).


o Hastaya 30 yan yatış pozisyonu verin. (Pozisyon değiştirirken ardışık olarak sağ yan, sırt üstü, sol yan şeklinde pozisyon verilebilir). Eğer hasta tolere edebiliyorsa ve tıbbi durumu uygunsa yüzükoyun (prone) pozisyona getirilmelidir. Hastada, 90-derece yan çevirme ya da yarı oturma pozisyonu gibi basıncı artıran pozisyonlardan kaçının (Kanıt Gücü = C).

o Eğer hastanın yatakta oturması gerekiyorsa, sakrum ve koksikste basınç ve yırtılma kuvvetlerini artıran yatak başını yükseltme veya dayanarak oturma pozisyonlarından kaçının (Kanıt Gücü = C).


Pozisyon Değişikliğini Kayıt Edilmesi

• Hastaya verilen pozisyonu ve sıklığını tanımlayarak, pozisyon değişikliği planını kayıt edin. Kayıtlar pozisyon değişiklik planının sonuçlarını ve değerlendirilmesini de içermelidir (Kanıt Gücü = C).


Pozisyon Değiştirme Eğitimi

• Basınç ülseri gelişme riski olan hastanın

bakımına katılan herkese basınç ülserlerini önlemede pozisyon değiştirmenin önemi ile ilgili eğitim verilmelidir. (Kanıt Gücü = C).

o Doğru pozisyon değiştirme yöntemleri ve pozisyon vermede destek araçların kullanımı hakkında eğitim, basınç ülseri gelişme riski bulunan hastanın bakımına katılan herkese verilmelidir. Mümkün olduğunda ve uygunsa hastanın kendisi ve diğer önemli kişiler de bu eğitime dahil edilmelidir (Kanıt Kuvveti = C).


DESTEK YÜZEYLER

Genel Öneriler

• Önleme girişimleri, riskli hastalarda risk devam ettiği sürece sürekli olarak uygulanmalıdır (Kanıt Kuvveti = C)

• Destek yüzey seçimini yalnızca basınç ülseri gelişme riski düzeyine ya da mevcut basınç ülserinin evresine dayanarak yapmayın (Kanıt Gücü = C).


• Sağlık bakım ortamına uygun bir destek yüzey seçin (Kanıt Gücü = C).

• Hasta ile her karşılaşmada destek yüzeyin uygunluğunu ve işlevselliğini değerlendirin (Kanıt Kuvveti = C).

• Destek yüzeyi kullanmaya başlamadan önce, destek yüzeyi üreticinin önerdiği test yöntemine (ya da diğer endüstriyel test yöntemleri) göre fonksiyonel kullanım ömrüne uygun bir biçimde kullanıldığını kontrol edin (Kanıt Gücü = C).


ŞİLTE KARYOLA KULLANIMI

*

• Alterne basınçlı aktif destek yüzeyi olan yataklar ile replasman şilteleri basınç ülseri insidansı açısından bir fark bulunmamaktadır (Kanıt Gücü = A).

• Küçük-hava bölmeli alterne basınçlı havalı şilte ya da yaygı kullanmayın (Kanıt Gücü = C).

• Basınç ülseri gelişme riski bulunan tüm bireylerde, mümkün olduğunca çevirerek pozisyon vermeye devam edin (Kanıt Gücü = C).


BASINÇ ÜLSERLERİNDEN KORUNMADA DESTEK YÜZEY KULLANIMI

53 RCT

Sonuç;

• Yüksek riskli hastalar standar hastane şilteleri yerine alterne basınçlı yatak

kullanmalı

• Yüksek teknik özelliklerde alçak basınçlı yüzeylerin alternatif basınç yüzeylere

üstünlüğü net değil

• Tıbbi koyun derisi bası ülseri önlemede etkili

• Ameliyathanelerde basınç azaltan destek yüzeyler kullanılabilir.

• Topuklardaki basınç ülserlerinin önlenmesinde destek yüzey kullanımıo Topukların yatak yüzeyine değmesini önleyin (Kanıt Gücü = C).

o 3.2. Topuklar koruyucu araçlar kullanılarak elevasyona alınmalıdır. Böylece bacağın ağırlığını aşil tendonunu yüklenmeden baldır boyunca dağıtılır. Ayrıca dizler hafifçe fleksiyonda olmalıdır (Kanıt Gücü = C).

o Baldırların altında bir yastık koyarak topukların kaldırılmasını sağlayın (topuklar yatak üzerinde elevasyonda “yüzer” gibi durmalı) (Kanıt Gücü = C).

o Topuk derisini düzenli olarak gözleyin (Kanıt Gücü= C).


Basınç ülserlerinin önlenmesinde diğer destek

yüzeylerin kullanımı

• Sentetik koyun postu, halka şeklindeki havalı araçlar (simit vb.) ve suyla doldurulmuş eldiven kullanımından kaçının (Kanıt Gücü = C).

• Doğal koyun postu basınç ülserlerinin önlenmesine yardımcı olabilir (Kanıt Gücü= B).


Özel GruplarKritik Hastalar

• Kritik hastalığı olan hastaların diğerlerinden farklı ihtiyaçları vardır. Bu bölümdeki öneriler genel önerilerin üzerine tamamlayıcı olarak verilmiştir.


• Destek Yüzeyler• Basıncı dağıtan destek yüzeyini değiştirmek için,

düşük perfüzyon, lokal ve sistemik oksijenlenmesi olan bireyler için, basıncı yeniden dağıtma, makaslama azaltma ve mikro klima kontrolünü artırmak için ihtiyaç değerlendirin.(Kanıt Gücü = C)

• Spinal instabilite ve hemodinamik instabilite dahil olmak üzere tıbbi nedenlerle döndürülemeyen bireyler için destek yüzeyini değiştirmek için ihtiyaç değerlendirin. (Kanıt Gücü = C)


• Yatırıldıktan sonra en kısa sürede pozisyon değişikliği zamanlama başlatın. (Kanıt Gücü = C)o Bireyin pozisyon değişikliğine toleransını değerlendirerek

zamanlamayı planlayın. (Kanıt Gücü = C)

• Hemodinamik ve oksijenlenme durumu stabilizasyonu için yeterli süre vererek yavaş, kademeli hastayı döndürün.(Kanıt Gücü = C)o Bazı bireyler gerçekten çevirmek için çok dengesizdirler. vital

bulguların stabilizasyonu için yeterli zaman tanıyın, Daha yavaş ya da küçük artışlarla bireyi döndürmeyi planlayın.


• Pozisyon değişimini ve büyük değişiklikleri tolare edemeyen kişilerde izin verdiği ölçüde pozisyonlamayı sık ve küçük döndürmeler şeklinde yapın. (Kanıt Gücü = C)

• Durum stabilize olduğunda rutin pozisyon vermeye devam edin. (KANIT GÜCÜ=C)o Sık pozisyonlamayı yeniden yapılandırmak için Her 8 saatte bir pozisyon

vermeyi deneyin ve durumunu pozisyonlama açısından değerlendirin.


• Topukların yükseltilmesinde baldır boyunca köpük bir yastı koyun.(KANIT=B)

• PRONE POZİSYON;• Prone pozisyonda her rotasyon ile yüzde basınç ülserleri

açısından kritik hasta bireyleri değerlendirin.• (Kanıt Gücü = C)• Prone pozisyonunda risk altında olan diğer vücut bölgelerini

(yani, göğüs bölgesi, diz, ayak parmakları, penis, köprücük, iliak, simfizis pubis) değerlendirin.

• (Kanıt Gücü = C)• Yüzüstü pozisyonda iken yüz ve vücut bölgelerindeki basınç

noktalarını rahatlatın. (Kanıt Gücü = C)


• Lateral Pozisyon

• Kesme ve gerginliği en aza indirin(KANIT:C)

• Basınç ülserleri olmayan kişilere lateral pozisyon verildiğinde sakral bölgedeki yırtılmaları önlemek için özel yastıklarla bireyi sabitleyin. Birey yatak yüzeyinin merkezine doğru bir şekilde hizalanmalıdır.(KANIT= C)

• Kesme yaralanma sık sık cilt değerlendirin.(KANIT= C)

• Lateral pozisyonda oluşabilecek doku hasarı için yeniden değerlendirme yapın. Eğer endike ise ve tıbbi açıdan uygunsa, kaymayı engelleyen.mikro klima özelliği olan ve basıncı dağıtma özelliği olan bir destek yüzey kullanmayı düşünün.(KANIT=C)


BASINÇ ÜLSERİ OLAN DURUMLARDA

• Mümkün olduğunca yara olmayan tarafa doğru çevirin.(KANIT=C)

• Sakral veya kalçadan basınç ülseri olan bireylerde, basınç yeniden dağılımı için alternatif yöntemleri düşünün (veya lateral rotasyon yatakları).(Kanıt = C)

• Her pansuman değişiminde basınç ülseri ve makaslama yaralanması açısından cildi kontrol edin. (Kanıt = C)


Yunanistan

Ventilatöre bağlı yoğun bakım hastalarında bası yarası görülme sıklığı

2 yoğun bakım dahili ve cerrahi

216 Hasta mv saati 48h üstünde

Cubbin and jackson scale Kullanılmış Yb yatış>20gün basınç yarası insidansını artırıyor.

• Beslenme • Bu grup hastalar özel beslenme ürünü kullanımı

destekleyen yeterli kanıt bulunmamaktadır. Özel beslenme ürünlerinin rutin kullanımı tavsiye edilmez. (Kanıt Gücü = C)


• http://www.turkhemsirelerdernegi.org.tr/

http://www.turkhemsirelerdernegi.org.tr/

Health & Medicine

Salon 2 15 kasim 09.30 10.30 çi̇ğdem özdemi̇r