49
Arzu TOPELİ İSKİT Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Yoğun Bakım Bilim Dalı Başkanı Dünya Yoğun Bakım Dernekleri Federasyonu Yönetim Kurulu Üyesi Sepsis Kılavuzu Sonrası Yenilikler

Salon a 14 kasim 09.00 10.15 arzu topeli̇ i̇ski̇t-türkçe

  • Upload
    tyfngnc

  • View
    84

  • Download
    2

Embed Size (px)

Citation preview

Arzu TOPELİ İSKİT

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Yoğun Bakım Bilim Dalı

Başkanı

Dünya Yoğun Bakım Dernekleri Federasyonu Yönetim Kurulu Üyesi

Sepsis Kılavuzu Sonrası Yenilikler

Sunum Planı

• Sepsis epidemiyolojisinde yenilikler

• Sepsis tanısında yenilikler

• Sepsis yönetiminde yenilikler

Sepsis epidemiyolojisinde yenilikler

Dünya Sepsis Deklarasyonu

• Sepsis dünyada en sık görülen ve en az

tanınan sendromlardan biridir.

• Her yıl 20-30 milyon kişi

etkilenmektedir.

• 100.000’de 300->1000 kişiyi

etkilemektedir.

• Gelişmiş ülkelerde son 10 yılda sepsis

görülme hızı yılda %13 olmak üzere

dramatik biçimde artmaktadır.

• Yaklaşık her 1-2 saniyede 1 kişi sepsis

nedeni ile hayatını kaybetmektedir.

Sepsis Mandates:  Improving Inpatient Care While Advancing Quality Improvement

• Akut miyokard enfarktüsü, konjestif kalp

yetmezliği ve pnömoni nedeniyle hospitalize

edilen hastalarda ölüm oranı <%10

• Hastane ölümlerinin ½’si sepsis nedeniyle

gerçekleşmektedir.

Cooke & Iwashyna. JAMA 2014;312(14):1397.

Sepsis toplum sağlığı

sorunudur !

Crit Care Med 2014; Sep.

Ani, et al. Crit Care Med 2014; Sep.

MORTALİTE, % 2000 2012

Komorbidite (-) 29.4 14

Komorbidite (+) 46.3 26.4

Ağır sepsis 30.2 14.2

Septik şok 40.3 22

Dahili yatış 38.2 19.9

Cerrahi yatış 25.2 12.7

ASY 39.7 24

ABY 55.3 34.5

APACHE II < 25 22 11.3

APACHE II ≥ 25 58.8 43.1

Yaş ≤ 44 22.1 7.3

Yaş 45-64 30.5 14.3

Yaş 65-84 40.5 21.7

Yaş ≥ 85 44.7 30.4

Ürosepsis dışı nedenler 31.8 17

Ürosepsis 23 6.7

Sepsis tanısında yenilikler

Sepsis enfeksiyona karşı gelişen sistemik inflamatuar yanıt sendromudur.

ACCP/SCCM 1992

Septik şok

+ ÇOY

SEPSİS

ACCP/SCCM 1992

2001 International Sepsis Conference

Zhao H, et al. Crit Care Med 2012;40:1700

Ağır Sepsis

Dirençli hipotansiyon Septik şok

Duyarlılık

0.77

Özgüllük 0.79

AUC 0.85

• Sepsis konağın zarar veren, kontrolsüz inflamatuar

yanıtıdır.

▫ Kardiyovasküler

▫ Solunum

▫ Renal

▫ Nörolojik

▫ Hepatik

▫ Koagülasyon

▫ GİS

▫ Endokrin

«… we believe evidence of organ

dysfunction should be included in the

criteria for sepsis—ie, sepsis should be

defined as a systemic response to infection

with the presence of some degree of organ

dysfunction…»

Sepsis yönetiminde yenilikler

Sepsis Kampanyası: 2002

ISF(International Sepsis Forum)

IHI(Institute for

Healthcare

Improvement)

SCCM

ESICM

KILAVUZLAR

DEMETLER

Amaç: 5 yılda mortalitede %25

RR azalması

Sepsis Kampanyası/Kılavuzları

2002 Barcelona

Deklarasyonu

2004Kılavuzu

2008Kılavuzu

2012 Kılavuzu

FarkındalıkErken tanı

Hızlı uygun tedaviEğitim

YB öncesi ve sonrası müdahaleLokal ve global kılavuzlar geliştirme

2004 – 2008 – 2012 Kılavuzlarındaki Benzerlikler

• Erken hedefe yönelik tedavi (EHYT) – 6 saat

• Antibiyotikler – 1 saat

• Enfeksiyon yönetimi

• Profilaksiler ve genel bakım

• Kan ürünü kullanımı

• Sedasyon yönetimi

• Mekanik ventilasyon yönetimi

• Renal replasman tedavileri

• …

Kılavuzda Vurgulanan Temel Noktalar• Spesifik fizyolojik hedeflere yönelik protokole dayalı

resüsitasyon

• Klinik tanıdan sonra 1 saat içinde antibiyotik tedavisinin

başlaması

• Volum resüsitasyonunda kristalloidlerin tercih edilmesi

• Vazopresör olarak nor-epinefrin tercih edilmesi

• Sıvı ve vazopresör tedavi ile kontrol edilebilen şok

tablosunda rutin kortikosteroid kullanılmaması

• Doku hipoperfüzyonu belirteci olarak laktat ve klirensinin

kullanılması

Sepsis Kampanyası Demetleri: Kantitatif Resüsitasyon3 saat içerisinde tamamlanması gerekenler

6 saat içerisinde tamamlanması gerekenler

1. Laktat düzeyi ölçümü2. Antibiyotik başlanmadan

önce kültürlerin alınması3. Geniş spektrumlu

antibiyotik başlanması4. Hipotansiyon veya laktat

yüksekliği (>4 mmol/L) durumunda 30 mL/kg kristalloid verilmesi

5. İlk sıvı tedavisine yanıt vermeyen hipotansiyon durumunda OAB>65 mmHg olacak şekilde vazopresör verilmesi

6. Volum resüsitasyonuna rağmen devam eden hipotansiyon (septik şok) veya hiperlaktatemi durumunda CVP (hedef: > 8 mmHg) ve ScvO2 (hedef: > 0.70) takibi

7. Laktat düzey takibi (hedef: normalizasyon)

Demetlere Uyum

•Yaklaşık %20 (25 000 hasta)

Levy, et al. Lancet Infect Dis 2012;12:919Levy, et al. Intensive Care Med 2014; Oct.

Recombinant human activated protein C for adults with septic shock: a randomized controlled trialAnnane D, et al. APROCCHSS Trial Investigators.•Plasebo ile APC arasında fark yok

Am J Respir Crit Care Med 2013 May 15;187:1091

Effects of fluid resuscitation with colloids vs crystalloids on mortality in critically ill patients presenting with hypovolemic shock: the CRISTAL randomized trial. Annane D, et al. JAMA 2013 Nov 6;310:1809

•28 günlük mortalite benzer; 90

günlük mortalite kolloid grubunda

düşük

•Ventilatör ve vazopresör tedavisiz

yaşam daha fazla

• Protokole dayalı erken hedefe yönelik tedavi

▫ Rivers’ın çalışmasının protokolü: ScvO2

monitorizasyonu …

• Protokole dayalı standart tedavi

▫ 6 saatte hedeflere ulaşma, periferal kateter,

saatlik takip, SKB, şok indeks (Kalp hızı/SKB)

hedefleri

• Her zamanki tedavi

80-85 mmHg

65-70 mmHg

• EGDT ile standart tedavi karşılaştırılması

• EGDT grubunda sıvı, vazopresör, dobutamin

ve kan ürünü kullanımı daha fazla

• Mortalite açısından fark yok

• 80 mg Enteral Simvastatin 28 gün vs plasebo

• Mortalite ve ventilatörden bağımsız gün sayısı

benzerN Engl J Med 2014; 371:1695

Doig, et al. ANZICS CTG. JAMA 2013;309:2130

• Erken EN ile PN’nin karşılaştırılması

• Kalori alımı aynı

• PN grubunda kusma ve hipoglisemi daha az

• Enfeksiyon ve ölümö oranları benzer

Kalp hızı 96 saat boyunca 80-94 bpm

Esmolol grubunda sıvı ve norepi ihtiyacı daha az, SVI

Yeni Ajanlar• A randomized, double-blind, placebo-controlled, Phase 2b study to

evaluate the safety and efficacy of recombinant human soluble

thrombomodulin, ART-123, in patients with sepsis and suspected

disseminated intravascular coagulation. Vincent JL, et al. Crit Care

Med 2013 Sep;41:2069

▫ Güvenilir

• A phase 2 randomized, double-blind, placebo-controlled study of

the safety and efficacy of talactoferrin in patients with severe

sepsis. Guntupalli K, et al. TLF LF-0801 Investigator Group. Crit

Care Med 2013 Mar;41:706

▫ Rekombinan insan laktoferin olan Talactoferrin’in enteral uygulaması

ile ağır sepsiste 28 günlük mortalitede azalma; mortalite azalmasının 6

ay sürmesi

Devam eden Çalışmalar• A protocol for a multicentre randomised controlled trial of continuous beta-

lactam infusion compared with intermittent beta-lactam dosing in critically ill patients with severe sepsis: the BLING II study. ANZICS CTG

• The ADRENAL study protocol: adjunctive corticosteroid treatment in critically ill patients with septic shock. ANZICS CTG

• Enteral vs. intravenous ICU sedation management: study protocol for a randomized controlled trial. SedaEN investigators

• Medical education for sepsis source control and antibiotics: The MEDUSA study

• HEROICS study

• Sepsis pathophysiological & organisational timing: The SPOT(Light) study

• Placebo controlled trial of sodium selenite and procalcitonin guided antimicrobial therapy in severe sepsis (SISPCT)

Olumsuz Sonuçlanan >100 Faz III Çalışma• Corticosteroids

• Agents targeting LPS or TLR-

4

• Agents targeting TNF

• Agents targeting IL-1

• Agents targeting PAF

• Agents targeting coagulation

cascade

• Agents up-regulating

immune function

• Others

▫ NOS inhibitors

▫ Ibuprofen

▫ Pentoxifylline

▫ NAC

• …

SIRS

CARS

Hotchkiss, et al. Lancet Infect Dis 2013;13:260.

Özetle …• Sepsis insidansı artan çok önemli bir toplum sağlığı

sorunudur.

• Farkındalığı arttırmak ve sağkalımı iyileştirmek amacıyla 10

yılı aşkın bir süre önce sepsis kampanyası oluşturulmuştur.

• En sonuncusu Şubat 2013’te olmak üzere 3 kılavuz

yayınlanmıştır.

• Mortalite oranlarında bir miktar azalma görülmekle birlikte,

kılavuz ve demetlere uyum hızı hala azdır.

• Tanı ve tedavisinde pozitif yönde ciddi bir yenilik göze

çarpmamaktadır.

Teşekkürler …[email protected]