Yoğun Bakımda Uyku:Ne biliyoruz?

Ebru Ortaç ErsoyHacettepe Üniversitesi

İç Hastalıkları Yoğun Bakım

Uyku

Organizmanın çevreyle iletişiminin, çeşitli uyaranlarla hızlıca geri döndürülebilir biçimde, geçici, kısmi ve periyodik olarak kesilmesi durumudur.

Uyku Evreleri

• Non-rapid eye movement (NREM)

• Rapid eye movement (REM)

NREM

• Üç evre (N1, N2, N3)

• EEG bulgularına dayanarak:

– Senkronize

– Karakteristik dalgalar

REM

• EEG aktivasyonu

• EMG atonik

• Hızlı göz hareketleri

• Rüya- sık

REM

• ‘Arousal’:– 3 sn<süre<15 sn– En az 1 evre uykunun

‘hafiflemesi’ – Spontan,dış uyaran,

solunumsal olay, bacak hareketleri, vs sonucu görülebilir.

– EEG frekansında ani artış

• ‘Awakening’(Uyanma)

Uyku – Uyanıklık

Yoğun bakımda uykunun monitorizasyonu

• Polisomnografi: Altın standart• Aktigrafi• BİS??• Subjectif değerlendirmeler(hasta ve

hemşire)

Yoğun Bakımda Uyku

Yoğun Bakımda Uyku

• Uyku deprivasyonu ve bölünmeleri olur

• Uykuyu başlatma zorluğu olur

• Anormal uyku yapısı (yüzeyel uyku artar, derin uyku

azalır)

• Total uyku zamanı azalır

• Uyku zamanının %50si gündüze kayar. JOURNAL OF INTENSİVE CARE MED 2014

Yoğun Bakımda Uyku

• Hastaların uyku evrelerinin değerlendirilmesinde ;• REM uyku süresinin tüm hastalarda azalmış olduğu

izlendi.• REM uykusu süresi ile APACHE II arasında

istatistiksel olarak anlamlı negatif ilişki saptandı (p:0,003; r:-0,831).

• Hastaların tamamında derin uykunun (N3 uyku ) azaldığı izlendi.

yayınlanmamış veri

HR,BPM

3 05 07 09 011 01 3 01 5 01 7 01 9 0

Sp O2 ,%

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

1 0 0

Sta g e

N3

N2

N1

R

W

CA,s e c

0

1 0

2 0

OA,s e c

0

1 0

2 0

MA,s e c

0

1 0

2 0

HYPO,s e c

0

1 0

2 0

1 5 :2 4 :3 0 1 7 :0 0 1 8 :0 0 1 9 :0 0 2 0 :0 0 2 1 :0 0 2 2 :0 0 2 3 :0 0 0 0 :0 0 0 1 :0 0 0 2 :0 0 0 3 :0 0 0 4 :0 0 0 5 :0 0 0 6 :0 0 0 7 :0 0 0 8 :0 0

Uyku Bozukluğuna Neden Olan Faktörler

1. Yoğun bakım ünitesi ortamı

2. Hastalığın kendisi ve kullanılan ilaçlar

3. Mekanik ventilasyon

Bozulmuş Uyku

Sağlık çalışanları/girişimler

AğrıIŞIK

İLAÇLAR Gürültü Anksiyete

YBÜ Ortamı

Freedman ve ark, 1999

1 2

3

22

Gürültü

• Arkadan gelen gürültü<30 dB, gece max gürültü düzeyi<40

• Ortalama gürültü düzeyi: 53-70dB, max. 102 dB.

WHO, 1999

Gürültü

• Yoğun bakımda gündüz ortalama 53 dB , gece 42 dB gürültü tespit edilmiş.

• Önerilen gündüz ortalama 45dB, gece 35dB civarında olması

Bentley et al. Perceived noise in surgical wards and an intensive care area: an objective analysis. BMJ

Freedman ,et al.Abnormal sleep/wake cycles and the effect of environmental noiseon sleep disruption in the intensive care unit. Am J Respir Crit CareMed 2001;Gabor Jet al. Contribution of theintensive care unit environment to sleep disruption in mechanically ventilated patients and healthy subjects. Am J Respir Crit Care Med

Gürültü

• Arousal ve uyanıklığı neden olur

• Yüzeyel uykuya neden olur

Gürültü

• Ventilatör alarmları• Telefonlar• Personelin konuşmaları

Işık

• Hastalar tarafından gürültü ve bakım aktiviteleri kadar uykuyu etkilemediği belirtilmiş ,

*Sirkadyen ritmi etkiliyor, *Melatonin salınımını azaltarak uyku

deprivasyonuna neden oluyor, *100 lux kadar düşük ışık seviyelerinin

bile gece melatonin salınımını etkilediği gösterilmiş.

• Uzamış yatak istirahati• Akut hastalığa bağlı emosyonel stres veya

psikoz• Hastalığın ciddiyeti (Ör: inflamatuar cevap,

organ fonksiyon bozukluğu)

Altta yatan Hastalık

Altta yatan hastalık

• Kronik kardiyopulmoner hastalıklar,• Uykuda solunum bozuklukları,• Ağrı

yoğun bakım hastalarında uyku bozukluklarına neden olur.

Altta yatan hastalığın ağırlığı

APACHE II skoru yüksek olan hastaların aynı yoğun bakım ortamındaki diğer hastalara göre

*daha fazla uyanma indeksleri, *daha kısa uyku süreleri, *daha az yavaş dalga uykusu süreleri *daha fazla arousal ve uyanıklık sayıları vardır. Gabor et al. Am J Respir Crit Care Med2003 Parthasarathy S, Tobin MJ. Am J Respir and Crit Care Med 2003

Sepsisin uykuya etkisi

• Non –REM artar.• REM azalır.• TNFα,IL 8 (uykuyu artıran sitokinler) artar.• EEG değişiklikleri gelişir.(düşük voltajlı septik

ensefalopati dalgaları)• Normal sirkadyen melatonin sekresyon kaybı

olur.

Sepsisin uykuya etkisi

• Yapılan bazı hayvan çalışmalarında melatonin verilmesinin sepsisten koruyucu etkisi olduğu gözlenmiş.

• Yenidoğanlarda yapılan bir çalışmada da melatoninin oksidatif stresi azalttığı bulunmuş.

• Gitto E, et al. Melatonin reduces oxidativestress In surgical neonates. J Pediatr Surg 2004;39:184-189.• Sener G, et al. Melatonin protects againstoxidative organ Injury In a rat model of sepsis. Surg Today2005;35:52-59.

Mekanik ventilasyonun uykuya etkisi

• Endotrakeal tüp ve maskenin neden olduğu rahatsızlık(aspirasyon, hava kaçağı),

• Ventilatör mod ayarlarının uygun yapılmaması ( aşırı ventilasyon, yetersiz ventilasyon, asenkroni vs.) nedeniyle uykuyu bozabilir.

Meyer ve ark, 1997

• PSV vs ACV• Hipotez: PSV back up oranı olmadığından ve

hiperventile edebileceğinden ACV ye göre daha çok santral apneye dolayısıyla uyku kalitesinde bozulmaya yol açacaktır.

• 11 hasta• Tek gecede ACV,PSV ve PSV+ölü boşluk

uygulanmış

Mekanik ventilasyonun uykuya etkisi

PSV vs ACV

Parthasarathy ve Tobin, 2002

37

Uyku bölünmesi (Arousal+uyanma/saat)

Uyku etkinliği%

Parthasarathy ve Tobin, 2002

PSV vs ACV

Uygunsuz mekanik ventilatör ayarları uyku bütünlüğünü

bozabilir.

Yoğun bakımda kullanılan ilaçlar ve uyku

• Yoğun bakımlarda kullanılan birçok ilaç hastaların

• Uyku süresi, • Uyku bütünlüğü,• Uyku kalitesini etkilemektedir.

• Benzodiazepinler yerine dexmedetomidin (α2 agonist) ile sedasyon yapılırsa NA salınımı inhibe olur ve yavaş dalga uykusu artar.

• Kardiak cerrahi yapılan bir grup hastada dexmedetomidin ile propofol ve midazolam karşılaştırılmış ve dexmedetomidin alanlarda deliryumun daha az olduğu izlenmiş.

Maldonado et al. 2004

Uyku Deprivasyonunun Sonuçları

Uyku deprivasyonunun sonuçları

Yoğun bakımda uykunun düzeltilmesi mümkün mü?

• Altta yatan hastalığın tedavisi• Gürültünün azaltılması• Işığın azaltılması• Mekanik ventilatör ayarlarının düzenlenmesi• Hasta bakım aktivitelerinin azaltılması??• Masaj tedavisi• Müzik tedavisi• Melatonin tedavisi

NELER YAPABİLİRİZ

• Ortam kontrolü •Gürültü ↓ (alarm/telefon/konuşma) Kulak tıkacı Kapılar kapalı Ziyaret ve vizit saatleri •Işık kontrolü (sabah perdeleri aç, 22de ışıkları

kapat) •Hasta-bakım aktiviteleri (gece kısıtla)

NELER YAPABİLİRİZ

• Hastalık ve ilaç kontrolü •Ağrı ve anksiyete↓ •Uyku bozukluğu yapan ilaçlar ↓ •BDZ •Kısa-etki süreli iv ajanlar MELATONİN??

Melatonin

• Pineal bezden salınır• Salınımı ışık ile inhibe olur• Gece 1-3 saatlerinde pik

değerlere ulaşır.

Uyku profilaksisi??

Uyku profilaksisi??

NELER YAPABİLİRİZ

• Ventilatör stratejileri •Uygun ventilatör mod, ayar ve maske seçimi •PSV • Aşırı ventilatör desteğiØ • Trigger duyarlılığı, rise-time, cycling-off ayarları • Uyku-uyanıklık durumuna göre değişiklikler •Noktürnal ACV

Uyumayan sadece hastalar mı??

• Hasta yakınları?• Personel ?

Yoğun bakım çalışanlarının uykusu

• ????

teşekkürler...