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INSULINIZACIÓN EN EL PACIENTE HOSPITAL
ZADOJulián Andrés Tamayo Serrato
Endocrinología y Nutrición
ES MÁS SIMPLE DE LO QUE PARECE
¿ SABIAS QUE ?
(ESTUDIO [email protected])
LA PREVALENCIA ES MUY ALTA:
13.8 % DE LA POBLACIÓN
CASI LA MITAD DE LOS DIABÉTICOS EN
ESPAÑA NO LO SABEN(6%)
TIENEN ASOCIADO OBESIDAD O SINDROME METABÓLICO…SUFREN DE HIPERTENSIÓN
COSTES DE LA DIABETES MELLITUS: HOSPITALIZACION
DM vs No-DM Total PrevalenciaEstancias (días)Re-ingresos (%)Muertes (%)Costes (Ptasx1000)
17%12.5/8.5
26/196/3
501/322Diabetes Res Clin Pract. 2002;56:27-34J Diabetes Complications 2003;17:331-336Eur J Health Econ. 2006;7:270-5 Diabetes Care 2004;27:1904-9
Andalucia
6
DM TIPO 1 DM TIPO 2P: 10%
Jovenes
Insulinemia baja
Unico Tratamiento
INSULINA
P: 90%
Mayores
Insulinemia alta
Diversos tratamientos
para Diabetes.
Series10
2
4
6
8
10
12
14
16
1.7 3
16
Tasa de Mortalidad lntrahospitalaria
(%)
HIPERGLUCEMIA de novo
Pacientes con historia de DIABETES
Pacientes con NORMOGLUCEMIA
P < 0.01
P < 0.01
Hiperglucemias en pacientes sin diagnostico previo de diabetes
Adaptado de Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978–982.Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, et al. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978–982
42% reducción de
MORTALIDAD
<70
80 to <90
100 to <110
120 to <130
140 to <150
160 to <170
180 to <190
200 to <210
220 to <230
240 to <250
260 to <270
280 to <290
³300
Odd
s rati
o (O
R)
1
5
10
15
20
Mean Blood Glucose (mg/dL)
1% MORTALIDAD> 180 mg/dL
Kosiborod M et al. Circulation. 2008;117:1018-1027.
OBJETIVOS GLUCÉMICOS
140-180 mg/dL
¿QUE HACEMOS HABITUALMENTE?
180200
70
140
PAUTA CLÁSICA
“ Es una alternativa
REACTIVA pero
no PROACTIVA…
Es como mandar a REPARAR los
FRENOS DEL COCHE después de un ACCIDENTE”
¿ LLEGAMOS A TIEMPO ?
140-180
92%
1 valor> 200mg/dL
76%
1 valor> 250mg/dL
41%
3 DÍAS > 200mg/dL
92%
71%
37%
DM 1 DM 2HIPERGLUCEMIA
27%
1 valor< 60mg/dL
11%
GRAVE <40 mg/dL
DM 1 DM 2
3dias <60 mg/dL
8%
22%
1 valor< 50mg/dL
15%7%1%4%
HIPOGLUCEMIA
¿ HAY DIFERENCIAS ENTRE LOS PACIENTES?
¿QUE HACEMOS HABITUALMENTE?
180200
70
140
PAUTA CLÁSICA
“ Es una alternativa PROACTIVA…
Antes de que suceda el DAÑO”
Con insulina basal
Comparar la eficacia de un protocolo de insulina bolo-basal comparado con la escala móvil usual en pacientes quirúrgicos DM 2 (211 pacientes)
RABBIT 2Hiperglucemias severas-cambio a bolo-basal
Pauta de corrección Esquema Basal-bolo
31%
55%
P < 0,001
ALCANZAR OBJETIVOS
DE GLUCEMIA
Menos complicaciones26 VS. 9 (P 0.003)
INFECCIONES QUIRURGICASNEUMONIAFALLO RESPIRATORIO AGUDOFALLO RENAL AGUDOBACTEREMIA
Menos ESTANCIA UCI1.23 vs. 3.19(P 0.003)
TENEMOS QUE TRABAJAR EN EQUIPO
“ La Asociación Americana de Diabetes desaconseja firmemente el uso de pauta correctora exclusiva en pacientes diabéticos hospitalizados”
ADA
COMO DEBEMOS NSULINIZAR?
* P < 0.005
Solicitud HbA1c 27,7% Solicitud HbA1c
13,4%*
Retirada antidiabéticos 90,3%
Pauta Basal/Bolo 63,1% Pauta Basal/Bolo
37,8%*
WWW.INSULINATOR.COM
1… 2… y 3
DEFINIR LOS OBJETIVOS DE CONTROL 140 180
SUSPENDER TODOS LOS ANTIDIABÉTICOS no insulínicos * TODOS
SOLICITAR Hemoglobina Glicosilada Si no tiene
INSULINAS BASALES (Lenta)
NPHDetemir (Levemir)
Glargina (Lantus, Abasaglar, Toujeo)Degludec (Tresiba)
2 – 4 HORAS
12 – 24 HORAS
EFECTO PROLONGADO
INSULINAS PRANDIALES (Rápida)
Aspart (Novorrapid) Lispro (Humalog) Glulisina (Apidra)
Regular*
10 – 20 MIN
3 – 5 HORAS
EFECTO CORTO
INSULINAS PREMEZCLADAS
INSULINAS PREMEZCLADAS:
Mixtard 30Humulina 30/70
Novomix 30Humalog mix 25
Primeras 24 horas……
- CÁLCULO DE DOSIS- DISTRIBUCIÓN DE LA DOSIS- PAUTA CORRECTORA
1COMO CALCULAR LA DOSIS
SI ES DIABETES TIPO 2 MULTIPLICO EL
PRIMER NUMERO DEL PESO POR 2*
2SI USA INSULINA
SUMO LAS UNIDADES Y DIVIDO POR 2
80 kg16 unidades lenta
16 unidades rápida
16 unidades lenta
5 unidades rápidaEn 3 comidas
30 lenta
20 rápida
50 unidades
25 lenta
25 rápida 8 Unidades rápida en 3 comidas
25 unidades lenta
3COMO CALCULAR LA DOSIS
SI ESTA EN DIETA ABSOLUTA SOLO DEJO LA LENTA
80 kg16 unidades lenta 16 unidades lenta
4SI USA INSULINA Y ANTIDIABETICOS…AUMENTE UN 20 %
30 lenta
20 rápida
50 unidades 30 lenta
30 rápida 10 Unidades rápida en 3 comidas
30 unidades lenta
10 unidadesMetf
ANTIDIABÉTICOS ORALES- Ingreso por pancreatitis aguda - Metformina 850mg 1/12 horas- Peso 58 kg- Dieta absoluta
58 CASI 60 X 2 = 12 UNIDADES
INSULINA LENTA
12 unidades
Y DEJO PAUTA DE CORRECCIÓN PARA
CADA 6 HORAS
PACIENTE 2 - Ingreso por neumonía - Insulina Levemir 16-0-16 ui + I.
Aspart 12-13-13 - Dieta para DM
INSULINA RÁPIDA
35 UINSULINA
LENTA35 U
16+16+12+13+13= 70 UNIDADES
COMIDA UNIDADES INSULINADESAYUNO (30%) 10
COMIDA (40%) 14
CENA (30%) 10
Sumamos las unidades
PACIENTE 3 - Ingreso por EPOC reagudizado- Insulina Glargina 16 ui cena +
Metformina 850mg 1/8 horas- Dieta para DM
16 + 20% = 20 unidades
COMIDA UNIDADES INSULINADESAYUNO (30%) 3
COMIDA (40%) 4
CENA (30%) 3
A la dosis total de Insulinaañadimos un 20% más
INSULINA RÁPIDA
10 UINSULINA
LENTA10 U
PAUTA BAJA DOSIS
PAUTA INTERMEDIA
PAUTA ALTA DOSIS
PAUTAS DE CORRECCIÓN
Y durante el ingreso…….- CORRECCIÓN DE HIPER / HIPOGLUCEMIAS- MANEJO DE LA HIPOGLUCEMIA
HIPOGLUCEMIA
“REGLA DE LOS 15”
Tratamientoal alta….
CONCLUSIONES• La prevalencia de DM hospitalaria es muy alta
• Las complicaciones agudas (hiper/hipo) son muy frecuentes
• El mantenimiento de la glucemia en valores objetivos ha demostrado un beneficio clínico evidente
• Existe una importante variabilidad en objetivos y tratamientos en nuestro medio hospitalario
•Recomendaciones prácticas:• Solicitar HbA1c• Retirar tratamiento no insulínico en la DM tipo 2• Calcular las necesidades de insulina• Pauta bolo-basal:
• Si come: Basal – Bolo preprandial – Corrección• No come: Basal – Corrección cada 6 h
• Interconsulta a Endocrinología en situaciones especiales
CONCLUSIONES