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Insulinización La historia natural de la diabetes lleva a una caída gradual de la función de la célula beta, cuando el paciente haga insulinopenia por que deje de funcionar el páncreas independientemente de cual antidiabético oral se utilice no va a responder. Por lo que se dice que tarde o temprano todos van a requerir terapia con insulinas. Según un estudio (el UKPDS) dice que a los 10 años de haber debutado el 80-‐90% de los pacientes necesitan insulina. UKPDS: al momento del diagnóstico ya hay una disminución del 50% de la función de la célula beta, luego cae un 5% por año adicionalmente (por eso es que aprox. a los 10 años están insulinopénicos y se comportan más como un DM1). Recientemente hay investigaciones que muestra una doble curva en la caída de la célula beta, una caída más lenta en los primeros 5 años y luego la caída es más dramática, sin importar como sea en los 2 modelos se va a dar una caída progresiva. Dominar/saberse los siguientes cuadros: Cuadro 1. Insulinas Humanas Tipo Inicio de acción Pico de acción Duración de la acción Simple 30-‐60min 2-‐4h 6-‐8h NPH 1-‐2h 5-‐7h 13-‐18h Cuadro 2. Análogos Tipo Inicio de acción Pico de acción Duración de la acción Lispro (ultrarápido) 5-‐15min 1-‐2h 4-‐5h Aspart(ultrarápido) 5-‐15min 1-‐2h 4-‐5h Glulisina(ultrarápido) 5-‐15min 1-‐2h 4-‐5h Glargina (basal) 6-‐8h -‐-‐-‐-‐ 24h Detemir (basal) -‐-‐-‐-‐ 6-‐8h 12-‐20h Menciona que pronto va a estar disponible Degludec, un análogo basal con duración de efecto de casi 40 horas. Indicaciones Absolutas (Cuándo iniciar la insulina?)
1. Paciente catabólico: hiperglicemia, poliuria, polidipsia y pérdida de peso. Está con glucotoxicidad, estado que inhibe la función de la célula beta, por lo que la respuesta a los secretagogos es muy mala.
2. Diabético tipo 1 y/o embarazada (única droga aprobada mundialmente). 3. Estados de descompensación aguda, generalmente secundario a algún insulto
externo al control de su enfermedad (neumonía, infección TGU, diarrea). Al salir de su estado agudo probablemente puede volver a su esquema habitual.
4. Pte. con dosis máximas de dos antidiabéticos orales y que no alcanza meta de tratamiento
Con respecto al punto 4: clásicamente se había intentado controlar al paciente con 1 o 2 agentes orales y, si esto falla, algunos médicos intentaban el 3 oral, que ya sabemos que el éxito de este último depende de cuál sea el agente específico (por ejemplo, una glitazona es un pésimo tercer agente; 85% probabilidad falla). Sin embargo, actualmente se puede pasar a insulina después de 2 o incluso 1 oral (en caso de que no se haya alcanzado la meta). Nuevo Algoritmo
2 alternativas: una con mejor evidencia científica (línea continua) y recomendaciones con menos evidencia (línea discontinua). Los expertos recomiendan empezar con una insulina basal (NPH/Detemir/Glargina) si viene de un esquema no insulínico. X estudio a finales del SXX determina que:
-‐ Entre más alta este la Hb1, mayor importancia tiene la hiperglicemia en ayunas
-‐ Entre más cercana esté la Hb1 a la normalidad, la glicemia postprandial adquiere más relevancia
-‐ Datos más recientes indican que independientemente de la HbA1 del paciente, la glicemia más relevante es la basal (ayunas). Esto es lo que importa y es la glicemia que atacamos con la insulina basal.
Puntos importantes: -‐ Para corregir estas glicemias en ayunas la insulina basal que se debe utilizar es
NPH o análogos (glargina o detemir), -‐ Se titula la dosis con la glicemia en ayunas. -‐ Los agentes orales se mantienen ya que la insulina basal no ataca la glicemia
postprandial. Si dejo solo con insulina, los picos postprandiales van a elevarme las glicemias continuamente, hasta que me afecten la glicemia en ayunos.
-‐ Sin importar cual insulina se utilice la eficacia es igual en reducir la HbA1c ya sea NPH o un análogo, la diferencia es que los análogos se pueden aplicar a cualquier hora, mientras que la NPH no (como a las 10pm). Otra ventaja es que los análogos producen menos hipoglicemias (reducción del 50% del riesgo comparado con NPH).
Es esquema más estudiado es el de NPH una dosis a las 10pm, no obstante este no cubre por 24h por lo que opta por fraccionar la dosis en 2. Una de las ventajas es que si el paciente se inyecta a las 6:00 am el pico lo va a hacer cerca de las 12pm. Se maneja con 2/3 dosis en la mañana y 1/3 en la noche. Metas HbA1 Las metas serán diferentes dependiendo del nivel de hemoglobina glicada que quiero alcanzar:
1. Escoger, según el paciente, si quiero <6.5 ó <7. 2. Si quiero menos de 6.5; glicemias en ayunas entre 80-‐110 mg/dL. 3. Menos de 7; entre 90-‐140 mg/dL en ayunas
Esquema 10.3.0.3
1. 10.3.0.3: Se inicia con 10 unidades de una basal (ver horario arriba de la sección precedente).
2. 10.3.0.3: Se titula la dosis cada tercer día 3. 10.3.0.3: Si la glicemia en ayunas está por encima de mi meta al tercer día, le
sumo otras 3 unidades de insulina. a. Ejemplo: mi meta es HbA1c <6.5. Si está por encima de 110mg/Dl
(ayunas) al tercer día le sumo 3UI y si está por debajo de 70 le resto 3UI, y si está dentro del rango se deja igual.
GM pregunta si el esquema 3.0.3 aplica para todo paciente que vaya a insulinizar. En efecto, sí. En promedio, la dosis final de insulina que se requiere es de aproximadamente 0,5 UI/kg de peso. Empezamos con una dosis baja (10 UI) por el riesgo de hipoglicemia. Ya cuando el paciente amanece con glicemias dentro de la meta y a media mañana hace hipoglicemias, el responsable de esto es el antidiabético oral que está tomando
concomitantemente, y no el NPH o el análogo por lo que no se reduce la dosis de estos, sino la del oral. Ejemplo: Px toma metformina (1500/d), glibenclamida (15 mg/d) y NPH (30 UI HS). Amanece con glicemias en 100 mg/dL y tiene una HbA1 en 8,5. Dónde está el problema? En las glicemias postprandiales. Entonces el problema no es la insulina, si no los antidiabéticos orales, específicamente la sulfonilurea. El esquema de usar 1 insulina basal funciona siempre y cuando haya cierta reserva de células beta (ejemplo, los DM1 jamás se pueden manejar con 1 sola basal). En este caso: quitamos la sulfonilurea (ya no está haciendo nada) y manejamos las hiperglicemias postprandiales con insulina simple/análogo ultrarápido. La metformina se deja gracias a que tiene un efecto sensibilizador a la insulina. El paciente va a resentir el número extra de inyecciones al día (pasar de 1 a 4). PRIMER ESQUEMA: NPH + 1 Insulina ¿Cómo se agrega la insulina simple?
Explicación estudio STEPWISE
-‐ Los pacientes vienen con una insulina basal más orales. Están bien controlados en sus glicemias en ayunas pero sus glicosiladas están altas.
-‐ Se dividen en dos ramas de intervención: una simple y una extra. -‐ Extra: 7 glicemias diarias (antes de cada comida, 2h postpandrial, horas
sueno). Determinación de momento del día con mayor hiperglicemia postprandial. Ahí se le mete la primera dosis de insulina rápida. Si no se controla en 12 semanas, otra dosis en la segunda glicemia postprandial más alta, y así.
-‐ Simple: se le pregunta al paciente en qué momento del día come más carbohidratos y ahí le metemos la primera dosis de rápida. 12 semanas y si no ha alcanzado la meta, la segunda comida con más CHO y así.
-‐ En la práctica ambos métodos dan lo mismo. -‐ La principal diferencia entre ambas ramas es en qué momento del día se aplica
el primer bolo. En la extra, en la mayoría, fue al desayuno y en la simple en el almuerzo. La diferencia se da por el fenómeno del alba.
-‐ El primer bolo de insulina que se introduce reduce 0,5% la Hb1Ac, el segundo bolo otros 0,5% y el tercer bolo 0,1% (este último no es significativo). En cualquier momento del día, el primer bolo me baja ese 0,5% (eso es lo importante).
Dosis de insulina simple o análogo: 0,1 UI/Kg peso y se titula con la glicemia 2h postprandial (de la comida correspondiente a cuando apliqué la insulina). Recordemos: Insulinas humanas se aplican 30 min antes de comer y los análogos inmediatamente antes. Metas HbA1:
1. <6.5%. Glicemia 2h postprandial (ojo que esta no es la de ayunas verdad) menor a 140 mg/dl.
2. <7%. Glicemia 2h postprandial menor a 180 mg/dl. 3. Se puede utilizar también el 3.0.3 para titular (no empezar con 10 UI, usar 0,1
UI/kg). SEGUNDO ESQUEMA: 2 dosis NPH + 2 dosis insulina simple (PREMEZCLAS) **Referirse de vuelta a la primera imagen, donde dice “Nuevo Algoritmo”, para entender de dónde el Dr saca estos esquemas. ** Premezclas a nivel privado: Contienen cierto porcentaje de insulina simple humana o análogo ultrarápido y protamina que se comporta como NPH o análogo basal. Hay 70/30, 75/25, 50/50. El primer número se refiere al componente protaminado y el segundo al análogo ultrarrápido. Ejemplo: Lispro 70/30, entonces 70% de lo que se administra es forma de NPL (Lispro con protamina, es decir como una NPH) y 30% es Lispro puro. 40 UI de esta premezcla son 28 UI NPH + 12 UI Lispro. Pros: Menos punzadas y mínimo riesgo de errores en la preparación. Contras: Esquemas rígidos. Si aumento la dosis, se aumenta todo en la misma proporción (NPH y simple), por lo que es difícil controlar hiperglicemias en momentos específicos del día.
Premezclas “artesanales”: son las de la CCSS. No vienen listas, hay que decirle al paciente que succione x cantidad de insulina simple y luego, con la misma jeringa, obtenga x cantidad del frasco de la NPH (sin inyectar). Siempre en este orden, ya que si se hace al revés y el paciente por error introduce protamina en el frasco de la insulina simple, altera su cinética significativamente. Pros: Puedo ajustar dosis de simple o NPH específicamente de acuerdo a las metas/retos del tratamiento para el paciente Contras: El paciente puede cometer errores. Se considera un esquema “puente” implica que solo se punce 2 veces al día, en caso que no mejora, ya se deberá pasar a 3 dosis de simple (siguiente esquema). Muy importante como van juntas la NPH con la simple, la primera mezcla se aplica 30 min antes del desayuno y la segunda mezcla 30 min antes de la cena. Este cambio podría generar que las glicemias en ayunas al adelantar la dosis de NPH se aumenten, pero por otra parte si se sube la dosis de NPH de la noche hay riesgo de hipoglicemias porque no va coincidir el pico con el fenómeno alba. Como se observó en la primera imagen, este esquema no tiene tanta evidencia científica. El estudio 4T comparó pacientes que empiezan con a) basal b) premezcla y c) bolos de rápida sin basal (común en Alemania). Después de 1 año si el paciente no estaba bien controlado, el esquema se completaba (es decir al que estaba con basal se le agregaba bolo y al que estaba con bolo basal. A los de premezcla se les agregó una tercera dosis de premezcla al medio día. A largo plazo, el esquema de menos control fue el de la premezcla mientras que los de mejor control fueron los que empezaron con basal y se les agregaron los bolos (por eso esta es la primera recomendación). TERCER ESQUEMA: Esquema Intensificado Clásico (3 Dosis de Insulina Simple + 1 Dosis NPH)
Puntos importantes: -‐ Son mínimo 3 dosis de insulina simple (antes de cada comida) y una dosis de
NPH (cubre la madrugada) -‐ Muchos diabéticos tipo 2 van a terminar en estos esquemas pero este esquema
es el de primera elección en los diabéticos tipo 1. -‐ La NPH dura entre 12-‐16 horas; el efecto se ha perdido antes del medio día. La
duración de la insulina simple es entre 6 y 8h, entonces si el paciente se inyecta a las seis de la mañana, para desayunar a las seis y media, a medio día el paciente mantiene un efecto de cola de la insulina de las seis de la mañana, entonces de alguna forma la insulina simple mantiene un efecto “basal”.
-‐ NO es necesario meter otra NPH en la mañana para que cubra esos periodos en medio de las comidas.
-‐ Esto aplica si uso insulina simple, no con los análogos ultra-‐rápidos. Con la insulina simple, además, aumenta el riesgo de hipoglicemias nocturnas (por el mismo efecto de cola). Ver el siguiente esquema (Esquema 4: Esquema con análogos).
Particularidades: Esto permite flexibilizar un poco el esquema en el sentido de:
1) Horario. Si se le olvida el almuerzo o no puede almorzar por alguna razón, no va a hacer hipoglicemia porque no se ha puesto la insulina a esa hora. En cambio, con el anterior (pre-‐mezclas), si no hace el almuerzo va a hacer una hipoglicemia a medio día por la NPH de la mañana.
2) Ajuste según ingesta del paciente. De acuerdo a cuánto CHO coma en cada tiempo, se ajustan las dosis de simple.
Calculo de Dosis. Si el consumo calórico es parecido entre las tres comidas del día entonces calcular la dosis de este esquema es fácil.
1. 0,5-‐1U/kg/d y se divide entre 4. La proporción final es aproximadamente 30% basal y 70% insulina simple.
a. Ejemplo: hombre de 70Kg. Necesita 50 UI. 50 UI/4= 12 U, entonces se dan 12 U de simple antes de cada comida y 12 U de NPH. (Esquema 12, 12, 12, 12) y se empieza a titular a partir de ahí.
¿Cómo hago la titulación?
-‐ La dosis del desayuno se titula con la glicemia 2 h postdesayuno hasta antes del almuerzo, todo lo que pase en la mañana la responsable es la dosis antes del desayuno.
-‐ La dosis antes del almuerzo se titula con la glicemia 2 h postalmuerzo -‐ La dosis de antes de la cena se titula con la glicemia 2 h postcena -‐ Y la dosis de NPH se titula con la glicemia en ayunas.
Entonces esto permite adaptar al esquema de acuerdo a las comidas del paciente, por ejemplo si mi paciente desayuna solo una tortilla pero almuerza un casado yo podría adaptar la dosis a 8-‐14-‐12-‐12 (siempre manteniendo el total).
Conteo de Carbohidratos. Esto venía en la del año pasado y lo dejé igual. El doctor no le dio mucha importancia. Pero no todos comemos igual las tres comidas. Entonces, en la teoría, los pacientes bien educados hacen conteo de carbohidratos. Esto significa que el paciente se pone una cantidad de insulina X según la cantidad de Carbohidratos que esté comiendo. Las proteínas y las grasas no impactan en el pico de glicemia post-‐prandial, únicamente retrasan el pico. Entonces le decimos al paciente que se ponga X cantidad de insulina según la cantidad en gramos de carbohidratos que está comiendo. Lógicamente, entre más carbohidrato coma, más insulina requiere. Esto le permite flexibilizar un poco. Si el paciente se va para una fiesta sabe que va a comer más y no vamos a esperar que haga una hiperglicemia para después tratar de bajarla sino que sencillamente si va a comer más se pone más insulina. Y si está con poco apetito o está enfermo, entonces se pone menos cantidad de insulina. Usualmente 30g de CHO es una porción, una porción es masomenos ½ taza, una tortilla, una tajada de pan o una fruta. Entonces hay tablas según la cantidad de Unidades de insulina que tenga el paciente al día que le dicen al paciente cuántas unidades ponerse según las porciones de CHO que se coma. Esto es muy variable porque la dosis usual de un DM1 es de 0,5-‐1U/kg/día mientras que un DM2 la dosis usual es de 1-‐1,5U/kg/día, entonces un DM2 puede requerir más unidades que un DM1. Una manera fácil de verlo es por ejemplo: Si un paciente se pone 10U al almuerzo y está bien controlado y come 1 taza de arroz, ½ taza de frijoles y ½ taza de puré, es muy sencillo, por cada taza se va a poner 5U. CUARTO ESQUEMA: Esquemas con Análogos (3 dosis Lispro/Aspart + 1 Glargina o Detemir)
Comparación con Intensificado Clásico. En el intensificado clásico, la insulina simple me da un efecto basal gracias al fenómeno de cola antes descrito. En cambio,
los análogos ultra-‐rápidos tienen una duración de acción menor, de 4-‐5 horas. Se pierde este efecto basal. Es necesario la combinación con Glargina o con Detemir; estos hacen el efecto basal en medio de las dosis de ultrarrápidos. Dosis. La dosis inicial es la misma 0,5-‐1U/kg/d, solo que aquí se destina 50% a la insulina basal (análogos ultra-‐lentos) y el 50% a los análogos ultrarrápidos (que se distribuye entre las 3 comidas). Entonces, con el ejemplo: El paciente estaba utilizando 50U al día, serían 25 de Glargina o Detemir y 8/8/8 de las ultrarrápidas. Raramente va a utilizar la misma dosis en cada una porque no se come lo mismo. Usualmente el desayuno es más pequeñito y el almuerzo y la cena son un poco más fuertes. Pregunta: ¿en vez de utilizar un análogo ultralento, podría yo utilizar dos dosis de NPH? Si se podría el problema está en que al utilizar un NPH en la mañana el pico de esta NPH me coincidiría con el pico del análogo ultrarrápido del almuerzo por lo tanto si el paciente hace hipoglicemia posteriores al almuerzo yo no podría identificar si la NPH o el análogo ultrarrápido es el responsable. Lo que sí se puede hacer es combinar el efecto de la insulina basal (análogos ultralentos) con varias dosis de insulina simple. Dato importante las glicemias postprandiales se miden 2 horas postingesta, en la población en general. En cambio en las embarazadas es después de 1hora. Todos estos esquemas son para empezar el esquema de insulina y luego según los resultados se empiezan a titular. Meta-‐análisis indican que cuando nosotros intensificamos ya sea con analogos o insulinas humanas, logramos que al menos 55% de los pacientes tengan una HbA1C menor a 7 y la dosis final va a ser aproximadamente 0.9 U /kg/d.
CASOS CLÍNICOS
CASO #1
Masculino de 30 años. Antecedentes heredo-‐familiares positivo por diabetes en la madre y padre. En exámenes de rutina se le encuentra glicemia en 250mg/dl. Paciente se encuentra asintomático. Es sedentario y no hace dieta. Al EF se le encuentra IMC en 30 kg/m2. Peso actual 80kg. Pruebas de función renal y hepática normal. US abdomen muestra esteatosis hepática. Lo primero que debemos definir es ¿cuál es la meta que queremos para ese paciente? Hb A1C: 6-‐6.5 ya que un paciente joven, sin complicaciones por lo tanto debemos ser lo más estrictos posibles para evitar la evolución a complicaciones
1. ¿Cuál es la medida inicial a seguir en este paciente? Modificaciones en el estilo de vida (MEV) y metformina (500mg iniciales con la comida más fuerte del día y después aumentar 500mg cada tres días hasta 1500-‐2000mg o hasta que tolere. El doctor lo insulinizaría a pesar de que no hay indicación clara. Se respalda con un estudio chino publicado en Lancet. Admite que el paciente puede mostrar resistencia.
2. ¿Cuál es el fármaco de elección? ¿Por qué? Metformina, por su facilidad de dosificación y toma, está en la CCSS, disminuye el riesgo cardiovascular y es con el que hay más trayecto de experiencia. Aunque si vemos la glicemia del paciente es difícil que el paciente llegue a la meta con solo metformina, no obstante en algunas ocasiones en momento del diagnóstico el paciente se asusta y puede lograr ciertos cambios en el estilo de vida. Ademas el paceinte se encuentra asintomatico. Le ayuda a perder un poco de peso, y mejore el higado graso.
3. ¿Qué otras alternativas farmacológicas habría? Se podría iniciar con 2 agentes orales al mismo tiempo ya que aplica la misma analogía que con la hipertensión, que si por ejemplo yo tengo un paciente con una HTA grado 3 yo de una vez le inicio 2 antihipertensivos y lo mismo se aplica en este caso ya que la glicemia de este paciente está un poco alta. Entre las mejores opciones tenemos:
-‐ Metformina + análogos de GLP-‐1 (Baja de peso, mejora la estatosis, mejora las transaminasas, no hay hipoglicemia y no hay agotamiento pancreático). El problema de esta combinación es que ambos medicamentos causan náuseas.
-‐ Metformina + inhibidores de DDP4(no cmabio de peso, neutro cardiovascular, no preserva celula b, no efectos adversos)
-‐ Sulfonilureas: el problema es el agotamiento pancréatico y el riesgo de hipoglicemias. No es una buena opción.
-‐ Glitazonas: En contra tenemos el aumento de peso y ya el paciente está pasado. -‐ Inhibidores SGLT2/Análogos GLP1: es necesario titular la dosis por los EADV,
pero son una buena opción porque se pierde peso. El análogo es más eficiente (disminuye la glicosilada 1,5 vs 0,8 en promedio para los inhibidores.
-‐ Inhibidores DDP4: peso neutro/no hipoglicemia/bien tolerados/buena eficacia.
4. ¿Cuáles son los pros y contras en el uso de antidiabéticos orales en este paciente?
Las Sulfonilureas no es la mejor opción pero es la única otra opción en la CCSS, se pueden dar pero pueden aumentar de peso y llegar a agotamiento pancreático en especial glibenclamida), por lo tanto glibenclamida no es la mejor opción más en un paciente joven. Además esta combinación aumenta el riesgo de hipoglicemias, aumento de peso, aumento del riesgo cardiovascular.
Podrian usarse Glitazonas que me mejoran la esteatosis, pero aumentan de peso, no cuentan las fracturas no el riesgo cardiovascular, como no es tabaquista no importa lo del cancer de vejiga. Podrían usarse inhibidores de GLT2, en hombres causa balanitis en un 6% y en muejres vulvovaginitis en un 15%. Otra alternativa es la insulina, podría inniciarse con esta desde el principio, y se podría dar una insulina basal. Hay algunos datos que indican que los pacientes que en su debut son tratados con insulina, tienen mejores parametro bioquimicos, y de función de la célula B. Es medicina basada en ocurrenci pero el dr a paicientes con más de 200 con o sin sintomas les inicia con insulina de una vez, por lo menos 3 meses y leugo se pasan a orales.
CASO #2
Femenina de 40 años. Antecedente de haber tenido diabetes gestacional durante su último embarazo desde hace 10 años. Desde entonces ha aumentado un poco de peso (no cuantificado). Consulta por cuadro actual de 15 días de poliuria, polidipsia y pérdida de peso. Se le encuentra una glicemia a las 2PM en 300mg/dl. Al examen físico paciente luce levemente deshidratada, con IMC en 24kg/m2. Peso actual 70kg.
1. ¿Cuál es el fármaco de elección en esta paciente? ¿Insulina o antidiabéticos orales? ¿Por qué?
Meta HbA1: 6.5% En este momento insulina porque se trata de una descompensación simple y la paciente está catabólica. Dosis: por peso le toca 35 U partido en 2 dosis de NPH. Se reparten 24 U en la mañana y 12 U en la noche. Como ahorita está descompensada se le da la dosis de la mañana en el momento de la consulta y luego se le indica que se administre las 12 U de la noche. Ya el otro día debe las 24 U de la mañana antes del desayuno y luego las otras 12 U en la noche. También se puede usar el método de titulación 10.3.0.3: empezamos con 10 UI y titulamos cada tercer día, pero el doctor menciona que con la experiencia se puede iniciar con una mayor dosis. Indicaciones para Hospitalizar: Cetoacidosis diabética, Estado Hiperosmolar e Hipoglicemia, la paciente presenta una descompensación simple por ende no necesita hospitalización. Hidratación intravenosa no sirve para nada en esta paciente, se debe hidratar por vía oral, dar insulina NPH y continuar insulina en la casa con NPH, al EBAIS y ahí se puede controlar. Se puede empezar un esquema intensificado en vez del basal; esto es lo que se hace en los debut de DM1. Muchas veces estos se internan pero para darles educación. La dosis se comienza en 0,5 UI/kg peso y la proporción depende de si está usando insulina humana o análogos de insulina.
2. ¿Habría alguna contraindicación para iniciar algunos de los antidiabéticos orales?
El problema de iniciar con la metformina así como se presenta es que está deshidratada pone al paciente en riesgo de acidosis láctica. La metformina no se inicia en agudos. Lo que haríamos es esperar 15 días con insulina y luego de esos 15 días iniciamos Metformina. Además, en el caso de la metformina, el efecto puede comenzar hasta 3 semanas posterior al inicio del tratamiento y la paciente necesita un alivio inmediato. ¿Si se empiezan orales de una vez como esperarían la respuesta? Peor que en el paciente del caso #1. La respuesta de la célula beta en la hiperglicemia aguda es casi menor porque está agotada, está glucotóxica. Esto está consistemente demostrado con 3 estudios diferentes que comparan agentes orales contra insulina en el paciente que debuta con hiperglicemias sintomáticas. Al año plazo la HbA1c tiende a ser mejor en los pacientes que iniciaron con insulina comparados con aquellos que comenzaron con agentes orales. Incluso si se usa unas 12 semanas de insulina primero y luego se pasan a agentes orales la respuesta tiende a ser mejor. ¿Cómo traslapamos?
1) La paciente debe estar asintomática. Probablemente en cuestión de 4-‐5 días al paciente se le quita poliuria y la polidipsia. Entonces estabilice al paciente debe tener por lo menos de 2 a 3 semanas que está bien controlada.
2) Iniciamos el traslape con metformina. el tiempo de acción de la metformina es de 3-‐4 semanas por lo tanto el efecto no va a ser inmediato.
3) Entonces ud inicia la dosis de metformina y hasta 15-‐22 días después le quita la insulina. Y lentamente va subiendo la dosis. un vez que estamos a dosis plenas de metformina evaluamos si ponemos reducir la dosis de insulina, o quitarla del todo y agregar otro agente oral.
¿Qué pasa si esta paciente regresa después de las 6 semanas, fuimos a aumentado la dosis y ahorita está usando 1U/kg/día y anda con glicemias en el límite? Se le podría suspender la insulina? No probablemente no, porque si con dosis más máximas de insulina ahí anda apenitas probablemente no se controlaría con solo agentes orales. Si por el contrario, conforme hemos ido titulando la dosis y la paciente ha ido va bajando sus glicemias y de las 35 U con los que iniciamos ahora solo estamos usando 20 U, entonces ahí sí podría ser una opción de suspender la insulina e iniciar 5-‐10g de glibenclamida o algún otro agente oral. No existe una receta de cocina, hay que ir viendo la respuesta del paciente, y ahí dependiendo vamos haciendo los cambios, lo que si no debemos olvidar es que la insulina se inicia traslapada.
3. ¿Cuánto tiempo habría que esperar para que haya efectividad de biguanidas o tiazolinediones?
¿Si se empieza pioglitazona cuanto tiempo hay que esperar para ver respuesta al tratamiento? 3 meses (12 semanas). Si se empieza metformina se espera respuesta al tratamiento 3-‐4 semanas. Para intentar pasar de insulina a agentes orales se debería esperar unos 6 a 8-‐12 semanas, es el tiempo que necesita el páncreas para ir recuperando de la glucotoxicidad.
4. ¿Qué esquema de insulina se la aplicaría a la paciente? ¿Con qué dosis se empezaría?
Como lo vimos en la pregunta 1, esquema de insulina basal con 2 dosis de NPH, en la mañana 24 U y 12 U en la noche. Podrían darse pre mezcla “artesanal”, en este caso la dosis se cálcula igual al 0.5 por kilo, decido darle 35 unidades totales, y como son premezclas lo hago con la regla de los 2/3,de la dosis total 2/3 en la mañana (24 UI) y 1/3 en la tarde (12 UI), y en cada una de esas dosis 2/3 insulina NPH y 1/3 insulina simple (entonces en la mañana son 16 NPH+8 simple y en la tarde 8 NPH + 4 simple). Recordar que esas son dosis de innicio, y se deben estar titulando cada tres días. Se puede empezar un esquema intensificado en vez del basal; esto es lo que se hace en los debut de DM1. Muchas veces estos se internan pero para darles educación. La dosis se comienza en 0,5 UI/kg peso y la proporción depende de si está usando insulina humana o los análogos de insulina.
CASO #3
Paciente masculino de 15 años, diabético tipo 1 desde los 8 años de edad. Ha sido tratado hasta ahora con insulina NPH 30 UI SC en la mañana y 10 U de NPH pm. No ha suspendido el tratamiento pero ha cursado con hipoglicemias a media mañana y con hiperglicemias en la tarde. Su última HbA1c está en 9.0%. Hace dieta y ejercicio de forma adecuada. Examen físico normal.
1. ¿Qué otras alternativas de tratamiento se le puede ofrecer al paciente? ¿Se podría aumentar la dosis de la NPH de la mañana? NO! porque haría más hipoglicemia a media mañana. Y si aumento la dosis de la noche y bajo la de mañana? TAMPOCO porque tendría más hiperglicemia en la tarde. Se pasa a un esquema intensificado. Se podría mantener la dosis del paciente de 40 U diarias y se distribuyen en 4 dosis 10, 10, 10,10. (3 dosis de insulina simple y 1 dosis de análogos). Lo vuelvo a ver a los 8-‐15 días para ver cómo le fue con las dosis. Esta podría ser una opción, pero el doctor personalmente le aumentaría la dosis de la insulina porque estamos hablando de que con 40 U diarias el paciente tiene 9 de glicosilada. Por lo tanto el Dr. recomienda inicia un esquema de 12-‐12-‐12-‐12, es decir 48 U en total en lugar de las 40. Si el paciente tuviera 6.5-‐7 de HbA1C entonces probablemente la redistribución anterior sea la más indicada. Pero estamos hablando
de 2 semanas de diferencia entre las 2 opciones y a largo plazo no hay mayor diferencia de una opción y la otra. Puede ponersele menos al desauno y más al almuerzo, por el asunto de las hipoglicemias. Con análogos la dosis sería 20 U de la insulina basal y 6, 6, 6 de las ultrarrápidas. También aquí debería ajustar de acuerdo con la comida en la que coma más. La variación de la dosis entre una comida más pequeña (por ejemplo desayuno) y una comida más grande (almuerzo) debe ser de 20% Estrictamente hablando se debería hacer un conteo de carbohidratos y según los carbohidratos que consume en cada comida así sería la dosis, lo que pasa es que esto requiere más educación al médico y al paciente. El principio es que 15 g de CHO es una porción y hay que ver cuanta insulina requiere el paciente para metabolizar estos 15 gramos. Entonces una tostada equivale a una porción y no es lo mismo que una tasa de tazo que equivale a 3 porciones de CHO por lo tanto coma la taza de arroz el paciente debería inyectar el triple que cuando se come la tostada. Moraleja: los diabéticos tipo 1 necesitan esquema intensificado, porque están insulinopénicos.
2. ¿Cómo se ajustaría la dosis de insulina? Se ajustaría dejándole más simple con la comida que sea más grande. O dejarle con 10 de simple en cada comida y que lo ajuste según ingesta.
3. ¿Cómo se podría aplicar un esquema de insulina más fisiológico? También se le puede ofrecer 1 dosis de NPH en PM y 3 inyecciones de simple en cada comida o dejarle un esquema de análogos: glargina/detemir en la mañana de 20u y lispro/aspart de inyecciones pre-‐prandiales de 6-‐6-‐6 (o ajustarle mayor dosis para la mayor ingesta.
4. ¿Habría alguna contraindicación para utilizar insulina o análogos? NINGUNA, Se pone el 50% en insulina basal y las otras tres dosis divididas entre tres. Independientemente del esquema se titula cada 3 días.
CASO #4
Paciente femenina de 30 años, diabética tipo 2 desde hace 3 años tratado con metformina 500mg TID. En estos momentos consulta por amenorea. Su FUR fue hace 2 meses. Se le realizó sub beta HCG positivo. EF IMC 27kg/m2.
1. ¿Qué recomendaciones le daría a la paciente en estos momentos? -‐ Lo primero es cuánto tiene de HbA1/glicemia en ayunas. Si está bien
controlada, durante el primer trimestre incluso puede quedar sin tratamiento.
-‐ Lo primero que debemos recordar es que la paciente no puede perder peso durante el embarazo ya que esto aumenta el riesgo de que el producto sea pequeño para edad gestacional.
-‐ Alimentación adecuada, no se puede restringir del todo los CHO ya que la paciente podría desarrollar cetosis y esto podría provocar pérdida gestacional. Se deben reducir pero no quitar del todo.
-‐ META de control durante el embarazo: o Ayunas: < 95 mg/dl. o Glicemia postprandial < 130 mg/dl (1 hora). o Hb A1C: <6%. o Hay que ser muy estricto. En el primer trimestre les mejora la
sensibilidad a la insulina, entonces pueden hacer hipoglicemias, entonces se le deben quitar los orales, y vigilar de cerrca para cuando nesecite la insulina.
2. ¿Qué harían con la metformina?
La metformina es categoría C. Si la paciente está muy limítrofe (ej ayunas en 90 mg/dl y HbA1C en 5,8%), algunos médicos lo dejan. Hay estudios que demuestran que no pasa nada y otros que apuntan a que el parto se adelante. Suspender la metformina porque no existen estudios que evalúen el impacto a largo plazo pacientes embarazadas con agentes orales. En la práctica si la paciente no logra llegar a las metas, algunos médicos le van a agregar metformina aunque no haya aprobación.
3. ¿Qué terapias se pueden utilizar durante el embarazo? Debemos agregarle insulina y además en las embarazadas no perder tiempo. Se debe comenzar de una vez un esquema intensificado a 0.5 por kilo, y comienzo a titular rapidamente cada 3 días. La metformina se quita. Containdicado glitazonas y todo lo démas. ¿Cuáles son los análogos aprobados para usar durante el embarazo? Detemir, lispro y aspart. Glargina y glulisina no tienen aprobación para embarazo pero el doctor aparentemente piensa que esto no es importante.
CASO #5
Femenina de 16 años, con antecedentes heredofamiliares de diabetes en hermanos y ambos padres. Siempre ha tenido problemas de obesidad, oligomenorreas e hirsutismo. En esta ocasión en exámenes de rutina se le encuentra glicemia en 150mg/dl. EF IMC 28kg/m2.
1. ¿Qué alternativa farmacológica es de primera elección en esta paciente? Metformina 500mg, aumento gradual hasta tolerancia, aumentar dosis cada 3 días hasta llegar a 1500-‐2000mg. ¿Qué le hace la metfromina a la PCOs? Aumenta la
ovulación. No mejora tanto el hirsutismo. Entonces si es una muchacha que va a empezar metformina y sexualmente es activa puede quedar embarazada. Importante aquí dejar esto claro con la paciente y es sexualmente activa y no desea quedar embarazada iniciar ACO. Se podría empezar con dos orales, pero no está tan hiperglicémica. No es necesario.
2. ¿Qué fármacos se pueden utilizar durante la adolescencia? Las menos recomendadas serían las sulfonilureas porque a los 10 años empieza a tener un agotamiento de las células beta. Sin embargo, son los únicos fármacos aparte de la metformina que están aprobados para la adolescencia (por la experiencia del uso) (ojo que este anno el doctor dijo algo diferente). Estrictamente hablando no debería haber contraindicación con los demás pero no están aprobados. En el caso de pioglitazona, tiene la desventaja que la paciente podría aumentar de peso y de acuerdo con el estudio YOUTH donde se utiliza pioglitazona en pacientes diabéticos adolescentes la conclusión fue el uso de pioglitazona no enlentece la progresión de la enfermedad. La pioglitazona podría tener cierto beneficio con respecto a la PCO no obstante actualmente se desconoce si tiene efecto teratogénico. Conclusión: los únicos aprobados son metformina (a partir de 10 años de edad) y sulfonilureas (a partir de 10-‐12 años). Rosiglitazona esta estudiado pero no aprobado. *Este año (2015) dijo que lo aprobado es metformina e insulina únicamente*. Si esta paciente no tolera metformina, se le puede dar inhibidor de DDP4 o análogos de GLP1 (importante el nivel económico de la paciente). Inhibidor de SGLT2 no es una buena opción por infección TGU y vulvovaginitis.
3. ¿Qué terapias farmacológicas para la diabetes le pueden mejorar la poliquistosis ovárica asociada?
ACOs con ciproterona (Diane 35) PERO no es para diabetes. Las glitazonas mejoran la tasa ovulación pero están contraindicados durante el embarazo, entonces no importa que mejoran la tasa de ovulación luego no es recomendable que queden embarazadas.
CASO #6
Paciente masculino de 60años. Ha sido diabético desde hace 4 años, tratado hasta ahora con metformina 500mg TID. Sin embargo, hace 3 meses ha estado con glicemias arriba de 200mg/dl a pesar de dieta y ejercicio. No ha presentado poliuria, polidipsia ni pérdida de peso. Su HbA1c está en 12%. EF IMC 23kg/m2.
1. ¿Cuál es el siguiente paso a seguir para el manejo de la glicemia? Meta: 6,5%. Es prevención primaria y no está tan viejo. Las opciones más validadas serían:
-‐ MEV+metformina+insulina basal -‐ MEV+metformina+sulfonilurea (o algún otro agente oral).
-‐ MEV+metformina+insulina intensiva. Lo único que va a hacer que este paciente llegue a la meta es insulina por el valor tan elevado de HbA1c que tiene, no importa el agente oral que usemos no nos va a servir para alcanzar la meta. Si tuviera la HbA1C en 9% podríamos considerar un análogo de GLP1, por ejemplo, pero está demasiado alta. Para este paciente la mejor estrategia seria iniciar con un esquema de insulina basal. En este caso no hay prisa, si el paciente tiene una Hb A1C en 12 es porque la ha tenido por varios meses. No vamos a alcanzar gran cosa si logramos la glicosilada meta un mes antes o un mes después. No empezamos con el esquema intensificado porque el paciente no tiene síntomas y difícilmente lo podemos convencer que se punce 4 veces al día de un solo Entonces empezamos con la basal, con el método 10.3.0.3. No se gana nada con subirle y titular la dosis de metformina. Para este paciente hay que comenzar la insulina.
CASO #7
Femenina de 70 años. Es conocida diabética desde hace 20años. Tiene retinopatía no proliferativa y además insuficiencia renal con creatinina en 2.5mg/dl. Está en tratamiento con glibenclamida 10mg/d y consultó al servicio de emergencias por hipoglicemias recurrentes.
1. ¿Cuál es el siguiente paso a seguir? ¿Quién es la responsable de las hipoglicemias? La glibenclamida. Y por qué las está produciendo? Por la IRC. (Contraindicación) Entonces lo mejor sería suspender la glibenclamida y sustituirla por linagliptina (ver siguiente pregunta) ya que no requiere ajuste en IR. Nuestras metas de HbA1C no serían tan estrictas (HbA1c de 7.5-‐8%). En esta paciente lo que nos preocupa son las hipoglicemias, más que la hiperglicemia. Podemos empezar insulina a dosis mínimas ya que con la IRC aumenta la vida media. La meta es que esté asintomática. Si es posible, los análogos ultralentos son una excelente opción.
2. ¿Cuál otro tratamiento oral se puede emplear aún en esta paciente? Tener cuidado con las tiazolinedionas que pueden causar retención de líquido que en el contexto de una paciente con insuficiencia renal crónica la puede llevar a una insuficiencia cardiaca, mejor no utilizarlas. Inhibidores de DPP-‐IV a la mitad de la dosis sí (Sita, vita y saxa hay que bajar la dosis a la mitad, linagliptina no hace falta
reducir la dosis en IR). Los análogos de GLP 1 no se pueden usar con aclaramientos en menos de 30 y los inhibidores de SGLT2 no van a funcionar en este contexto tampoco. RECORDAR REVISAR LOS ARTÍCULOS DEL DOCTOR. En caso que no los revisen aquí les dejo unas preguntas que vienen al final de ambos 1) Las guías actuales de tratamiento para la diabetes mellitus tipo 2 establecen que se puede utilizar insulina en todas las siguientes circunstancias clínicas excepto; señale el enunciado falso:
a) Como primera elección en el paciente con debut reciente b) Cuando no se alcanzan las metas a pesar del empleo de 1-‐3 agentes orales c) En todas las obesas d) Cuando en un inicio, la Hba1c es > 9% e) Cuando en el momento del diagnóstico, el paciente cursa con un estado catabólico
2) ¿Cuál tipo de insulina posee una duración de acción de 24 horas?
a) Detemir b) Glargina c) NPH d) Lispro e) Aspart
3) ¿La glicemia en ayunas es responsable de que porcentaje del aumento de la Hba1c en los diabéticos tipo 2?
a) 20% b) 40% c) 60% d) 80% e) 90%
4) Todas las siguientes son ventajas de los análogos de insulina sobre la insulina humana; señale el enunciado falso:
a) Los ultrarápidos consiguen minimizar los picos de glicemia postprandial, en comparación con la insulina regular b) Los ultrarápidos se administran inmediatamente antes de comer c) Los “basales” se pueden administrar por medio de una sola dosis diaria d) Los “basales” (glargina, determinar) acarrean un menor riesgo de hipoglicemia (en comparación con NPH) e) Poseen un mejor índice de costo/efectividad
5) En las diabéticas embarazadas, la meta con insulinoterapia es conseguir una glicemia ayunas < 95 mgs/dL y cual nivel una hora postprandial; señale el enunciado correcto:
a) < 130 mg/dL b) < 135 mg/dL
c) < 140 mg/dL d) < 150 mg/dL e) < 160 mg/dL
1) Al evaluar su eficacia de acuerdo a la reducción promedio de Hba1c, las sulfonilureas presentan las siguientes relaciones con otras familias de hipoglicemiantes; señale el enunciado verdadero:
a) Vs inhibidores DPP-‐4, superiores las sulfonilureas b) Vs análogos GLP-‐1, superiores las sulfonilureas c) Vs tiazolidenedionas; superiores las sulfonilureas d) Vs insulina basal; superiores las sulfonilureas e) Vs inhibidores SGLT-‐2, superiores las sulfonilureas
2) Al evaluar su eficacia de acuerdo a la reducción promedio de Hba1c, los inhibidores DPP-‐4 presentan las siguientes relaciones con otras familias de hipoglicemiantes; señale el enunciado verdadero:
a) Vs sulfonilureas, superiores los inhibidores DDP-‐4 b) Vs análogos GLP-‐1, superiores los inhibidores DDP-‐4 c) Vs tiazolidinedionas, superiores los inhibidores DDP-‐4 d) Vs insulina basal, similar eficacia e) Vs inhibidores SGLT-‐2, similar eficacia
3) Al evaluar su eficacia de acuerdo a la reducción promedio de Hba1c, los análgos GLP-‐1 presentan las siguientes relaciones con otras familias de hipoglicemiantes; señale el enunciado verdadero:
a) Vs sulfonilureas; análogos GLP-‐1 inferiores b) Vs DPP-‐4; análogos GLP-‐1 inferiores c) Vs tiazolidinedionas; análogos GLP-‐1 inferiores d) Vs insulina basal; análogos GLP-‐1 inferiores e) Vs inhibidores SGLT-‐2 no hay estudios comparativos
4) Al evaluar su eficacia de acuerdo a la reducción promedio de Hba1c, los tiazolidinedionas presentan las siguientes relaciones con otras familias de hipoglicemiantes; señale el enunciado verdadero:
a) Vs sulfonilureas; tiazolídinedionas superiores b) Vs inhibidores DDP4; tiazolídinedionas superiores c) Vs análogos GLP-‐1; tiazolídinedionas inferiores d) Vs insulina basal; tiazolídinedionas inferiores e) Vs inhibidores SGLT-‐2; tiazolídinedionas inferiores
5) Al evaluar su eficacia de acuerdo a la reducción promedio de Hba1c, la insulina basal presenta las siguientes relaciones con otras familias de hipoglicemiantes; señale el enunciado verdadero:
a) Vs sulfonilureas; insulina basal inferior b) Vs inhibidores DDP4; insulina basal inferior c) Vs análogos GLP-‐1, insulina basal inferior
d) Vs tiazolidinedionas, insulina basal superior e) Vs inhibidores; insulina basal inferior
-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐//-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ La del año pasado incluía lo siguiente. No lo leí ni revisé ni nada. Viene ahí a como venía el año pasado. DE ACÁ HASTA LOS CASOS NO DIJO NADA, PERO AHÍ SE LOS DEJO, ES INFORMACIÓN RELEVANTE. . Volviendo al esquema, pasamos de esquemas no insulínicos (agentes orales) a una dosis de insulina basal con los agentes orales. Pero si el paciente falla con este esquema yo lo podría cambia a esquema basal + bolo (basal plus) que incluya una insulina basal para una insulina rápida prandial en la comida más rápida del día. (línea continua) y si el paciente no se logra controlar le agrego una segunda o tercera dosis prandial. Una alternativa es que una vez que la insulina basal falla, yo puedo pasar premezclas o mezclas hechas por el paciente. Y si el paciente no se controla con esto lo puedo pasar a un esquema intensificado. Comparando las opciones del segundo nivel del algoritmo, vemos que el esquema basal plus es un poco más flexible ya que el paciente solo debe inyectarse una vez al día la insulina basal y en la comida más grande se inyecta la insulina rápida y aquí no importa si el paciente de repente se atrasó con el almuerzo. (es cualquiera de nosotros que salió tarde de rotación y por ende no pudo almorzar a la hora común no hay problema porque almuerza cuando quiere y luego se inyecta). No obstante si yo tengo este mismo paciente utilizando una premezcla y el paciente se inyecto las 22 de NPH y las 12 de simple si el paciente no almuerza a las 12 para cuando me hace el pico la NPH almedio día el paciente va a ser una hipoglicemia. Entonces con la preemezcla los horarios de alimentación se vuelven más rígidos. Entonces como vemos en los cuadros de la derecha conforme bajamos en el algoritmo el esquema se torna más complejo porque requiere más inyecciones. También es más complejo en pacientes que trabajan y deben ir jalando las insulinas por todo lado. Nota las líneas continuas en el algoritmo tienen más evidencia, mayor cantidad de estudios clínicos y mayor cantidad de medicina basada en la evidencia y las líneas punteadas se refiere a aquellas que tienen menos evidencia.
En el nivel de solo insulina basal, ahí los agentes orales (más utilizados: metformina y sulfonilureas) son los encargados de controlar las glicemias postprandiales, no obstante si el paciente empieza a tener hiperglicemias postprandiales esto significa que los agentes orales no están funcionan en especifico es la sulfonilurea la que no está funcionando. Por lo tanto yo mantengo la metformina porque al usarla voy a ocupar menos insulina, efectos cardioprotectores y amortigua un poco el aumento de peso provocado por las insulinas. Por ende en la momento en yo tengo que introducir bolos de insulina rápida se suspenden los secretagogos ya sean las sulfonilureas o los inhibidores de DPP-‐ ¿Cuando se avanzar hacia el siguiente esquema? Cuando no se llega a la meta querida, entonces cada tener meses evaluó si llegue a la meta y siguió con el siguiente esquema. Entre más se postergue el inicio de la insulina más tiempo pasa el paciente hiperglicémico y por ende tiene más riesgo a sufrir complicaciones, es decir el inicio de la insulina no se debe retrasar. Hay que desmentir el mito que afirma que el usar insulina se asocia a complicaciones NO ES CIERTO, la explicación es que se ha retrasado tanto el inicio de la insulina que el diagnóstico de complicaciones microvasculares coincide con el inicio de la insulinización. Meta (Hb A1C)
Glicemia en ayunas
Glicemia postprandial
<6.5 100 140 <7 140 180 <8 150-‐160 200 Sitio de inyección: En la teoría no, sin embargo, si se inyecta en los muslos antes de ir a trotar aumenta el flujo sanguíneo a piernas y aumenta la absorción. Si va a trotar mejor inyectarse en abdomen o brazos. Si va a jugar basquetbol mejor inyectarse en muslos y no en brazos. En estado basal no debería hacer mayor diferencia. Lipodistrofia en el sitio de inyección. Si los pacientes se inyectan en el mismo sitio de manera crónica entonces puede aumentar el tejido adiposo del sitio y como consecuencia disminuir la absorción ahí. Por eso es importante rotar el sitio de inyección. Insulinas y jeringas. Los análogos ultralentos no se pueden combinar en la jeringa con otras insulinas. Detemir y glargina requieren su propia jeringa. Los análogos ultrarrápidos si se pueden combinar con NP-‐X(algo). Lispro, aspart y glulisina se puede
combinar con NPX. NPE es lispro con protamina. NPA es apart con protamina. Acuérdense de la forma de titular la insulina basal. Estos son los esquemas clásicos. La insulina basal se maneja según el rango de glicemia en ayunas donde estaba aumenta la dosis. Cuando vimos insulina basal la idea era usar la regla de 3. 3 unidades más cada tercer día según el rango que quisiéramos. Es más sencillo que
decir esto. A finales de cuenta es lo mismo (uno es un poquito más rápido de ajustar que el otro), entre más alta la glicemia, más insulina tiene que inyectarse. Forma práctica de dividir el plato de comida normal: 50% vegetales (hojas, lechuga, tomate, repollo, pepino), 25% una proteína (carnes magras, no fritas y no empanizadas, queso), 25% restante carbohidratos (preferiblemente integral para que la velocidad de hiperglicemia sea menor, para que haya menor impacto glicémico, menor índice glicémico). El pan blanco tiene un índice glicémico de 1, y es lo mismo que comerse el peso del pan en azúcar refinado. Diabéticos y uso de alcohol: el alcohol puede causar hiper o hipoglicemia. Mujer joven de 35 años, diabética tipo 1. Usando análogos detemir y glulisina. Se come una merienda a media tarde y como llega a las 6pm à hiperglicémica. Solución: o se pone una dosis extra más pequeña o hace una merienda sin carbohidratos (refresco light, tajada de queso, yogurt, o frutas con índice glicémico muy bajo). Si es un tipo 2 y no está muy insulinopénico probablemente podría compensar esa glicemia.