Sessió Malalties Infeccioses HCP

Anna PardoR1 Medicina Interna – Hospital Universitari Sagrat Cor

28.03.2012

Home de 63 anys amb dispnea d’una setmana d’evolució

No al·lèrgies medicamentoses conegudes Ex-fumador des de fa 15 anys (no

quantificat). Bevedor de vi amb els menjars Independent per ABVD. Estil de vida actiu. No

deteriorament cognitiu Viu a Barcelona amb la seva dona. Els caps de

setmana, viatja a Vallirana (camp), on té dos gats i un canari

Història laboral: jubilat. Va treballar com a taxista i conductor de camió

Sense antecedents familiars d’interés

Fibril·lació auricular crònica, per la que segueix tractament anticoagulant (actualment, amb HBPM). Segueix controls per Cardiologia de C.Quirón

Hematoma subdural agut fronto-parietal dret, secundari a TCE, diagnosticat al novembre de 2011. En TAC cranial de gener 2012, es confirma procés de resolució actiu. Segueix tractament amb dexametasona (que fa 3 dies ha suspès)

Nòdul pulmonar, diagnosticat fa 15 anys, que va ser biopsiat (segons el pacient, és benigne). Segueix controls a H.Bellvitge, sense canvis en la mida

Compleix criteris de bronquitis crònica Hiperplàsia benigna de pròstata Rinitis al·lèrgica No refereix intervencions quirúrgiques Tractament actual:◦ Digoxina 0.25mg, a dies alterns◦ Clexane 40mg/24, sc◦ Acetilcisteïna 600mg/24h

Home de 63 anys Dispnea a moderats-mínims esforços,

d’una setmana d’evolució Debilitat d’extremitats inferiors i astènia Sudoració i calfreds, de predomini

nocturn, amb febrícula (fins a 37.8º), de 2 dies d’evolució

Tres dies abans, suspensió brusca de dexametasona (que prenia des de feia 2 mesos)

Pacient conscient i orientat. Estat general conservat Bona hidratació i coloració de pell i mucoses TA: 120/60 mmHg, FC 110bpm, eupneic, Tª 37.8º,

SatO2 95% No es palpen adenopaties. Clatell lliure, no signes

meningis AR: MVC amb crepitants a base dreta CV: ritme irregular, no s’ausculten bufs. Polsos

presents. No IJ. No RHJ ABD: tou i depressible, difusament dolorós a la

palpació, no masses, no organomegàlies. No signes d’irritació peritoneal. Peristaltisme conservat. PPLE dubtosa; PPLD negativa

EEII: no edemes, no flebitis NRL: no dèficit motor ni sensitiu

Analítica:◦ Hemograma Hb:14,8 g/dl (12-17); Hto: 41.3% (36-49); VCM: 86.58fl

(80-100); HCM: 31.03pg (26-35); Plaquetes: 146.000/μL (125.000-400.000); Leucòcits: 8.900/μL (4.000-10.800); neutròfils 73.3% (45-72%); limfòcits 18.1% (18-45%)

◦ Coagulació APTT: 32.3seg; TP 81.6%; INR: 1.07; DD: 1.038ng/mL (N: <500)

◦ Bioquímica Glucosa: 1.07g/L (0.65-1.10); Creatinina 0.98mg/dl (0.5-1.1); PCR: 132.2 mg/L (fins a 5); CK: 27; AST: 19U/L (<40); Bilirrubina total: 1.4mg/dL (<1.2)

◦ Ionograma Na: 133mmol/L (135-152); K: 3.9mmol/L (3.5-5.2) Gasometria venosa: pH 7,45, HCO3 27.8mEq/L Rx tòrax: ICT <0.5, sinus costofrènics lliures, imatge nodular radio-

opaca a LID ECG: FA amb FVM de 100bpm, eix a 0º, HBA Sediment d’orina: normal Es prenen dos hemocultius, cultiu d’esput i antígens de neumococ i

Legionella en orina

Febre + patró intersticial, en pacient immunodeprimit (corticoides)

Hematoma subdural en resolució FA crònica

S’inicia tractament des d’Urgències amb ceftriaxona + levofloxací

Es sol·licita:◦ PPD◦ Serologies◦ TAC toraco-abdominal

Hemocultius: negatius

Hemocultius: negatius Antígens en orina: negatius

Hemocultius: negatius Antígens en orina: negatius Cultiu d’esput: negatiu. BAAR negatius

Hemocultius: negatius Antígens en orina: negatius Cultiu d’esput: negatiu. BAAR negatius PPD: negatiu

Hemocultius: negatius Antígens en orina: negatius Cultiu d’esput: negatiu. BAAR negatius PPD: negatiu TAC toràcic (48h de l’ingrés): estructures mediastíniques

normals, amb petites adenopaties prevasculars, a finestra aorto-pulmonar i espai retrocava-pretraqueal. Hilis pulmonars vasculars d’aspecte normal. Patró reticular de tipus intersticial amb petites imatges alveolars de tipus emfisema preseptal a LSD, amb tènue augment de la densitat pulmonar a aquest mateix lòbul amb patró en vidre esmerilat en relació a afectació alveolar. Tractes fibrosos residuals amb petits infiltrats perifèrics subpleurals, algun de morfologia pseudonodular, la major a segment superior de LID d’uns 13mm. Presència d’alguna imatge micronodulillar bilateral indeterminada. Normalitat de la pleura i de les parts toves de paret toràcica

TAC abdominal: hepatoesplenomegalia homogènia. Disminució global dels valors densitomètrics hepàtics per esteatosis. Pàncrees normal. Retroperitoneu sense evidència de masses ganglionars ni alteració dels grans vasos. Ronyons de mida i morfologia normal. Quists corticals a RE. Hiperplàsia prostàtica amb discreta hipodensitat difusa a perifèria (45x56mm). Canvis angiomatosos a cos vertebral de L1. Imatge densa de 2.4cm a porció posterior de ilíac dret, que pot correspondre a illot ossi

El pacient persisteix amb febre en agulles, amb diversos pics diaris, amb important sudoració i cefalea associades

Es demana estudi immunològic, ecocardiograma i broncoscòpia

Estudi immunològic: ANA negatiu; ANCAs negatius; antiDNA negatiu; ECA: 34U/L (N: 20-70); FR negatiu; proteïnúria negativa


Ecocardiograma: IAo lleugera-moderada, amb moderada HVE. FEVE 59%. Dilatació d’AE. Lleugera-moderada dilatació d’aorta ascendent. Absència de vegetacions


Ecocardiograma: IAo lleugera-moderada, amb moderada HVE. FEVE 59%. Dilatació d’AE. Lleugera-moderada dilatació d’aorta ascendent. Absència de vegetacions

Broncoscòpia amb rentat: citologia amb predomini limfocitari i absència de microorganismes

Als 5 dies de l' ingrés, persistència de febre en agulles i dispnea

Rx control: empitjorament del patró intersticial i aparició d’infiltrats arrodonits a bases

TAC toràcic de control: progressió de les imatges intersticials amb micronodularitat acinar i vàries imatges nodulars de 5-10mm

¿Què en penseu ara?

S’amplia cobertura antibiòtica amb meropenem, tuberculostàtics (quàdruple teràpia) i cotrimoxazol i s’inicien corticoides (1mg/kg)

Se suspèn ceftriaxona i es manté levofloxací

S’amplia cobertura antibiòtica amb meropenem, tuberculostàtics (quàdruple teràpia) i cotrimoxazol i s’inicien corticoides (1mg/kg).


S’amplia cobertura antibiòtica amb meropenem, tuberculostàtics (quàdruple teràpia) i cotrimoxazol i s’inicien corticoides (1mg/kg).


Milloria clínica a les 24h del canvi terapèutic

Creixement de S.Aureus en cultiu de BAS (resistent a penicil·lina) s’inicia vancomicina

Creixement de S.Aureus en cultiu de BAS (resistent a penicil·lina) s’inicia vancomicina

BAL: PCR de M.Tuberculosis i virus respiratori negatius

Serologies:

Serologies: ◦ C.pneumoniae: negatiu

Serologies: ◦ C.pneumoniae: negatiu◦ Micoplasma pneumoniae: negatiu

Serologies: ◦ C.pneumoniae: negatiu◦ Micoplasma pneumoniae: negatiu◦ Brucella: negatiu

Serologies: ◦ C.pneumoniae: negatiu◦ Micoplasma pneumoniae: negatiu◦ Brucella: negatiu◦ Aspergillus: negatius

Serologies: ◦ C.pneumoniae: negatiu◦ Micoplasma pneumoniae: negatiu◦ Brucella: negatiu◦ Aspergillus: negatius◦ VIH: negatiu

Serologies: ◦ C.pneumoniae: negatiu◦ Micoplasma pneumoniae: negatiu◦ Brucella: negatiu◦ Aspergillus: negatius◦ VIH: negatiu◦ Toxoplasma gondi: IgG+, IgM-

Serologies: ◦ C.pneumoniae: negatiu◦ Micoplasma pneumoniae: negatiu◦ Brucella: negatiu◦ Aspergillus: negatius◦ VIH: negatiu◦ Toxoplasma gondi: IgG+, IgM-◦ CMV: IgG+, IgM-

Serologies: ◦ C.pneumoniae: negatiu◦ Micoplasma pneumoniae: negatiu◦ Brucella: negatiu◦ Aspergillus: negatius◦ VIH: negatiu◦ Toxoplasma gondi: IgG+, IgM-◦ CMV: IgG+, IgM-◦ Coxiella burnetti: IgG fase II 1/40, IgM fase

II 1/20

Serologies: ◦ C.pneumoniae: negatiu◦ Micoplasma pneumoniae: negatiu◦ Brucella: negatiu◦ Aspergillus: negatius◦ VIH: negatiu◦ Nocardia: negatiu◦ Toxoplasma gondi: IgG+, IgM-◦ CMV: IgG+, IgM-◦ Coxiella burnetti: IgG fase II 1/40, IgM fase

II 1/20 Quantiferó: positiu; Lowënstein en esput i

BAS negatius

Gran milloria clínica i radiològica Nova serologia Coxiella burnetti IgG

fase II 1/160, IgM fase II 1/640

Seroconversió

Es retiren meropenem, vancomicina i cotrimoxazol Es manté levofloxací (com a cobertura de Coxiella) i

tuberculostàtics (fins descartar completament TBC) S’inicia descens de corticoteràpia




tuberculostàtics (fins descartar completament TBC*) S’inicia descens de corticoteràpia

Evolució clínica molt favorable, amb recuperació de la capacitat d’esforç i practica normalització radiològica al alta



Evolució clínica molt favorable, amb recuperació de la capacitat d’esforç i practica normalització radiològica al alta

Analítica al alta: Hb: 12.6g/dL; Hto: 38.2%; VCM: 88.79fL; HCM: 29.44pg; plaquetes: 295.000/mL; leucòcits: 11.610/mL (L: 26.4%; N: 64.2%); APTT: 27.8seg; TP: 98%; INR: 1; glucosa: 0.82g/L; creatinina: 0.73mg/dL; PCR: 2.1mg/L; ALT: 24U/L; AST: 22U/L; GGT: 53U/L; FA: 51U/L; LDH: 464U/L; Na: 145mmol/L; K: 3.5mmol/L

Febre Q aguda

Revisió bibliogràfica

Zoonosis per Coxiella burnetti (coc-bacil Gram negatiu)

Patògen intracel·lular obligat. En mamífers, s’allotja als macròfags

L’home és un hoste accidental

Incidència a Espanya del 0.8%, amb molta variabilitat geogràfica

Més freqüent en homes adults (30-70 anys). Els nens, i les dones, acostumen a tenir formes asimptomàtiques

El patògen, es localitza a úter i glàndules mamàries dels animals colonitzats, activant-se durant l’embaràs:◦ Alta concentració a la placenta◦ Durant el part, es dispersa en forma d’aerosol i es diposita

al sòl en forma d’espores La principal via de transmissió és l’aerosol a partir

de productes del part de vaques, ovelles, cabres i altres animals domèstics (reservori en aus i paparres)◦ Altres vies (molt rares): llet materna, part humà, cadàvers, sexual i

cutània Agent de bioterrorisme de classe B

Les principals formes de presentació són:◦ Síndrome febril aguda◦ Pneumònia◦ Hepatitis / alteració proves hepàtiques◦ Endocarditis crònica◦ Cefalea

Es caracteritza per tenir molta reacció inflamatòria, pocs microorganismes i, que a més, s’eliminen ràpidament

Incubació entre 5-30 dies Símptomes més comuns: febre, cefalea intensa,

astènia El quadre més comú (21%)* és una síndrome febril de

fins a 40ºC, de 1-3 setmanes, d’inici agut i radiografia de tòrax normal

>50% es presenten en forma d’hepatitis; aproximadament, l’altre 50% es presenta com pneumònia* (1/4 part dels casos són formes mixtes)

Tot i que hi ha variacions geogràfiques, les hepatitis acostumen a veure’s en joves, i la pneumònia en adults i/o immunodeprimits

Sempre cal realitzar un ecocardiograma. Si hi ha valvulopatia, el repetirem després del tractament per comprovar que no hi ha vegetacions

Pneumònia:◦ Una de les formes d’inici més típiques◦ A Espanya, molt freqüent al País Basc◦ Clínica insidiosa, amb tos no productiva, febre i

auscultació pràcticament normal◦ Pot haver-hi vessament pleural i SDRA◦ La radiografia no és específica el patró més

típic és d’opacitats nodulars múltiples, bilaterals◦ Els símptomes persisteixen entre 10-90 dies, però

tendeix a autolimitar-se◦ Mortalitat 0.5-1.5%

M.P.Ruiz Seco, M.López Rodríguez, M.Estébanez Muñoz, B.Pagán, J.F.Gómez Cerezo, F.J.Barbado Hernández. Fiebre Q: 54 nuevos casos de un hospital terciario de Madrid. Revista Clínica Española, 2011.

Hepatitis, té dues formes de presentació:◦ Simulant una hepatitis vírica hepatomegàlia,

icterícia◦ Febre + alteració proves hepàtiques (doble del valor

normal en 2 determinacions) +/-granulomes a biòpsia hepàtica

Manifestacions rares:◦ Neuritis òptica, Guillain-Barré, poliradiculitis◦ SIADH◦ Pericarditis, miocarditis◦ Pancreatitis aguda, gastroenteritis aguda, esplenomegàlia◦ Paniculitis mesentèrica◦ Limfadenopatia generalitzada◦ Trencament espontani de melsa◦ Colecistitis alitiàsica◦ GMN membrano-proliferativa◦ Tromboflebitis◦ Orquitis, tiroïditis◦ Anèmia hemolítica, SHU, aplàsia transitòria◦ Erupcions cutànies, rash, eritema nodós◦ Avortament o part prematur

Es defineix com una infecció >6 mesos (els anticossos de fase I persisteixen elevats o reapareixen)

Afecta al 1-5% pacients Es caracteritza per tenir menor reacció

inflamatòria i molts microorganismes no eliminats Es presenta en forma d’endocarditis (70% casos) La segona manifestació de febre Q crònica són

l’aneurisma i les infeccions protèsiques Manifestacions cròniques rares: fibrosis hepàtica,

cirrosis, osteoartritis, osteomielitis, pericarditis, fibrosis pulmonar, amiloïdosis, crioglobulinèmia mixta

Endocarditis:◦ Més freqüent en pacients amb valvulopaties

(40%), insuficiència renal i immunodepressió◦ Clínica: astènia + febrícula persistents◦ La vàlvula aòrtica és la més afectada, sobre tot si

és bicúspide o protèsica◦ Forma vegetacions petites, de morfologia nodular l’ecocardiograma, moltes vegades és normal.◦ Considerar-la sempre en endocarditis amb

hemocultius negatius◦ Analítica: augment de VSG, gammaglobulines, FR,

ANA, creatinina i enzims hepàtics

Molt casos assimptomàtics És freqüent la progressió a forma crònica

amb ràpida aparició de IgG fase II Complicacions obstètriques: avortament,

retràs CIU, mort fetal, oligoamnios... Sobre tot es donen al primer trimestre

En àrees prevalents: febre en pacient embarassada serologia febre Q

El cotrimoxazol durant 35 dies protegeix de la infecció crònica i de les complicacions

Analítica: trombopènia o trombocitosis, augment de bilirubina i enzims hepàtics, anticossos antifosfolipídics. Els leucòcits, acostumen a ser normals

Radiologia típica (en el cas de pneumònia): opacitats pulmonars arrodonides, múltiples i adenopaties mediastíniques

Anatomia patològica:◦ Granulomatosis difusa hepàtica◦ Infiltrat inflamatori intersticial pulmonar

Tot i que es pot aïllar en extensions de sang o teixits, el diagnòstic és serològic

PCR s’està plantejant com elecció en el diagnòstic precoç; el cultiu no es realitza pel perill de contagi

Té dues formes antigèniques, que es detecten per immunofluorescència indirecta (IFI):◦ Fase I contagiosa i patògena◦ Fase II iniqua

◦ Forma aguda augment títol >4 vegades entre fase aguda i convalescència IgG fase II >200 i/o IgM fase II>50-80◦ Forma crònica clínica + IgG fase I >1/800

Variació de fase, per pèrdua de lipopolisacàrid (7-15 dies clínica)

Molts casos es resolen sols, en unes 2 setmanes, per tant, només tractarem a pacients simptomàtics

D’elecció tetraciclines (doxiciclina, 100mg/12h, durant 14 dies)

Les fluoroquinoles són de segona elecció, però contraindicades en l’embaràs i en nens

Difícil en formes cròniques (endocarditis), que són de molt mal pronòstic doxiciclina, 100mg/12h + rifampicina, 300mg/d o hidroxicloroquina, 600mg/d:

◦ Cal un tractament mínim de 18 mesos◦ Es retirarà quan els anticossos enfront antígens de fase I

siguin <1/200 (IgG) Existeix una vacuna, que no està molt distribuïda (risc

ocupacional) Mesures preventives

Thomas J.Marrie. Epidemiology, pathogenesis and microbiology of community-acquired pneumonia in adults. UpToDate, 2012 John G.Bartlett. Diagnostic approach to community-acquired pneumonia in adults. UpToDate, 2012 B.Roca. Fiebre Q. Anales de Medicina Interna, 2007 Didier Raoult. Microbiology and epidemiology of Q fever. UpToDate, 2012 Didier Raoult. Clinical manifestations and diagnosis of Q fever. UpToDate, 2012 Andrés Martín-Aspas, Rosario Marín-Iglesias, Reyes Gámiz Sánchez, Enrique García Lara. Fiebre Q aguda de presentación poco habitual.

Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, carta al editor, 2006 Ane Uranga Echeverría, Cristobal Esteban González, Inés Escalza Cortina. Síndrome confusional como manifestación principal en la

neumonía por Coxiella burnetti. Archivos de bronconeumología, carta al editor, 2010 Didier Raoult. Treatment and prevention of Q fever. UpToDate, 2012 Fernando Nistal de Paz, Carlos Nistal de Paz. Fiebre Q. Medicina Clínica, 1994 M.Maurin, D.Raoult. Q fever. Clinical Microbiology reviews, 1994 Ignasi Carrasco, Pedro Arguis, Rosa Miquel, Julià González-Martín. Conferencia clínico-patológica: hombre de 73 años con fiebre

prolongada y alteración de las pruebas hepáticas. Medicina Clínica, 2007 Arístides de Alarcón. Fiebre Q: todavía muchas preguntas por resolver. Enfermedades Infecciosas y Microbiología clínica, 2007 Juan Carlos Saz, Rosa de Ríos, Fernando Martín, M.Ángeles Tebar, Isabel Jado, Pedro Anda. Aplicación de cuatro técnicas ELISA (dos para

iGM y dos para IgG) en el diagnóstico serológico de un brote de fiebre Q. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, 2007 Antonio Martínez Oviedo, Enrique Alonso Formento, Jesús Ángel Martínez Burgui. Neumonía multifocal: fiebre Q aguda. Revista SEMES,

2011. María Teresa Fraile Fariñas, Carlos Muñoz Collado. Infección por Coxiella burnetti (fiebre Q). Enfermedades Infecciosas y Microbiología

Clínica, 2010. M.Maourin, D.Raoult. Q fever. Clinial Microbiology Reviews, 1999. M.P.Ruiz Seco, M.López Rodríguez, M.Estébanez Muñoz, B.Pagán, J.F.Gómez Cerezo, F.J.Barbado Hernández. Fiebre Q: 54 nuevos casos

de un hospital terciario de Madrid. Revista Clínica Española, 2011. Peter M.Scheeneberger, Mirjam H.A., Erik J. Van Hannen. Real-Time PCR with serum samples is indispensable for early diagnosis of acute

Q fever. Clinical and Vaccine Immunology, 2010.

Health & Medicine

Sessió Malalties Infeccioses HCP