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CIRUGÍA II
Clinica, diagnÓstico y tratamiento DEL SHOCK
ClÍnica y diagnÓstico DEL SHOCK
CLASIFICACIÓN DEL SHOCK SEGÚN SU PERFIL HEMODINÁMICO
Tipo de Shock PCP GC RVS
Cardiogénico Alta Bajo AltasHipovolémico Baja Bajo AltasDistributivo Baja o
normalAlto,
normal o bajo
Bajas
Obstructivo Taponamiento cardiaco
Embolismo pulmonar masivo
AltaBaja o normal
BajoBajo
AltasAltas
ESTADIOS DEL SHOCK
Shock Compensado
Shock Descompensad
o
Shock Irreversible
La clínica del shock circulatorio va a depender de la causa que lo produjo y del estadío en que se pesquise
CLASIFICACIÓN DEL SHOCK
SHOCK
HIPOVOLEMICO
CARDIOGENICO
DISTRIBUTIVO
OBSTRUCTIVO
CLÍNICA
SHOCK
Síntomas Generales
Taquicardia
HipotensiónOliguria
Alteraciones Conciencia
SHOCK HIPOVOLÉMICO
SHOCK HIPOVOLÉMIC
O
Pérdida > 40%
volemia
Mala Perfusión Frío, Sudoroso Pálido
Clínica
Depende del Estadío
CRITERIOS ATLS PARA GRADOS DE HEMORRAGIA
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Pérdida (ml)
Hasta 750 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000
Pérdida (%) Hasta 15% 15 – 30% 30 – 40% > 40%
FC < 100 > 100 > 120 > 140
PA normal normal baja baja
Presión de pulso
Normal o alta
baja baja Baja
F resp 14 - 20 20 - 30 30 - 40 > 35Diuresis(ml/h)
> 30 20 - 30 5 - 15 Ind
Estado mental
ansiedad mayor confusión Letargia
Restitución cristaloides cristaloides Crist + HD Criast + HD
SHOCK CARDIOGÉNICO
ETIOLOGÍA•IAM
SÍNTOMAS•Pletórico•Cianótico
SÍNTOMAS •Disnea•Ortopnea•Disnea PN•Edema Pulmonar
SHOCK DISTRIBUTIVO
FASE INICIAL
Estado Hiperdinámico
Extremidades Rosadas
Taquicardia, taquipnea e hipertermia
Signo Precoz
Confusión Mental
Síntomas y Signos de sepsis
SHOCK OBSTRUCTIVO
TEP Masivo
Disnea
Tos
Hemoptisis
Neumotórax a Tensión
Dolor Pleurítico
Disnea
Taponamiento Cardiaco
ICC
DIAGNOSTICO
Anamnesis
Síntomas
Antecedentes Personales
Exploración Física
Exámenes Complementarios
CRITERIOS EMPÍRICOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE SHOCK
Aspecto grave o alteración del estado mental
FC > 100 lat/min
FR> 22 resp/min
Def base arterial de < −5 mEq/L o lactato> 4 Mm
Diuresis< 0.5 ml/kg/hr
Hipotensión arterial de > 20 min de duración
CRITERIOS
SHOCK SÉPTICO
No Respon
de a líquidos
SEPSIS
severa
SIRS INFECCIÓN SEPSIS
SIRS
a) Temperatura >38 , <36b) Fc >90/minc) FR > 20 , Pco2<32mmHgd) Leucocitos > 12000, < 4000
¿Qué paciente tiene sepsis?1. ♂ 17 años, faringoamigdalitis purulenta. Buen
aspecto general, 39ºC, FC=110 x’, PA 120/80, FR 17, SpO2 98%. 12.500 leucocitos.
3 criterios = sepsis!!
2. ♀ 60 años, DM2, HTA, Pielonefritis Aguda, PA 90/60, FC 100x’, FR 20x’ T:37,5ºC. pálida, sudorosa, mucosas secas, desorientada, 11.500 leucocitos
sólo 1 criterio = ¿sin sepsis?
Exploraciones Complemetarias
Analítica General
• Hg Hb• Perfil de
coagulación
Microbiología
• Hemocultivos
Pruebas de imagen
• Ecografía• Radiografía• Tomografía
Preguntas tipo test
1) ¿Cuál de las siguientes es la causa más frecuente de shock?
a) Shock cardiogénicob) Shock hipovolémicoc) Shock sépticod) Shock anafilácticoe) Shock neurogénico
2) Sobre la clínica del shock es falsoa) En el shock séptico suele existir aumento
del gasto cardiacob) La oliguria es un signo de mala perfusión
renalc) En el shock existe siempre hipotensión
arteriald) El shock se asocia a acidosis metabólicae) Todo lo anterior es cierto
TRATAMIENTO DEL SHOCK
TRATAMIENTO DEL SHOCK
1. MEDIDAS DE MANEJO GENERAL
2. MANEJO ESPECIFICO3. MONITOREO DEL SHOCK 4. COMPLICACIONES
MEDIDAS DE MANEJO GENERAL EN EL SHOCK
1. Soporte respiratorio2. Soporte circulatorio3. Reposición de la volemia
1.Soporte respiratorio
•Mantener permeable vía aérea con ventilación y oxigenación adecuada▫Mascarilla ▫Ventilación mecánica
2.Soporte circulatorio
•Establecer un acceso venoso (angiocateteres)
•Catéter de presión venosa central
3.Reposición de la volemia•Solución cristaloide(grandes volumenes)
Lactato ringer ClNa 0.9%
•Solución coloide (menor volumen) Dextranos( polimeros de glucosa)-
Leuconostoc Gelatinas(hidrolisis de colageno de bovino) Almidones(derivados de amilopectinas)
3.Reposición de la volemia•Fármacos cardiovasculares(inotropismo y
RV) Adrenalina: >0.02ug/kg/min
vasoconstriccion Noradrenalina > 15ug/kg/min
vasoconstriccion Dopamina >10ug/kg/min vasoconstriccion Dobutamina 2.5ug/kg/min contractilidad
Principales recomendaciones para profesionales de la salud:
• La frecuencia de las compresiones debe ser mínimo 100 por minuto.
• La presión sobre el tórax debe ser mayor, al menos 2 pulgadas en adultos y 1.5 en infantes.
• Entre cada compresión se debe permitir la expansión completa del tórax.
• Los rescatistas deben evitar detener las compresiones torácicas y evitar la excesiva ventilación.
• Las personas NO entrenadas deben hacer solo compresiones torácicas y no dar ventilación.
MANEJO ESPECIFICO
1. Shock Hipovólemico2. Shock Cardiogénico3. Shock Distributivo4. Shock Obstructivo
1. Shock HipovolémicoHipovolemia leveHipovolemia moderadaHipovolemia severa
1. Shock Hemorrágico
2. Shock no hemorrágico
1. Shock Hemorragico
Control de sangrado
Colocar 2L lactato ringer/NaCl 0.9%
Concentrado de Hematíes
1U plasma fresco=5U concentrado hematíes1U plaquetas= 10kg peso
1. Shock no hemorragico
1- 2 L de cirstaloides/10min
Colocar 2L lactato ringer/NaCl 0.9% en 20min= PAM 70mmHg
GUIA TECNICA: Guia de practica clinica en cuidados intensivo shock
2. Shock Cardiogenico
•Agentes cronotrópicos para corregir bradicardia
•Agentes inotrópicos = contractilidad miocardio
•Vasodilatadores•Diuréticos
GUIA TECNICA: Guia de practica clinica en cuidados intensivo shock
3. Shock Distributivo•Shock septico: Tratamiento medico y/o
quirurgico
Colocar lactato ringer/NaCl 0.9%= empezar 500ml, se repite 15min
Dopamina 10ug/kg/min
3. Shock Distributivo•Shock Anafilactico:
Suspender cualquier farmaco
Adrenalina subcutanea0.4ml , repite 20min hasta 3 veces
Metilprednisolona 250mg en volo y luego 40mgIV/8h
GUIA TECNICA: Guia de practica clinica en cuidados intensivo shock
4. Shock obstructivo
•Administración de líquidos puede mejorar problema
•Fenómeno mecánico: tratamiento correción de alteración primaria
GUIA TECNICA: Guia de practica clinica en cuidados intensivo shock
MONITOREO DEL SHOCK
•Monitoreo hemodinamico Medir PVC
•Monitoreo ventilatorio Parámetro oxigenatorios: Pa/Fio2 Parámetros de mecánica: FR, Presión positiva
vía aérea•Monitoreo neurológico
Glasgow
MONITOREO DEL SHOCK
•Monitoreo urinario Gasto urinario, densidad urinaria, Na , FeNa
•Monitoreo intraabdominal Presión intraabdominal
•Monitoreo nutricional Soporte nutricional
COMPLICACIONES
•Cerebro: encefalopatía metabólica•Corazón: injuria coronaria aguda y
arritmias•Riñón: IRA•Respiratorio: injuria pulmonar•Metabólico: desorden ácido-base
GRACIASPOR SU ATENCION