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SHOCK SÉPTICO
Dra. Gladys Ma Lovo CGinecoobstétra
Matagalpa Nicaragua
HCAM
Junio2012
OBJETIVO
Realizar una revisión de los
mecanismos fisiopatológicos que
llevan a la sepsis severa y el shock
séptico a fin de comprender mejor la
orientación terapéutica planteada
hasta la presente fecha y así
contribuir a optimizar la sobrevida de
este grupo de pacientes.
Shock Séptico
Shock Séptico
•Uno de los retos mas importantes para la medicina intensiva.
•El tratamiento de pacientes gravemente enfermos requiere de las habilidades mas complejas del Medico .
•Tratamiento satisfactorio del shock séptico es COMPLICADO
?????¡¡¡
Incidencia anual mundial ◦51-690 casos por cada 100,000 habitantes.◦2 % total de las admisiones hospitalarias◦3 % en servicios de urgencias◦3.2 a 10 % en Salas de hospitalización◦2.1 a 37.4 % en UCI
Mortalidad Mundial 30 – 65 %
Shock Séptico
Sepsis, Raúl C. Esper, Academia Mex. Cirugía 2008
Shock SépticoEstados Unidos◦10 casos de Sepsis severa shock Septico por cada 100 admisiones a UCI.◦750,000 casos nuevos al año◦Mortalidad 17.9 %
Europa◦14,360 admisiones a UCI◦Tasa de mortalidad 50 %
Sepsis, Raúl C. Esper, Academia Mex. Cirugía 2008
Shock Séptico
América Latina (Brasil)◦1383 en UCI
Mortalidad de 21.8 %◦Sepsis 61.4 %◦Sepsis Grave 35.6 %
◦Choque séptico 30 %
Sepsis, Raúl C. Esper, Academia Mex. Cirugía 2008
$USD 22 100 por caso
INTERACCIÓN ENTRE LOS PRODUCTOS BACTERIANOS Y EL MODELO DE RECONOCIMIEN-TO POR RECEPTORES EXPRESADOS SOBRE LAS
CÉLULAS INMUNES
LPBMHC-II
Shock Séptico
Etiología
Shock Séptico
Infección SIRSSepsis severa
Sepsis
Trauma
Pancreatitis
Quemaduras
Otros
Fungemia
Viremia
Parasitemia
Otros
Bacterias
Shock Séptico
Las infecciones bacterianas son la causa mas frecuente de sepsis.
Los focos sépticos más habituales residen en la región abdomino-pelviana con predominancia de bacilos Gram negativos
Shock Séptico
Causas Obstétricas•Corioamnionitis.•Endometritis•Abortos Sépticos•Pielonefritis.•Tromboflebitis Sépticas.•Sepsis de Herida Quirúrgica•Sepsis de Episiotomía.•Mastitis
Antonelli M, Levy M, Anderson P, Chastre J et al. Hemodynamic monitoring in shock and implications for management. Int Care Med 2007
Shock Séptico
Endometritis post-cesárea 70- 85%Pielonefritis aguda 1- 4%Aborto séptico 1-2%Endometritis post-parto vaginal 1- 4%
Antonelli M, Levy M, Anderson P, Chastre J et al. Hemodynamic monitoring in shock and implications for management. Int Care Med 2007
Deja de llorar …. El aborto fue idea tuya ¡¡¡¡
Shock Séptico
Causas Ginecológicas:
•Infecciones Vaginales•Procesos Inflamatorios.•Vulvitis•Bartolinitis•Abscesos pélvicos.•Procedimientos Ginecológicos
Antonelli M, Levy M, Anderson P, Chastre J et al. Hemodynamic monitoring in shock and implications for management. Int Care Med 2007
Shock SépticoCausas No Ginecológicas:•Apendicitis•Colecistitis.•Pielonefritis•Neumonías.•VIH•Diabéticos•Inmunocomprometidos.•Procedimientos invasivos.
Antonelli M, Levy M, Anderson P, Chastre J et al. Hemodynamic monitoring in shock and implications for management. Int Care Med 2007
Shock Séptico
Antonelli M, Levy M, Anderson P, Chastre J et al. Hemodynamic monitoring in shock and implications for management. Int Care Med 2007
MicrobiologiaBacilos G (-) 50%E ColiKlebsiellaHaemophilus InfluenzaeEnterobacterProteusPseudomonas.Serratias.
Bacilos G(-)Listeria Monocytogene
AnaerobiosBacteroidesClostridiumPeptococusPeptoestreptococosFusobacterium
Cocos G(+)NeumococosStreptococusStaphilococus
Hongos
Shock Séptico
Definiciones
Shock Séptico
Que es el shock Séptico?
Un…. Colapso?¡
Shock Séptico
Que es el shock Séptico?
Que ?... Sera un Descontrol ???.
Shock SépticoQue es el shock Séptico?
Derrumbe.???¿
Shock Séptico
Que es el shock Séptico?
patatús!!
Shock Séptico
Infección:Fenómeno microbiano caracterizado
por una respuesta inflamatoria a la
presencia de microorganismos o a la
invasión de tejido normalmente estéril del
huésped por esos organismos
Shock Séptico
Bacteriemia: Es la presencia de bacteriasViables en la sangre.
Shock SépticoSíndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS):
El SRIS es la respuesta del organismo a múltiples insultos, incluyendo la infección, pancreatitis, isquemia, politraumatismo, shock hemorrágico, lesión autoinmune y la administración exógena de mediadores del procesoinflamatorio (citoquinas).
Shock SépticoDEFINICIONES DE CONSENSO
• Hasta 1991 no se dispone de una terminología unificadapara designar los procesos relacionados con la sepsis yestablecer criterios diagnósticos.
• Chicago en 1991, tuvo lugar ante la confusión de la terminología, y para homogeneizar grupos de pacientes susceptibles de nuevas medidas terapéuticas.
Americam College of Chest PhysiciansSociety of Critical Care Medicine
Crit Care Med1992
1991
Shock Séptico
Crit Care Med1992
1991
Shock SépticoShock séptico:
Se define por la presencia de
hipotensión persistente ( PAS < 90
mm Hg, PAM < 60 mm Hg, o una
disminución de la PAM de mas de 40
mm Hg, a pesar de la adecuada
reanimación con fluidos, asociada con
anormalidades por hipo perfusión o
signos de disfunción orgánica.
Shock Séptico
Choque Séptico Refractario
◦Hipotensión mantenida a pesar de una adecuada reanimación hídrica y manejo con aminas presoras
Shock SépticoLa incidencia de sepsis se ha incrementado dramáticamente las últimas décadas, debido procedimientos invasivos. Tratamientos inmunosupresores .
Se calcula que se producen 18 millones de casos de sepsis grave en todo el mundo cada año.
Shock Séptico
La idea de la Campaña sobrevivir a la sepsis surgió de un grupo internacional de expertos en cuidados críticos y Enfermedades infecciosas en el 2002.
European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la Society of Critical Care Medicine
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European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la Society of Critical Care Medicine
FASES DE LA CAMPAÑA
Shock Séptico
European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la Society of Critical Care Medicine
FASES:
Fase I (2002)Declaración de Barcelona.
Fase II (2004)“Guidelines for Management of SevereSepsis and Septic Shock”.
Fase III (2005 – 2009)Difusión de las “Guidelines” y evaluación de su impacto en los resultados.
Promover cambios en el proceso asistencial
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FASE I:
DECLARACIÓN DE BARCELONA (2002) DEFINICIÓN DE LOS OBJETIVOS.
1. Conciencia del problema de la Sepsis
2. Desarrollando guías de tratamiento basadas en la evidencia científica.
3. Introducir las guías en la practica clínica.
4. Reducir la mortalidad un 25% en 5 años: esto supondría pasar del 35% a un 26%
Salvando 72000
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FASE II: Desarrollo y publicación de guías de tratamiento basadas en la evidencia científica (2004).
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FASE III: INTRODUCCIÓN DE LAS GUÍAS EN LAPRACTICA CLÍNICA Bundles O Paquetes.
1. RESUCITACIÓN INICIAL.
2. TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN :
- diagnóstico del microorganismo y del foco.
- Antibioterapia ± cirugía del foco.
3. TRATAMIENTO DE LA SEPSIS :
Proteína C activada / corticoides
4. TRATAMIENTO DE SOPORTE
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FASE III Bundles O Paquetes.
RESUCITACIÓN INICIAL
• Emergencia• Debe iniciarse de inmediato aunque el px no esté en UCI• Periodo de 6 horas desde el diagnóstico•Objetivos- PVC 8 – 12 mmHg- PAm > 65 o PAs > 90 mmHg.-Diuresis superior > 0,5 ml/kg/hora.-SO2 mayor de 70% o Venosa Mixta mayor de 65 mm Hg
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FASE III Bundles O Paquetes.
RESUCITACIÓN INICIAL
1•Cristaloides y coloides 1000– 1500 ml de cristaloides en los primeros 30 min si hay hipotensión•- 500 - 300 cc de coloides 30 min•El paciente con shock séptico requerirá alrededor de 5 L de cristaloides en las primeras seis horas
6 horas
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FASE III Bundles O Paquetes.
RESUCITACIÓN INICIAL
1Si la saturación de O2 NO MEJORA: EN LA 2 HORA- Considerar mas líquidos- Transfundir PG- Dobutamina infusión de un máximo de 20 μg.kg-1. + El objetivo CVP superior de 12-15 mm Hg se recomienda en la presencia de la ventilación mecánica
6 horas
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FASE III Bundles O Paquetes.
2
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN
•Simultáneo a la resucitación inicial •Diagnóstico del microorganismo CULTIVOS•Localización de la infección.•Exploración física•Pruebas complementarias .
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FASE III Bundles O Paquetes.
2TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN
Antibioterapiaempírica deAmplio espectro vía intravenosa
1 Hora
Evaluación diaria
Terapia Combinada.
Reevaluar al 3, 5 y 7 día.
Detener el Antib cuando la causa no sea infecciosa
Drenar los focos infecciosos
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FASE III Bundles O Paquetes. 3TRATAMIENTO DE LA SEPSIS
MANEJO DE LÍQUIDOSY VASOPRESORES.
- Cristaloides vs. Coloides-Dopamina vs. Noradrenalina.-La Vasopresina 0,03 unidades / min.
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FASE III Bundles O Paquetes. 3TRATAMIENTO DE LA SEPSIS
TRATAMIENTO INOTRÓPICO
¨ El uso de dobutamina en pacientes con disfunción miocárdica”
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European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la Society of Critical Care Medicine
FASE III Bundles O Paquetes. 3TRATAMIENTO DE LA SEPSIS
LOS ESTEROIDES
Considerar la posibilidad de hidrocortisona intravenosa para el shock séptico cuando la hipotensión sigue siendo poco sensible a la reanimación con fluido terapia y vasopresores.
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FASE III Bundles O Paquetes. 3TRATAMIENTO DE LA SEPSIS
Dexametasona. Fludrocortisona 50 microgramos por vía oral una vez al día
Hidrocortizona <300mg/día.
“”No usar corticosteroides para el tratamiento de la sepsis en ausencia de un choque. “”
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FASE III Bundles O Paquetes. 3TRATAMIENTO DE LA SEPSIS
(rhAPC)
Alto Riesgo De Muerte APACHE II ≥ 25
Recién Operados
Falla de Múltiples Órganos.
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FASE III Bundles O Paquetes. 3TRATAMIENTO DE LA SEPSIS
Administración de derivados de la sangre
•Hemoglobina disminuye a <7,0 g / dl•Isquemia miocárdica.• Hipoxemia grave.• Hemorragia aguda.•Acidosis láctica.
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European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la Society of Critical Care Medicine
FASE III Bundles O Paquetes. 3TRATAMIENTO DE LA SEPSIS
Administración de derivados de la sangre
•No utilizar eritropoyetina
•No use plasma fresco congelado para corregir anomalías de coagulación a menos que haya sangrado o procedimientos invasivos planificados.
•No usar la terapia de la antitrombina.
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European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la Society of Critical Care Medicine
FASE III Bundles O Paquetes. 3Administración de Plaquetas
<5000/mm3 independientemente de hemorragia.
5000 a 30,000 / mm3 y hay riesgo de hemorragia significativa.
50,000 cirugía o procedimientos invasivo .
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European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la Society of Critical Care Medicine
FASE III Bundles O Paquetes.
TRATAMIENTO DE SOPORTE
- Ventilación mecánica enlesión pulmonar aguda o ADRS- Analgesia, sedación y bloqueo neuromuscular-Glucemias y nutrición.-Hemodialis.- Profilaxis de TVP y hemorragia digestiva por úlceras de estrés
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FASE III Bundles O Paquetes.
TRATAMIENTO DE SOPORTE
Bicarbonato no recomendado.Profilaxis de la TVDispositivos intermitentes.Bloqueadores H2
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European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la Society of Critical Care Medicine
Todas estas recomendacionesse organizaron en “PAQUETES DE MEDIDAS” A LLEVAR A CABO EN 6 H Y 24 H.
Es preciso la adaptación al propio medio hospitalario.Se necesita la colaboración de todos los profesionales que están en contacto con enfermos sépticos
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European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la Society of Critical Care Medicine
RESULTADOS
No cumplimiento del paquete de las 6h aumento > 2 veces en la Mortalidad Hospitalaria.
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European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la Society of Critical Care Medicine
RESULTADOS
Se debe poner en práctica estos paquetes de medidas simples, sencillas y económicas con ajuste al tiempo para mejorar la supervivencia en sepsis severa y shock séptico.
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European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la Society of Critical Care Medicine
RESULTADOS
No cumplimiento del paquete de las 24h aumento del 76% de riesgo de muerte hospitalaria.
BIOMARCADORES ENINVESTIGACIÓN
170 BM en 3370 estudios34 valorados para eldiagnóstico de la sepsis
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Marcadores clásicos de la sepsis
Marcadores de respuesta sistémica:Proteína C reactivaProcalcitonina
Marcadores de hipo perfusión:Lactato
Otros Marcadores
Oxido NitricoDimero DEndotelina
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Marcadores clásicos de la sepsis
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Cátedra de Medicina Crítica
SOFA
1 2 3 4
PaO2/FiO2< 400 < 300 < 200. VM < 100.VM
Plaquetas < 150.000
< 100.000 < 50.000 < 20.000
Bilirrubina 1,2-1,9 2-5,9 6-11,9 > 12
T/A < 70 Dopa-Dobuta
5
Dopa > 5NA 0,1
Dopa > 15NA > 0,1
GCS 13-14 10-12 6-9 < 6
Riñón 1,2-1,9 2-3,4 3,5-4,9< 500 ml/d
> 5< 200 ml/d
Shock Séptico
APACHE II
SCORE DE PROBABILIDAD DE INFECCIÓN(IPS: INFECTION PROBABILITY SCORE)
Peres Bota D, Mélot C, Lopes Ferreira F, Vincent JL. Infection Probability Score (IPS): A methodto help assess the probability of infection in critically ill patients. Crit Care Med 2003;31:2579-
84.
PUNTAJE DE RIESGO FINECARACTERISTICAS PUNTUACION
EDAD HOMBRES (NUMERO DE AÑOS)
EDAD MUJERES (NUMERO DE AÑOS -10)
ASILO O RESIDENCIA +10
ENF NEOPLASICA +30
ENF HEPATICA +20
ICC +10
ENF CEREVASCULAR +10
ENF RENAL +10
ESTADO MENTAL ALTERADO +20
FR >30 +20
PA SIS <90 +20
T° <35°C O >40°C +15
PULSO > 125 +10
pH < 7.35 +30
BUN > 30 +20
Na <130 +20
Glucosa>250 +10
Hct < 30% +10
PaO2 <60 +10
Derrame pleural +10
PUNTAJE FINE PARA LAS NEUMONIAS
Gracias
Profe mi cerebro aquí …en el AUDITORIO………