dr. Nastiti Kaswandani, SpA

UKK Respirologi – PP IDAI

Masalah utama TB anakDiagnosis

gejala klinis umum tidak khas over diagnosis & over treatment

spesimen diagnostik sulit didapatmembedakan infeksi / sakit ? belum ada

perangkat diagnostiknyaTata Laksana

Keteraturan (adherence/compliance)Jenis, dosis dan cara pemberian

kelaskelas kontakontakk

infeksiinfeksi sakitsakit tindakatindakann

00 -- -- -- --

II ++ -- -- prof I prof I

IIII ++ ++ -- prof II prof II

IIIIII ++ ++ ++ terapiterapi

Infeksi TB dan Sakit TB

Infeksi TB: CMI dapat mengendalikan infeksi TBkompleks primer (+)cell mediated immunity (+)tuberculin sensitivity (DTH) (+)jumlah kuman TB sedikittidak ada manifestasi klinis dan radiologis

Sakit TB: CMI gagal mengendalikan infeksi TB

infeksi + manifestasi klinis dan/atau radiologis

TB infection

TB CMI

TB disease

TB

CMI

Risk factors for developing TBRisk factors:

Close, prolonged exposureExposure to a smear positive caseAge; the younger the greaterDecreased immunity

HIV Severe malnutrition

Age specific risk for disease after recent Age specific risk for disease after recent primary infectionprimary infection

0

10

20

30

40

50

%

<1 1to2 2to5 5to10 10to15

Age in Years

PTB

Disseminated

Bagaimana menegakkan diagnosis TB Anak?

Diperlukan 3 elemen menegakkan diagnosis:1. Bukti adanya infeksi

– Sumber penularan – Uji tuberkulin positif

2. Kumpulan gejala– Demam > 2 minggu– Penurunan BB / BB tidak naik – Batuk persisten– Multi- L

3. Foto Rontgen menyokong ke arah TB4. Bakteriologis

Bagaimana menegakkan diagnosis TB Anak?

Diperlukan 3 elemen untuk menegakkan diagnosis:1. Bukti adanya infeksi

– Sumber penularan – Uji tuberkulin positif

2. Kumpulan gejala– Demam > 2 minggu– Penurunan BB / BB tidak naik – Batuk persisten– Multi- L

3. Foto Rontgen menyokong ke arah TB4. Bakteriologis

TB infection riskHome

Environment

Adapted from Etkind S., Veen J., In Reichman-Hershfield: Tuberculosis: A Comprehensive International Approach, 2000

IndexCase

Close

Casual

LeisureEnvironment

Work/SchoolEnvironment

Shaw JB, Am Rev Tuberc 1954;69:724-32Grzybowski S, et al. Bull Int Union Tuberc 1975;50:90-106

Van Geuns HA, Bull Int Union Tuberc 1975;50:107-21

S+/C+

S+/C+S+/C+

S-/C+

S-/C+S-/C+

S-/C-

S-/C- S-/C-

0

10

20

30

40

50

60

70

Bedfordshire 1948-1952

Rotterdam 1967-1969

Saskatchewan1966-1971

Pe

rce

nt

infe

cte

dRisk of M.tb transmission

MTB Infection Among Children by Type of Contact and bacteriological Status of Index case

Close

CloseCasual

Casual

05

10152025303540

Smear + Smear -

Per

cen

t in

fect

ed

Uji tuberkulin, dasarhipersensitivitas thp tuberkuloprotein sistem imun TB utama : seluleruji tuberkulin, dasar : imunitas selulerPurified Protein Derivative sel Tmemory

tipe 4 (delayed type) hypersensitivity sebukan sel inflamasi indurasi

sensitivitas 100%, spesifisitas 99%

Uji tuberkulin, pembacaandilakukan 48-72 jam pasca

injeksi

dituliskan dalam mm (misalkan ‘0’ mm, bukan hanya disebut ‘negatif’)< 5 mm : negatif5 – 9 mm : meragukan> 10 mm : positif

Uji tuberkulin positif

infeksi TB alamiahBCG (infeksi TB

buatan)infeksi M. atipikpositif palsu

Uji tuberkulin negatif

tidak ada infeksi TBdalam masa inkubasi (2-12 minggu)anergi :

infeksi virus : morbili, variselagizi buruk (bukan gizi kurang)sakit TB berat : TB milier, meningitis TBinfeksi bakteri berat : tifoid, pertusis, difteriamalignansiimunokompromais : terapi steroid, sitostatik,

HIV

Berapa lama PPD dapat digunakan setelah dibuka ?

Bagaimana menegakkan diagnosis TB Anak?Diperlukan 3 elemen untuk menegakkan

diagnosis:1. Bukti adanya infeksi

– Sumber penularan – Uji tuberkulin positif

2. Kumpulan gejala– Demam > 2 minggu– Penurunan BB / BB tidak naik – Batuk persisten– Multi- L

3. Foto Rontgen menyokong ke arah TB4. Bakteriologis

Gejala dan tanda klinis umum : BB turun / sulit naik, tanpa sebab jelas nafsu makan kurang demam kronik dan berulang batuk kronik berulang malaise diare persisten keringat malam ?

Gejala dan tanda klinis lokal (sesuai organ yang terkena) : p> kgb superfisialis (servikal, aksila,

inguinal) konjuntivitis fliktenularis kaku kuduk skrofuloderma : servikal, inguinal gibbus, kifosis paraparesis, paraplegia pincang, nyeri pangkal paha / lutut PARU : umumnya dijumpai dlm batas

normal

TB kelenjar TB kulit

TB tulang

Bagaimana menegakkan diagnosis TB Anak?Diperlukan 3 elemen untuk menegakkan

diagnosis:1. Bukti adanya infeksi

– Sumber penularan – Uji tuberkulin positif

2. Kumpulan gejala– Demam > 2 minggu– Penurunan BB / BB tidak naik – Batuk persisten– Multi- L

3. Foto Rontgen menyokong ke arah TB4. Bakteriologis

Foto Rontgen toraks

tidak khas !baku : AP dan lateralterbanyak : infiltrat minimal (tidak

sugestif)Rontgen toraks sugestif TB : lebih

jarang

Rontgen toraks sugestif TB p> kgb hilus & mediastinum atelektasis lobus medius gambaran milier pneumonia efusi pleura kavitas pleuropneumoni

100

32

0

20

40

60

80

100

Diagnosed by X-ray alone

Actual cases

Over diagnosis TB by CXR

Over-diagnosis

Ghon focus

Complicated Ghon focus

Lymph node disease AP

Cardiac Catheterization

Lymph node disease Lat

Pleural effusion

Disseminated (miliary) disease

MikrobiologikGold standard diagnostiksulit memperoleh spesimenpemeriksaan langsung : BTAbiakan :

konvensional : hasilnya lamaBactec : fluoresensi radioaktif, mahal

PCR (Polymerase chain reaction) :sens: 92%; spes: 99%belum klinis praktis

Serologi (diagnostik humoral)pitfall diagnostik TB pada anakPAP Tb, ICT, Mycodot, ELISA, A60,

anti IFN, 38kD sensitivitas & spesifisitas ?

sens & spes tinggi pada pasien confirmed

TB, rendah pada populasi umum hanya menunjukkan ada infeksi : tidak

lebih unggul dibanding uji tuberkulin

QuantiFERON-TB

QuantiFERON-TB Gold

QuantiFERON-TB Gold in tube

T-SPOT.TB

www.cellestis.com

www.oxfordimmunotec.com

New Kits on the block…..

IDAI Pediatric TB scoring systemFeature Feature 00 11 22 33 Score Score

Contact Contact not clearnot clear -- reported, reported, AFB(-)AFB(-)

AFB(+)AFB(+)

TSTTST -- -- -- positive positive

BW BW (KMS)(KMS) -- <red line, BW<red line, BW severesevere malnutritionmalnutrition

--

Fever Fever -- unexplainedunexplained -- --

Cough Cough <3weeks<3weeks >>3weeks3weeks -- --

Node Node enlargemnt enlargemnt

-- >>1 node, 1 node, >>1cm,1cm, painlesspainless

-- --

Bone,jointBone,joint -- swellingswelling -- --

CXRCXR normalnormal sugestivesugestive -- --

Total scoreTotal score

IDAI scoring systemDiagnosis TB: total score ≥6 (by doctor)BW at presentFever & cough no respons to standard txCXR is NOT a main diagnostic tool Accelerated BCG reaction: evaluated <5 y.o: Score 5 or strong suspicion referINH prophylaxis: score <6 with contact (+)

04/14/23 53

TB treatment many years ago …

04/14/23 54

Sun bathing …..

04/14/23 55

TB treatment now …

FDC with IDAI formulation

Pengobatan kombinasi OAT, jangan tunggal awal (2 bulan) - intensif lama, ketaatan aspek lain :

perbaikan gizi cegah / obati penyakit lain

2 mo 6 mo 9 mo 12mo

INHRIFPZA

EMBSM

PREDDOT.S !

60

IDAI FDC (H/R/Z:50/75/150 & H/R:50/75)

Note: BW < 5kg should be referred and need tailored dosing

BW (kg)

Intensive, 2 mo(tablet)

Continuation, 4 mo(tablet)

05 - 09 1 1

10 - 14 2 2

15 - 19 3 3

20 - 33 4 4

Evaluasi pengobatanperubahan nyata (klinis / penunjang) :

dalam 2 bulan awalutama : klinis, penunjang hanya tambahanperbaikan klinis :

peningkatan berat badan hilang / berkurangnya gejala (demam, batuk dll)

penunjang : foto Rontgen toraks : 2 / 6 bulan (atas indikasi)pemeriksaan darah: LED uji tuberkulin : jangan diulang !

3/4

From Epidemiology. Katzenellenbogen et al. OUP

*If TB is suspected, investigate as per guidelines‡ unless the child is HIV-infected (in which case INH 6/12)

pasienTB anak

Pasien TB dws

sentri-petal

sentri-fugal

KesimpulanUntuk menegakkan diagnosis TB Anak diperlukan

anamnesis dan pemeriksaan fisis yang cermat, terutama tentang riwayat kontak dengan pasien TB dewasa, gambaran demam, batuk, letargi serta gangguan pertumbuhan

Uji tuberkulin harus dikerjakan untuk membuktikan adanya infeksi

Sistem skoring dapat membantu penegakan TB Anak

Anti tuberkulosis pada anak jarang menimbulkan hepatotoksisitas, dosis yang diberikan harus sesuai panduan WHO

Dr. Nastiti Kaswandani, SpADr. Nastiti Kaswandani, SpALahir: Surabaya, 12 November 1970Pendidikan:

Dokter, FKUI, 1995Dr Spesialis Anak, FKUI, 2004

Pekerjaan/jabatan:- Staf Pengajar Dept. Anak FKUI / RSCM- Sekretaris UKK Respirologi – PP IDAI - Anggota Pokja TB Anak DepKes

M. tuberculosis inhalation

phagocytosis by PAM

live bacilli

multiplies

primary focus formationlymphogenic spread

hematogenic spread1)

Primary complex2)

Cell mediated immunity (+)TST (+)

incubation period(2-12 weeks)

Pri

mary

TB

3)primary complex complication

hematogenic spread complicationlymphogenic complication

TB disease

Dead

Optimal immunity

TB infection

Cured TB disease4)

immunity reactivation/reinfecktion

bacilli dead

TB TB pathogenesispathogenesis

69

WHO FDC (H/R/Z:30/60/150 & H/R:30/60)

BW(kg)

Intensive, 2 mo(tablet)

Continuation, 4 mo(tablet)

<7 1 1

8-9 1,5 1,5

10-14 2 2

15-19 3 3

20-24 4 4

25-29 5 5