Sindrome de Dress. Caso Clínico Terapéutico

SINDROME DE DRESSCaso Clínico Terapéutico

Actividad AcadémicaDiana María González R,

Residente 1º año Farmacología Clínica

Universidad de La Sabana

CASO CLINICOMasculino 51 añosProcedente: BarranquillaResidente: CHIAOcupación: PlásticosCasado

CASO CLINICOMC: Convulsionó.EA: PACIENTE EN TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS PULMONAR DESDE HACE UN MES Y MEDIO APROXIMADAMENTE QUIEN ES TRAIDO EN AMBULANCIA BASICA POR CUADRO CLINICO DE 2 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN DOS EPISODIO CONVULSIVOS EL PRIMERO FUE HACE DOS DIAS TONICOCLONICO LOCALIZADO EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO Y CRISIS DE AUSENCIA Y EL DIA DE HOY DOS EPISODIOS TONICO CLONICO GENERALIZADOS CON DESVIACION DE LA MIRADA SIN RELAJACION DE ESFINTERES, REFIERE LA ESPOSA QUE VENIA PRESENTANDO CEFALEA DE CARACTERISTICAS NO ESPECIFICAS CON UN EPISODIO EMETICO DE CONTENIDO ALIMENTARIO, NIEGA FIEBRE, NIEGA DOLOR ABDOMINAL U OTRA SINTOMATOLOGIA.

ANTECEDENTESPATOLOGICOS • CRISIS EPILEPTICA FOCAL GENERALIZADA, EPILEPSIA FOCAL

SINTOMATICA, LESIONES CEREBRALES FOCALES A CONFIRMAR• SIDA CATEGORIA C3 CARGA VIRAL DEL 126.506, CD4 9.54 (1,5 meses)• INFECCION POR CITOMEGALOVIRUS EN TRATAMIENTO• TUBERCULOSIS GANGLIONAR EN TRATAMIENTO• TUBERCULOSIS PULMONAR EN TRATAMIENTO• DIABETES MELLITUS TIPO 2 HBA1C 6.5%• HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA EN TRATAMIENTO (2015)

ANTECEDENTESFARMACOLOGICOS • LOSARTAN 100 MG DIA• AZITROMICINA 1 GRAMO CADA SEMANA• TMP/SMX 160-800MG LUNES-MIERCOLES-VIERNES• VALGANCILOVIR 500 MG CADA 12H SUSPENDIDO EL 22/01/16• LEVETIRACETAM 500 MG CADA 8 H INICIADO HACE 8 DÍAS• EMTRICITBINA + TENOFOVIR 200/300 MG C/24 HORAS• RALTEGRAVIR 400 MG C/12 HORAS

A. FARMACOLOGICOSFECHA DX MANEJO1 de Julio de 2005 DIABETES MELLITUS SITAGLIPTINA + METFORMINA 100/500 MG7 de Julio de 2005 HTA LOSARTAN 50 MG CADA 12 HORAS1 de Octubre de 2015 MASAS CERVICALES1 de Enero de 2016 TBC GANGLIONAR Y SIDA C3 RIFAMPICINA 150 MG + ISONIAZIDA 75 MG + ETAMBUTOL 275 MG + PIRAZINAMIDA 400 MG 1 TABLETA DIARIA.

VALGANCICLOVIR TAB 450 MG 2 TABLETAS AL DÍAAZITROMICINA TABLETA DE 500 MG 2 TABLETAS TODOS LOS SÁBADOSTRIMETROPIM SULFA 160/800 MG 1 TABLETA LOS LUNES, MIÉRCOLES Y VIERNES PIRIDOXINA 50 MG AL DÍAFLUCONAZOL 200 MG AL DÍAMETOCLOPRAMIDA

24 de Marzo de 2016 CONVULSION ÁCIDO VALPROICO 250 MG CADA 8 HORAS 31 de Marzo de 2016 VIH RALTEGRAVIR TAB 400 G 1 TABLETA CADA 12 HORAS Y EMTRICITABINA + TENOFOVIR 200/300 MG AL DÍA 23 de Abril de 2016 ERITEMA LEVETIRACETAM 500 MG CADA 8 HORAS Y SE SUSPENDE ACIDO VALPROICO

19 de Febrero de 2016 CMV

26 de Febrero de 2016 PRURITO

ANTECEDENTESQUIRÚRGICOS • SAFENECTOMÍA HACE 5 AÑOS• BIOPSIA NUMERO 3 GANGLIOS LINFATICOS CUELLO. PRIMERA EN

DICIEMBRE, ULTIMA FEBRERO (NEGATIVAS). BIOPSIA DE PULMON (NEGATIVA), RESECCION DE MASA EN CUELLO

ALÉRGICOS NIEGATRANSFUSIONES 2 UNIDADES GLOBULOS ROJOS HOSPITALIZACION HACE 1 MES. HOSPITALARIOS POR CIRUGIAS Y TBC . ULTIMA HOSPITALIZACION HACE 1 MES FUNCACION STAFE. FAMILIARES MADRE HTA , HERMANO Y SOBRINO DIABETES.

EXAMEN FISICO• HERIDA DE 2X2 CM DIAMETRO EN REGION CERVICAL

LATERAL DERECHA (POR ANTECEDENTE DE RESECCION DE MASA EN HEMICUELLO).

• LENGUA CON ESTIGMAS DE MORDEDURA

• NEUROLÓGICOSOMNOLIENTO RESPONDE AL LLAMADO OBEDECE A ORDENES SENCILLAS SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE. PARES CRANEANOS SIN DEFICIT APARENTE, NO SIGNOS MENINGEO

PARACLINICOS• Glucometría: 326 mg/dl • Hemograma: Hb 12.1 mg/dl Hcto 34% L1760 Neutrofilos 73%

Linfocitos 9% Monocitos 10% Metamielocitos 1% Cayados 1% Linfocitos Variantes 1% Plaquetas 91000 Recuento Manual 135000

• LACTATO 1.6 CLORO 99.3 mEq/L POTASIO 4.28 mEq/L SODIO 134.7 mEq/L CREATININA 0.79 GLUCOSA 334.8 mg/dl BUN 18.2 mg/dl

• UROANALISIS NO SUGESTIVO DE IVU, Glucosa 1000 mg/dl• GRAM ORINA: NEGATIVO

• TAC CRANEO SIMPLE: DENTRO DE LIMITES NORMALES

Paraclínicos Extra institucionales

GOT: 15 GPT: 14 HEMOGLOBINA GLICOCILADA: 6.5

PUNCION LUMBARTANSPARENTELIMPIDOPH:7.8PROTEINAS: 59.10 HEMATÍES: 5XMM3LEU:2XMM3 GLUCOSA160.

BACILOSCOPIA: NEGKOH: NEGTINTA CHINA: NEGGRAM: NORMAL

CULTIVO NEGATIVO 72 h

ANALISISPTE ANTECEDENTE DE TUBERCULOSIS GANGLIONAR EN TRATAMIENTO TETRACONJUGADO PRIMERA FASE Y VIH INMUCOMPROMETIDO POR CD4 Y CARGA VIRAL ADEMAS DE DIABETES MELLITUS EN MANEJO HIPERTENSON ARTERIAL SISTEMICA .

PRESENTA EPISODIO DE CONVULSION MIOCLONICAS QUE GENERALIZAN EN 2 OCACIONES. EF MIOCLONICAS DE MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO POR LO CUAL SE DECIDE INICIAR MANEJO PARA ESTATUS CONVULSIVO MIOCLONICO, CON ACIDO VALPROICO 20MG/KG IV BOLO ( 1.5G PASAR EN 1 HORA ) CONTINUAR 250 MG VIA ORAL CADA 8 HORAS. PROFILAXIS ANTITROMBOTICA, CITOPROTECTOR GASTRICO, SE DEBE CONTINUIAR MANEJO ANTI TBC, PROFILAXIS CON TMP SULFA Y GANCICLOVIR ADEMAS DE FLUCONAZOL.

EVOLUCION• INFECCION POR TOXOPLASMA GONDII?• LINFOMA PRIMARIO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL?

LCR: HIPERPROTEINORRAQUIA, GLUCORRAQUIA NORMAL AJUSTADA TINTA CHINA Y GRAM NORMALES. HEMOGRAMA CON BICITOPENIA, AZOADOS NORMALES, UROANALISIS CONTAMINADO, ELECTROLITOS NORMALES.

TMP/SMC A DOSIS TERPAUETICA A 20 MG/KG.

MANEJOAISLAMIENTO DE CONTACTODIETA PARA PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDOSSN 0.9% 100 CC HORATMP-SULFA 20MG POR KG, 2 TABLETAS 160/800MG C/12 HORASAZITROMICINA X 500mg. 2 TABLETAS CADA SABADO POR CONCILIACIONVALGANCICLOVIR 450 MG CADA 12H POR CONCILIACIONLOSARTAN 50 MG CADA 12HFLUCONAZOL 400 MG DIA PARA PROFILAXIS PARA INFECCION POR HISTOPLASMOSISINSULINA GLARGINA 7 UI DIAENOXAPARINA 40 MG SC DIAACIDO VALPROICO CONTINUAR

EVOLUCION28,03,2016CAMBIO A LEVETIRACETAM PENSANDO EN INICIAR A CORTO PLAZO TERAPIA ANTIRETROVIRALSE SOLICITA TRANSAMINASAS ANTE EL RIESGO DE HEPATOTOXICIDAD POR MEDICAMENTOS. TGP 25,9 TGO 28,7Ajuste FLUCONAZOL 200 mg día.

EVOLUCION29,03,2016EGRESOLevetiracetam 500 mg VO cada 8 horasPendiente inicio de AntirretroviralesPendiente RMN

RESUMENVIH C3Convulsión: Acido Valproico, LevetiracetamLCR Toxoplasmosis?Linfoma Primario SNC?Pendiente inicio de ARVPendiente RMN23-03-2016 al 29-03-2016

NUEVO INGRESO24-04-2016MCINGRESA PACIENTE POR PRESENTAR CUADRO DE UN DIA DE EVOLUCION CON TEMPERATURA DE 40°GRADOS CON PRESENCIA DE RASH CUTANEO DE UNA SEMANA DE EVOLUCION CON EDEMA A NIVEL FACIAL. EL DIA DE HOY CON PRESENCIA DE EMESIS, TEMBLOR DISTAL ASOCIADO A DOS EPISODIOS CONVULVISOS TONICO CLONICO GENERALIZADO, POLIARTRALGIAS.

ANTECEDENTESFARMACOLOGICOS• LOSARTAN 100 MG DIA• AZITROMICINA 1 GRAMO CADA SEMANA• TMP/SMX 160-800MG LUNES-MIERCOLES-VIERNES• VALGANCILOVIR 500 MG CADA 12H (suspendido 22-04-

2016)• LEVETIRACETAM 500 MG CADA 8 H (inicio 8 días)• EMTRICITBINA + TENOFOVIR 200/300 MG C/24 HORAS • RALTEGRAVIR 400 MG C/12 HORAS






EXAMEN FISICOSNC: ALERTA ORIENTADO EN LAS 3 ESFERAS PARES CRANEALES SIN ALTERACION FUERZA 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES ROT ++/++++ NO PATOLOGICOS NO SIGNOS MENINGEOS

PIEL: PRESENTA LESIONES MACULARES ERITEMATOSAS EN TRONCO Y EXTREMIDADES NO PRURIGINOSAS

PARACLINICOSRX TORAX. EN LIMITES NORMALES

HEMOGRAMA L 4.030 N 45.7 LIN 21 MON 23 EO 8.7 HTO 27.3 HB 9.3 VCM 93.2 HCM 31.7 PLA 119

GRAM DE ORINA SIN BACTERIAS PARCIAL DE ORINA CONTAMINADO PH 5 LE 100 PORTEINA 150 GLUCOSA 100 CETONAS 5 UROBILINOGENO 12 BILIRRUBINA 6 ERITROCITOS 250 BACTERIAS ++ CE 18 L 51 HEMATIES 42 MOCO +

PCR 133.75

RESUMEN PARACLINICOSMAYO

25 28 23 25 26 27 28 29 30 1CREATININA 0,79 4,75 5,16 6,11 6,3 5,3 3,6 3,29BUN 18,2 77,9 81,8 90,9 97 53 42,5GLICEMIA 326 113 102 142 149 94 86LEUCOCITOS 1760 4030 4350 3170 2580 4050 2360 2860MONOCITOS 21,8 18,3 8,9 11,9 16,3 9,4EOSINOFILOS 0 8,7 6,9 8,2 1,2 4,2 9,3 2,4NEUTROFILOS 73 45 38 43 70 68 54 71PLAQUETAS 135 119 106 69 94 59 74 90BT 8,1 8,08 8,8 9,36 8,7 7,34 5,71BD 7,97 7,85 8,5 9 8,4 7,22 5,5TGO 15 25 93 124 163 122 113 93TGP 14 28 42 45 60 59 59 51PCR 133

ABRILFECHAMARZO

MANEJOSSNDIPIRONA 2,5 GrCLORHIDRATO HIDROXICINA 100 mg

CLEMASTINA 1 AMPOLLA 2 MG/2 ML CADA 12 HORAS

DERMATOLOGIAEXAMEN FISISCO: SE OBERVA EN MIEMBROS INFERIORES Y EN FOSAS ANTECUBITALES, EXANTEMA MACULAR MORBILIFORME QUE DESAPARECE LEVEMENTE A LA DIGITOPRESION, NO COMPROMISO EN MUCOSAS. IDX 1. EXANTEMA MORBILIFORME 2. 2. DRESS? ANALISIS: POR RELACION CUASA EFECTO DESCRITA SEGUN DATOS TOMADOS DE HISTORIA CLINICA SE CONSIDERA EXANTEMA SECUNDARIO A MEDICAMENTO ( LEVETIRACETAM) COMO PRIMERA AGENTE SOSPECHOSO. LLAMA LA ATENCION EOSINOFILIA EN CUADRO HEMATICO POR LO CUAL SE SOLICITAN TRANSAMINASAS PARA DESCARTAR DRESS. PLAN 3. CONTINUAR CON ANTIHISTAMINICOS. 4. SUSPENDER LEVETIRACETAM

NEUROLOGIASE BENEFICIA DE CONTINUAR MANEJO ANTIEPILEPTICO, DADO QUE HIZO RAM A ? Y ADEMAS QUE EL VAP CAUSA TEMBLOR, Y QUE EL PACIENTE TIENE POLIFARMACIA, SE REQUIERE OTRO ANTIPEILEPTICO QUE NO TENGA METABOLISMO HEPATICO O RENAL, POR LO CUAL INDICO REEMPLAZAR POR LACOSAMIDA A DOSIS DE 100 MG CADA 12 HORAS Y A SU INICIO DISMINUIR VAP 250 MG C/ 5TO DIA. - CONTINUAR TTO ANTITB Y DEMAS QUE RECIBE.

PARACLINICOS25,04,2016 TGP 42,5 TGO 93,9

ECOGRAFIA RENAL Y DE VIAS URINARIAS: PROCESO INFLAMATORIO RENAL DIFUSO AGUDO BILATERAL

25/04/16: CREAT:4,75 (PREVIA MARZO: 4,75), BUN:77.9 TGP 42.5 UI/L, TGO 93.9 U/L

EVOLUCION26,04,2016FIEBRESS HEMOCULTIVOS Y UROCULTIVOFALLA RENAL AGUDA SECUNDARIA A COMPROMISO SISTEMICO SECUNDARIO A SINDROME DE DRESS VS UROPATIA OBSTRUCTIVA, RIESGO DE URGENCIA DIALITICA.PACIENTE EN TRATAMIENTO DE PRIMERA FASE ANTITBC (76 DOSIS ACUMULADAS) POR LO QUE ES IMPERATIVO REINICIO DE TERAPIA ANTITBC, PERO TENIENDO EN CUENTA ELEVACION DE AMINOTRANSFERASAS SE CONSIDERA POR EL MOMENTO RIESGO BENEFICIO SUSPENDER ESTA MEDICACION. CLEMASTINA HIDROXICINA.TENOFOVIR

EVOLUCION 27,04,2016SE INICIA CORTICOIDE ORAL CON PREDNISONA Y CONTINUA CON ANTIHISTAMÍNICOS. PACIENTE HA PRESENTADO DEPOSICIONES LÍQUIDAS, SE SOLICITA COPROSCÓPICO Y COPROCULTIVO CON TINCIONES ESPECIALES. SE SOLICITA ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO PARA DESCARTAR COMPROMISO MIOCÁRDICO.

NEFROLOGIAPACIENTE QUIEN CURSA CON UNA ENFERMEDAD RENAL CRONICA QUE SE AGUDIZO AL PARACER POR LA MEDICACION ANTIRETROVIRAL TIENE HIPEREOSINOFILIA CON ELEVACION DE AZOADOS ACIDOSIS METABOLICA QUE ESTA MEJORANDO EL GASTO URINARIO CON LA HIDRATACION, SUSPENCION DE NEFROTOXICOS Y RETIRO DE DIURETICO.NO TIENE CRITERIOS DE URGENCIA DIALITICA Y SE LE DARA TIEMPO EN ESPERA DE EVOLUCION PARA DEFINIR SEGUN NUEVO REPORTE DE PARACLINICOS SI SE INICIA TERAPIA DE REMPLAZO RENAL CONTINUA PARA CONTROLAR ACIDOSIS METABOLICA ELEVACION DE AZOADOS Y POTASIO Y FAVORECER LA RECUPERACION RENAL. PLAN 1. CONTINUAR MANEJO MEDICO INSTAURADO 2. SE DEFINIRA MAÑANA SEGUN EVOLUCION Y REPORTE DE PARACLINICOS SI REQUIERE DE INICIO DE TERAPIA DE REMPLAZO RENAL

EVOLUCION28,04,2016ECOGRAFIA HIGADO Y VIAS BILIARESHEPATOESPLENOMEGALIA CON Pequeña CANTIDAD DE LIQUIDO PERIHEPATICO NO SE OBSERVA DILATACION DE LA VIA BILIAR.

CH: LEUCOS: 2580, N: 70%, PLAQ 69.000, HTCO 22, HB 7.3, E: 8.2%. PT: 16/13, PTT: 42/31, INR: 1.3. K: 6.8, CALCIO: 1.09, NA: 131, CL: 103. GLICEMIA: 142 CREATININA: 6.3, BUN: 97. TGO: 163, TGP: 60, FOSFATASA ALCALINA 1413.3. BT: 8.8, BD: 8.5, BI: 0.3 GA: PH: 7.40, PO2: 111, PCO2: 21.7, HCO3: 13.4, BE: -9.9, PAFI: 396, LACTATO: 1.

SE SUSPENDE MEDICAMENTOS (excepto PROTECCIÓN GÁSTRICA, PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA, COLESTIRAMINA)SE INICIA HEMOFILTRACION.

EVOLUCION29,04,2016Se descarta Sd DRESS??COLANGITIS AGUDA?FIEBRE…TOXICODERMIA






RESUMEN PARACLINICOS

MAYO25 28 23 25 26 27 28 29 30 1

CREATININA 0,79 4,75 5,16 6,11 6,3 5,3 3,6 3,29BUN 18,2 77,9 81,8 90,9 97 53 42,5GLICEMIA 326 113 102 142 149 94 86LEUCOCITOS 1760 4030 4350 3170 2580 4050 2360 2860MONOCITOS 21,8 18,3 8,9 11,9 16,3 9,4EOSINOFILOS 0 8,7 6,9 8,2 1,2 4,2 9,3 2,4NEUTROFILOS 73 45 38 43 70 68 54 71PLAQUETAS 135 119 106 69 94 59 74 90BT 8,1 8,08 8,8 9,36 8,7 7,34 5,71BD 7,97 7,85 8,5 9 8,4 7,22 5,5TGO 15 25 93 124 163 122 113 93TGP 14 28 42 45 60 59 59 51PCR 133

FECHAMARZO ABRIL

FARMACODERMIASFarmacodermia Vs Entidad Farmacológica• AINES• ANTICONVULSIVANTES• ALOPURINOL

Síndrome de hipersensibilidad a la Difenil hidantoina / anticonvulsivantes.

HISTORIA1930 Reacciones sistémicas a las sulfonamidas y a los anticonvulsivantes (fenitoína): fiebre medicamentosa, síndrome mononucleoide, pseudolinfoma inducido por drogas, síndrome pseudo-Sézary. 1988 síndrome de hipersensibilidad a los Anticonvulsivantes. 1996 Bocquet y col propusieron el acrónimo DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symtoms) y establecieron los criterios diagnósticos, debiendo estar presentes tres de ellos para llegar al diagnóstico.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS1. Erupción cutánea.2. Anormalidades hematológicas: eosinofilia, linfocitosis atípica.3. Compromiso sistémico: adenopatías mayores de 2 cm de diámetro o hepatitis (transaminasas mayores dos veces su valor normal), nefritis intersticial, neumonitis intersticial, carditis.

Registro Europeo de Reacciones Adversas cutáneas

severas• Rash agudo• Sospecha que se debe a drogas • Necesidad de internación.

Para confirmar el diagnóstico se deberán cumplir tres de los cuatro criterios siguientes:1- fiebre de 38º C o más2- linfadenopatía de dos o más sitios anatómicos3- afectación de al menos un órgano interno 4- alteraciones hematológicas, que incluyen linfocitos por arriba o por debajo de las cifras normales, eosinofilia o plaquetas menores a lo normal

Comité de Estudio e Investigación Japonés de las Reacciones Adversas a

DrogasEnfatiza en la importancia de la reactivación del herpes vírus 6, sugiere siete criterios:1- erupción morbiliforme luego de 21 días de iniciada la droga culpable2- síntomas que se prolongan luego de haber suspendido la misma3- fiebre de 38º C o más4-anormalidades hepáticas u otros órganos5- alteraciones leucocitarias o eosinofilia6- adenopatías 7- reactivación del VH-67 = DRESS 5 = DRESS atípico

EPIDEMIOLOGIAEn Estados Unidos:10 y 20% de los pacientes hospitalizados manifiestan una RAM

15% son reacciones graves0,5 y 0,9% RAM mortal.

Las tasas de mortalidad por RAM: 0,12 hasta 0,32%9,10.

En Colombia:incidencia encontrada de RAMs en MI IPS de tercer nivel: 25,1 por cada 100 pacientes hospitalizados

74,3% se clasificó como probable92,5% fue tipo A y 81,3% reacciones moderadas.

El sistema más frecuentemente afectado fue el hematológico (33,9%).

EPIDEMIOLOGIAFormas graves en mujeres y en la raza negra (probablemente por mutaciones específicas en los genes que detoxifican drogas)Los pacientes pediátricos tienen mayor riesgo (mayor incidencia de convulsiones en la primera década de la vida).Acetiladores lentos y los pacientes con hipersensibilidad in vitro a metabolitos de hidroxilamina, los que son más susceptibles a desarrollar DRESS inducido por sulfonamidas

EPIDEMIOLOGIAPacientes alcohólicosUsuarios de medicación hepatotóxica Embarazadas y puérperas. Antecedentes personales o familiares de DRESSInmunodeficiencias primarias o adquiridasNeoplasiasMortalidad del 10 al 30 %, falla hepática (hepatitis fulminante)

EPIDEMIOLOGIALos fármacos que con mayor frecuencia se vinculan a farmacodermias son:

Antibióticos 41 %;principalmente derivados penicilínicos y sulfonamidasAINES (11%) Anticonvulsivantes (10 %)

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIACarbamazepina: 3 de 9 pacientesFenitoína: 3 de 9 pacientesAntituberculosos: (isoniacida, rifampicina, etambutol y pirazinamida) 2 de 9 pacientesAmoxicilina: 1 de 9 pacientes.

El tiempo entre la administración del fármaco causante y la aparición de las manifestaciones clínicas varió de 13 a 45 días (media de 28,22 días).

ETIOPATOGENIAREACCION ADVERSA,

IDIOSINCRATICA

DOSIS

INFLAMATORIO METABOLICO

INMUNOLOGICO

1. Hipersensibilidad alérgicaAg/Hapteno

Ac

L

CD8

CD4

C. Presentador

a de Ag

IL5

IL4

2. EPOXIDO HIDROLASA

Marcador genético HLA-B 1502 Complejo de histocompatibilidad (MCH),

También la infección por el VIH, VEB y CMV, herpes 4 y 7, podían ser posibles factores predisponentes para el mismo.

EPOXIDO HIDROLASA

EosGanulacion

toxica

Ix

MEDICAMENTOSAnticonvulsivantes aromáticos: carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, primidona y lamotrigina, Anticonvulsivantes no aromáticos: ácido valproico. Sulfonamidas (dapsona, sulfasalazina, etc) Betabloqueadores, IECA, alopurinol, antirretrovirales (nevirapina, zalcitabine y abacabir), minociclina, AINES y fármacos antituberculosos. Otros: Efalizumab, imatimib, amlodipina, antidepresivos como bupriopion y fluoxetina.

Cuadro ClínicoLesiones cutáneasFiebreLinfadenopatíaCompromiso sistémico

2-6 semanas luego de la exposición.Horas si hay sensibilización previa

DERMATOSIS• Exantema máculo-papular morbiliforme localizado en cara y

parte superior del tronco, se extiende caudalmente, se va tornando más indurado e infiltrado y aparece el edema dérmico.

• Acentuación de los orificios foliculares hasta la formación de ampollas.

• En ocasiones hay pústulas foliculares, lesiones en diana atípicas, púrpura, eritrodermia (50 % de los casos) y descamación.

• La afectación de las mucosas es poco frecuente: conjuntivitis, queilitis, erosiones de la cavidad bucal y genital.

Cuadro Clínico• El edema facial puede desfigurar al paciente.• Adenopatías bilaterales y simétricas, mayores de 2 cm.• Hepato-esplenomegalia.Hematológicas: anemia, linfocitosis, que puede presentar linfocitos atípicos y eosinofilia (70 % de los casos); agranulocitosis, anemia aplásica o hemolítica y /o trombocitopenia e hipoalbuminemia. Órganos internos: Hígado: desde una leve elevación de las transaminasas asintomática, hasta una hepatitis tóxica aguda o colestática, pudiendo evolucionar a la necrosis total. La elevación de las transaminasas puede alcanzar de 10 a 20 veces su valor normal, también la GGT y la fosfatasa alcalina estarán elevadas en el 50 a 60 % de los casos. (difenil-hidantoína, minociclina y dapsona están frecuentemente implicadas).

Cuadro ClínicoPulmón: Broncoespasmo, neumonitis, bronquiolitis obliterante y neumonía (minociclina)

Riñón: nefropatía túbulo-intersticial asociada a elevación de la creatinina, hematuria microscópica, proteinuria e incluso insuficiencia renal aguda (11%, siendo el alopurinol, carbamazepina y dapsona).

Corazón: carditis y pericarditis. Se han descrito dos formas de miocarditis: por hipersensibilidad y necrotizante eosinofílica aguda.

Otras manifestaciones inespecíficas son: artritis, miositis, pancreatitis, meningoencefalitis, alteraciones tiroideas (hipotiroidismo, tiroiditis), síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética, orquitis y parotiditis.

HISTOPATOLOGIA• InespecíficaEpidérmico: necrosis de queratinocitosDérmico: edema y un infiltrado inflamatorio linfocitario superficial de tipo eccematoso o liquenoide y eosinófilos. Puede haber epidermotropismo con linfocitos atípicos, simulando un linfoma cutáneo de células T (pseudo-linfoma).

Los ganglios linfáticos pueden mostrar dos patrones histológicos definidos:a) Hiperplasia linfoide benigna.b) Aspecto de pseudo-linfoma con presencia de células atípicas, plasmocitos, histiocitos y eosinófilos, con áreas de necrosis, edema y mitosis pero sin células Reed-Sternberg o invasión capsular. Este último patrón puede simular un linfoma maligno.

DIAGNOSTICOClínicoAntecedente de ingesta a ciertas drogasExámenes complementarios e histopatologíaLas pruebas complementarias: hemograma, perfil hepático y renal, orina completa, radiografía de tórax, cultivos y serologías necesarios para descartar otros cuadros infecciosos.

Dx DIFERENCIAL

Dx DIFERENCIALESIx: hepatitis víricas, CMV, virus Epstein-Barr, toxina de estreptococo β hemolítico, parvovirus B19, VHH6 y primoinfección del VIH. LES inducido por drogasSíndrome hipereosinofílicoEnfermedad de KawasakiEnfermedad de Still Síndrome de shock tóxico. Los linfomas cutáneos y los pseudo-linfomas medicamentososManifestaciones cutáneas pueden simular otras farmacodermias graves, como el complejo síndrome Stevens Johnson / Necrolisis Epidérmica Tóxica y la pustulosis exantemática generalizada aguda (PEGA).

TRATAMIENTOSuspender el fármaco desencadenante.Balance hidroelectrolítico.Vigilancia estricta de las funciones hepáticas y hematológicas.

Lesiones cutáneas, están indicados los corticoides tópicos de mediana potencia y los emolientes. El uso de corticoides sistémicos es controvertido (inhibición de la IL5, en el proceso de acumulación de eosinófilos).

TRATAMIENTOCorticoides: inhibición de la IL5, en el proceso de acumulación de eosinófilos.Prednisona de 1-2 mg/kg/día y en casos graves, utilizan pulsos de metilprednisolona de 1g /día por tres días, lo que ayuda a detener la progresión de los síntomas.

Es importante destacar que la supresión prematura del tratamiento con corticoides, puede exacerbar las lesiones dermatológicas y la hepatitis. Su uso dependerá de la evolución y deben ser usados no menos de tres a seis meses, disminuyendo la dosis lentamente.

TRATAMIENTOLos detractores del uso de glucocorticoides, postulan que su empleo en otras toxidermias graves como el complejo SSJ/NET, aumentan la mortalidad. (Sepsis)Sí se sabe, que el uso de corticoide podría reactivar infecciones virales latentes, como el VHH6, lo que podría aumentar el daño tisular y prolongarse la duración del cuadro.

Como segunda línea terapéutica algunos proponen el interferón alfa, el que se utilizaría en casos de DRESS de larga evolución; otros, las inmunoglobulinas humanas i/v en dosis de 1g /kg/ día durante dos a tres días.

TRATAMIENTOAlgunos proponen en casos de toxidermias secundarias a anticonvulsivantes, el uso de N-acetilcisteína a altas dosis por cuatro a seis días.reponer la capacidad antioxidante debido a que el mismo es un precursor del glutatión, molécula implicada en la vía de detoxificación de múltiples fármacos y además, tendría efecto inmunomodulador al inhibir la producción de citoquinas inflamatorias y la expresión de las ICAM-1 en los queratinocitos. pruebas epicutáneasLa exposición in vitro de linfocitos del paciente

familiares de primer grado de pacientes con síndrome de DRESS.

EVOLUCION Y PRONOSTICOLos síntomas luego de suspender el fármaco pueden persistir por semanas. Puede presentarse un recrudecimiento después de la mejoría, con erupción cutánea, fiebre e incluso compromiso de órganos internos, luego de la suspensión del corticoide o incluso sin realizar esto último. Hepatitis: MesesMortalidad: 10%Otras causas: insuficiencia renal y la re exposición accidental a la droga, que es extremadamente peligrosa.

Secuelas, riesgo de enfermedades autoinmunes.

FARMACOS

SITAGLIPTINAInhibidor de la DIPEPTIDIL PEPTIDASA 4 (DPP-4), que actúa evitando la degradación de las INCRETINAS

Aumenta las concentraciones plasmáticas de las formas activas de GLP-1 y GIP.

Pancreatitis, Ca.Metformina.

METFORMINABiguanida: No estimula la secreción de insulina. Disminución de la producción hepática de glucosa al inhibir la gluconeogénesis y la glucogenolisis en el músculo.Aumenta la sensibilidad a la insulina.Estimula la síntesis intracelular de glucógeno al actuar sobre la glucógeno sintetasa. La metformina aumenta la capacidad de transporte (GLUT-1 y GLUT-4).

RIFAMPICINABactericida, inhibe la síntesis de ARN.HEPATOTOXICONO ClCr < 25 ml/min

ISONIAZIDAProfármaco.Inhibe la síntesis del Acido Micólico de la Mycobacteria.HEPATOTOXICO

ETAMBUTOLInhibe la síntesis de arabinogalactano, un polisacárido clave en la estructura de la pared celular y en donde se forman las moléculas de ácido micólico.Retinopatía, Neuritis óptica.Fiebre, Trombocitopenia, Azoemia. Elevación de Acido Úrico.NECROLISIS EPIDERMICA TOXICA

NECROLISIS EPIDERMICA TOXICA

PIRAZINAMIDALa nicotaminidasa de Mycobacterium tuberculosis o la pirazinamidasa desaminan la pirazinamida para formar ácido pirazinoico que es transportado hasta el medio extracelular por una bomba de expulsión, ahí es protonada hasta la forma de POAH, que es más liposoluble y penetra el bacilo. ACIDO.Hiperuricemia. Fotodermatitis.HEPATOTOXICIDAD

VALGANCICLOVIRInhibidor de la Transciptasa Reversa.Granulocitopenia, Mielosupresión.Disfunción renal.Prúrito, dermatitis.

AZITROMICINAMacrólido.Inhibe la síntesis de proteínas bacterianas por unión a la subunidad 50s del ribosoma e inhibiendo la translocación de los péptidosEscasos efectos adversos.Eosinofilia, Monocitos.Hepatotóxico.

TMP-SAcido AminobenzoicoSMZTetrahidrofolato

Dihidrofolato + DihidrofolatoTMP

Tóxico (dosis). Raros,Nauseas, Hepatitis, Eosinofilia.Steven-Jhonson, Necrólisis Epidérmica Tóxica, Convulsiones.

ACIDO VALPROICOInhibe la GABA Transaminasa y la recaptación.

HEPATOTOXICO

RALTEGRAVIRInhibidor de la Integrasa, evitando la inserción covalente o integración del genoma del VIH en genoma de célula huésped.

Segunda línea.

LEVETIRACETAMReduce la liberación de Ca 2+ intraneuronal y se une a la proteína 2A de las vesículas sinápticas, involucrada en la exocitosis de neurotransmisores.

Modificar en IR o IH

LACOSAMIDAInactivación lenta de los canales de sodio dependientes de voltaje. Se une a la proteína mediadora de la respuesta a colapsina de tipo 2 (CRMP-2), fosfoproteína involucrada en la diferenciación neuronal y en el control del crecimiento axonal.Bloque AV

RAM

BIBLIOGRAFIAINVIMA• Ramos, L. (2013). Síndrome Dress: Presentación de un caso y

actualización. Revista argentina de dermatología, 94(3), 0-0.• Pirmohamed, M., Drummond, N. S., Naisbitt, D. J., & Park, B. K.

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Health & Medicine

Sindrome de Dress. Caso Clínico Terapéutico