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L/O/G/OAMANDA VALERIA RAMÍREZ ROSAS
VPMide 5 cm de longitud y de 15 a 20
mm de diámetro
Arteria esplénica, mesentérica superior, mesentérica inferior y
gástrica izquierda
Recibe afluentesde la vena pilórica,
pancreático duodenal superior y cística.
FLUJO HEPÁTICO 1500- 2000 mL/min
75% irrigación funcional por vena porta.
• Síndrome clínico
caracterizado por el aumento
de la presión de la vena porta
de 10 a 12 mm Hg.
• Otra definición de HTP es el
gradiente de presión de más 6
mmHg entre la VP y la vena
cava inferior o una presión
venosa esplénica mayor a 15
mmHg.
PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD GENERAL, 2008.
Nacional
Orden Descripción
Defuncione
s Tasa 1/ %
Total 538 288 504.6 100.0
1 Diabetes mellitus 75 572 70.8 14.0
2 Enfermedades isquémicas del corazón 59 579 55.8 11.1
3 Enfermedad cerebrovascular 30 212 28.3 5.6
4 Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado28 422
26.6 5.3
5 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 20 565 19.3 3.8
6 Accidentes de vehículo de motor 16 882 15.8 3.1
7 Enfermedades hipertensivas 15 694 14.7 2.9
8 Infecciones respiratorias agudas bajas 15 096 14.2 2.8
9Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal
14 76713.8 2.7
10 Agresiones (homicidios) 13 900 13.0 2.6
PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD EN EDAD PRODUCTIVA (DE 15 A 64 AÑOS), 2008.
Nacional
Orden Descripción
Defuncion
es Tasa 1/ %
Total 202 670 292.1 100.0
1 Diabetes mellitus 29 554 42.6 14.6
2Cirrosis y otras enfermedades crónicas del
hígado 18 08626.1 8.9
3 Enfermedades isquémicas del corazón 14 968 21.6 7.4
4 Accidentes de tráfico de vehículo de motor 13 314 19.2 6.6
5 Agresiones (homicidios) 12 689 18.3 6.3
6 Enfermedad cerebrovascular 7 054 10.2 3.5
7 VIH/SIDA 4 961 7.2 2.4
8 Nefritis y nefrosis 4 749 6.8 2.3
9Lesiones autoinfligidas intencionalmente (suicidios)
4 0895.9 2.0
10 Enfermedades hipertensivas 3 363 4.8 1.7FUENTE: SINAIS
• Según el sitio de obstrucción al flujo sanguíneo:
• LEY DE OHM
Q = flujo sanguíneo
R= la resistencia en el sistema venoso portal
HIPERTENSIÓN PORTAL
INCREMENTO DEL FLUJO SANGUÍNEO
RESISTENCIA AL FLUJO SANGUÍNEO
• Se han estudiado dos componentes que aumentan la
resistencia al flujo hepático:
COMPONENTE
ANATÓMICOCOMPONENTE
FUNCIONAL
70 % DE LA RESISTENCIA AL FLUJO
INMODIFICABLES
MODIFICABLE CON INTERVENCIÓN
FARMACOLÓGICA
• Cirrosis hepática “CAPILARIZACIÓN DEL SINUSOIDE”
Se traduce en una disminución de la
permeabilidad del sinusoide y su
progresiva compresión, lo que ocasiona
el aumento de las resistencias.
DESEQUILIBRIO ENTRE FACTORES
VASOCONSTRICTORES Y VASODILATADORES
AUMENTO EN LOS FACTORES
VASOCONSTRICTORES
ENDOTELINA 1
Niveles elevados en el tejido hepático, en las muestras de sangre
portal y sangre periférica.
Aumento de sus receptores (ET-A y ET-B) en tejido hepático,
especialmente en células de ito.
NOREPINEFRINA ANGIOTENSINA II LEUCOTRIENOS
DISMINUCIÓN DE LOS FACTORES
VASODILATADORES
OXIDO NÍTRICO
Disminución en la actividad de la ON-Se y
resistencia a la actividad relajante del ON por las células de
ito.
Incremento de niveles de Caveolina 1
MONÓXIDO DE CARBONO
• Vasodilatación esplácnica y
periférica.
– Glucagón (40%)
– VIP
– Sustancia p
– Péptido natriurético auricular
– prostaciclina
– ON (aumento de la actividad del ON-
Se y ON- Si)shear stress
• “PARADOJA DEL OXIDO NÍTRICO”
VASODILATACIÓN ANGIOTENSINA II, ADHVASOCONSTRICCIÓN, RETENCIÓN
DE AGUA Y SODIO
HIPERFLUJO, AFECTADO EL GASTO CARDIACO Y EL FLUJO SANGUÍNEO
REGIONAL, AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRAVASCULAR PORTAL Y
VASOCONSTRICCIÓN DE LAS VÉNULAS PORTALES
HIPOCONTRACTIBILIDAD VASCULAR ESPLÁCNICA
DESEQUILIBRIO VASCULAR ESPLENICO
NEOVASCULARIZACION
• Canales importantes de derivación
de la circulación portal:
– Esófago-gástricos
– Hemorroidales
– umbilical.
– Peritoneales (Retzius)
• Vasos colaterales que drenan a la
vena renal izquierda.
SENTIDO HEPATOFUGAL A MAS DEL 50% DEL FLUJO
PORTAL
• Varices esofágicas el 50% de los
pacientes cirróticos desarrollan
várices esofágicas.
• Varices gástricas
• Gastritis congestiva
• CLASIFICACIÓN ENDOSCÓPICA
PARAMETROS VALORADOS EN LA CLASIFICACION DE LAS
VARICES ESOFAGICASDAGRADI JAPONESA PAQUET
Tamaño Tamaño Tamaño
Signos rojos Signos rojos Signos rojos
color Color
Localización
esofagitis
• VARIABLES ENDOSCOPICAS + PARAMETROS CLINICOS
• Representa del 5-10%
de los episodios de
sangrado en el enfermo
hipertenso portal
• CLASIFICACIÓN
ENDOSCÓPICA
• A los 5 años de seguimiento, la forma grave presenta un riesgo
de hemorragia aguda del 60% y en la forma leve varía en un
30%.
• el riesgo de recidiva por gastropatía grave es del 80% a los dos
años.
• Esplenomegalia
• Circulación colateral abdominal
• Varices esofágicas
• Hemorroides
• Ascitis
• Edema periférico
• Encefalopatía
• Hepatomegalia
• Ginecomastia
• Atrofia testicular
• Ictericia
• Eritema palmar
• leuconiquia
• Angiografía es el mejor método
– Define características anatómicas de
dirección y flujo.
– Calculo del Gradiente de presión portal
• Angiorresonancia
• Elastografía transitoria o de transición
FIBROSCAN
• Medición de la presión portal
– Cateterismo de una vena hepática
• Endoscopia
– Estudio inicial obligatorio en pacientes con
cirrosis
– Identifica presencia, tamaño y marcas rojas
en las VE y VG.
– Dx de gastropatía hipertensiva
• Ultrasonido tipo Doppler
– Determina la existencia de cirrosis hepática
– Dx de ascitis
– Evalúa diámetro de la porta, velocidad flujo y
dirección.
• DEPENDE DE LAS CARACTERÍSTICAS INDIVIDUALES DE CADA
PACIENTE
– PROFILAXIS PRIMARIA
– TRATAMIENTO DE URGENCIA
– PROFILAXIS SECUNDARIA
– ENFERMEDAD HEPÁTICA AVANZADA Y TERMINAL
• El objetivo terapéutico de la
HTP es reducir la presión
portal por debajo de 12
mmHg o, al menos disminuir
el GPVH un 20% del valor
basal.
• Hemorragia inicial morbimortalidad
del 30-80%
• Farmacoterapia con β-
bloqueadores– Propanolol 20 mg/12 horas.
– Nadolol 40 mg /24 horas.
– 5-mononitrato de isosorbide20-80 mg/dia
/12 horas
• Escleroterapia (complicaciones en
un 20%)
• Ligadura con bandas.
Set de ligadura de Stiegmann goff
•Pacientes intolerantes a los β-bloqueadores
• Protección de la vía aérea
• Administración de sangre y
derivados
• Terapia de soporte con
cristaloides y coloides
• Antibióticos
– Quinolonas
– Cefalosporina de 3° generación
• Descompresión del tubo digestivo
con catárticos y enemas.
• ENDOSCOPIA (90% Control de la
hemorragia) • somatostatina -> perfusión
intravenosa continua, a razón de
250-500 µg/h, en períodos de 24-48
h.
• Octeotrido -> 50 mg en un bolo IV
inicial seguidas de 50 a 100 mg/hora
• Vasopresina-> IV 6 U/kg en 50 ml a
1-5ml/ hora
• Terlipresina –> Bolo de 2 mg IV
seguido de 1-2mg/4horas por 48
horas o hasta 5 días.
• TAPONAMIENTO CON
SONDA DE BALONES • Casos refractarios
• temporal
• DERIVACIONES
INTRAHEPÁTICAS• TIPS
• Control en el 75-95%
• Farmacoterapia y tratamiento endoscópico
– β- bloqueadores
– Escleroterapia.
– Terapia con bandas.
• Cirugía evaluación del pronostico de la
hepatopatía a largo plazo.
– Trasplante hepático
– Cirugía conservadora del flujo portal
(recurrencia de hemorragia <7%)
– Derivaciones intrahepáticas (éxito 90% y
mortalidad a los 30 días del 15%).
Resangrado en un 60% a un año un 40% en la primera semana despues del 1 .
• INTERVENCIONES
VASCULARES DERIVATIVAS
• Derivaciones
portosistémicas
convencionales Desvían hacia la vena cava inferior
todo el flujo venoso portal
privando al hígado de oxígeno y
elementos tróficos.
DESCOMPRESION TOTAL DEL AREA
PORTAL
8 mm.
POSIBILIDAD DE ENCEFALOPATÍA EN EL
POSOPERATORIO DEL 40-50%
• Anastomosis portosistémicas selectivas
– Descomprimen el área esofagogástrica hemorrágica sin
alterar el área mesentericoportal.
– Preservación del flujo portal hepático.
RENOESPLENICA SELECTIVA
Mortalidad del 10%
Encefalopatía <5%
Supervivencia en tres años 87%
• PROCEDIMIENTOS NO DERIVATIVOS
• Operación de Sugiura Futagawa
– Desvascularización esofagogastrica
TRANSPLANTE HEPÁTICO
El trasplante hepático constituye una alternativa muy valiosa e insustituible para el grupo Child C.
• DONANTES DE ON
– NCV-1000 y V-PYRRO-NO
• ESTATINAS reducen producción de caveolina-1, mejora expresión
de ON-Se
– SIMVASTATINA aumenta la producción hepática de ON
• ANTAGONISTAS DE VASOCONSTRICTORES HEPATICOS
– Bosetan
– Sarafotoxina
• ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES ANGIOTENSINA II
• BLOQUEO DEL SISTEMA NERVIOSO ADRENÉRGICO
– Prazosin
– carvedilol