Sindrome diarreico

Universidad Central de VenezuelaUniversidad Central de Venezuela

Escuela de Medicina Luis RazettiEscuela de Medicina Luis Razetti

Hospital Victorino SantaellaHospital Victorino Santaella

Cátedra de PediatríaCátedra de Pediatría

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

Incremento en el numero o Incremento en el numero o frecuencia de las deposiciones, con frecuencia de las deposiciones, con disminución de la consistencia.disminución de la consistencia.

Mas de tres deposiciones en 24 Mas de tres deposiciones en 24 horas, por mas de un día.horas, por mas de un día.

Si hay sangre: DisenteríaSi hay sangre: Disentería Frecuente entre los 6 m y 2 años Frecuente entre los 6 m y 2 años Diarrea aguda:Diarrea aguda: duración menor a 14 días. duración menor a 14 días. Diarrea cronica:Diarrea cronica: mayor a 14 días mayor a 14 días

Diarrhoea Treatment Guidelines Including new recommendations for the use of Diarrhoea Treatment Guidelines Including new recommendations for the use of ORS and zinc supplementation for Clinic-Based Healthcare Workers. 2005ORS and zinc supplementation for Clinic-Based Healthcare Workers. 2005

DIARREADIARREA

• En países en desarrollo: 3 a 5 episodios por En países en desarrollo: 3 a 5 episodios por año en niños menores de 5 añosaño en niños menores de 5 años Según OPS en Venezuela un niño presenta 2.2 casos x año. Según OPS en Venezuela un niño presenta 2.2 casos x año. > 1M casos x año> 1M casos x año

La diarrea sigue siendo la primera causa de La diarrea sigue siendo la primera causa de desnutrición y muerte en niños pequeños en desnutrición y muerte en niños pequeños en países en vías de desarrollopaíses en vías de desarrollo

• La OMS estima que hay 1.5 billones de episodios de diarrea La OMS estima que hay 1.5 billones de episodios de diarrea al año las cuales causan al año las cuales causan 2.5 millones de muertes por año2.5 millones de muertes por año

•Es la tercera causa de muerte a nivel mundialEs la tercera causa de muerte a nivel mundial•2da causa de mortalidad en nuestro medio en < 5 años2da causa de mortalidad en nuestro medio en < 5 años

• Segunda causa de consulta mas frecuente Segunda causa de consulta mas frecuente

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

OMS 2003 Santosal Et Al. Pediatrics 1999

Distribución mundial de muertes (en miles) causadas en niños menores de 5 años en el año 2000 - WHO

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Clasificación según causa etilogica:

Virales :Virales : 70 - 80 % 70 - 80 % Bacterianas: 20 %Bacterianas: 20 % Protozoarios: 10%Protozoarios: 10%

Hay Hay múltiples causasmúltiples causas de diarrea de diarrea

Son AutolimitadasSon Autolimitadas en la mayoría de los casos de en la mayoría de los casos de

diarrea (70%).diarrea (70%).

La mayoría de las veces es imposible e innecesario el La mayoría de las veces es imposible e innecesario el

diagnóstico etiológicodiagnóstico etiológico

FisiopatologíaFisiopatología

Mecanismos básicos que alteran el Mecanismos básicos que alteran el movimiento de líquidos y electrolitos en la movimiento de líquidos y electrolitos en la luz intestinalluz intestinal

Diarreas inflamatoriasDiarreas inflamatorias Diarreas osmóticasDiarreas osmóticas Diarreas secretoriasDiarreas secretorias Diarrea malabsortivaDiarrea malabsortiva Alteración de la motilidad Alteración de la motilidad

gastrointestinalgastrointestinal

Diarreas inflamatoriasDiarreas inflamatorias

Daño del epitelio absortivoDaño del epitelio absortivo Liberación de citocinas (leucotrienos, Liberación de citocinas (leucotrienos,

prostaglandinas, histamina)prostaglandinas, histamina) Fiebre, dolor, hemorragia digestivaFiebre, dolor, hemorragia digestiva Ej: shigellosis, Ej: shigellosis,

hipogammaglobulinemia (secundaria hipogammaglobulinemia (secundaria a Giardia), gastroenteritis eosinofílicaa Giardia), gastroenteritis eosinofílica

Diarreas osmóticasDiarreas osmóticas Ciertos solutosCiertos solutos (CH, (CH,

lactulosa, antiácidos, lactulosa, antiácidos, laxantes) laxantes) no se absorben y no se absorben y provocan retención de provocan retención de agua en la luz intestinalagua en la luz intestinal

Incremento de secreciones Incremento de secreciones intestinalesintestinales

Aumento del contenido de la Aumento del contenido de la luz intestinalluz intestinal

Aumento de osmolalidad Aumento de osmolalidad intraluminalintraluminal

Mejora con el ayunoMejora con el ayuno

Diarreas secretoriasDiarreas secretorias Aumento de la secreción Aumento de la secreción

intestinal activa de intestinal activa de líquidos y electrolitoslíquidos y electrolitos

Las criptas intestinales Las criptas intestinales pueden ser estimuladas por pueden ser estimuladas por agentes endógenos o agentes endógenos o exógenosexógenos

Voluminosas, acuosas e Voluminosas, acuosas e indolorasindoloras

Ejem: toxinas del coleraEjem: toxinas del colera

No mejora con el ayunoNo mejora con el ayuno

Diarrea malabsortivaDiarrea malabsortiva

Alteraciones en el proceso de Alteraciones en el proceso de transportetransporte

Enfermedades de la mucosa del Enfermedades de la mucosa del intestino delgado que provocan intestino delgado que provocan cambios estructuralescambios estructurales

Resecciones intestinales ampliasResecciones intestinales amplias Pérdida de peso, déficit nutricionalPérdida de peso, déficit nutricional EsteatorreaEsteatorrea

Alteración de la motilidad Alteración de la motilidad gastrointestinalgastrointestinal

Modificación del tránsito intestinalModificación del tránsito intestinal AumentoAumento Disminución Disminución sobrecrecimiento sobrecrecimiento

bacteriano bacteriano malabsorción malabsorción Diabetes, hipertiroidismo, Diabetes, hipertiroidismo,

gastrectomías, fármacos (procinéticos, gastrectomías, fármacos (procinéticos, prostaglandinas)prostaglandinas)

Síndrome del intestino irritableSíndrome del intestino irritable

Datos clínicos Datos clínicos orientadores: orientadores: InflamatoriaInflamatoria

No cede con el ayuno.No cede con el ayuno.

Volumen variable, dependiendo de la Volumen variable, dependiendo de la superficie mucosa afectada. En casos leves, superficie mucosa afectada. En casos leves, las deposiciones son de pequeño volumen, las deposiciones son de pequeño volumen, con escasa cantidad de moco, sangre o con escasa cantidad de moco, sangre o

exudadoexudado, mientras que cuando se afecta una , mientras que cuando se afecta una gran superficie, se altera también la gran superficie, se altera también la

absorción de iones, solutos y agua, siendo las absorción de iones, solutos y agua, siendo las deposiciones de gran volumen. deposiciones de gran volumen.

Presencia de sangre, pus o moco en las Presencia de sangre, pus o moco en las heces.heces.

Datos clínicos Datos clínicos orientadores: Osmóticaorientadores: Osmótica

Cede con el ayuno o cuando se Cede con el ayuno o cuando se suspende la ingesta del alimento suspende la ingesta del alimento causante.causante.

Heces poco voluminosas (volumen inferior a Heces poco voluminosas (volumen inferior a 1 litro/día).1 litro/día).

Sin productos patológicos en heces.Sin productos patológicos en heces.

Tendencia a la hipernatremiaTendencia a la hipernatremia

Na fecal <70 mEq/l.Na fecal <70 mEq/l.

Datos clínicos Datos clínicos orientadores: Secretoraorientadores: Secretora

Persiste tras el ayunoPersiste tras el ayuno

Heces voluminosas, en cantidad superior a 1 Heces voluminosas, en cantidad superior a 1 litro/día.litro/día.

Sin productos patológicos.Sin productos patológicos.

Tendencia a la hipopotasemia y alcalosis Tendencia a la hipopotasemia y alcalosis metabólica por pérdidas excesivas de potasio y metabólica por pérdidas excesivas de potasio y bicarbonato.bicarbonato.

El pH de las heces será alcalino, generalmente El pH de las heces será alcalino, generalmente >6, por la secreción de bicarbonato.>6, por la secreción de bicarbonato.

Datos clínicos Datos clínicos orientadores: orientadores: MalabsortivaMalabsortiva

AnemiaAnemia EsteatorreaEsteatorrea Déficit nutricionalDéficit nutricional

Datos clínicos Datos clínicos orientadores: Motilidadorientadores: Motilidad

No cede con el ayuno.No cede con el ayuno.

Volumen y características de las heces Volumen y características de las heces variables (líquidas, acintadas, caprinas...).variables (líquidas, acintadas, caprinas...).

Cuando una diarrea no cumple criterios Cuando una diarrea no cumple criterios de diarrea osmótica, secretora o de diarrea osmótica, secretora o exudativa, debe sospecharse la existencia exudativa, debe sospecharse la existencia de un trastorno de la motilidad intestinalde un trastorno de la motilidad intestinal..

Criterios DiagnósticosCriterios Diagnósticos

DiarreaDiarrea

Aguda

Crónica

DIARREA AGUDADIARREA AGUDA

Duración menor a cuatro semanasDuración menor a cuatro semanas

5% no tienen etiología definida5% no tienen etiología definida

80% causa infecciosa:80% causa infecciosa:

70% Virales70% Virales

20% Bacterianas20% Bacterianas

10% Parasitarias10% Parasitarias

15% Toxinas y Drogas15% Toxinas y Drogas

ETIOLOGIA VIRALETIOLOGIA VIRAL Virus:Virus:

AstrovirusAstrovirus CalcivirusCalcivirus CoronavirusCoronavirus CMVCMV AdenovirusAdenovirus EnterovirusEnterovirus NorwalkNorwalk ParatovirusParatovirus PicornavirusPicornavirus

RotavirusRotavirus HSVHSV HepatitisHepatitis VIHVIH

Los Los RotavirusRotavirus son la principal causa de son la principal causa de diarreadiarrea gravegrave en los niños en los niños menores de 5 menores de 5 años.años.

Ocasionan una carga de enfermedad de más Ocasionan una carga de enfermedad de más de 130 millones de episodios al año en el de 130 millones de episodios al año en el mundo, con una mortalidad media anual de mundo, con una mortalidad media anual de 440.000 casos.440.000 casos.

Si bien la morbilidad no difiere entre los Si bien la morbilidad no difiere entre los países desarrollados y aquellos en vías de países desarrollados y aquellos en vías de desarrollo, la mortalidad se produce desarrollo, la mortalidad se produce principalmente en estos últimos, con más del principalmente en estos últimos, con más del 80% de muertes80% de muertes..

An Pediatr (Barc) 2004;60(3):243-8An Pediatr (Barc) 2004;60(3):243-8

RotavirusRotavirus

RotavirusRotavirus

Estables a Estables a temperatura temperatura ambiente y ambiente y

resistentes a resistentes a tratamientos con tratamientos con detergente, pH detergente, pH

extremos y extremos y congelación.congelación.

Transmisión feco-oral o respiratoria, en la Transmisión feco-oral o respiratoria, en la diarrea se liberan grandes cantidades de diarrea se liberan grandes cantidades de virusvirus

Causa GastroenteritisCausa Gastroenteritis

48 horas de incubación48 horas de incubación

Sobrevivencia en el ácido estomacal Sobrevivencia en el ácido estomacal posterior a una comidaposterior a una comida

Puede ser mortal en lactantes con Puede ser mortal en lactantes con desnutricióndesnutrición

Acción citolítica y tóxica sobre el epitelio Acción citolítica y tóxica sobre el epitelio intestinalintestinal Perdida de electrolitos y agua Perdida de electrolitos y agua

RotavirusRotavirus

Tipo A: Tipo A: Lactantes de 24 meses de edad: Lactantes de 24 meses de edad:

gastroenteritis con deshidratacióngastroenteritis con deshidratación Niños y adultos: Diarrea leveNiños y adultos: Diarrea leve Individuos desnutridos: Diarrea, Individuos desnutridos: Diarrea,

deshidratación y muertedeshidratación y muerte Tipo B:Tipo B:

ChinaChina

RotavirusRotavirus

CoronavirusCoronavirus

ProteínasProteínas LocalizaciónLocalización FuncionesFunciones

E2E2 Proyecciones de Proyecciones de la envolturala envoltura

Unión a las células Unión a las células anfitrionasanfitrionas

H1 H1 (hemaglutinina)(hemaglutinina)

PeplómeroPeplómero HemaglutinaciónHemaglutinación

N N (nucleoproteina(nucleoproteina

Centro viricoCentro virico RibonucleoproteinaRibonucleoproteina

E1E1 EnvolturaEnvoltura Proteína transmembranaProteína transmembrana

L (polimerasa)L (polimerasa) Celula infectadaCelula infectada Actividad de polimerasaActividad de polimerasa

Corona Corona glicoproteicaglicoproteica

Favorece la supervivencia Favorece la supervivencia en tubo digestivoen tubo digestivo

• Cuadro clínico:

•Adolescentes y niños: Diarrea aguda y gastroenteritis

•Lactantes: Enterocolitis necrosante

Bacterias InvasivasBacterias Invasivas CampylobacterCampylobacter ShigellaShigella SalmonellaSalmonella ClostridiumClostridium ECEIECEI Vibrio vulnificusVibrio vulnificus Vibrio Vibrio

parahemolyticusparahemolyticus YersiniaYersinia AeromonasAeromonas

Toxinas Toxinas bacterianas:bacterianas: S. aureusS. aureus Bacillis cereusBacillis cereus C. BotulinumC. Botulinum C. PerfringensC. Perfringens ECEHECEH ECETECET V. CholeraeV. Cholerae

BACTERIASBACTERIAS

ENTEROBACTERIASENTEROBACTERIAS

Bacilos gramnegativosBacilos gramnegativos

Factores de virulencia:Factores de virulencia: CápsulaCápsula EndotoxinaEndotoxina Variación de fase antigénicaVariación de fase antigénica Secuestro de factores de crecimientoSecuestro de factores de crecimiento Resistencia al efecto bactericida del sueroResistencia al efecto bactericida del suero Resistencia antimicrobianaResistencia antimicrobiana

Escherichia ColiEscherichia ColiMicroorganismoMicroorganismo Lugar Lugar

de de acciónacción

EnfermedadEnfermedad PatogeniaPatogenia

E. COLI E. COLI ENTEROPATÓGENAENTEROPATÓGENA

IntestinIntestino o delgadodelgado

Diarrea infantil: Diarrea infantil: AcuosaAcuosa y con vómito.y con vómito.

Histopatología U/BHistopatología U/B Malabsorción y diarreaMalabsorción y diarrea

E. COLIE. COLI

ENTEROTOXÍGENAENTEROTOXÍGENAIntestinIntestino o delgadodelgado

Diarrea del viajero e Diarrea del viajero e infantil: infantil: AcuosaAcuosa, vómitos, , vómitos, espasmos abdominales, espasmos abdominales, nausea y febrículanausea y febrícula

Enterotoxinas Enterotoxinas termoestables y termoestables y termolábilestermolábiles hipersecreción de liquidos y hipersecreción de liquidos y electrolitoselectrolitos

E. COLIE. COLI ENTERHEMORRAGICENTERHEMORRAGICAA

IntestinIntestino o gruesogrueso

Diarrea acuosa Diarrea acuosa seguida de seguida de sanguinolentasanguinolenta con con espasmos abdominales, espasmos abdominales, sin fiebre.sin fiebre.

Toxinas Shiga, interrumpen Toxinas Shiga, interrumpen la sintesis de proteinas, la sintesis de proteinas, lesiones U/Blesiones U/B

E. COLIE. COLI ENTEROINVASIVAENTEROINVASIVA

IntestinIntestino o gruesogrueso

Fiebre, espasmos, Fiebre, espasmos, diarrea acuosa o diarrea acuosa o sanguinolientasanguinolienta

PlásmidoPlásmido invasión y invasión y destrucción del colondestrucción del colon

E. COLIE. COLI ENTEROAGREGATIVENTEROAGREGATIVAA

IntestinIntestino o delgadodelgado

Diarrea infantil y viajero: Diarrea infantil y viajero: acuosaacuosa, persistente y , persistente y con vómitos. con vómitos. Deshidratación y Deshidratación y febrículafebrícula

Adherencia de los bacilos Adherencia de los bacilos (ladrillos aplanados) con (ladrillos aplanados) con acortamiento de las acortamiento de las microvellosidades. microvellosidades. Hemorragia absorción de Hemorragia absorción de los líquidoslos líquidos

ShigellaShigella

Gastroenteritis Gastroenteritis (Shigelosis): (Shigelosis): Espasmos Espasmos

abdominales, abdominales, tenesmo, diarrea, tenesmo, diarrea, fiebre y heces fiebre y heces sanguinolentas. sanguinolentas.

SalmonellaSalmonella

Tolerancia a los ácidos en las vesículas Tolerancia a los ácidos en las vesículas fagocíticasfagocíticas

Sobrevivencia en macrófagosSobrevivencia en macrófagos

Enfermedades: Enfermedades: Gastroenteritis: Gastroenteritis:

Síntomas 6-48 horas posterior a la ingestión.Síntomas 6-48 horas posterior a la ingestión.Nausea, vómito, diarrea no sanguinolenta, Nausea, vómito, diarrea no sanguinolenta,

fiebre, espasmos abdominales, mialgias y fiebre, espasmos abdominales, mialgias y cefaleacefalea

SepticemiaSepticemia Fiebre entéricaFiebre entérica Colonización asintomáticaColonización asintomática

Vibrio CholeraeVibrio Cholerae

Factor de virulenciaFactor de virulencia Efecto biológicoEfecto biológico

Toxina del cóleraToxina del cólera Hipersecreción de electrolitos Hipersecreción de electrolitos y aguay agua

PilusPilus Adherencia a mucosa Adherencia a mucosa intestinalintestinal

Enterotoxina accesoriaEnterotoxina accesoria Incrementa la secreción de Incrementa la secreción de líquidos intestinaleslíquidos intestinales

Toxina de la zónula Toxina de la zónula occludensoccludens Incrementa la permeabilidad Incrementa la permeabilidad intestinalintestinal

SideróforosSideróforos Factor adhesinaFactor adhesina

NeuraminidasaNeuraminidasa Modifica la superficie celularModifica la superficie celular


Enfermedades:Enfermedades: Colonización asintomáticaColonización asintomática Enfermedad diarrea leveEnfermedad diarrea leve Enfermedad diarrea grave Enfermedad diarrea grave

rápidamente mortalrápidamente mortal 2-3 días después de la infección: Heces 2-3 días después de la infección: Heces

incoloras, inodoras, libres de proteínas incoloras, inodoras, libres de proteínas y moteadas de mucosidades (“agua de y moteadas de mucosidades (“agua de arroz”)arroz”)


Balantidium ColiBalantidium Coli Giardia lambliaGiardia lamblia Entamoeba Entamoeba

histolyticahistolytica Blastocystis Blastocystis

homonishomonis CryptosporidiumCryptosporidium Isospora belliIsospora belli

Ascaris Ascaris lumbricoideslumbricoides

Entorobius Entorobius vermicularisvermicularis

Trichinella spiralisTrichinella spiralis Trichuris trichuriaTrichuris trichuria TeniasTenias

PARASITOSPARASITOS

Giardia LiambliaGiardia Liamblia Trasmisión fecal-oralTrasmisión fecal-oral Protozoo. Reside y se multiplica en la superficie del Protozoo. Reside y se multiplica en la superficie del

intestino delgado, a un pH ligeramente alcalino intestino delgado, a un pH ligeramente alcalino dos formas: dos formas: trofozoíto y quiste.trofozoíto y quiste.

Mecanismos de patogenicidad:Mecanismos de patogenicidad: Adhesinas, disco suctorio, proteínas contráctiles y el Adhesinas, disco suctorio, proteínas contráctiles y el

movimiento flagelar, movimiento flagelar, Daño y atrofia en Daño y atrofia en vellisidadesvellisidades

Lectinas, hidrolasas, proteasas, que alteran la Lectinas, hidrolasas, proteasas, que alteran la integridad de las microvellosidades al actuar sobre integridad de las microvellosidades al actuar sobre las glucoproteínas de los enterocitos.las glucoproteínas de los enterocitos.

Variación antigénica Variación antigénica

Cuadro clínico:Cuadro clínico: Portador asintomático yPortador asintomático y Enfermedades aguda y crónica.Enfermedades aguda y crónica. Incubación: 1 - 3 semanas. Incubación: 1 - 3 semanas.

Infecciones asintomáticas:Infecciones asintomáticas: Malabsorción intestinal Malabsorción intestinal imperceptible. imperceptible.

Enfermedad aguda:Enfermedad aguda: diarrea acuosa o pastosa, diarrea acuosa o pastosa, esteatorrea (evacuaciones generalmente explosivas, esteatorrea (evacuaciones generalmente explosivas, grasosas y fétidas), dolor epigástrico postprandial, grasosas y fétidas), dolor epigástrico postprandial,

anorexia, distensión abdominal, flatulencia y anorexia, distensión abdominal, flatulencia y ocasionalmente, cefalea, febrícula, manifestaciones ocasionalmente, cefalea, febrícula, manifestaciones

alérgicas (artralgias, mialgias, urticaria). alérgicas (artralgias, mialgias, urticaria). Parasitosis crónica:Parasitosis crónica: Diarrea recurrente, esteatorrea, Diarrea recurrente, esteatorrea,

malabsorción de grasas, lactosa y otros disacáridos, malabsorción de grasas, lactosa y otros disacáridos, vitamina A y vitamina B12, disminución de peso y vitamina A y vitamina B12, disminución de peso y deficiencias en el crecimiento y desarrollo infantil.deficiencias en el crecimiento y desarrollo infantil.

Entamoeba histolytica Entamoeba histolytica Protozoario.Protozoario.

Factores de virulencia:Factores de virulencia: Lectina:Lectina: Adhesión a mucinas, eritrocitos, Adhesión a mucinas, eritrocitos,

neutrófilos, bacterias y células epiteliales. neutrófilos, bacterias y células epiteliales. Reactividad antigénica cruzada con CD59Reactividad antigénica cruzada con CD59 Previene el ensamblaje del complejo de ataque del Previene el ensamblaje del complejo de ataque del complemento C5b-9. complemento C5b-9.

Péptidos formadores de porosPéptidos formadores de poros (A, B, C): (A, B, C): Lisis Lisis celular, permiten el paso de agua, iones y celular, permiten el paso de agua, iones y pequeñas moléculas.pequeñas moléculas.

Cisteínproteasas:Cisteínproteasas: invasión, degradación de la invasión, degradación de la mucina, digestión del material fagocitado y el mucina, digestión del material fagocitado y el proceso inflamatorio.proceso inflamatorio.

La fagocitosis de células.La fagocitosis de células. Hospedero:Hospedero: Las células epiteliales reaccionan Las células epiteliales reaccionan

produciendo citocinas produciendo citocinas reacción reacción inflamatoria. inflamatoria.

Cuadro Clínico:Cuadro Clínico: Estado de portador:Estado de portador: Subclínico. Subclínico. Colitis invasiva aguda:Colitis invasiva aguda: Diarrea simple, con moco, Diarrea simple, con moco,

síndrome disentérico, dolor abdominal.síndrome disentérico, dolor abdominal. Colitis invasiva crónicaColitis invasiva crónica - Periodos alternados de - Periodos alternados de

constipación y diarrea, con meteorismo y flatulencia constipación y diarrea, con meteorismo y flatulencia y dolor abdominal de tipo cólico. y dolor abdominal de tipo cólico.

Colitis fulminante:Colitis fulminante: Perforación en colon. Úlceras y Perforación en colon. Úlceras y necrosis, fiebre elevada, abdomen distendido y necrosis, fiebre elevada, abdomen distendido y doloroso, síndrome disentérico y ataque al estado doloroso, síndrome disentérico y ataque al estado general severos, con proceso bacteriano agregado. general severos, con proceso bacteriano agregado. La peritonitis es frecuente.La peritonitis es frecuente.

Ameboma:Ameboma: Masa granulomatosa Masa granulomatosa respuesta respuesta inmune de tipo celular ocasionada por una úlcera inmune de tipo celular ocasionada por una úlcera crónica. crónica.

Apendicitis.Apendicitis.

Entamoeba histolyticaEntamoeba histolytica

BenzodiazepinasBenzodiazepinas AntibióticosAntibióticos AntidepresivosAntidepresivos CafeínaCafeína Beta bloqueadoresBeta bloqueadores EstatinasEstatinas ColchicinaColchicina DigitalDigital

DiuréticosDiuréticos AntihistamínicosAntihistamínicos Litio Litio AINEAINE AlcoholAlcohol TeofilinaTeofilina

DROGASDROGAS

Semin Pediatr Infect Dis 16:125-136 © 2005 Elsevier IncSemin Pediatr Infect Dis 16:125-136 © 2005 Elsevier Inc..

ETIOLOGIAETIOLOGIA

1.1. Diseminación de Diseminación de microorganismos (virus, microorganismos (virus, bacterias o parásitos) bacterias o parásitos) por mala higiene con por mala higiene con utensilios, manos, utensilios, manos, moscas.moscas.

2.2. Manejo inadecuado de Manejo inadecuado de excreciones. Favorece excreciones. Favorece el contacto físicoel contacto físico

3.3. Alimentos sin Alimentos sin refrigeración que refrigeración que permiten la permiten la proliferación.proliferación.

4.4. Lactancia inadecuada:Lactancia inadecuada: No cumplir con la lactancia No cumplir con la lactancia

exclusiva en los primeros 4-6 exclusiva en los primeros 4-6 mesesmeses

Descontinuarla antes del añoDescontinuarla antes del año Uso inadecuado de Uso inadecuado de biberonesbiberones

5.5. Educación insuficienteEducación insuficiente6.6. Factores del hospederoFactores del hospedero

InmunosupresiónInmunosupresión Infecciones agudas (p.ej., Infecciones agudas (p.ej.,

sarampión)sarampión) DesnutriciónDesnutrición

FACTORES FACTORES PREDISPONENTESPREDISPONENTES

Clasificación Clinica:Clasificación Clinica:

1.1. DIARREA SIMPLE DIARREA SIMPLE

2.2. SÍNDROME DISENTÉRICO SÍNDROME DISENTÉRICO

3.3. DIARREA PERSISTENTE DIARREA PERSISTENTE

4.4. VOMITOS ACOMPAÑANTES DE POCA O NINGUNA DIARREAVOMITOS ACOMPAÑANTES DE POCA O NINGUNA DIARREA

5.5. PERDIDA INTENSA DE HECES LIQUIDAS CON ASPECTO DE PERDIDA INTENSA DE HECES LIQUIDAS CON ASPECTO DE

AGUA DE ARROZAGUA DE ARROZ

SINDROME DIARREICOSINDROME DIARREICO

TIPOS DE DIARREATIPOS DE DIARREA

1.1. DiaDiarrea Simplerrea Simple (90%) (90%) : : Deposiciones blandas o Deposiciones blandas o semiliquidas que se pueden acompañar de vómitos, semiliquidas que se pueden acompañar de vómitos, fiebre o irritabilidad. Es autolimitadofiebre o irritabilidad. Es autolimitado

2.2. Disentérica (10%)Disentérica (10%): : Causa: toxinas bacterianas (o parasitarias) dañan la mucosa intestinal. Capas de tejido dañado (moco), proteínas y sangre aparecen en las heces. Los síntomas incluyen pérdida de peso rápida, anorexia. Puede ser mortal. 80% prevenible. (ej., desintería por Shigellae, Entamoeba histolytica, etc).

3.3. Persistente (4%):Persistente (4%): generalmente es parasitaria generalmente es parasitaria (giardia), son causas de diarrea crónica y en casos (giardia), son causas de diarrea crónica y en casos ECEP y shigella.ECEP y shigella.

4.4. Vómitos Predominantes (2%): Vómitos Predominantes (2%): clasificación para clasificación para niños con vómitos y poca diarrea, característica de niños con vómitos y poca diarrea, característica de Virus NorwalkVirus Norwalk

5.5. Diarrea liquida con aspecto de Agua de arroz:Diarrea liquida con aspecto de Agua de arroz: Heces de gran volumen con aspecto de agua de Heces de gran volumen con aspecto de agua de arroz como Cólera y ECETarroz como Cólera y ECET

CARACTERÍSTICCARACTERÍSTICASAS

DIARREAS NO DIARREAS NO INFLAMATORIASINFLAMATORIAS

DIARREAS DIARREAS INFLAMATORIASINFLAMATORIAS

LEUCOCITOS LEUCOCITOS FECALESFECALES ausentesausentes presentespresentes

FISIOPATOLOGÍFISIOPATOLOGÍAA

sin daño del epitelio sin daño del epitelio intestinal el trastorno intestinal el trastorno

es funcional, es funcional, provocado por provocado por enterotoxinas.enterotoxinas.

inflamación y lesión de la inflamación y lesión de la mucosa los gérmenes mucosa los gérmenes invaden la mucosa o la invaden la mucosa o la

dañan por producción de dañan por producción de citotoxinas.citotoxinas.

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

Vibrio cholerae, Vibrio cholerae, E.coli E.coli

enterotoxigénico, enterotoxigénico, S. aureus, C. S. aureus, C. perfringens, perfringens,

Cryptosporidium Cryptosporidium spp., Giardia spp., Giardia

lamblia, Isospora lamblia, Isospora belli, Rotavirus, belli, Rotavirus,

AdenovirusAdenovirus

Shigella spp, Salmonella Shigella spp, Salmonella spp, Campylobacter spp, Campylobacter

jejuni, Yersinia jejuni, Yersinia enterocolitica, enterocolitica,

Escherichia coli Escherichia coli enteroinvasor, enteroinvasor,

Clostridium difficile, Clostridium difficile, Aeromonas, Entamoeba Aeromonas, Entamoeba

histolytica.histolytica.

CLÍNICACLÍNICA

SINDROME SINDROME COLERIFORMECOLERIFORMEdiarrea acuosa diarrea acuosa

abundante, poco abundante, poco dolor abdominal, dolor abdominal,

deshidratación. No deshidratación. No fiebre.fiebre.

SINDROME SINDROME DISENTERIFORMEDISENTERIFORME

diarrea de poco volumen diarrea de poco volumen con mucus y sangre, con mucus y sangre,

dolor abdominal, dolor abdominal, tenesmo. tenesmo.

Fiebre.Fiebre.

SemiologíaSemiología

Forma de presentación y curso:Forma de presentación y curso: Inicio:Inicio: gradual o abrupto (generalmente gradual o abrupto (generalmente

por una infección intestinal).por una infección intestinal). Patrón:Patrón: continuo o intermitente. continuo o intermitente. Duración:Duración: semanas, meses o años. semanas, meses o años. Datos epidemiológicos:Datos epidemiológicos: viajes recientes, viajes recientes,

ingesta de agua no potable.ingesta de agua no potable. Síntomas acompañantes (¿dolor Síntomas acompañantes (¿dolor

abdominal cólico, náuseas, vómitos?)abdominal cólico, náuseas, vómitos?)

Características de las heces:Características de las heces: Consistencia: líquidas (generalmente por diarrea Consistencia: líquidas (generalmente por diarrea

secretora), pastosas.secretora), pastosas. Presencia de productos patológicos: sangre, moco o Presencia de productos patológicos: sangre, moco o

pus.pus. Aspecto oleoso: su presencia es indicativa de la Aspecto oleoso: su presencia es indicativa de la

existencia de maldigestión/malabsorción.existencia de maldigestión/malabsorción. Datos que sugieren origen funcional:Datos que sugieren origen funcional:

Historia de diarrea que alterna con periodos de Historia de diarrea que alterna con periodos de estreñimiento.estreñimiento.

Sin pérdida de peso.Sin pérdida de peso. Respeta el descanso nocturno Respeta el descanso nocturno Buen estado generalBuen estado general

INTERROGATORIOINTERROGATORIO

Preguntar sobre:Preguntar sobre: Que sugiere:Que sugiere:

Fiebre, cólicos, tenesmo, Fiebre, cólicos, tenesmo, Colitis inflamatoria o ileitisColitis inflamatoria o ileitis

heces sanguinolentas, heces sanguinolentas, Shigelia, ECEI, amebiasis, Shigelia, ECEI, amebiasis, otras bact.otras bact.

Dolor abdominal y fiebre, símil apendicitis Dolor abdominal y fiebre, símil apendicitis Yersinia Yersinia enterocoliticaenterocolitica

Tto anterior o actual con ATBTto anterior o actual con ATB Enteritis asociada con ATB Enteritis asociada con ATB o colitis o colitis psedomembranosapsedomembranosa

Casos múltiples y simultáneos y un alimento Casos múltiples y simultáneos y un alimento incubación< incubación< 6 6 hs; hs; S. aureus, B. cereusS. aureus, B. cereus

en común en común incubación>6hs; C. incubación>6hs; C. perfringensperfringens

Ingestión de mariscos y pescado mal cocidos Ingestión de mariscos y pescado mal cocidos Especies de VibrioEspecies de Vibrio

Sarampión reciente, desnutrición severa, SIDA Sarampión reciente, desnutrición severa, SIDA Bacteriana Bacteriana (Salmonella),viral(rotavirus)(Salmonella),viral(rotavirus)

otras causas de inmuno supresión otras causas de inmuno supresión o pararasitaria o pararasitaria (Isosporiasis, cryptosporidium)(Isosporiasis, cryptosporidium)

ANAMNESISANAMNESIS

EXPLORACION FISICAEXPLORACION FISICA Valoración general: temperatura, Valoración general: temperatura,

sequedad de piel y mucosas, FC y PA. sequedad de piel y mucosas, FC y PA. “ SIGNOS DE DESHIDRATACION ”“ SIGNOS DE DESHIDRATACION ”

Niños: exploración ORLNiños: exploración ORL Abdomen: palpación y auscultaciónAbdomen: palpación y auscultación Valorar tacto rectal (diarrea grave, Valorar tacto rectal (diarrea grave,

VIH o diarrea asociada a síntomas VIH o diarrea asociada a síntomas anales)anales)

Exámenes auxiliaresExámenes auxiliares Examen de Heces en FrescoExamen de Heces en Fresco Coprocultivo Coprocultivo Prueba Latex para RotavirusPrueba Latex para Rotavirus Azul de Metileno y Tinción de Gram Azul de Metileno y Tinción de Gram

(campylobacter)(campylobacter) Electrolitos Electrolitos Parásitos en heces Parásitos en heces Reacción inflamatoria en hecesReacción inflamatoria en heces

Cuando pedir test Cuando pedir test diagnósticos?diagnósticos?1)1) Enfermedad severa (grandes volúmenes, Enfermedad severa (grandes volúmenes,

dolor abdominal severo, o más de tres días dolor abdominal severo, o más de tres días de enfermedad).de enfermedad).

2)2) Disentería o síntomas sistémicos tales como Disentería o síntomas sistémicos tales como fiebre.fiebre.

3)3) Viajes recientes a zonas de riesgo.Viajes recientes a zonas de riesgo.

4)4) Hospedero inmunocomprometidoHospedero inmunocomprometido

5)5) Asistentes a centros de cuidado ( escuelas, Asistentes a centros de cuidado ( escuelas, hospitales, albergues)hospitales, albergues)

6)6) Historia compatible con ColeraHistoria compatible con Colera

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

Arch Dis Child 2001;85:132–142Arch Dis Child 2001;85:132–142

Diarrea Aguda

Historia fármacosTóxicos

Alimentos

Fiebre > 38Sangre en heces

Si

No

Proceso enteroinvasivo

Coprocultivo

Salmonella/ShigellaE. Coli enteroinvasivo

Alimentos contaminados

Si No

Proceso enteroinvasivo

12 horas de ingestaC. PerfringesE. Coli. Salmonella sp.

< 12 horas de ingestaToxina estafilocócica

Virus

INFLAMATORIAINFLAMATORIA

NO NO INFLAMATORIAINFLAMATORIA

ANAMNESISANAMNESIS

Evaluar grado de

deshidratación

(signos clínicos)

•Leve

•Moderada

•Grave

Plan de hidratación

(signos clínicos)

•Plan A

•Plan B

•Plan C

Tratamiento farmacológico

No se recomienda

Richards, L., Claeson, M. H. y Pierce, N.F. Management of acute diarrhea in children: lessons learned. Pediatr Infect Dis J, 1993; 12: 5-9.

TratamientoTratamiento

TratamientoTratamiento

Prevenir la deshidrataciónPrevenir la deshidratación Tratar la deshidratación Tratar la deshidratación

rápidamente rápidamente Alimentación precozAlimentación precoz Suplemento con Zinc por 10-Suplemento con Zinc por 10-

14 días.14 días.

Diarrea Treatment Guidelines Diarrea Treatment Guidelines Including new recommendations for the use of ORS and zinc Including new recommendations for the use of ORS and zinc supplementation supplementation for Clinic-Based Healthcare Workers. 2005for Clinic-Based Healthcare Workers. 2005

La base en el La base en el tratamiento tratamiento de la Diarrea de la Diarrea

Aguda Aguda Infecciosa es Infecciosa es

la la RehidratacióRehidratació

n Oraln Oral

MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS

1)1) Antidiarreicos Antidiarreicos 1)1) LoperamidaLoperamida

2)2) Reconstituyentes de la flora.Reconstituyentes de la flora.1)1) Probióticos:Probióticos:

1)1) LactobacillusLactobacillus2)2) Perenteryl (Scharamusis Boulardii) / BiolactusPerenteryl (Scharamusis Boulardii) / Biolactus

3)3) AntibióticosAntibióticos4)4) Antieméticos o Antieméticos o

AntiespasmodicosAntiespasmodicos5)5) Otros ??Otros ??

CONCLUSIÓN DE ESTUDIO CONCLUSIÓN DE ESTUDIO SOBRE USO DE SOBRE USO DE LOPERAMIDALOPERAMIDA

“ “ Loperamida es bien tolerada y Loperamida es bien tolerada y efectiva para acortar la duraciefectiva para acortar la duracion on de las deposiciones y severidad de las deposiciones y severidad

de los sintomas en diarrea aguda de los sintomas en diarrea aguda en ninos de 2 a 11 años ”en ninos de 2 a 11 años ”

““A multicenter randomized controlled trial of a liquid A multicenter randomized controlled trial of a liquid loperamide product vs placebo in the treatment of acute loperamide product vs placebo in the treatment of acute

diarrhoea in children”diarrhoea in children”

Kaplan MA, Prior MJ, Mckonly KI, DuPont HL, Temple AR, Nelson Kaplan MA, Prior MJ, Mckonly KI, DuPont HL, Temple AR, Nelson EB.USA. EB.USA. Clin PediatrClin Pediatr..19991999 Oct;38 (10):579-91 Oct;38 (10):579-91

LOPERAMIDALOPERAMIDA

Es un anaEs un analogo de los opiaceos, pero logo de los opiaceos, pero sin efectos analgesicossin efectos analgesicos

Interfiere con el peristaltismo actuando Interfiere con el peristaltismo actuando directamente a nivel muscular.directamente a nivel muscular.

Dosis:Dosis: InicialInicial: <5 años: 1mg - >5 años: 2mg: <5 años: 1mg - >5 años: 2mg

Mantenimiento:Mantenimiento: 0.1 mg/kg luego de cada deposición 0.1 mg/kg luego de cada deposición

Presentacion:Presentacion: Comprimidos = 2mgComprimidos = 2mg Gotas: 1ml = 2mgGotas: 1ml = 2mg

PREBIÓTICOSPREBIÓTICOS Ingrediente Ingrediente

alimenticioalimenticio no no digeribles y que digeribles y que estimula el estimula el crecimiento de las crecimiento de las bacterias en el colonbacterias en el colon

Son oligo y Son oligo y polisacáridos, polisacáridos, almidones resistentes. almidones resistentes. (ajo, cebolla).(ajo, cebolla).

PROBIÓTICOSPROBIÓTICOS Microorganismos Microorganismos

vivientes que vivientes que ingeridos en ciertas ingeridos en ciertas cantidades ejercen cantidades ejercen efecto benéfico en la efecto benéfico en la flora intestinalflora intestinal

Lactobacillus, Lactobacillus, Saccharomyces Saccharomyces boulardiiboulardii

Prebióticos y probióticos: efectos e implicaciones en la fisiología de la nutrición.Guarner F, Schaafsma GJ. Probiotics. Int Food Microbiol 1998;39:237-8.Delzenne NM, Roberfroid MB. Physiological effects of non-

digestible oligosaccharides. Lebensm Wiss Technol 1994;27:1-6

COADYUVANTESCOADYUVANTES

NATURALES: Lácteos fermentados

BACTERIAS VIABLES:

Bífido bacterias

Lactobacilus acidófilos y Bulgaris

Estreptococos lactus y cremoris

Bacillus Clausii

PROBIOTICOSPROBIOTICOS

CARACTERÍSTICA DE LOS BIOTERAPÉUTICOS.

• Efectos terapéuticos

• Efectos múltiples:

1. Inhibición de adhesión de patógenosInhibición de adhesión de patógenos2.2. Inmuno moduladoresInmuno moduladores3.3. Competencia con las toxinasCompetencia con las toxinas

(Por los receptores)(Por los nutrientes)

PROBIÓTICOS QUE SE USAN EN MEDICINA


TIPOS DE AGENTES BIOTERAPÉUTICOS:

1. Bacterianos

2 . No bacterianos

– Bacillus ClausiiBacillus Clausii– Enterococcus Faeciun– Lactobacilos acidophilus– Lactobacilos acidophilus OCT– Streptococcus lactis– Lactubacilos OCT– Bifidobacterium longumy

Bacterianos:

PROBIÓTICOS QUE SE USAN EN MEDICINA


Capaz de colonizar y sobrevivir en el tracto gastrointestinal.Capaz de colonizar y sobrevivir en el tracto gastrointestinal.

Produce inhibición en la adherencia de bacterias patógenas.Produce inhibición en la adherencia de bacterias patógenas.

Produce sustancias antimicrobianas.Produce sustancias antimicrobianas.

Resistente a diversos antibióticos y al mismo tiempo Resistente a diversos antibióticos y al mismo tiempo no trasmite esta resistencia a gérmenes patógenos.no trasmite esta resistencia a gérmenes patógenos.

Tiene efecto inmunomodulador. Tiene efecto inmunomodulador.

PROBIOTICOSPROBIOTICOSBACILLUS CLAUSIIBACILLUS CLAUSII

Tratamiento Tratamiento medicamentosomedicamentoso

ProbióticosProbióticos Lactobacillus sp.:Lactobacillus sp.: colonizan el ID y colonizan el ID y

compiten con las bacterias compiten con las bacterias patógenas, disminuye el paso de patógenas, disminuye el paso de bacterias de la luz a la circulación y bacterias de la luz a la circulación y reduce la duración de las diarreasreduce la duración de las diarreas

Lactobacillus GG:Lactobacillus GG: demostrado que demostrado que acorta el curso de la diarrea por acorta el curso de la diarrea por rotavirus.rotavirus.

(J.Pediatric,Child (J.Pediatric,Child Health 2002 38,219-222Health 2002 38,219-222

SUSTANCIAS ANTISECRETORAS

SALICILATO DE BISMUTO:SALICILATO DE BISMUTO:

No está recomendado porque produce toxicidad.

RACECADOTRILO: ??????RACECADOTRILO: ??????

• Actúa inhibiendo a las encefalinasas intestinales.

• Efectos sobre la diarrea :- Disminuye el volumen y el número de

deposiciones- Acorta la duración de la diarrea.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO ANTIBIÓTICOANTIBIÓTICO

Objetivos:Objetivos: Reducción de mortalidad.Reducción de mortalidad. Acortamiento de la duración de la Acortamiento de la duración de la

enfermedad.enfermedad. Prevenir o reducir la transmisión de Prevenir o reducir la transmisión de

la enfermedad.la enfermedad. Prevenir o reducir las Prevenir o reducir las

complicaciones.complicaciones.

ANTIBIOTICOSANTIBIOTICOS

Semin Pediatr Infect Dis 16:125-136 © 2005 Elsevier Inc.Semin Pediatr Infect Dis 16:125-136 © 2005 Elsevier Inc.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

SIEMPRE EN INFECCIONES POR:

Shigella dysenteriaeShigella dysenteriae Clostridium DifficileClostridium Difficile Vibrion coleraVibrion colera Giardia lambliaGiardia lamblia Entamoeba histolítica.Entamoeba histolítica. E. coli enteroinvasiva y E. coli enteroinvasiva y

enteropatógenoenteropatógeno Otros gérmenes en pacientes Otros gérmenes en pacientes

inmunodeprimidos o con inmunodeprimidos o con enfermedad grave de base.enfermedad grave de base.

Infecciones por otros gérmenes: Salmonella no tíficas: en menores de 3

meses y en infecciones sistémicas. Yersinia enterocolítica: si hay anemia de

células falciformes Campilobacter jejuni: en enfermos

comprometidos

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICOTRATAMIENTO ANTIBIÓTICO


E. Coli entero patógeno: Si se prolonga el cuadro.E. Coli entero hemorrágico: Casos severos. Se discute si aumenta el S. H. U.

• CÓLERA: - FURAZOLIDONA 5-7mg/kg/día - COTRIMOXAZOL : TMT 8-10mg/Kg/ día SMT 40-50 mg /kg/ día

- DOXICICLINADOXICICLINA : : 100 MG/DÍA 5-9 AÑOS dosis 100 MG/DÍA 5-9 AÑOS dosis únicaúnica

200 mg/día 10-14 años200 mg/día 10-14 años


SHIGUELLOSIS : Cuadros leves - ÁCIDO NALIDÍXICO- ÁCIDO NALIDÍXICO 25-50 mg/kg/día Cuadros moderados y severos: - QUINOLONAS CiprofloxacinaQUINOLONAS Ciprofloxacina 10-20 mg/kg/día EV 3 a 5 días10-20 mg/kg/día EV 3 a 5 días En inmunodeprimidos: 5-7 días - CEFTRIAXONA : 50-80 MG/KG/DÍA - AZITROMICINA: 10-12 MG/kg/DÍA


• AMEBIASIS : -METRONIDAZOL 20 - 30 MG/Kg./día-METRONIDAZOL 20 - 30 MG/Kg./día- -DIHIDROEMETINA 1 – 1.5 MG/Kg. (5-10 días- TINIDAZOL (dosis única) 50mg • GIARDIASIS: - METRONIDAZOL 15 – 20 mg/Kg/día 5días -ALBENDAZOL 400mg/día dosis única - TINIDAZOL 50mg dosis única - FURAZOLIDONA 7 Mmg/Kg/día 5 días


FURAZOLIDONA (FLUOROQUINOLONAS): • Indicada en diarrea bacteriana tipo

disenteria y por Giardia Lamblia. • Dosis: 5 - 7 mg/ Kg/día cada 6hs 5-7 días


TRIMETROPIM SULFAMETOXAZOL (BACTRIM-SEPTRIN)• DOSIS :

De: 8-10 MG./Kg./día C/12 hs - 5 días Indicado en diarrea por: Shigellosis Salmonella tifhi Eschlerichia coli entero patógena

Estos gérmenes se han vuelto cada vez más resistentes a este antibiótico


Health & Medicine

Sindrome diarreico