- 1. Profesora Ana Mara Silvestre Magister Mdica
2. Sndrome Diarreico Concepto de Diarrea: -La Diarrea como
sntoma; es el aumento de la frecuencia; del contenido lquido del
volumen de la descarga fecal. -El peso de las HECES est entre 100 y
300 gr./dl./24 hs./adulto, depende de la cantidad de material
diettico no absorbible: Hidratos de Carbonos-Fibras. >300 gr. es
Diarrea. > N de casos de Diarrea se deben al aumento del
contenido lquido: agua, es decir el 60 al 90% del contenido de la
deposicin es Agua. El agua se absorbe pasivamente, de acuerdo a un
gradiente osmtico. 3. Etiologa y Fisiopatologa 1-DIARREAS OSMTICAS
Se producen cuando permanecen en la luz intestinal solutos
hidrosolubles no absorbibles poco absorbibles, que retienen agua.
-Ej. El Sndrome de Mala Absorcin por dficit de Lactosa ; Sulfato de
Magnesio; Fosfato de Sodio. Laxantes; anticidos. -Los Hexitoles :
como el Sorbitol, Manitol producen Diarrea por su lenta absorcin
adems favorecen la motilidad. 4. 2-DIARREAS SECRETORIAS. Se
producen cuando los Intestinos Delgado y Grueso, eliminan ms
electrolitos que los que absorben. -Entre los Secretagogos estn las
Toxinas Bacterianas: ej. Escherichia Coli- Clera-
Salmonella-especies de Shighella y el Estafilococo Aureus- Virus
Enteropatgenos. -Estas partculas aumentan los segundos mensajeros
intracelulares, sin provocar inflamacin. Otras causas son las Sales
Biliares- Las Resecciones de leo- Frmacos como Catrticos de
Antraquinonas- Grasas no Absorbibles ej. Esteatorrea en SMA.-Aceite
de Ricino- Las Prostaglandinas- El aumento de las Hormonas
Peptdicas: VIP- Serotonina-Calcitonina-Gastrina. -La Colitis
Colagenosa Linfocitaria: constituye el 5 % de las D.S., es ms
frecuente en mujeres mayores de 60 aos, pueden cursar con nauseas,
vmitos, dolor abdominal, flatulencia y prdida de peso. 5.
3-DIARREAS EXUDATIVAS- INFLAMATORIAS POR DAO EN LAS CLULAS
VELLOSAS. Se producen por Enfermedades que daan la mucosa, se
adhieren a la superficie y generan una disminucin perdida de los
mecanismos de adsorcin. Las clulas criptales, continan segregando y
proliferando en respuesta a la prdida de las clulas vellosas.
-Infecciones Virales: -Rotavirus- Virus de
Norwalk-Astrovirus-Adenovirus Entrico. -Spre- Enfermedad
Celaca-Enfermedad de Crohn-C.U.L.-T.B.C.-Linfomas- Tumores.
-Bacterias Enteroadhesivas.- Giardias- Criptosporidium-
Radiaciones-Isquemias- Causas Inmunes-Radicales Libres- Citoquinas-
Histaminas- -El aumento del contenido de la materia fecal: masa,
protenas ,sangre, moco y lquidos. 6. 4-DIARREAS POR DISMINUCIN DEL
TIEMPO DE ABSORCIN. Se producen cuando el Quimo no est en contacto
directo con la mucosa Gastrointestinal, el tiempo necesario y queda
demasiada agua en el contenido fecal. -Reseccin gstrica-Reseccin de
Intestino Delgado-Resecciones de Intestino
Grueso-Piloroplastia-Vagotoma-Derivaciones Quirrgicas de segmentos
Intestinales. -Frmacos: Anticidos-Laxantes: con Magnesio-
Sustancias como Prostaglandinas y Serotonina. El Sndrome de Mala
Absorcin, produce Diarreas Osmticas y Secretorias. 7. Clnica
DIARREAS AGUDAS Evaluar : Fiebre- Aumento del contenido
leucocitario en la materia fecal y de los Glbulos Rojos .
Generalmente son por Infecciones Colnicas. DIARREAS CRNICAS
Persistencia de la Diarrea por ms de 30 das. Rara vez son de origen
infeccioso, excepto La producida por la Giardia- Colon Irritable-
Medicamentos. S.M.A. 8. Diagnstico HISTORIA CLINICA. Antecedentes
de viajes recientes, alimentos ingeridos, origen del agua, uso de
medicamentos Ej. Antibiticos. Presencia de fiebre, dolor abdominal,
vmitos, tiempo de duracin, gravedad del estado general. Heces:- con
sangre, moco, observar el color, la frecuencia, el ritmo, el peso,
la consistencia, el contenido graso, es decir esteatorrea, si
flotan, si son pastosas, oleosas, el olor, si se acompaan de
urgencia y/ tenesmo rectal. Estado General del Paciente:-con sin
apetito, deshidratacin, prdida de peso. Evaluar el estado del
abdomen. Tacto Rectal si es necesario. 9. DIAGNSTICO Se debe pedir
examen fisicoqumico de la materia fecal: PH > 6 (N) Evaluar
electrolitos: K-Na-Mg-Cl- Examen microscpico: -Recuento de
leucocitos, de glbulos rojos. Coprocultivo. Coproparasitolgico.
Prueba de Van de Kamer- Prueba de la D-Xilosa-Test. D e Shilling.
Rx. Directa de Abdomen. Funcin Pancretica. Bilioheptica.
Sigmoidoscopa. Biopsia. 10. COMPLICACIONES. -Deshidratacin. Por
prdidas de lquidos y electrolitos. -Sndrome de Contraccin de
Volumen. Acidosis Metablica. 11. TRATAMIENTO -De la causa.
-Disminuir el trnsito intestinal con las siguientes drogas:-
Difenoxilato- Codena-Loperamida- Anticolinrgicos: Belladona.
Atropina. Hioscina. Reposicin de lquidos: -Va Oral: 1 l. Con una
cucharada de sal, 1 cucharada de Bicarbonato, y 20 ml. De azcar ( 4
cucharaditas ). -Va Parenteral:- Reponer de acuerdo a las
necesidades y el estado cido-base los elctrolitos, y los lquidos.
12. Constipacin CONSTIPACIN: Concepto Normal: 3 movimientos
intestinales por semana. Puede significar
cantidad-consistencia-tamao de las heces-defecacin difcil y/o
incompleta. Se define como la aparicin de dos , de los 4 criterios
siguientes en forma crnica: -1-Dos menos movimientos intestinales
por semana. -2-Esfuerzo con la Defecacin. -3-Sensacin de evacuacin
incompleta. -4-Materia Fecal dura. 13. Causas: -1-Trnsito lento.
-2-Sindrome de Intestino Irritable. -3-Dieta Inadecuada. -4-Escasa
defecacin de larga data. -5-Causas Funcionales: Como:
Hipercalcemia-Hipokalemia- -6-Causas Sistmicas:
Hipotiroidismo.-Uremia-Infecciones- Porfiria. -7-Trastornos
Neurolgicos: -Enfermedad de Parkinson- Trombosis cerebral-Tumores
Lesiones de la Medula Espinal Sndrome de Colon Irritable.
-8-Factores Psicgenos. 14. Evaluacin Clnica: La Evaluacin de
pacientes debe ser personalizada. -Anamnesis-Examen Fsico-Examen
Rectal. -Los pacientes que responden a las causas 2 y 4 no
necesitan ser evaluados exhaustivamente. -Los pacientes Adultos
jvenes con constipacin de larga data, desde la infancia, deben ser
estudiados para descartar Enfermedad de Hirschnsprung, con Colon
por Enema,. -Los pacientes con constipacin reciente, que no
ingieren medicamentos constipantes, deben ser evaluados para
descartar obtruccin colnica, con Colon por enema, Colonoscopa, y de
ser necesario Sigmoidoscopa. 15. -Pacientes con constipacin grave y
Examenes Negativos, derivarlos para estudios de Alta Complejidad,
para descartar disfuncin del piso pelviano y/o reacciones anormales
a la distencin rectal. -Evaluar: -Motilidad Anorectal. -Estudios de
trnsito colnico con marcadores radiogrficos. -Proctograma de
defecacin. 16. TRATAMIENTO Medidas Generales: -Dieta: con alto
contenido de fibras por lo menos 30 gr./da, de los cuales 15 gr.
Deben ser fibras crudas. -Aumento de la Actividad Fsica. -Aumento
de la Hidratacin. -Pacientes con Constipacin leve :-Educacin
Dietaria. -Dieta a base de fibras frutas frescas- vegetales-y
aumento de los lquidos. -Laxantes de volumen: Psylium-Calcium
Policarbfilo -Metilcelulosa-supositorios de glicerina, para
pacientes -con prdida del reflejo rectal. 17. Pacientes con
Constipacin Moderada: -Azucares : Sorbitol Lactulosa. -Enemas de
250.500 ml. de una solucin de polietilelglicol- -Laxantes
Estimulantes del Colon , como ltimo recurso- 18. COMPLICACIONES
-Bolo Fecal: Enemas con solucin salina. -Impactacin Fecal: Es
frecuente en pacientes ancianos en reposo prolongado, y despus de
la realizacin de enemas de bario. El paciente tiene dolor tenesmo
rectal. Enemas oleosas de retencin. Enemas de Murphy. 19. COLITIS
ULCEROSA Concepto: Es una Enfermedad Crnica Inflamatoria del Colon.
Puede afectar todo el Colon parte de l, sobretodo a la mucosa.
Etiologa y Epidemiologa: Causa desconocida. Existe una
predisposicin gentica y cierta relacin con agentes microbianos. Se
presenta a todas las edades pero la curva de frecuencia es bimodal,
entre los 15 y los 30 y los 50 y 70 aos. 20. Anatoma Patolgica: Los
cambios patolgicos se inician, con una degeneracin de las fibras de
reticulina situadas por debajo del Epitelio mucoso, con oclusin de
los capilares subepiteliales, con posterior infiltracin de la lmina
propia con PMN, Linfocitos , Clulas Plasmticas y formacin de
abcesos en las criptas, con necrosis epitelial y ulceraciones de la
mucosa. Se inicia en el Colon Rectosigmoide y puede extenderse al
proximal, con compromiso del leon Terminal. Iletis Retrgrada. Forma
localizada: Proctitis Ulcerosa, solo en el Recto. 10 al 15 % de los
pacientes son afectados por una Pancolitis. 21. Clnica: Diarrea
sanguinolenta de intensidad y duracin variable, con intervalos
asintomticos. Un 5 al 15 % pueden tener sntomas continuos sin
remisin, un 5 al 10 % pueden presentar solo un episodio Un Episodio
se caracteriza por Urgencia para defecar, espasmos leves en la
parte inferior del abdomen, y deposiciones con sangre y moco, hay
episodio graves con fiebre alta y Peritonitis. 22. Formas Leves-
Moderadas y Graves. Leves: < de 4 Deposiciones diarias, sin
sntomas Moderadas: > de 4 deposiciones sin toxicidad. Graves : 6
o > deposiciones y / toxicidad, Fiebre- Taquicardia-Anemia- VSG
alta. Malestar-Fiebre-Prdida de Peso-Anemia-Anorexia. 23.
Complicaciones: Hemorragias Colitis Txica: leo localizado,
Peritonitis. Colon Dilatado. Megacolon Txico. Perforaciones
Peritonitis Septicemias. Cncer de Colon. 24. Diagnstico: Por la
Clnica La Radiologa Endoscopa Biopsia Anatoma Patolgica. 25.
Enfermedad de Crohn Concepto: Es una Enfermedad Inflamatoria
Intestinal, que se caracteriza por ser asimtrica, transmural,
cicatrizante y en ocaciones granulomatosa, afecta desde la boca
hasta el ano, generando complicaciones Extraintestinales y
sistmicas. Epidemiologa: Es ms frecuente en EEUU, Pases
Escandinavos, Reino Unido y Etnia Juda. En EEUU, hay alrededor de
50 casos por 100.000 habitantes. 26. Etiologa: Causa desconocida.
Suceptibilidad gentica. Factores de riesgo: Hbito Tabquico.
Anticonceptivos. AINES Virus- Vacuna Antisarampionosa- Cromosoma
16- 16 Q 12. Etiopatogenia: Las clulas epiteliales de la mucosa
intestinal, expresan Antgenos de Clase II del Complejo de
Histocompatibilidad: HLA DR, HLA-DQ, HLA-DP. 27. Anatoma Patolgica:
Puede afectar cualquier tramo del tubo digestivo. Es transmural.
Entre un 40 y un 55% se presenta en el leon Terminal y el Colon. Un
30% en el Intestino Delgado, leon. Un 30 % solo en el Colon,
preferentemente Colon Derecho. El proceso es segmentario. 28.
Macroscpicamente: las asas afectadas estn edematosas e hipermicas,
hay infiltracin del mesenterio y ganglios linfticos regionales, con
la evolucin y progresin de la enfermedad, las zonas afectadas se
vuelven fibrticas, con estenosis de la luz intestinal y adherencias
a zonas circundantes. Se producen ulceraciones en la mucosa,
fisuras longitudinales y transversales, dando un aspecto de
empedrado. 29. Clnica: Sospecha Clnica: Pacientes con diarrea
crnica, Dolor Abdominal, PP, y/ o Fiebre intermitente. Adulto joven
con DOLOR en FID, Fiebre y Diarrea. Formas Clnicas: Apendicular:
Sndrome de FID: con Fiebre Dolor-Nuseas-Vmitos-Diarrea. F.
Oclusiva: Estenosis- Oclusin- Abdomen Agudo. F. Diarreica Clsica:
Diarrea Crnica. Afectacin de Intestino Delgado. SMA. F. Tumoral:
masas alargadas poco depresibles, dolorosas. F. Febril. 30.
Complicaciones: Anorectales: Fisuras anales, Anorectales y
perineales, nicas mltiples. Fstulas profundas, mltiples, con varios
orificios. Dolor severo, pensar en Abcesos perianales. Megacolon
Txico: Puede aparecer en los 2 primeros aos. Perforaciones: > en
la CU Estenosis > en la EC. Cncer de Colon. Adenocarcinoma.
Procesos Tromboemblicos. 31. Complicaciones Extraintestinales:
Artropata Perifrica. Espondilitis Anquilosante. HLA B27. Eritema
Nodoso-Pioderma gangrenoso. Sndrome de Sweet: Dermatosis
Neutroflica: Ndulos Ppulas eritematosas en cara, cuello,
extremidades. lceras y Aftas bucales. Esteatosis Hepticas.
Colangitis Esclerosante. OJO: Conjuntivitis-Uvetis-Epiescleritis.
Rin: Litiasis rica y Oxlica. 32. Diagnstico: Por la Clnica. Por
Radiologa: Estenosis, Signo de la Cuerda- Seudodiverticulos.
lceras. Fstulas. Lesiones Nodulares. Empedrado. Endoscopa. Biopsia.
33. Tratamiento Paliativo: Objetivo: Control de Sntomas Medidas
Generales: Reposo. Codena: 30-60 mg. c/6 hs. Difenoxilato ms
Atropina Loperamida. Dieta adecuada. Buen aporte nutricional.
Suplementos Vitamnicos. 34. Frmacos: Aminosalicilatos:
Sulfasalazina- Mesalazina. Corticoides: Metilprednisona: 40-60 mg./
da. Hidrocortisona. Budesonide: 9 mg/da por 6 meses. Beclometasona.
6 Mercaptopurina. Azatioprina. Ciclofosfamida. Metrotexate.
Interleukina 10
