SÍNDROME NEFRÓTICO SÍNDROME NEFRÍTICO

Síndrome nefrítica focal

Síndrome nefrítica difusa

Síndrome nefrótica

DOENÇAS RENAIS GLOMERULARES

Proteinúria >3,5 g/24 h f

Hipoalbuminemia <3g/dl

Edema

SÍNDROME NEFRÓTICA – Definição:

Síndrome Nefrótico

Síndrome Nefrótico

Edemas, desde facial até anasarca

Sintomas da doença de base

Sintomas de insuficiência renal crônica

Risco aumentado para TEV

SÍNDROME NEFRÓTICA – Manifestações

História Clínica variada

Manifestações clínicas: -Edema periférico ou anasarca -Nictúria -Dispnéia (Edema pulmonar/derrame pleural/ascite) -Aumento de peso p/edema -Aumento de infecções -TVP,TEP Trombose arterial -Semiologia mínima (só edema)

Sintomas da doença de baseSintomas de insuficiência renal crônica

SÍNDROME NEFRÓTICA – Manifestações

Síndrome Nefrótico - Outras expressões

Susceptibilidade aumentada a infecções - ↓ Ig e componentes do sistema complemento

Desnutrição proteica ↓Níveis de Tiroxina – perda de TBG Anemia microcítica hipocrómica resistente ao

ferro - perda de transferrina Aumento dos fenómenos tromboembólicos - ↓

volume intravascular- ↓ antitrombina III- ↑ fibrinogénio

Alterções imprevisíveis da farmacocinética de fármacos que circulam ligados a proteínas

Laboratório: Urina: Proteinúria > 3,5 g/ 24 h LipidúriaSangue: Albumina < 3g/dl Proteínas totais <6 g/dl Outros testes conforme suspeita inicial: Hmg, U, C, Eletrólitos, Colesterol, Triglicérides, TGO,TGP,GGT, Igs, Sorologia HCV, HBC, HIV, Eletroforese prots. Complemento, ANA, ANCA, Anti MBG

Imagem: Rx tórax / Ultrassonografia renal Biopsia renal

SÍNDROME NEFRÓTICA – Exames complementares de diagnóstico

Síndrome Nefrótico - EtiologiaLesões glomerulares primárias Lesão mínima Lesões glomerulares (membranosa, proliferativa,

mesangial, glomeruloesclerose focal e segmentar…)

Lesões glomerulares secundárias Doenças sistémicas (diabetes, LED, amiloidose...) Doenças infecciosas (hepatite B e C, HIV, Malária...) Neoplasias (leucemias, linfoma, pulmão...) Fármacos (ouro, penicilina, captopril...) Nefrite hereditária Outras (pericardite...)

Doença por Lesão Mínima (Lesão Nil)

Em ME – lesão dos pedicelos que apoiam os podócitos epiteliais com enfraquecimento das membranas com fendas e poros.

Responsável por 80% dos casos de SN indivíduos com menos de 16 anos e 15% dos adultos.

Fig. A – Glomérulo normal.

Fig. B – Lesão Mínima.

Doença por Lesão Mínima (Lesão Nil) Incidência máxima entre os 6-8 anos de idade. Ás

vezes ocorre após uma infecção respiratória ou imunização profiláctica de rotina.

Maioria dos casos é idiopática. Glomérulo normal em MO. Não se observa deposição de complexos imunes. Inicio súbito de edema e SN acompanhada por

sedimento urinário acelular. Hematúria microscópica em 20-30% dos casos. Hipertensão e disfunção renal são muito raras. Excelente resposta à corticoterapia (prednisona).

Amiloidose

Caracterizada pela acumulação nos tecidos de proteínas fibrosas que podem por em causa funções vitais.

Amiloidose Os glomérulos são afectados em 75-90% dos doentes. A amiloidose renal é causada normalmente pelos

tipos AL (amiloidose primária) e AA (amiloidose secundária).

A evidência mais comum é a proteinúria nefrótica. Hipertensão presente em 20-25% dos caos. Diagnóstico é definido quando o doente se submete a

biopsia (depósitos de amilóide).

Glomerulonefrite

Gl. membranosa Gl. Membrano-proliferativa.

A imunoflurescência demonstra depósitos granulosos difusos de IgG e C3 e a microscopia electrónica revela tipicamente depósitos subepiteliais electro-densos.Responsável por 30% de SN em adultos. Causa mais comum em idosos.

Glomerulonefrite Membranosa Incidência máxima entre os 30-50 anos de idade. Proporção homens mulheres de 2:1 Caracterizada pelo espessamento difuso da MBG. Pode ser: idiopática – 75%

secundária – 25%: - fármacos (penicilina, captopril); - neoplasias (carcinoma do pulmão); - LES;

- infecções (malária, VHB crónica); - distúrbios metabólicos (DM)

Remissão espontânea e completa em até 40% dos doentes.

Causa isolada mais comum de IRC. Nefropatia por aumento da TFG e hipertensão glomerular. Há espessamento da membrana basal e expansão do mesângio.

Microalbuminúria (30-300mg/24h)

Proteinúria

Doença renal em estádio terminal

Diagnóstico da diabetes

10-15 anos

Factores de risco mantidos:•Glicémia não controlada•HTA não controlada•HT glomerular•Hiperfiltração•Tabagismo

Nefropatia diabética

Biopsia Renal

Indicações para a realização de biopsia renal em crianças:Início antes de 1 ano de idade ou após os 10 anos.Alterações clínico-laboratoriais que sugerem outro diagnostico.Ausência de resposta clínica ao fim de 28 dias de prednisona.Dependência de esteróides.Desenvolvimento de resistências aos esteróides.Alteração do curso clínico (ex.: desenvolvimento de características de glomerolonefrite).Antes de iniciar terapêutica citotóxica .

Síndrome Nefrótico - Tratamento Monitorizar valores de ureia, creatinina e electrólitos;

PA; Dieta hipossalina e hipoproteica; Restrição hídrica.

Tratamento dos sintomas:- HTA – Diuréticos, β-bloqueantes, IECAS, antagonistas Ca, ARAII- Proteinúria – IECAS ou ARAII- Edemas – furosemida, albumina e diuréticos- Hiperlipidémia – restrição calórica, estatinas (sinvastatina)- Tromboembolismo – varfarina (profilaxia em acamados com heparina)

Tratar doença causal quando possível…

Síndrome Nefrótico - Prognóstico Depende de: etiologia, idade e tipo de lesão renal

observada no exame ao microscópio do tecido obtido por biopsia.

Os sintomas podem desaparecer completamente quando a síndrome é provocada por uma perturbação que se pode tratar (infecção, etiologia medicamentosa).

Geralmente é bom se a perturbação subjacente responder aos corticosteróides.

As crianças com S. Nefrótico congénito quase nunca sobrevivem para além do 1ºano, embora algumas tenham sobrevivido graças à diálise e ao transplante renal.

Síndromes nefrótica/nefrítica avançadas = UrêmicaNeurológica Central• Sonolência, coma• Alteração ativ. cognitiva• Perda memória•Tremores, mioclonias•Convulsão• desorientação, confusão• Apnéia do sono

Cardiovascular• Aterosclerose acelerada• Miocardiopatia• Pericardite

Hematológica• Anemia• Quimiotaxia neutrofílica• Alt. função linfócitos• Diátesis hemorrágica• Disfunção plaquetária

Neurológica Periférica• Neuropatia sensomotora• Disestesias• Soluço• Pernas inquietas• Fadiga muscular

Oftámica• Calcificações conjuntival• Calcificações corneal

Endocrinológica• Hiperparatireoidismo secundário• Intolerância aos carbohidratos• Resistência insulínica• Dislipemias• Metab. tirocino periférico alterado• Atrofia testicular• Disfunção ovariana• Amenorréia, dismenorréia

Pulmonar• Edema pulmonar• Pneumonite• Pleurite fibrinosa

Gastrintestinal• Anorexia, náuseas e vômitos• Estomatite, gengivite• Parotidite• Gastrite, duodenite, úlcera pética

Dermatológica• Prurido• Calcificação distrófica• Alt. pigmentação• Cabelo seco, quebradiço

SíndromeNefrítico

S. Nefrítico - Definição Lesão glomerular do tipo inflamatório,

caracterizada por início abrupto de:

Síndrome nefrítica focal ou leve:Lesão glomerular afetando menos que 50% dos glomérulos, na microcopia ótica de biopsia renal

Hematúria dismórfica

Proteinúria <3,5 g nas 24 h

Expressão clínica mínima

Dimorfismo eritrocitário:

Alteração na morfologia das hemácias no sedimento urinário

Glomerulares – origem renal, com alterações na cor, forma, volume e conteúdo de hemoglobina

Não-glomerulares – origem urológicaHemácias isomórficas Parecidas com as do sangue

SÍNDROME NEFRÍTICA – Manifestações

S. Nefrítico - MecanismosInflamação Glomerular

Edema / Obstrução Glomerular

Alteração da permeabilidade capilar glomerular

↓ Coeficiente de filtração glomerular (superfície)

Retenção de H2O e Na

↑ P hidrostática LEC

HTA

↑ UREIA↑ CREATININA

EDEMA OLIGÚRIA HEMATÚRIA PROTEINÚRIA

S. Nefrítico- ManifestaçõesHematúri

aMicroscópica ou macroscópica; Eritrócitos dismórficos

Cilindrúria

Matriz proteica + eritrócitos/ leucócitos

Proteinúria

< 3.5 g/ 24h

Albumina (> 50%) + proteínas de elevado peso molecular (IgM, IgG)

HTA Devido ao ↑ volémia, como consequência da ↓ TFG e ↑ reabsorção de água e sódio (estimulação do sistema RAA)

Edema Por ↑ P hidrostática e ↓ P oncótica intravascular; menos marcado que no S. nefrótico

Oligúria Por obstrução do lúmen dos capilares glomerulares, o que causa ↓ fluxo sanguíneo renal e ↓ TFG

Urémia A inflamação a nível glomerular leva a ↓ coeficiente de filtração glomerular, o que causa ↑ ureia sérica e ↓ clearance de creatinina

Leucocitúria

Por perda de selectividade da MBG e infiltração leucocitária

S. Nefrítico - Etiologia Lesões Glomerulares Primárias

Nefropatia por IgA Glomerulonefrite Proliferativa Mesangial Glomerulonefrite Membranoproliferativa

Lesões Glomerulares Secundárias Doenças Infecciosas

Glomerulonefrite Pós-estreptocócica Glomerulonefrite associada a endocardite

Doenças Sistémicas Lúpus Eritematoso Sistémico (LES) Vasculite de pequenos vasos Microangiopatia trombótica Síndrome de Goodpasture

S. Nefrítico – Lesões Glomerulares Primárias Nefropatia por IgA

Predominante no sexo ♂ Incidência máxima entre 20- 30 anos Deposição de IgA1 no mesângio + hipercelularidade

mesangial Apresenta-se sob 2 formas:

Doença de Berger – forma primária (limitada aos rins) Púrpura de Henoch- Schonlein – forma sistémica

(exantema petequial nos membros, artropatia, dor abdominal e GN)

S. Nefrítico – Lesões Glomerulares Primárias Nefropatia por IgA

Episódios recorrentes de hematúria macroscópica, durante ou imediatamente após uma IR superior (crianças)

Hematúria microscópica sintomática (adultos) Dx por Biópsia Renal Tx: Prednisona, Ciclofosfamida ou Azatioprina Prognóstico: raramente evolui para IRA e GNRP

IRC e HTA persistente em < 10% dos doentes

S. Nefrítico – Lesões Glomerulares Primárias Glomerulonefrite Proliferativa Mesangial

Hipercelularidade e depósitos imunes mesangiais (IgM, C1q e C3)

Proteinúria + Hematúria Pode acontecer na: Nefropatia por IgA

Malária por P. falciparumGN pós-infecciosa em fase de resoluçãoNefrite lúpica classe II

Dx por Biópsia Renal em <15% dos doentes Tx: IECAS, Esteróides e agentes citotóxicos

S. Nefrítico – Lesões Glomerulares Primárias Glomerulonefrite Membranoproliferativa

Espessamento da MBG + alterações proliferativas mesangiais

Proteinúria, hematúria e piúria (30% dos doentes) ↓C3 (70% dos doentes) Tx: IECAS, esteróides Prognóstico: doença em estadio terminal 10 anos

após Dx (50%) IRC após 20 anos (90% casos)

S. Nefrítico – Lesões Glomerulares Primárias

S. Nefrítico – Lesões Glomerulares Primárias

Glomerulonefrite MembranoproliferativaTipo I (mais comum)IdiopáticaEndocardite Bacteriana Subaguda Lúpus Eritematoso SistémicoHepatite C + CrioglobulinémiaCrioglobulinémia mistaHepatite BNeoplasia: pulmão, mama e ovário (germinal)

• O tipo mais proliferativo• Na biopsia renal: proliferação

mesangial com segmentação lobular• Depósitos subendoteliais com ↓C3

típicos

Tipo II (doença com depósitos densos)Idiopática Associada ao factor nefrítico C3Lipodistrofia Parcial

• ↓C3, espessamento denso da MBG, com fitas de depósitos densos e C3

• Tufo glomerular com aspecto lobular, depósitos mesangiais raros e subendoteliais geralmente ausentes

Tipo IIIIdiopáticaDeficiência do receptor do complemento

• O tipo menos proliferativo• Frequentemente de natureza focal• Deposição mesangial rara• Depósitos subepiteliais ao longo de

segmentos alongados da MBG

S. Nefrítico – Lesões Glomerulares secundárias Glomerulonefrite Pós-estreptocócica

Crianças 2-14 anos (10% doentes >40 anos), ♂ 1-4 semanas após infecção estreptocócica da pele ou

faringe por estirpes nefritogénicas (M, tipo 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57, 60)

Depósitos granulares subepiteliais de IgG, IgM e C3 e na MBG

Em MO: - hiperplasia epitelial e endotelial - Edema - Infiltrado inflamatório - Obstrução glomerular com hipercelularidade

S. Nefrítico – Lesões Glomerulares secundárias Glomerulonefrite Pós-estreptocócica Hematúria, piúria, cilindros hemáticos, edema,

hipertensão, IR oligúrica CH50↓, C3↓ e C4 normal (1ª semana) Crioglobulinas e imunocomplexos circulantes (60-70%

casos), ANCAs anti-MPO + (10% casos), Factor reumatóide + (30-40% casos)

↑TASO (30% casos); ↑ Ac anti-DNAase (70% casos) Tx: antibioterapia Prognóstico: muito bom, raramente causa DRT (1-3%

casos)resolução completa dentro de 3-6 semanas (crianças)proteinúria persistente e/ou comprometimento da TFG 1 ano após Dx (20% dos adultos)

S. Nefrítico – Lesões Glomerulares secundárias Glomerulonefrite associada a

endocardite

Complicação de endocardite bacteriana subaguda Causa hemorragias sub-capsulares Biópsia Renal: proliferação focal ao redor dos focos

de necrose, com depósitos imunes mesangiais, subendoteliais e subepiteliais de IgG, IgM e C3

Hematúria, piúria, ligeira proteinúria, anemia normocítica, ↑F. reumatóides

Tx: Antibioterapia 4-6 semanas Bom prognóstico

S. Nefrítico – Lesões Glomerulares secundárias Nefrite Lúpica

Deposição de imunocomplexos circulantes Proteinúria, hematúria, hipertensão, IR variável,

cilindros hemáticos Ac. Anti-dsDNA CH50↓ (infecção aguda) Tx: esteróides, ciclofosfamida ou micofenolato

mofetil (2-6 meses doses de manutenção)

S. Nefrítico – Lesões Glomerulares secundárias Nefrite Lúpica

Classe I

Deposição mesangial mínima

Histologia normal com depósitos mesangiais

Classe II

Proliferação mesangial Hipercelularidade mesangial com expansão da matriz

Classe III

Nefrite focal Lesões focais e segmentares com proliferação ou fibrose e

depósitos imunes subendoteliais focais

Classe IV

Nefrite difusa Lesões proliferativas globais e difusas e depósitos imunes

subendoteliais difusos; ↑ ac anti-DNA, ↓ Complementémia,

hematúria, cilindros hemáticos, proteinúria, hipertensão

Classe V

Nefrite membranosa Depósitos imunes subepiteliais e MB espessadas; complicações

trombóticasClasse

VINefrite esclerótica >90% glomérulos esclerosados e

DRT com fibrose intersticial

S. Nefrítico – Lesões Glomerulares secundárias Vasculite dos pequenos vasos induzida

por ANCA Granulomatose de Wagener Ac.

Anti-PR3Glomerulonefrite necrosante segmentar sem depósitos imunes, com granulomas na biópsia

Poliangiite microscópicaNão apresenta granulomas na biópsia

Síndrome de Churg-StraussGlomerulonefrite necrosante segmentarNa biópsia ausência de eosinófilos ou granulomas

Ac. Anti-MPO

Glomerulonefrite Pauci-imune

S. Nefrítico – Lesões Glomerulares secundárias Síndrome de GoodPasture (Hemorragia pulmonar

+ Glomerulonefrite)

♂ > 30 anos, ♀ 70-80 anos Ac. Anti- MBG (epitopos no colagénio tipo IV) Hemoptises, febre, dispneia, hematúria, ausência de

hipertensão Velocidade de instalação muito rápida Necrose focal ou segmentar Dx por Biópsia Renal Tx: plasmaferése ou imunoabsorção

Metilprednisolona, Ciclofosfamida (3-4 meses), Azatioprina Prognóstico mau se: crescentes e fibrose em fase avançada

creatininémia > 5-6mg/dl oligúria ou necessidade de diálise precoce

S. Nefrítico - Diagnóstico História Clínica Manifestações Clínicas Exames Laboratoriais

Urina:• Hematúria• Leucocitúria• Proteinúria (<3,5 g/24h)

Sangue:• Azotémia/Urémia – BUN > 28mg/dL• Marcadores Serológicos

Complemento (C3, C4) TASO IgA ANCA, ANA, Anti-MBG Biópsia Renal “gold standard”

Microscopia com imunofluorescência Serologia

S. Nefrítico - Tratamento Tratamento dos sintomas:

HTA- Diuréticos, β-bloqueantes, IECAS, antagonistas Ca2+ , ARAs II

Proteinúria- IECAS, ARAs II Edemas- Furosemida, Albumina e Diuréticos

Dieta hipossalina e hipoproteica

Tratamento da Doença de Base GN Pós-estreptocócica, GN associada a

endocardite- Antibioterapia GN por doenças auto-imunes- Corticoterapia,

Ciclofosfamida ou Azatioprina, Ciclosporina

S. Nefrítico - Prognóstico Em geral, a recuperação é total (85-95% nas

crianças).

Mas, a evolução para Insuficiência Renal é possível.

A evolução para S. nefrítica rapidamente progressiva ocorre em 1% das crianças e 10% dos adultos.

Nas crianças, a probabilidade de desenvolver HTA posteriormente é superior relativamente aos adultos.

Síndromes nefrótica/nefrítica avançadas = UrêmicaNeurológica Central• Sonolência, coma• Alteração ativ. cognitiva• Perda memória•Tremores, mioclonias•Convulsão• desorientação, confusão• Apnéia do sono

Cardiovascular• Aterosclerose acelerada• Miocardiopatia• Pericardite

Hematológica• Anemia• Quimiotaxia neutrofílica• Alt. função linfócitos• Diátesis hemorrágica• Disfunção plaquetária

Neurológica Periférica• Neuropatia sensomotora• Disestesias• Soluço• Pernas inquietas• Fadiga muscular

Oftámica• Calcificações conjuntival• Calcificações corneal

Endocrinológica• Hiperparatireoidismo secundário• Intolerância aos carbohidratos• Resistência insulínica• Dislipemias• Metab. tirocino periférico alterado• Atrofia testicular• Disfunção ovariana• Amenorréia, dismenorréia

Pulmonar• Edema pulmonar• Pneumonite• Pleurite fibrinosa

Gastrintestinal• Anorexia, náuseas e vômitos• Estomatite, gengivite• Parotidite• Gastrite, duodenite, úlcera pética

Dermatológica• Prurido• Calcificação distrófica• Alt. pigmentação• Cabelo seco, quebradiço