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Legislazione Legislazione e e

organizzazione sanitariaorganizzazione sanitaria

Dott. Mario RuoccoDott. Mario Ruocco

Corso Oss Corso Oss LevicoLevico--BorgoBorgo a.s.a.s. 2014/152014/15

Evoluzione della normativa Evoluzione della normativa sanitaria e sociosanitaria e socio--sanitaria sanitaria

di riferimento di riferimento

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per la comprensione dell’assetto organizzativo del sistema sanitario e socio-sanitario provinciale e aziendale attuale

Focus su:Focus su:

a. a. La Costituzione (1948)La Costituzione (1948) (art32, art38)(art32, art38)

b. b. 2 leggi di riforma nazionali2 leggi di riforma nazionali L. 833/78, L. 833/78,

+ + DLvoDLvo. 502/92, . 502/92,

c. c. 2 leggi di riforma provinciali2 leggi di riforma provinciali L.P.L.P. 10/93, 10/93,

+ LP 16/2010+ LP 16/2010

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STORIA EVOLUZIONE DELL’ASSISTENZA

SANITA’

CARITA’

SALUTE

= beneficenza, religiosità, ospitalità

= diritto, globalità degli interventi (prevenzione-cura -riabilitazione

Integrazione ospedale/territorio….

Molte entità (*) e professionisti si occupano della salute

= approccio medico-scientifico, lo stato legifera e pone attenzione agli ospedali (cura delle malattie)

Il medico è il professionista di riferimento

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Le fonti del dirittoLe fonti del diritto Ordinate per grado Ordinate per grado didi IMPORTANZA e VALOREIMPORTANZA e VALORE

1.1. La Costituzione La Costituzione 2.2. Le Leggi nazionali (Leggi, DL, DLvo, DM)Le Leggi nazionali (Leggi, DL, DLvo, DM)3.3. Le Leggi regionali e provincialiLe Leggi regionali e provinciali4.4. I Regolamenti (nazI Regolamenti (naz--locali) e Statutilocali) e Statuti5.5. I RegolamentiI Regolamenti--Direttive comunitarie (vanno Direttive comunitarie (vanno

ratificate)ratificate)6.6. Gli Usi e i costumiGli Usi e i costumi

NB: Tutte le leggi devono essere conformi ai NB: Tutte le leggi devono essere conformi ai dettami della Costituzionedettami della Costituzione

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Linea del tempo

1948 1978 1992 93 2010

Art32 Cost

L 833

DLvo 502

LP 10

LP 16

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La Costituzione

E’ entrata in vigore il 1 gennaio 1948E’ entrata in vigore il 1 gennaio 1948

La Costituzione della Repubblica Italiana è La Costituzione della Repubblica Italiana è la legge fondamentale dello Stato la legge fondamentale dello Stato italiano, ovvero il vertice nella gerarchia italiano, ovvero il vertice nella gerarchia delle fonti di diritto, e fondativa della delle fonti di diritto, e fondativa della Repubblica italiana.Repubblica italiana.

Tutte le leggi successive si ispirano e sono coerentiTutte le leggi successive si ispirano e sono coerenti

La Costituzione si suddivide in 3 parti:La Costituzione si suddivide in 3 parti:–– principi fondamentali; (vedi)principi fondamentali; (vedi)–– diritti e doveri dei cittadini;diritti e doveri dei cittadini;–– ordinamento della Repubblica.ordinamento della Repubblica.

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Art. n° 32 della Costituzione italiana

•• La Repubblica La Repubblica tutelatutela la salutela salute comecomefondamentale dirittofondamentale diritto dell’individuo edell’individuo einteresse della collettivitàinteresse della collettività, , e e garantisce cure gratuite agli indigenti.garantisce cure gratuite agli indigenti.

•• NessunoNessuno può esserepuò essere obbligato obbligato a un a un determinato trattamento sanitario se determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. non per disposizione di legge.

La legge non può in nessun caso violare La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dali limiti imposti dal rispetto della rispetto della persona umana.persona umana.

Art 32: 4 punti chiave

1. La salute come diritto fondamentale e interesse della collettività

2. Le Garanzie di cure agli indigenti

3. La norma sancisce la volontarietà ad ogni atto sanitario, quindi il CONSENSO è sempre necessario per ogni trattamento sanitario, in quanto NESSUNO Può ESSERE OBBLIGATO, solo la legge può prevedere i trattamenti sanitari obbligatori (es TSO)

4. la dignità, in ogni caso, non può essere violata

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Commenti/conseguenze all’art 32

• L’art. 32 sancisce il diritto costituzionale alla salute • Gli individui sono titolari di un diritto primario,

fondamentale e assoluto per pretendere i servizi a tutela della salute.

ESEMPI• Il concetto di salute assume un significato globale e

operante anche fra privati (es. l’impresa che produce tossici può essere costretta chiudere)

• La salute non è più solo un problema dei medici ma anche dei politici a qualsiasi livello (chi bada al lavoro, all’istruzione, ai trasporti, alle strade, alle fabbriche, all’urbanizzazione…)

• La salute è influenzata da: – conoscenza: diritto all’istruzione, campagne informative,…

– stili di vita: diritto allo sport, ginnastica per la 3°età, ambienti liberi da fumo alcool: informazione e consigli medici,…

OMS - 1948: definizione di . salute

• Salute è intesa come:

““uno stato di completo uno stato di completo benessere fisico,mentale e benessere fisico,mentale e sociale e non esclusivamente sociale e non esclusivamente

assenza di malattia”assenza di malattia”

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Nasce l’approccio globale alla salute, anche oggi è di attualità

• Es. se parliamo di salute in generale o in particolare degli effetti benefici del movimento sulla salute.

• Si confrontano e ne parlano i medici e fisioterapisti ma si sentono responsabili anche insegnanti, allenatori, psicologi, politici, economisti, progettisti di case, architetti di strade, chi pianifica i trasporti, chi organizza le palestre le piscine, i circoli per anziani,…le associazioni, le banche, …

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Articolo n°38 della Costituzione Italiana

Ogni cittadinoOgni cittadino inabile al lavoroinabile al lavoro e sprovvisto di mezzi e sprovvisto di mezzi necessari per viverenecessari per vivere ha dirittoha diritto al mantenimento e al mantenimento e all’assistenza sociale. all’assistenza sociale. I lavoratoriI lavoratori hanno diritto che sianohanno diritto che siano preveduti ed preveduti ed assicurati mezziassicurati mezzi adeguati alle loro esigenze di vita in adeguati alle loro esigenze di vita in caso di caso di infortunioinfortunio,, malattia, vecchiaia, malattia, vecchiaia, disoccupazionedisoccupazione involontariainvolontaria. . Gli inabili e i Gli inabili e i minoratiminorati hanno diritto all’educazione ehanno diritto all’educazione e all’ all’ avviamento avviamento professionale.professionale.Ai compiti previsti in questo articolo provvedonoAi compiti previsti in questo articolo provvedono organi organi ed istitutied istituti predisposti opredisposti o integrati dallo Stato.integrati dallo Stato.

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Commento all’art 38

• L’art 38 recependo il sistema degli istituti previdenziali, non mira a tutelare la salute in se’, ma il diritto dei lavoratori ad assicurarsi contro infortuni, malattie, invalidità, vecchiaia, etc...

• Si configurano così le prestazioni sanitarie ed economiche nelle forme di tutela socio-previdenziale

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CostituzioneCostituzione

1978197819481948833833

dal ’48 al ’78 dal ’48 al ’78 cosiddetto periodo cosiddetto periodo “mutualistico”“mutualistico” SSNSSN

USLUSL

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• Prima DEL 78 il sistema assistenziale-sanitario era basato su numerosi "enti mutualistici" o "casse mutue". Il più importante tra di essi era l'Istituto Nazionale per l'Assicurazione contro le Malattie (INAM).

• Ciascun ente era competente per una determinata categoria di lavoratori che, con i familiari a carico, erano obbligatoriamente iscritti allo stesso e, in questo modo, fruivano dell'assicurazione sanitaria per provvedere alle cure mediche e ospedaliere, finanziata con i contributi versati dagli stessi lavoratori e dai loro datori di lavoro.

• Il diritto alla tutela della salute era quindi correlato non all'essere cittadino ma all'essere lavoratore (o suo familiare) con conseguenti casi di mancata copertura; vi erano, inoltre, sperequazioni tra gli stessi assistiti, vista la disomogeneità delle prestazioni assicurate dalle varie casse mutue.

Le CASSE MUTUE

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Principali problematiche del Principali problematiche del periodo mutualistico periodo mutualistico (dal 48 al 78)(dal 48 al 78)

che portarono quindi alla riforma sanitariache portarono quindi alla riforma sanitaria

1. Mancanza di collegamenti fra assistenza ospedaliera, ambulatoriale e domiciliare => Discontinuità dell’assistenza sanitaria

2. Frammentazione e frantumazione dei servizi di assistenza

3. Differenza di trattamento sanitario fra i vari cittadini con diversa qualità dei servizi erogati

4. Mancato rilievo della prevenzione rispetto alla cura5. Crescita delle spesa pubblica6. Scarso livello di professionalità

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Legge 833 del 23.12. 1978.

È La legge che 1. Pone fine al periodo delle “casse mutue”

2. Dà effettiva attuazione ai principi della costituzione

3. Istituisce il Servizio Sanitario Nazionale (SSN)

Quindi Si riforma totalmente l’organizzazione sanitaria In un periodo di forte fermento culturale

È infatti nello stesso periodo della- L 180, (superamento/chiusura/apertura dei manicomi), del

13.5.78- L 194, (tutela della maternità e IVG) del 22.5.78

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La 833/78 istituisce il S.S.N.

Definizione Servizio Sanitario Nazionale• “Il complesso di funzioni, strutture,

servizi e attività destinate alla promozione, al mantenimento e al recupero della salute fisica e

psichica di tutta la popolazione”

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19Dr. Franca Dallapè

6 principi fondamentali della 833 (validi anche oggi con la LP16)

1. Uguaglianza dei cittadini (no distinzioni)2. Uniformità prestazioni (no squilibri regionali)

3. Unità e globalità degli interventi (prevenz.,cura, riabilitaz. e integrazione H/Terr)

4. Programmazione sanitaria (LEA, Piani sanit. triennali Naz. e PAT. Progetti-Obtv naz, es anziani)

5. Partecipazione dei cittadini alla gestione della salute pubblica

6. Decentramento territoriale (concorrono Stato, regioni, province ma anche i comuni, comprensori ecc. NB: con il Dlvo 502/92 solo Stato e Regioni, o PAT)

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Finalità generali della 833

1. Tutela della salute vista come momento unitario mediante l’affidamento di compiti attuativi agli enti locali territoriali

2. Superamento degli squilibri territoriali nelle condizioni socio – sanitarie del paese.

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Le Finalità della 833, nel dettaglio sono assicurate mediantea) La formazione di una moderna coscienza sanitaria attraverso

l’educazione sanitaria al cittadino e alla comunità;b) La prevenzione delle malattie e infortuni in ogni ambito di vita

e lavoro;c) La diagnosi e cura degli eventi morbosi;d) La riabilitazione per il recupero degli stati di invalidità fisico –

psichici;e) La promozione degli stili di vita “salutogenici”;f) La promozione e salvaguardia della salubrità degli ambienti di

vita e lavoro;g) L’igiene degli alimenti, bevande, controllo degli allevamenti;h) Una disciplina rigorosa su sperimentazione e produzione di

farmaci. i) La formazione professionale e permanente nonché

l’aggiornamento scientifico culturale del personale del S.S.Nj) Il Superamento degli squilibri territoriali nelle condizioni

socio-sanitarie del Paese.

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La L833 definisce la nuova struttura del SSN

e le sue competenze

Concetto di fondo:

Lo Stato ha il compito di attuare il Servizio Sanitario Nazionale assieme alle regioni ed agli Enti Locali garantendo

la partecipazione dei cittadini

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L833: suddivisione delle competenze- STATO programmazione sanitaria

(Piano Sanitario Naz)

- REGIONI e Province AUTONOMEorganizzazione, gestionee funzionamento del SSN, SSR (SSP)predisposizione del PSR (PSP)definire territori U.S.S.L.e localizzazione presìdi e strutture

- Comuni-(Comprensori) gestione del servizio

- U.S.S.L.(USL) deputate a erogare prestazioni sanitarie e assistenza sanitaria sul territorio

L.833/78- Art 10

Unità Sanitaria Locale (USL):• “complesso dei presidi, uffici e servizi dei

comuni, singoli o associati e comunità montane, i quali in un ambito territoriale determinato che assolvono ai compiti del SSN”

• L’USL, NON era dotata di personalità giuridica cioè non era un soggetto autonomo, ma era una struttura del comune (o insieme di comuni = comprensorio)

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10 anni dopo: la crisi delle USL.

l’ “Amministratore Straordinario” l’ “Amministratore Straordinario” • Il sistema delineato dalla legge 833/’78 aveva evidenziato molte

problematiche, per cui già dalla seconda metà degli anni ‘80 il legislatore intervenne a varie riprese per modificare il SSN, per ridurre il peso della politica nelle scelte tecniche e superare l’impostazione “TUTTO x TUTTI”

• Nel 1991 il DL n.35 ha introdotto un“Amministratore Straordinario”, cioè un unico soggetto, con requisiti e competenze particolari, amministra l’USL, fino in PAT al 31 marzo 1995, poi diventerà azienda sanitaria

• Il Dl35/91 Non innovò la natura giuridica delle USL che rimase. “struttura operativa dei comuni singoli o associati e delle comunità montane” (da noi comprensori).

NB: fine anni 80 e primi anni 90è il PERIODO di revisione della P.A.

• Es: • La “Trasparenza” amministrativa: accesso agli atti• L’efficienza amministrativa: il responsabile del procedimento,…• I codici di comportamento dei pubblici dipendenti• Gli Incarichi privatistici ai responsabili ora dirigenti poi manager

• Importanti esempio in sanità:

• Il Primario (medico che cura i paz.) diventa Direttore UO cioè colui che ha la resp della gestione di risorse)

• Anche il medico diventa “Dirigente sanitario, medico”

• (Anche il preside diventa dirigente degli istituti scolastici)…• La USL sta per diventare una Azienda e come tutte le aziende sarà diretta

da manager di provata esperienza, anche in altri campi es industriali

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DLgs 502/’92 aspetti importanti della Nuova Riforma Sanitaria:

• a) aziendalizzazione, ovvero costituzione di Aziende sanitarie locali (ASL) o Aziende Ospedaliere (AO) con personalità giuridica e dirette da manager;

• b) regionalizzazione, ovvero maggiore responsabilizzazione delle Regioni rispetto allo Stato, da noi la PAT;

• e) accreditamento istituzionale e qualità delle strutture pubbliche e private che erogano le prestazioni.

• d) competizione, ovvero introduzione di regole di mercato con la distinzione fra compratore (Aziende) ed erogatore di prestazioni sanitarie (Strutture pubbliche o private);

NB: Con la nuova Riforma sanitaria si inaugura così NB: Con la nuova Riforma sanitaria si inaugura così NB: Con la nuova Riforma sanitaria si inaugura così NB: Con la nuova Riforma sanitaria si inaugura così la fase manageriale, anche per far fronte la fase manageriale, anche per far fronte la fase manageriale, anche per far fronte la fase manageriale, anche per far fronte

alle esigenze economico finanziarie italianealle esigenze economico finanziarie italianealle esigenze economico finanziarie italianealle esigenze economico finanziarie italiane

1993:AZIENDALIZZAZIONE in PAT

• La LP 10/93, seguendo i dettami del Dlvo 502, fonde le 11 USL, in una unica Azienda =>l’Azienda Provinciale per i Servizi sanitari (=APSS), avviata il1 aprile 1995

• L’APSS è un ente strumentale della PAT con autonomia amministrativa, gestionale, organizzativa e contabile;

• L’APSS è un soggetto autonomo con personalità giuridica pubblica

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Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari

definizione e compiti L’APSS è un Ente strumentale della Provincia dotato di

autonomia imprenditoriale e di personalità giuridica di diritto pubblico e ha sede a Trento.

• L'APSS ha la funzione di gestire in modo coordinato i servizi e le attività sanitarie pubbliche per l'intero territorio provinciale secondo quanto previsto dalla legge, dal Piano sanitario provinciale e dalle direttive della Giunta provinciale

Assetto organizzativo dell’Apss dopo la legge 10

• 2 ospedali autonomi(AOF):Trento e Rovereto

• 13 distretti sanitari autonomi (AOF)– (con o senza ospedale)

– (sono sovrapponibili ai comprensori ma alcuni vengono subito aggregati es Fiemme e Fassa)

– + Direzioni centrali amministrative e sanitarie,

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Assetto Organizzativo dell’APSS dopo la legge 10/93

Assetto organizzativo dell’Apss dopo la legge 16

• 1 SOP(AOF) =7 ospedali in rete• 4 Distretti (AOF) autonomi • 1Dipartimento prevenzione (AOF)

– Autonomi e senza ospedale– articolazioni territoriali corrispondenti ad

alcune comunità di Valle (4-5)

+ strutture tecniche-amministrative logistiche

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Organigramma Aziendale (semplificato)

Direzione Generale

+ Consiglio di Direzione

Dipartimento

Prevenzione

Dr. Migazzi

Distretto Centro Nord

Dr. Nava

Servizio Ospedaliero Provinciale

(SOP)

Dr. Ianeselli

Distretto Est

Dr. Andrenacci

Distretto Ovest

Dr.ssa Zanon

Distretto Centro Sud

Dr. Gardini

Struttura ospedaliera Cles: Dr.ssa Bianchi

Struttura ospedaliera Tione Dr. Cutrupi

Struttura ospedaliera Arco: Dr. Fabbri

Struttura ospedaliera Trento: Dr. Grattarola

Struttura ospedaliera Rovereto: Dr. Mariotti

Struttura ospedaliera Cavalese Dr Scappini

Struttura ospedaliera Borgo: Dr. Scappini

5 TECNO-STRUTTURE4 Strutture:

SPP - Spec Ambul- Rel int-est Medico competente

Assetto Organizzativo dell’APSS dopo la legge 16/93

Elementi caratterizzanti della LP16

1. Sistema Ospedaliero Provinciale in rete per coordinare e mette re in rete

2. Distretti con dimensioni importanti per omogeneizzare l’offerta dei servizi

3. Integrazione Sociosanitaria con istituzione dei PUA

4. Riordino Area Prevenzione con mandati autonomi

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LP16/2010: revisione dell’ASSETTO ORGANIZZATIVO in PAT

• Alcuni Punti importantidella LP16/2010

Vengono istituiti i Punti Unici di Accesso (P.U.A.) nei vari distretti, luoghi a forte

integrazione sanitaria e sociale

• Obiettivo primario della legge è la riduzione dei tempi di attesa, responsabilizzando i medici di base il DG

• Netta divisione fra ruolo di programmazione (affidato allaGiunta provinciale) e la sua messa in atto (demandato all’Azienda);

• Maggior coinvolgimento degli Enti locali attraverso il Consiglio per la salute e la Conferenza dei consigli (partecipazione delle Comunità di valle);

LA LP 16 istituisce i “PUA”

• Il Punto Unico di Accesso (PUA), rappresenta un’evoluzione delle UVM ed è il presupposto fondamentale per un efficace governo dell’accesso ai servizi territoriali, in una logica di ottimizzazione dell’uso delle risorse e di forte integrazione socio sanitaria.

• Il PUA si rivolge a tutti i cittadini in situazione di fragilità che richiedono una presa in carico integrata sociale e sanitaria (con una particolare attenzione all’intero nucleo familiare)

• Nel Distretto Est sono stati attivati n.5 PUA, uno per ogni Comunità di Valle (ambito territoriale).

• Il PUA E’ una funzione co-gestita dalla sanità e dal sociale e rappresenta quindi la più alta espressione della integrazione socio sanitaria. Sono presenti in prima battuta amministrativi, infermieri e assistente sociale

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(DGP 1255/2012-Allegato 1)

gli altri luoghi dell’integrazione sociosanitaria a livello distrettuale discendenti da alte norme

• L’UVM = Unità Valutativa Multidisciplinare,istituita con DGP 3634/2000, ha funzioni di valutazione, presa in carico e definizione dei percorsi assistenzialidomiciliari ADI/ADICP e/o l’ingresso in RSA, o in Hospice

– Le figure professionali deputate a valutare le persone con bisogni complessi sono: infermiere, medico (MMG o PLS) , assistente sociale e al bisogno medici specialisti, compreso medici palliativisti

• Il Consultorio Famigliare, è dedicato in particolare, alla tutela materno infantile; ma anche al singolo, alla coppia, alla famiglia.- figure presenti: operatore di accoglienza, ostetrica, medico ginecologo, assistente sociale e psicologo