SNAKE BITESNAKE BITE

ได้�แก่� งูเห่�าไทยและงูเห่�าพ่�นพ่�ษ (Cobra & spitting cobra), งูจงูอางู (King cobra), งูสามเห่ล��ยม (Banded krait), งูท�บสม�งูคลา (Malayan krait), งูสามเห่ล��ยมห่างูแด้งู

(Bungarus flavic-eps ) (พ่บน�อยมาก่ )

งู�พิ�ษที่��มี�ในประเที่ศไที่ย

1. งู�ที่��ผลิ�ต Neurotoxin

Local Systemic

• ปวด้และบวมเล ก่น�อย ชาตรงูท��ถูก่ก่�ด้

• อ�อนเพ่ล�ย งู�วงูนอน ล%มตาไม�ขึ้'(น พ่ด้จาอ�อแอ� ก่ล%นล)าบาก่และห่ายใจไม�สะด้วก่ในท��ส+ด้จะเป,นอ�มพ่าตท��วร�างูก่ายและตายเพ่ราะระบบก่ารห่ายใจห่ย+ด้ท)างูาน• แผลม�อาก่ารอ�ก่เสบช�ด้เจน และม� Tissue necrosis

Sign & sympt

om

ก่ลไก่พ่�ษขึ้องูงูต�อระบบประสาท ไม�ได้�เป,นพ่�ษต�อสมองูห่ร%อเส�นประสาท แต�ม�ต�อระบบประสาก่ล�ามเน%(อ (neuromuscular junction) โด้ยแบ�งูเป,น 

1. Post-synaptic block ได้�แก่� พ่�ษงูเห่�าและงูจงูอางูโด้ยท��พ่�ษจะไปจ�บก่�บต�วร�บ acetyl choline receptor ท�� motor end-plate ท)าให่� acetyl choline ท��เป,น neurotransmitter จาก่เส�นประสาทไปจ�บก่�บ motor end-plate ไม�ได้� (รปท��1) 

2. Pre-synaptic block ได้�แก่� พ่�ษงูท�บสม�งูคลาโด้ยท��พ่�ษจะจ�บบร�เวณปลายเส�นประสาทท)าให่�ห่ล��งู neuro-transmitter ออก่ไม�ได้� (รปท�� 2) อาก่ารทางูระบบประสาทขึ้องูพ่�ษท�(งู 2 ชน�ด้ไม�ต�างูก่�น 

รปท�� 1 Post-synaptic block รปท�� 2 Post-synaptic block

  21. Vipers : งูแมวเซา (Russell’s viper) 22. -Pit viper : งูก่ะปะ (Malayan pit viper), งูเขึ้�ยวห่างูไห่ม� (Green pit viper)  

2. งู�ที่��ผลิ�ต Hematotoxin

Local Systemic

• ปวด้และบวมมาก่ (ราว 75 % ขึ้องูบาด้แผลจะบวมขึ้'(นภายใน 12 ช��วโมงูห่ล�งูจาก่ถูก่ก่�ด้ ) ผ�วห่น�งูจะเปล��ยนส� ห่น�งูเป,นเม ด้พ่องู ม�น�าเห่ล%องูห่ร%อเล%อด้ไห่ลซ'มตรงูบร�เวณท��ถูก่ก่�ด้

• เล%อด้ออก่มาตามผ�วห่น�งู ม�จ)(าเล%อด้ ไอเป,นเล%อด้ เล%อด้ออก่จาก่เห่งู%อก่ เล%อด้ก่)าเด้าไห่ล ห่ร%ออ+จจาระป3สสาวะเป,นเล%อด้• ก่รณ�ท��พ่บม�เล%อด้ออก่จาก่แผล fang marks ให่�ค�ด้ถู'งูงูแมวเซา• งูเขึ้�ยวห่างูไห่ม� จะม�  thrombophlebitis• ม� hemorrhagic blebs, ecchymosis ได้�แก่� งูก่ะปะ

Sign & sympt

om

ก่ลไก่ก่ารเป,นพ่�ษต�อระบบเล%อด้ ค%อก่ารท)าให่�เก่�ด้ภาวะเล%อด้ออก่งู�าย (bleeding tendency)

- viper พ่�ษขึ้องูงูชน�ด้น�(ม�ล�ก่ษณะเป,น thromboplastin-like ก่ล�าวค%อ จะก่ระต+�น factor X

และเปล��ยน Prothrombin ให่�ก่ลายเป,น thrombinใน common pathway ขึ้องูก่ระบวนก่าร

แขึ้ งูต�วขึ้องูเล%อด้ thrombin ท��เก่�ด้ขึ้'(นจะไปก่ระต+�น Fibrinogen ให่�เป,น Fibrin และไปก่ระต+�น

factor XIII ซ'�งูจะท)าให่� Fibrin ท��เก่�ด้ขึ้'(นก่ลายเป,น cross-linked fibrin และเก่�ด้เป,นล��มเล%อด้

ท��วท�(งูร�างูก่ายท��เร�ยก่ว�าภาวะเล%อด้จ�บล��มในห่ลอด้เล%อด้ (disseminated intravascular coagulation

: DIC) จ'งูเก่�ด้ภาวะเล%อด้ออก่ผ�ด้ปรก่ต� เพ่ราะป3จจ�ยก่ารจ�บล��ม โด้ยเฉพ่าะอย�างูย��งู factor II,V,X

ถูก่ใช�ไปจนห่มด้ และย�งูม�ก่ารลด้ลงูขึ้องูเก่ล ด้เล%อด้จาก่ภาวะ DIC อ�ก่ด้�วย 

- pit-viper พ่�ษขึ้องูงูชน�ด้น�(ม�ล�ก่ษณะเป,น thrombin-like ก่ล�าวค%อจะก่ระต+�น Fibrinogen ให่�เป,น Fibrin แต�เป,นเพ่�ยงู fibrin monomer ไม�เก่�ด้ cross-linked fibrin จ'งูไม�ม�ภาวะ DIC ภาวะเล%อด้ออก่ผ�ด้ปรก่ต�เก่�ด้จาก่ก่ารท�� Fibrinogen ถูก่ใช�ไปห่มด้ เป,นภาวะ defibrination นอก่จาก่น�(พ่�ษงูย�งูม�ผลท)าลายเก่ล ด้เล%อด้ ให่�ม�ก่ารลด้ลงูขึ้องูเก่ล ด้เล%อด้ด้�วย

    ได้�แก่� งูทะเล

3. งู�ที่��ผลิ�ต Myotoxin

Local Systemic

• เม%�อถูก่งูทะเลก่�ด้ให่ม� ๆ จะไม�ม�อาก่ารปวด้ (ถู�าถูก่ก่�ด้และปวด้ท�นท� ให่�สงูส�ยว�าถูก่ปลาท��เป,นพ่�ษ ห่ร%อจาก่เงู��ยงูปลาย�ก่)

• ปวด้ก่ล�ามเน%(อท�(งูต�ว ป3สสาวะส�เขึ้�ม• ห่ล�งูจาก่ถูก่งูทะเลก่�ด้แล�ว ราว 30 นาท� ถู'งู 1 ช��วโมงู จะม�อาก่ารปวด้ตามก่ล�ามเน%(อ และเคล%�อนไห่วแขึ้นขึ้าไม�ได้� (Muscle stiffness) ท)าให่�ก่ล�ามเน%(อเป,นอ�มพ่าตบางูส�วน ขึ้าก่รรไก่รจะเก่ร งู และตายได้� เน%�องูจาก่ภาวะก่ารห่ายใจล�ม และไตห่ย+ด้ท)างูาน (Respiratory failure, Renal failure)ก่ลไก่ก่ารเป,นพ่�ษขึ้องูงู จะไปท)าลายเซลล6ก่ล�ามเน%(อ เก่�ด้ภาวะ

rhabdomyolysis ม�ก่ารแตก่สลายขึ้องูเซลล6 ปล�อย Myoglobin และโปแตสเส�ยมออก่มาในก่ระแสเล%อด้ Myoglobin จะขึ้�บออก่ทางูป3สสาวะ เป,นภาวะป3สสาวะม� ม�ยโอโก่ลบ�น (myoglobinuria) ซ'�งูจะตก่ตะก่อนในท�อใด้ ท)าให่�ม�ก่ารอ+ด้ต�น เก่�ด้เป,นภาวะไตล�มเห่ลวเฉ�ยบพ่ล�น

Sign&

symptom

4. อื่��น ๆ

ก่ล+�มงูพ่�ษเขึ้�(ยวห่ล�งู ได้�แก่� งูปล�องูทองู งูลายสาบคอแด้งู งูห่�วก่ะโห่ลก่ฯลฯ ซ'�งูม�พ่�ษอ�อน

Local Systemic

• ม�ก่ไม�ม�อาก่ารห่ร%อม�เพ่�ยงูแค�ปวด้ บวม ร�อนบร�เวณท��ถูก่ก่�ด้

• ไม�พ่บ

Sign & sympt

om

1.  ก่ารว�น�จฉ�ย    2.  ก่ารร�ก่ษา

1. การวิ�น�จฉั ย           1.1 ก่ารย%นย�นว�าถูก่งูพ่�ษก่�ด้

- น)างูพ่�ษมาด้�วย ห่ร%อเห่ นงูพ่�ษช�ด้เจน                - fang marks                - ม�อาก่ารและอาก่ารแสด้งูขึ้องูก่ารถูก่งูพ่�ษก่�ด้ท�(งู local และ/ห่ร%อ systemic

                1.2 ก่ารแยก่ชน�ด้ขึ้องูงูพ่�ษ 1. น)างูมาด้�วย ห่ร%อผ�ถูก่ก่�ด้ห่ร%อผ�อย�ในเห่ต+ก่ารณ6 ร �จ�ก่ชน�ด้งูแน�นอน            2. ในก่รณ�ท��ไม�ร �จ�ก่ชน�ด้ขึ้องูงูด้�วยอาศั�ย                2.1 ถู��นท��อาศั�ยขึ้องูงู                2.2 อาก่ารและอาก่ารแสด้งู 

                           

ขั้ "นตอื่นการดู�แลิผ�%ป&วิยที่��ถู�กงู�พิ�ษก ดู

2.3 ก่ารตรวจสอบทางูห่�องูปฏิ�บ�ต�ก่าร ในก่รณ�สงูส�ยงูท��ผล�ต Hematotoxin ให่�ตรวจ                - CBC Platelet count ลด้ลงู                - Venous clotting time (VCT) pro – longed ซ'�งูก่ารตรวจทางูห่�องูปฏิ�บ�ต�ก่ารท��วไป          แยก่ก่ารเป,นพ่�ษจาก่งูก่ะปะออก่จาก่งูเขึ้�ยวห่างูไห่ม�ไม�ได้� ส�วนงูแมวเซาแยก่ได้�โด้ยก่ารม�ภาวะ           disseminated intravascular coagulation (DIC), ไตวายฉ�บพ่ล�น, factor X activity ลด้ลงู    ก่ารเป,นพ่�ษจาก่งูทะเลพ่บภาวะไตวายฉ�บพ่ล�นร�วมก่�บ rhabdomyolysis  และ hyperkalemia serodingnosis ป3จจ+บ�นอาจท)าได้�โด้ยใช�ว�ธี� ELLSA, passive hemagglutination, และ  latex aggluti-nation แต�ย�งูไม�ได้�น)ามาใช�แพ่ร�ห่ลายทางูคล�น�ก่               

13. ก่ารประเม�นความร+นแรงู ก่ารประเม�นขึ้'(นอย�ก่�บอาก่าร อาก่ารแสด้งู และก่ารตรวจทางูห่�องูปฏิ�บ�ต�ก่าร - งูท��ผล�ต Neurotoxin : ความร+นแรงูขึ้'(นอย�ก่�บอาก่าร respiratory

failure - งูท��ผล�ต Hematotoxin : ecchymosis, plt, VCT, Systemic

bleeding

- งูท��ผล�ต Myotoxin : ความร+นแรงูขึ้'(นอย�ก่�บภาวะไตวายฉ�บพ่ล�น rhabdomyolysis และ hyperkalemia

Severity

Echymosis

เกร(ดูเลิ�อื่ดู VCTSystemic

bleeding

Mild ไม�ม� ปก่ต� ปก่ต� ไม�ม�Moder

ateม� ต)�า ยาว ไม�ม�

Severe

ม� ต)�า > 30 นาท� ม�

ตารางูประเมี�นควิามีร*นแรงู

        2. การร กษา            2.1 ก่ารร�ก่ษาท��วไป            2.2 ก่ารร�ก่ษางูพ่�ษเฉพ่าะก่ล+�ม            2.3 ก่ารให่� antivenom

2.1 ก่ารร�ก่ษาท��วไป        ก่ารร�ก่ษาก่�อนมาโรงูพ่ยาบาล (Pre-hospital treatment)            1. น)าผ�ป<วยมาพ่บแพ่ทย6โด้ยเร วท��ส+ด้ และน)างูท��ก่�ด้มาด้�วยถู�าเป,นไปได้�             2. พ่ยายามให่�ผ�ป<วยเคล%�อนไห่วน�อยท��ส+ด้ โด้ยเฉพ่าะอย�างูย��งูบร�เวณท��ถูก่งูก่�ด้            3. ล�างูแผลด้�วยน)(าสะอาด้ ห่�ามก่ร�ด้ ต�ด้ ด้ด้ ไฟจ�( พ่อก่ทายาแผลท��ถูก่งูก่�ด้            4. ใช�ผ�าห่ร%อเช%อก่ขึ้นาด้ประมาณน�(วก่�อย ร�ด้ให่�เห่น%อแผลท��ถูก่ก่�ด้แน�นพ่อให่� สอด้น�(วได้� 1 น�(ว  ถู�าห่าก่สามารถูไปถู'งูโรงูพ่ยาบาลได้�ภายในคร'�งูช��วโมงู ไม�จ)าเป,นต�องูใช�ผ�าห่ร%อเช%อก่ร�ด้                

ก่ารร�ก่ษาในโรงูพ่ยาบาล       1. ร�ก่ษาภาวะฉ+ก่เฉ�น เช�น anaphylactic shock, apnea, shock       2. ท)าความสะอาด้บร�เวณถูก่งูก่�ด้       3. อธี�บายให่�ผ�ป<วยเขึ้�าใจว�าอย�าตก่ใจมาก่ เน%�องูจาก่มาถู'งูโรงูพ่ยาบาลแล�ว แพ่ทย6พ่ร�อมจะร�ก่ษาอาก่ารท��เก่�ด้จาก่งูพ่�ษก่�ด้ได้�   4. ให่�ผ�ป<วยพ่�ก่ อย�าเคล%�อนไห่วบร�เวณท��ถูก่งูก่�ด้ ในก่รณ�ท��ม�อาก่ารบวมมาก่ให่�ยก่บร�เวณน�(นสงู       5. ให่�ด้%�มน)(าให่�เพ่�ยงูพ่อ โด้ยเฉพ่าะอย�างูย��งูผ�ป<วยท��ม�อาก่ารบวมมาก่       6. ควรม� flow sheet ในก่ารต�ด้ตามอาก่ารผ�ป<วย 7. ให่�ยาแก่�ปวด้ เช�น acetaminophen ไม�ควรให่�ยาท��ม�ฤทธี�?ก่ด้ประสาทส�วนก่ลางูแก่�ผ�ป<วย ท��ถูก่งูท��ผล�ต Neurotoxin ก่�ด้ และห่�ามให่� aspirin ในผ�ป<วยท��ถูก่งูผล�ต hematotoxin ก่�ด้ 8. ยาปฏิ�ช�วนะ พ่�จารณา broad spectrum antibiotics ท��ครอบคล+มเช%(อ ท��เป,นก่ร�มบวก่ ก่ร�มลบ และ anaerobic เม%�อม�อาก่ารแสด้งูขึ้องูก่ารต�ด้เช%(อท��แผลช�ด้เจน 9. ควรให่� tetanus prophylaxis แต�ควรให่�ห่ล�งูจาก่อาก่ารทางู systemic ต�างูๆ ไม�ม�แล�ว

2.2 ก่าร�ก่ษางูพ่�ษเฉพ่าะก่ล+�ม     งู�ที่��ผลิ�ต Neurotoxin       1. ก่ารช�วยก่ารห่ายใจเป,นห่�วใจส)าค�ญขึ้องูก่ารร�ก่ษา ผ�ป<วยท+ก่รายควรได้�ร�บก่ารต�ด้ตาม อาก่ารก่ล�ามเน%(ออ�อนแรงูอย�างูใก่ล�ช�ด้เป,นระยะๆ ท+ก่ 1 ช��วโมงู เพ่%�อเตร�ยมพ่ร�อมก่ารใส� endotracheal tube และก่ารใช�เคร%�องูช�วยห่ายใจเป,นเวลา 12-24 ช��วโมงู 2. ก่ารให่� antivenom จะม�ประโยชน6ลด้ระยะเวลาก่ารใช�เคร%�องูช�วยห่ายใจ แต�ไม�สามารถูปAองูก่�นก่ารเก่�ด้ respiratory failure            2.1 ขึ้�อบ�งูช�(ในก่ารให่� antivenom ค%อก่ารม�ก่ล�ามเน%(ออ�อนแรงู เร��มต�(งูแต�ห่น�งูตาตก่ พ่บว�าก่ารให่� antivenom จะช�วยลด้ระยะเวลาก่ารใช� ventilator            2.2 ขึ้นาด้ท��ใช�ค%อ 100 มล . (10 vials) ในงูเห่�าและ 50-100 มล . ในงูจงูอางู และงูสามเห่ล��ยม โด้ยท��วไปไม�ต�องูให่� ซ)(า    ส�วนงูท�บสม�งูคลาย�งูไม�ม� antivenom        2.3 ก่ารต�ด้ตามผ�ป<วย ให่�ด้อาก่ารก่ล�ามเน%(ออ�อนแรงู ระยะเฉล��ยท��ใช�เคร%�องูช�วยห่ายใจ ประมาณ 10-12 ช��วโมงู 3. ในก่รณ�งูเห่�าและงูจงูอางู ให่�ท)า early debridement บร�เวณท��ม� necrosis ก่�อนท��จะล+ก่ลามเป,นบร�เวณก่ว�างู และพ่�จารณาท)า skin graft ถู�าจ)าเป,น

งู�ที่��ผลิ�ต Hematotoxin 1. Bleeding precaution ม�ก่ารต�ด้ตามเฝ้Aาระว�งูภาวะ bleeding tendency ท�(งูอาก่ารแสด้งูและก่ารตรวจทางูห่�องูปฏิ�บ�ต�ก่าร (CBC, platelet count, VCT) ท+ก่ว�น เป,นเวลา 72 ช��วโมงู โด้ยต�ด้ตามแบบผ�ป<วยนอก่ได้�ถู�าอาก่ารไม�ร+นแรงู และร�บผ�ป<วยเขึ้�าไว�ในโรงูพ่ยาบาล ในก่รณ�ท��เป,น moderate และ severe 2. ก่ารให่� antivenom ค%อ          2.1 ขึ้�อบ�งูช�( : systemic bleeding ,VCT > 30 นาท�ในผ�ให่ญ� และ > 20 นาท� ในเด้ ก่, ในก่รณ�ท�� platelet count น�อยก่ว�า 10,000/cu.mm. อาจพ่�จารณาให่� 2.2 ขึ้นาด้ท��ใช�ค%อ 5 0 มล . (5 vials)          2.3 ก่ารต�ด้ตามผ�ป<วย - ภาวะเล%อด้ออก่           - VCT ท+ก่ 6 ช��วโมงู ถู�าย�งูมาก่ก่ว�า 30 นาท� ให่�ซ)(าได้�อ�ก่ ในรายท��เล%อด้ออก่ต�องูก่ารเฉล��ย 2 dose ถู�าต�องูก่ารเก่�น 4 dose ให่�ค�ด้ไว�ว�าอาจว�น�จฉ�ยผ�ด้ บางูรายเม%�อ VCT ก่�บมาปก่ต�แล�ว อาจก่ล�บยาวขึ้'(นอ�ก่ จ'งูควรตรวจ VCT อ�ก่คร�(งูท�� 12-24 ช��วโมงูห่ล�งูจาก่ VCT ก่ล�บมาปก่ต�

3. ก่ารให่� platelet และ/ห่ร%อ coagulation factor จะได้�ประโยชน6น�อย เน%�องูจาก่ จะถูก่พ่�ษงูท)าลายห่มด้ พ่�จารณาให่�ในก่รณ�ท��ม� severe, lifethreatening bleeding ร�วมก่�บก่ารใช� antivenom       4. ในก่รณ�งูแมวเซาให่�ร�ก่ษาภาวะ acute renal failure เห่ม%อนก่รณ�ท��วไป รวมท�(งูก่ารพ่�จารณา ท)า hemodialysis ถู�าม�ขึ้�อบ�งูช�( 5. ในก่รณ�งูก่ะปะและงูเขึ้�ยวห่างูไห่ม�ให่�ท)าก่าร debride และ unroof hemorrhagic bleb บร�เวณน�(วและท)า fasciotomy ในก่รณ� compart-ment syndrome แต�ท�(งูน�(จะท)าได้�ต�อเม%�อ VCT ปก่ต�

  งู�ที่��ผลิ�ต Myotoxin        เน%�องูจาก่ในประเทศัไทยย�งูไม�ม� antivenom ก่ารร�ก่ษาท��ส)าค�ญค%อก่ารร�ก่ษา acute renal failure rhabdomyolysis และ hyperkalemia โด้ยก่ารแก่�ไขึ้ metabolic acidosis และท��ส)าค�ญค%อก่ารท)า hemodialysis

2.3 ก่ารให่� antivenom          สถูานเสาวภา สภาก่าชาด้ไทยได้�ผล�ตเซร+ �มแก่�พ่�ษงูไว�ท�(งูส�(น 7 ชน�ด้ ท+ก่ชน�ด้เป,น monovalent antivenom โด้ยในเซร+ �มแต�ละชน�ด้จะผล�ตจาก่พ่�ษงู species เด้�ยวก่�นเท�าน�(น ขึ้ณะบรรจ+เป,นผงูบรรจ+ใน vial ก่�อนใช� dilute เป,น 10 ml. ต�อ 1 vial และควรท)า skin test ก่�อน ก่ารให่�เสมอโด้ยเจ%อจางู 1:100 intradermal 0.02 ml. อ�านผลท�� 15 นาท� โด้ย positive skin test ค%อ wheal ให่ญ�ก่ว�าเด้�ม 2 เท�า รวมก่�บม� flare ล�อมรอบ ถู�าได้�ผลบวก่ต�องู admit ICU เพ่%�อท)า desensitzation ผสมใน 5% D/NSS/2 100-200 ml. ให่�ใน 30 นาท� – 1 ชม.

 ชน�ด้งู  ขึ้�อบ�งูช�(  ว�ธี�บร�ห่าร

งูเห่�า  ห่น�งูตาตก่, ก่ล%นล)าบาก่  100 มล. 

งูเห่�าพ่�นพ่�ษ  ห่ายใจล)าบาก่  100 มล.

งูจงูอางู ห่น�งูตาตก่, ก่ล%นล)าบาก่,ห่ายใจล)าบาก่ 

 50 – 100 มล. 

 งูสามเห่ล��ยม ห่น�งูตาตก่, ก่ล%นล)าบาก่,ห่ายใจล)าบาก่  50 – 100 มล. 

 งูแมวเซา   ตก่เล%อด้ท��วต�ว ไตล�มเห่ลวเฉ�ยบพ่ล�นVCT>30 นาท�

60 มล . ให่�ซ)(าท+ก่ 6 ช��วโมงู จนก่ว�า VCT ลด้ลงูต)�าก่ว�า

30 นาท�

งูก่ะปะ ตก่เล%อด้ท��วต�ว เก่ล ด้เล%อด้น�อยมาก่

น�อยก่ว�า 20,000 / ลบ.มม. VCT>30 นาท�

50 มล . ให่�ซ)(าท+ก่ 6 ช��วโมงู จนก่ว�า VCT ลด้ลงูต)�าก่ว�า

30 นาท� 

งูเขึ้�ยวห่างูไห่ม� ตก่เล%อด้ท��วต�ว เก่ล ด้เล%อด้น�อยมาก่

น�อยก่ว�า 20,000 / ลบ.มม.  ** VCT> 30 นาท� 

50 มล . ให่�ซ)(าท+ก่ 6 ช��วโมงู จนก่ว�า VCT ลด้ลงูต)�าก่ว�า

30 นาท� 

ว�ธี�บร�ห่ารเซร+ �มแก่�พ่�ษงูชน�ด้ต�างู ๆ 

การป+อื่งูก นปฏิ�ก�ร�ยาต-อื่เซร*-มีแก%พิ�ษงู�

• ก่ารทด้สอบปฏิ�ก่�ร�ยาต�อเซร+ �มแก่�พ่�ษงูอาจไม�จ)าเป,นต�องูท)าเน%�องูจาก่ขึ้ณะน�(ได้�ม�ก่ารพ่�ฒนาก่ารเตร�ยมได้�เซร+ �มแก่�พ่�ษงูท��ม�ความบร�ส+ทธี�?ค�อนขึ้�างูสงู และก่ารทด้สอบทางู ผ�วห่น�งู (skin test)• ต�องูเตร�ยมยาแก่�แพ่�เซร+ �มแก่�พ่�ษงูไว�ก่�อนเสมอ โด้ยใช� adrenalin 1:1,000 ขึ้นาด้ 0.5 มล. ส)าห่ร�บผ�ให่ญ� ห่ร%อ 0.01 มล.ต�อน)(าห่น�ก่ต�ว 1 ก่ก่. ส)าห่ร�บเด้ ก่ ฉ�ด้เขึ้�า SC ห่ร%อ IM เม%�อเก่�ด้ปฏิ�ก่�ร�ยาแพ่�เซร+ �ม นอก่จาก่น�( อาจให่� Antihistamine ร�วมด้�วย

แหลิ-งูที่��อื่ย�-ขั้อื่งูงู�

งู�เห-า - ม�ก่จะพ่บในภาคก่ลางู ได้�แก่� สม+ทรปราก่าร, นนทบ+ร�, ปท+มธีาน�, นครปฐม, อย+ธียา, นครนายก่, อ�างูทองู, ส�งูห่6บ+ร�, ลพ่บ+ร�, สระบ+ร� งู�จงูอื่างู - ม�ก่พ่บในป<าแถูบนครสวรรค6, เพ่ชรบรณ6, นครศัร�ธีรรมราช งู�สามีเหลิ��ยมี - พ่บมาก่ในภาคก่ลางู ได้�แก่� ธีนบ+ร�, นครปฐม, อย+ธียา, อ�างูทองู, สระบ+ร�, นนทบ+ร� งู�แมีวิเซา - ม�ก่พ่บในภาคก่ลางูในแถูบธีนบ+ร�, สม+ทรปราก่าร, สระบ+ร�, ลพ่บ+ร�, อย+ธียา อ�างูทองู งู�กะปะ - ม�ก่พ่บในจ�งูห่ว�ด้แถูบชายทะเล ได้�แก่� ชลบ+ร�, ระยองู, จ�นทบ+ร�, ตราด้, ประจวบค�ร�ขึ้�นธี6, ช+มพ่ร                และจ�งูห่ว�ด้ต�างูๆ ในภาคใต� งู�เขั้�ยวิหางูไหมี% - พ่บในเขึ้ตพ่ระนครและธีนบ+ร� งู�คอื่อื่-อื่น - พ่บในทะเลบร�เวณอ�าวไทย แถูบจ�งูห่ว�ด้สม+ทรปราก่าร, สม+ทรสาคร, สม+ทรสงูคราม 

งู�เห-า

งู�จงูอื่างู

งู�สามีเหลิ��ยมี

งู�ที่ บสมี�งูคลิ

า

งู�แมีวิเซ

า

งู�กะปะ

งู�เขั้�ยวิหางูไหมี%

งู�ที่ะเลิ

THANK YOU