BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU CẤP CƠ SỞ

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI

ĐƯỜNG TĨNH MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN

ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO CẤP TẠI BỆNH VIỆN 103

Đặng Phúc Đức và CS

HÀ NỘI, THÁNG 12 NĂM 2013

ĐẶT VẤN ĐỀ

ĐQN là một bệnh lý nguy hiểm

ĐQN chia 2 thể: NMN và CMN

Khu vực tổn thương chia làm 2 vùng:

ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU ĐQ NMN

1. Dùng thuốc tiêu huyết khối

2. Lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học

CÁC THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI ĐIỀU TRỊ ĐQ NMN

Khuyến cáo dùng: rtPA điều trị ĐQ NMN cấp

Không khuyến cáo: ancrod, tenecteplase, reteplase,

desmoteplase, urokinase

Khuyến cáo không dùng: streptokinase

CƠ CHẾ TIÊU HUYẾT KHỐI CỦA rTPA

Ưu điểm rtPA: + TD chọn lọc trên fibrin + Thời gian bán hủy ngắn

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1.Đánh giá hiệu quả điều trị ĐQ nhồi máu não giai đoạn cấp bằng thuốc tiêu huyết khối đường TM

2.Đánh giá các tai biến, tác dụng không mong muốn của biện pháp điều trị tiêu huyết khối đường TM ở BN đột quỵ nhồi máu não

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩn chọn

1.Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐQN theo WHO

2.ĐQ NMN cấp trong 3 giờ đầu

3.5 < NIHSS < 22 điểm.

4.CT scan sọ não hoặc MRI không có xuất huyết nội sọ

5.CT scan sọ não hoặc MRI: vùng đậm độ < 1/3 khu vực phân bố

của động mạch não giữa.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩn loại1.ĐQN hoặc CTSN trong vòng 3 tháng2.Đại phẫu hay có chấn thương nặng trong vòng 14 ngày3.Bệnh sử có CMN hay dị dạng mạch máu não.4.Xuất huyết tiêu hóa hay đường tiết niệu trong 21 ngày trước.5.Chọc động mạch hay chọc dò tủy sống 7 ngày trước.6.TC TK cải thiện nhanh hay NIHSS < 57.Nghi ngờ CMDN.8.Nhồi máu cơ tim trong vòng 3 tháng 9.Đang dùng kháng đông hay INR > 1,7.10.Trị liệu Heparin trong 48 giờ trước đó.11.Tiểu cầu < 100.000/mm3

12.HA > 185/110 mmHg và tiêm TM kiểm soát không hiệu quả13.Co giật lúc khởi bệnh14.Đường máu dưới 2,7mmol/l hay > 22,2mmol/l15.Phụ nữ có thai

QUY TRÌNH THU DUNG BN

BN Khoa khám bệnh hoặc BN nội trú

Khoa ĐQ nhận bệnh nhân về khoa hoặc cử kíp kỹ thuật

Điều trị tiêu huyết khối Loại

Triệu chứng nghi ngờ ĐQKhởi phát < 3h

Khám LSXét nghiệm

Đủ tiêu chuẩn chọn Tiêu chuẩn loại

CƠ CHẾ ƯU TIÊN TIẾP NHẬN - CẤP CỨU BN

- Tiếp nhận thẳng BN có cơ hội điều trị THKvào khoa Đột quỵ

- Xây dựng phiếu khám BN kiểu đánh dấu. Phiếu quy trình

KT- Ưu tiên xét nghiệm cấp cứu đóng dấu rtPA.

- Mọi BS, YT ở khoa được tập huấn và thực hành thuần thục

- Rút kinh nghiệm qua từng ca

QUY TRÌNH KỸ THUẬT

THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG

• Chảy máu não

• Chảy máu ngoại sọ

• Phản ứng quá mẫn

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

TUỔI

Tuổi TB Tuổi thấp nhất Tuổi cao nhất

65 ± 7,6 50 77

Nguyễn Huy Thắng 60,5 ± 12,2

GIỚI

M. D.Tôn : nam 55%.

TIỀN SỬ

Tiền sử SL (n = 39) Tỉ lệ (%)

THA 21 53,8

ĐTĐ 8 20,5

RL lipid máu 11 28,2

Hút thuốc 9 23,1

ĐQN cũ 4 10,3

Mai Duy Tôn: THA hay gặp nhất 51,7%

KIỂU KHỞI PHÁT

TRIỆU CHỨNG LS VÀO VIỆN

Triệu chứng SL (n = 39) Tỉ lệ (%)

Liệt dây VII 17 43,6%

Liệt nửa người 37 94,9%

RL ngôn ngữ 20 51,3%

RL CG nửa người 10 25,6%

Đau đầu 3 7,7%

Buồn nôn – Nôn 1 2,6%

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LS KHÁC

HATT TB trước điều trị là 143,1 ± 32,4mmHg. Có 2 trường hợp HATT trên 180mmHg.

Điểm Glasgow TB trước điều trị 13,9 ± 8,3, thấp nhất 11

Đặc điểm TB Thấp nhất Cao nhất

HATT (mmHg) 143,1 ± 32,4 110 218

HATTr(mmHg) 82,4 ± 21,1 52 105

Điểm Glasgow 13,9 ± 8,3 11 15

Điểm NIHSS 12,0 ± 4,4 6 21

Độ liệt Henry 3,2 ± 2,9 1 5

ĐẶC ĐIỂM CLVT VÀO VIỆN

Nguyễn Huy Thắng: bất thường trên CLVT 51,3%

Đặc điểm SL (n = 39) Tỉ lệ (%)

Vùng giảm đậm độ 0 0,0

Xóa rãnh vỏ não 0 0,0

Xóa ranh giới chất xám -

chất trắng

2 5,1

Xóa rãnh vỏ thùy đảo 1 2,6

Tăng đậm động mạch 4 10,3

THU DUNG BN

Tỉ lệ BN được điều trị rtPA 39/620 = 6,3%

Mỹ: 1999-2001: 0,6%; năm 2003 10,2%

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

THỜI GIAN THU DUNG VÀ ĐIỀU TRỊ

L. V. Thành 2008: 138 p

N. H. Thắng 2012: 144,5p

Toyoda K 2009: 145p

L. V. Thành76 p

N. H. Thắng 75,4 p

Khuyến cáo của AHA 2007: thời gian vào viện – điều trị rtPA ≤ 60 phút

CẢI THIỆN MỨC ĐỘ LS THEO NIHSS

Mai Duy Tôn: sau 24h giảm 12,2 xuống 7,5

Cải thiện LS: N H Thắng 59,2%, L V Thành 51,3%.

Cải thiện LS tốt(NIHSS giảm ≥ 4 điểm) 53,8%

CẢI THIỆN ĐỘ LIỆT THEO ĐIỂM HENRY

Tỉ lệ liệt nhẹ khi VV 43,6%, sau 24 giờ tăng lên 56,4%.

Mức độ di chứng theo mRS

1 tử vong trong vòng 30 ngày (NMN tiến triển)

TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

CMN: N H Thắng 4,6%; L V Thành 8,3%.

NINDS 6,4%; SITS-MOST 7,3%; J-ACT 5,8%; TTT-AIS 7,9%; SAMURAI 3,8%

Tai biến và biến chứng Số lượng (n = 39) Tỉ lệ (%)

CMN 1 2,6

CM nội tạng 0 0,0

CM nông 1 2,6

Dị ứng - nổi ban 3 7,7

Sốc phản vệ 0 0,0

Biến đổi các chỉ tiêu sinh hóa máu sau điều trị

Chỉ tiêu sinh hóa máuTrước ĐT

(n = 39)Sau ĐT(n = 39)

p

Glucose tăng 20,5% 15,4%

>0,05Ure tăng 7,7% 10,3%

Creatinin tăng 17,9% 12,8%Men gan tăng (GOT và/hoặc GPT) 10,3% 12,8%

Biến đổi các chỉ tiêu huyết học sau điều trị

Chỉ tiêu huyết họcTrước ĐT

(n = 39)Sau ĐT (n = 39)

p

Tăng bạch cầu 7,7% 7,7%

>0,05

Giảm bạch cầu 0,0% 0,0%

Tăng lympho 0,0% 0,0%

Giảm lympho 0,0% 0,0%

Giảm hồng cầu 3,3% 3,3%

Giảm tiểu cầu 0,0% 0,0%

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TRÊN PHIM CLVT NÃO

Đặc điểm Số lượng (n = 39) Tỉ lệ (%)

CMN 1 2,6

NMN mới 1 2,6

NMN tiến triển 1 2,6

KẾT LUẬN

1. Hiệu quả điều trị ĐQNMN giai đoạn cấp bằng thuốc tiêu huyết khối đường TM

Có 6,3% BN ĐQ NMN được điều trị tiêu huyết khối đường TM

Thời gian khởi phát - vào viện 91 ± 49 phút; vào viện - điều trị 80 ± 48 phút.

Điểm NIHSS trung bình sau 24 giờ giảm từ 12 xuống 7 có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Cải thiện LS tốt 53,8%.

Tỉ lệ liệt nhẹ (độ 0 đến 2) khi vào viện 43,6%, sau 24 giờ tăng lên 56,4%.

Số BN có điểm mRS nhẹ (0 đến 1) khi vào viện chiếm 20,5%; sau 7 ngày 25,6%; sau 30 ngày tăng lên 41%.

KẾT LUẬN

2. Tai biến và biến chứng của biện pháp điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch trên bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp

Có 1 trường hợp (2,6%) chảy máu não.

Dị ứng nhẹ chiếm 7,7%, không có trường hợp nào sốc phản vệ.

Không thấy mối liên quan giữa điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch với sự biến đổi các chỉ tiêu xét nghiệm đường máu, ure, creatinin, men gan, công thức máu.

Nhồi máu não mới 1 trường hợp (3,3%) và nhồi máu tiến triển 1 trường hợp (3,3%).

KIẾN NGHỊ

1. Cần tiếp tục nghiên cứu để thu thập cỡ mẫu lớn và

thời gian theo dõi dài hơn về biện pháp điều trị tiêu

huyết khối đường tĩnh mạch.

2. Tiếp tục rút kinh nghiệm, nâng cao hiệu quả công

tác thu dung điều trị tại Bệnh viện 103