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Walter Cury Anna Jr
Mestre em Ciências da Saúde FM UFUPsiquiatra
PsicogeriatraMedicina Interna
Tabagismo: vamos jogar fora este vício
Sem Tabaco, Mais Saúde
O que é droga?“Droga é qualquer substância química, natural ou sintetizada, capaz de produzir efeitos sobre o funcionamento do corpo, resultando em mudanças fisiológicas ou de comportamento”
O que é dependência à nicotina?“Padrão de má adaptação ao uso de alguma substância, que leva a intenso prejuízo ou sofrimento relacionados à tolerância, à síndrome de abstinência e/ou ao desejo persistente, durante o mesmo período de 12 meses”
Droga e dependênciaConceitosDroga e dependênciaConceitos
Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Assistência à Saúde, Departamento de Programas de saúde. Normas e procedimentos na abordagem do abuso de drogas. Brasília, 1991.
Tolerância: necessidade crescente para mesmo efeito; efeito diminuído com mesma quantidade.
Síndrome de abstinência: consumo para aliviar ou evitar sintomas desagradáveis.
Desejo persistente: abandono de atividades em detrimento do consumo; consumo mesmo sabendo dos riscos.
Droga e dependênciaCaracterísticas da dependênciaDroga e dependênciaCaracterísticas da dependência
Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Assistência à Saúde, Departamento de Programas de saúde, Coordenação de Saúde Mental. Normas e procedimentos na abordagem do abuso de drogas. Brasília, 1991.
Irritabilidade, frustração ou
raiva(<4 sem)2
Inquietude ou
impaciência
(<4 sem)2
Ansiedade(pode
aumentar ou diminuir
com a cessação)¹,²
Distúrbio de
sono/insônia
(<4 sem)2
Aumento do apetite ou ganho de peso
(>10 sem)2
Humor disfórico ou deprimido(<4 sem)2
Dificuldade de
concentração
(<4 sem)2
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, IV-TR. Washington, DC: APA; 2006: Disponível em http://psychiatryonline.com. 2. West RW, et al. Fast Facts: Smoking Cessation. 1ª ed. Oxford, Reino Unido. Health Press Limited. 2004.
Droga e dependênciaSíndrome de abstinência nicotínicaDroga e dependênciaSíndrome de abstinência nicotínica
Droga e dependência: Síndrome de abstinência nicotínicaDroga e dependência: Síndrome de abstinência nicotínica
Adaptado de Jarvis MJ. Why people smoke. Clinical Review – ABC of smoking cessation. BMJ 2004;328:277-279
1. Quanto tempo após acordar você fuma o seu primeiro cigarro?( 3 ) até 5 min ( 2 ) 6-30 min ( 1 ) 31-60 min ( 0 ) após 60 min
2. Você acha difícil não fumar em lugares proibidos, como igrejas, bibliotecas, cinemas, ônibus, etc?
( 1 ) sim ( 0 ) não
3.Qual cigarro do dia traz mais satisfação?( 1 ) o primeiro da manhã ( 0 ) outros
4. Quantos cigarros você fuma por dia?( 0 ) menos de 10 ( 2 ) de 21 a 30( 1 ) de 11 a 20 ( 3 ) mais que 31
5. Você fuma mais freqüentemente pela manhã?( 1 ) sim ( 0 ) não
6. Você fuma mesmo doente, quando fica de cama a maior parte do tempo?( 1 ) sim ( 0 ) não
Interpretação: 0-2 muito baixa, 3-4 baixa, 5 moderada, 6-7 alta, 8-10 muito alta.
Carmo JT, Pueyo AA. A adaptaçäo ao português do Fagerström test for nicotine dependence (FTND) para avaliar a dependência e tolerância à nicotina em fumantes brasileiros. Rev Bras Med. 2002;59(1/2):73-80.
Rotina da avaliaçãoPasso 1: avaliar a dependência nicotínica (Fagerström)Rotina da avaliaçãoPasso 1: avaliar a dependência nicotínica (Fagerström)
Paciente motivado para tratamento imediato:
• Preparação: perspectiva de mudança em futuro
imediato.
• Ação: atitude focada na estratégia para abstinência.
Paciente desmotivado para tratamento imediato:
• Pré-contemplação: não há intenção de mudar.
• Contemplação: há conscientização, porém, existe
ambivalência.
Prochaska JO and DiClemente CC. Stages and processes of self-change of smoking: toward an integrative model of change. J Consult Clin Psychol 1983;51:390–5.
Rotina da avaliaçãoPasso 1: avaliar a motivação (Prochaska e DiClemente)Rotina da avaliaçãoPasso 1: avaliar a motivação (Prochaska e DiClemente)
Paciente já deixou de fumar:
• Manutenção: risco de lapsos/recaída ou finalização.
5 princípios “cruciais” para motivar alguém:
1. Expressar empatia:
- Escutar com paciência
- Aceitar o discurso sem julgamento ou crítica
- Refletir com o paciente os aspectos trazidos
2. Conduzir à mudança: valores atuais x objetivos
3. Evitar argumentação oposta (polarização, confronto)
4. Analisar cada resistência: apontar novas perspectivas, sem
imposição
5. Promover a auto-eficácia: crer na possibilidade
Miller e Rollnick. Entrevista motivacional: preparando as pessoas para a mudança de comportamentos aditivos. Ed. Artmed, 2001.
Rotina da avaliaçãoPasso 2: criar vínculo e adequar discurso à motivaçãoRotina da avaliaçãoPasso 2: criar vínculo e adequar discurso à motivação
O que é ambivalência?
Existência simultânea, e com a mesma intensidade, de dois sentimentos ou duas idéias com relação a uma mesma coisa, e que se opõem mutuamente.
Motivação para deixar de fumarMotivação para deixar de fumar
Miller e Rollnick. Entrevista motivacional: preparando as pessoas para a mudança de comportamentos aditivos. Ed. Artmed, 2001.
Paciente motivado:Reforce a percepção de auto-eficácia;ofereça acompanhamento e tratamento;acompanhe e previna recaídas
Paciente desmotivado:Dê informações sobre os riscos de continuar
fumando e benefícios de deixar de fumar;remova barreiras (enfraqueça a ambivalência)
Postura conforme diagnóstico da motivaçãoDiferentes técnicas (estratégias) para cada fase motivacional do fumante, da resistência à cessação:
Rotina da avaliaçãoPasso 3: oferecer tratamento adequado à motivaçãoRotina da avaliaçãoPasso 3: oferecer tratamento adequado à motivação
Passo 3: oferecer tratamento adequado à motivação
“Customizar abordagem e tratar com orientações práticas: identificar gatilhos, evitar riscos, anular condicionamentos, relaxar, distrair e desejar uma vida mais saudável.”
Passo 2: criar vínculo e adequar discurso à motivação
“Motivar sempre, conduzindo ao desejo pela mudança. Comprometer-se e reforçar crença na mudança.”
Passo 1: avaliar a motivação para deixar de fumar.
“A motivação atual é desfavorável e exige informação e reforço da auto-eficácia ou podemos iniciar tratamento?”
Adaptado de Reichert J, Araújo AJ, Gonçalves CMC, Godoy I, Chatkin JM, Sales MPU, Santos SR. Diretrizes para cessação do tabagismo – 2008. J Bras Pneumol. 2008;34(10):845-80.
Rotina da avaliaçãoResumindoRotina da avaliaçãoResumindo
Equipe treinada e motivada
Equipe de saúde
Fumantes
Tratamento do tabagismo
Tratamento não farmacológicoAbordagemAconselhamentoIntervenção comportamental
Tratamento farmacológico
Tratamentos associadosMais frequentemente usadoMaior efetividade
OpçõesOpções
Informação verbal ( não impositiva)
Duração < 3 minutos
Alto custo-efetividade
Chances de sucessoChances de sucesso
Terapia comportamental
30%
15%
Recomendações breves
20%
10%
Sem aconselhamento
10%
5%
Com medicação
Sem medicação(ou com placebo)
Hughes JR. Cancer J Clin. 2000;50:143-151.
PAAP (Pergunte, Avalie, Aconselhe e Prepare)
abordagem breve
baixo custo
3 minutos
PAAPA (+ Acompanhe): retornos
abordagem específica/intensiva
Tratamento não farmacológicoAbordagem estruturadaTratamento não farmacológicoAbordagem estruturada
Reichert J, Araújo AJ, Gonçalves CMC, Godoy I, Chatkin JM, Sales MPU, Santos SR. Diretrizes para cessação do tabagismo – 2008. J Bras Pneumol. 2008;34(10):845-80.
•Balada
•Chopp com amigos
Prazer•Co
mputador
•Café
Hábito
•Fumar a noite
•Fumar doente
Dependência
Por que você fuma?Por que você fuma?
Estresse do trabalho
Café
Conversar ao telefone
Bebidas alcoólicas
Lazer (leitura)
Lazer (convívio social)
Mudança de hábitos: gatilhosMudança de hábitos: gatilhos
Qual foi o seu presente por ter deixado de fumar?
Comemore a cada mês, no aniversário de cessação!
Motivação e recompensaMotivação e recompensa
Ao invés de fumar,
faça outra coisa!
Após as refeições, escove imediatamente
os dentes, para reduzir a vontade de fumar.
Mudança de hábitoMudança de hábito
v
Fumar só a metade
Mudar para outra marca
Mudança de hábitoErros comuns nas tentativas de deixar de fumarMudança de hábitoErros comuns nas tentativas de deixar de fumar
Paciente
“Embora você não queira, é
importantíssimo que você pare de fumar
imediatamente.
Estou marcando um retorno para o mês
que vem.
Não volte aqui se você ainda estiver
fumando!”
Médico
Conduta médicaErro comum!Conduta médicaErro comum!
Todo paciente que desejar parar de fumar e não tiver contra indicações
aos medicamentos.
Fiore M. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Clinical practice guideline. Rockville Md: U.S. Dept. of Health and Human Services, Public Health Service, 2008.
ExceçõesPopulações específicas em que não há suficiente evidência sobre efetividade (gestantes, adolescentes, usuários de tabaco não-fumado)
É necessário identificar o paciente motivado a parar de fumar para se iniciar o
tratamento do tabagismo
Tratamento farmacológicoLinhas geraisTratamento farmacológicoLinhas gerais
O que pode ser prescrito?
Reichert J. J Bras Pneumol. 2008; 34: 845-80. Fiore M. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Clinical practice guideline.
Apresentações Nomes comerciais
Apresentação e dose
Redução de dose
Duração do tratamento
Adesivo Niquitin Nicorette
7, 14 e 21mg5, 10 e 15 mg
Cada 4 semanas
8-12 semanas
Goma Nicorette 2 e 4mg10-15 unids/dia
8-12 unids/diacada 4-6 sem
8-12 semanas
Pastilhas Niquitin 2 e 4mg10-15 unids/dia
9-15 unids/diacada 4-6 sem
8-12 semanas
Medicamentos 1ª linhaTerapia de reposição de nicotina (TRN)
Medicamentos 1ª linhaTerapia de reposição de nicotina (TRN)
Parar de fumar no primeiro dia de tratamento
Nível I – Expressar interesse em parar
Nível II – Estar disposto a tentar
Nível III – Avaliar riscos e benefícios
Nívell V – Escolher a melhor estratégia
Nível VII – Iniciar o tratamento como prioridade
Nível IV – Procurar ajuda
Nível VI – Definir o “dia D”
Nível VIII – Parar, com grande empenho inicial
Nível IX – Parar e não fumar por 1 semana
Nível X – Parar e não fumar por 1 mês
Nível XI – Parar e não fumar por 1 ano
Nível XII – Parar e não fumar por 5 anos
Adaptado e modificado de Glynn TJ, Manley MW. Health Education Research
1989;4(4):479-87.
Redefinindo o sucesso:do não interesse em parar à vida livre do tabaco
Redefinindo o sucesso:do não interesse em parar à vida livre do tabaco
Marcus Vinícius Bolívar [email protected] Vinícius Bolívar [email protected]