TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA DMDM

• EliminarEliminar manifestaciones / síntomas de la manifestaciones / síntomas de la enfermedadenfermedad

• Evitar Evitar complicaciones agudascomplicaciones agudas

• MejorarMejorar la calidad de vida la calidad de vida

• Prevenir Prevenir o retardar las complicaciones o retardar las complicaciones microvasculares y neuropmicrovasculares y neuropatíatíasas• mejoría del control de glucemia y PA mejoría del control de glucemia y PA

• ReducirReducir eventos cardiovasculares eventos cardiovasculares• Mejoría del control de glucemia, PA y perfil Mejoría del control de glucemia, PA y perfil

lipídicolipídico

• Reducir la mortalidadReducir la mortalidad

ÉXITO DEL TRATAMIENTO DE LA ÉXITO DEL TRATAMIENTO DE LA DMDM

Depende deDepende de::

• Motivación del médicoMotivación del médico

• Motivación del pacienteMotivación del paciente

• Educación del paciente y familiaresEducación del paciente y familiares

• Acceso a la automonitorización,Acceso a la automonitorización, insulina, insulina,

antidiabéticos orales, etc.antidiabéticos orales, etc.

METAS EN EL TRATAMIENTOMETAS EN EL TRATAMIENTODE LA DM2DE LA DM2

Sociedade Brasileira de Diabetes 1999Sociedade Brasileira de Diabetes 1999

GLUCOSA PLASMÁTICA (mg/Dl) IDEAL ACEPTABLE

- Ayunas- 2 horas post-prandial

110140

126160

GLUCO-HEMOGLOBINA Hasta el límite superior del método

COLESTEROL (mg/dl)

- Total- HDL- LDL

< 200> 45

< 100

TRIGLICÉRIDOS (mg/dl) < 150

PRESIÓN ARTERIAL (mmHg)

- Sistólica- Diastólica

< 135< 80

ÍNDICE DE MASA CORPORAL (kg/m2) 20-25

LECCIONES DEL UKPDS LECCIONES DEL UKPDS

UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 1998UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 1998UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998

Control intensivo de la glucemia disminuyó en Control intensivo de la glucemia disminuyó en un 35% las complicaciones microvasculares un 35% las complicaciones microvasculares para cada reducción del 1% en la HbA1c. Sin para cada reducción del 1% en la HbA1c. Sin reducción importante en el riesgo de reducción importante en el riesgo de complicaciones macrovasculares.complicaciones macrovasculares.

El control más rígido de la presión arterial fue El control más rígido de la presión arterial fue eficaz en reducir la incidencia de accidentes eficaz en reducir la incidencia de accidentes cardiovascularescardiovasculares

D

I

E

T

A

EJERCICIO

HIPOGLUCEMIANTES HIPOGLUCEMIANTES ORALESORALES

SULFONILUREASBIGUANIDASTIAZOLIDINEDIONASMEGLITINIDASINHIBIDORES DE LA a-

GLUCOSIDASA

Objetivos del control de la Objetivos del control de la glucemiaglucemia

Aliviar los síntomas Prevenir las complicaciones

microvasculares: retinopatía, nefropatía, neuropatía

Prevenir las complicaciones macrovasculares: cardiopatía, enfermedad cerebrovascular y vascular periférica

SULFONILUREASSULFONILUREAS

Derivan del ácido sulfónico y ureaSe unen al receptor de las células ß :Depolarización de la membrana

celularSierre de los canales de K++

Ingreso de Ca++

Liberación de insulina

SULFONILUREASSULFONILUREAS

Reducen la gluconeogenesis hepática

Facilitan la unión de somatostatina e insulina con las células blanco

Reducen la HbA1c (1-2%)

SULFONILUREAS DE ISULFONILUREAS DE IAA GENERACIÓNGENERACIÓNCloropropamida

Se administra una vez al día (100 ó 250mg)

Los efectos duran hasta >48 hCausa hipoglucemia y SIADH

SULFONILUREAS DE ISULFONILUREAS DE IAA GENERACIÓNGENERACIÓN

TolbutamidaEs metabolizada por el higadoTiempo de acción 6-10 h

SULFONILUREAS DE IISULFONILUREAS DE IIAA GENERACIÓNGENERACIÓN

GlibenclamidaMayor incidencia de

hipoglucemia, es similar a la cloropropamida (UKPDS)

Dosis máxima 20mg/díaPrecaución en insuficiencia

renal

SULFONILUREAS DE IISULFONILUREAS DE IIAA GENERACIÓNGENERACIÓN

GlipizidaMenos potente que la glibenclamida5mg VO 30min antes del desayunoDos tomas si la dosis es >15mg/díaNingún beneficio adicional con

>20mg/día

SULFONILUREAS DE IISULFONILUREAS DE IIAA GENERACIÓNGENERACIÓN

GlimepiridaEs la más potente (1,2,4mg/día)Dosis máxima 6mg/díaProvee una mejor secreción

postprandial de insulinaTotalmente metabolizada en hígadoSegura en ancianos (-hipoglucemias)

BIGUANIDASBIGUANIDASMETFORMIN

la gluconeogenesis hepática y renal la glucosa en ayuno (30-40%) la absorcíón intestinal de glucosa la glucosa postprandial la sensibilidad periférica a la

insulina

BIGUANIDASBIGUANIDASMETFORMIN

Dosis inicial 500mg/díaA la semana 500mg 2 veces/díaEfecto máximo con 2000mg/díaDosis máxima 2500mg/día850mg 2 veces/díaEn monoterapia baja la HbA1c de

1.5-1.9%

METFORMINMETFORMIN TG (50%), LDL, VLDL y HDL

(10%) Peso corporal (1-1.5kg) Agregación plaquetaria Actividad fibrinolítica Flujo arterial Significativa reducción de infarto al

miocardio y mortalidad

METFORMINMETFORMIN

EFECTOS GASTROINTESTINALESMenor absorción de:

aa., Vit. B12, sales biliares y aguaSabor metálico, hiporexia, síntomas

ácido-pépticos y diarrea

(Suspensión del tratamiento en < 5% de los pacientes)

METFORMINMETFORMINCONTRANDICACIONES

Mayores de 60 años Insuficiencia hepática y renal Insuficiencia cardiopulmonarAcidosis metabólica crónica,

desnutriciónAlcoholismo, cirugía, neoplasias,

sepsisEstudios con medio de contraste

TIAZOLIDINEDIONASTIAZOLIDINEDIONASPIO y ROSIGLITAZONAPIO y ROSIGLITAZONA

Up-regulation en genes insulino dependientes

Aumentan el GLUT-1 y GLUT-4Mejoran la sensibilidad periférica a la

insulinaSe metabolizan en hígado (citocromo

P450 interfierendo con anovulatorios VO y ketoconazol)

TIAZOLIDINEDIONASTIAZOLIDINEDIONAS

Aumento de peso (grasa subcutánea)

Reducción de la grasa (visceral, hepática y muscular)

Retención de líquidos (edema y hemodilución)

Hepatoxicidad

TIAZOLIDINEDIONASTIAZOLIDINEDIONAS

Menor riesgo de enfermedad cardiovascular

Inadecuadas en: edema preexistente, moderada insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal, insulinoterapia y c con la ALT >2.5 veces los valores normales

INHIBIDORES DE LA INHIBIDORES DE LA GLUCOSIDASAGLUCOSIDASA

Bloquean la digestión de los CHO y de los azúcares complejos en el intestino tenue

Controlan el pico hiperglucémico postprandial

Actúan localmente (no hipoglucemia)Mejoran la HbA1c (1-2%)

ACARBOSA y ACARBOSA y MIGLITOLMIGLITOL

EFECTOS GASTROINTESTINALESMeteorismo, flatulencia y diarrea

(iniciar con 25mg/día)Pérdida de pesoAsociados a HGO: mayor riesgo de

hipoglucemia

MEGLITINIDASMEGLITINIDAS

Derivados del ácido benzóicoActúan en forma similar a las SUSu unión con las células b es através

de un receptor diferenteSu tiempo de acción es cortoNo liberan insulina sin el estímulo de

la glucosa

REPAGLINIDA Y REPAGLINIDA Y NATEGLINIDANATEGLINIDA

Menor hipoglucemiaEficaz en ancianos, con o sin

insuficiencia renal o con otra predisposición a la hipoglucemia

Dosis inicial 0.5mg antes de las comidas

hasta 1-2mg/día

DM2 DM2 YY RESP RESPUEUESTA STA TERAPTERAPÉÉUTICAUTICA

• La falla secundaria a los agentes orales constituye una consecuencia natural de la evolución de la DM2 .....................

• Y es definitiva y permanente

ADVERTENCIAADVERTENCIA

El tratamiento de la DM2 ha sido, muchas veces,

insuficiente y subóptimo debido a un temor al uso de

insulina o a modalidades farmacológicas

inadecuadas.

INDICAINDICACIONCIONES ES PARAPARA USO USO DE INSULINA EDE INSULINA EN LAN LA DM2 DM2

•Hiperglucemia severaHiperglucemia severa

•Gran pérdida de pesoGran pérdida de peso

•Descompensación cetótica y no-cetóticaDescompensación cetótica y no-cetótica

•Hiperglucemia a pesar del tratamiento oral combinadoHiperglucemia a pesar del tratamiento oral combinado

•Situaciones intercurrentes con hiperglucemiaSituaciones intercurrentes con hiperglucemia

•EmbarazoEmbarazo

•CorticoterapiaCorticoterapia

PERFIL PROMEDIO DE ACCIÓN DE LAS INSULINAS PERFIL PROMEDIO DE ACCIÓN DE LAS INSULINAS HUMANAS Y ANIMALES HUMANAS Y ANIMALES

INSULINAS HUMANASPERFIL DE ACCIÓN (horas)

Inicio Pico Duración Efectiva Duración Máxima

Ultra-Rápida (UR) < 0,25 0,5-1,5 3-4 4-6

Rápida (R) 0,5 - 1,0 2-3 3-6 6-8

NPH (N) 2-4 6-10 10-16 13-14

Lenta (L) 2-4 6-12 12-18 16-20

Ultralenta (U) 6-10 10-16 18-20 20-24

Glargina 4 No tiene 24 24

INSULINAS ANIMALESPERFIL DE ACCIÓN (horas)

Inicio Pico Duración Efectiva Duración Máxima

Rápida (R) 0,5-2,0 3-4 4-6 6-10

NPH (N) 4-6 8-14 16-20 20-24

Lenta (L) 4-6 8-14 16-20 20-24

Ultralenta (U) 8-14 Mínimo 24-36 24-36

* Adaptado de: Medical management of type 1 diabetes – 3rd edition - 1998 - American Diabetes Association

Análogos de insulina

ELEL IDEAL D IDEAL DE LE LA ACCIÓN A ACCIÓN INSULÍNICA BASALINSULÍNICA BASAL

Que se asemeje lo más posible al modelo basal de

secreción de insulina endógena.

•No posea efecto pico.

•Efecto continuo por 24 h.

•Riesgo reducido de hipoglucemia nocturna.

•Dosis única de administración.

•Modelo de absorción previsible.

ANÁLOGOS DE INSULINAANÁLOGOS DE INSULINA

GLARGINALarga acción : glucemia basalPerfil de acción con menos picosAcción total >24 h

Lepore, et al. Diabetes. 1999;48(suppl 1):A97.

6

5

4

3

2

1

00 10

Tiempo (h) despues de inyeción SC

Fin del período de observación

20 30

Glargina

NPH

Tas

a d

e u

tiliz

ació

n d

e g

luco

sa(m

g/k

g/h

)Perfiles de acción con Clamp de glucosa

INSULINA GLARGINAINSULINA GLARGINAPERFIL TERAPEUTICOPERFIL TERAPEUTICO

ANÁLOGOS DE INSULINAANÁLOGOS DE INSULINA

LiSPRO, ASPARTCorta acción: glucemia

postprandial

Inicio 5-15min vs 30min regular

Pico 60-90min vs 2-4 h regular

Acción total 4 h vs 6-8 h regular

IncretinasIncretinas

ExenatideEstimula la secreción de insulinaNormaliza la fase rápida de secreciónNormaliza la hipersecreción de

glucagonReduce la producción pp de glucosa

hepática

IncretinasIncretinas

Exenatide Favorece un vaciamiento gástrico más lento Mejoría de la glucemia pp Reducción de la hipoglucemia ? Modesta pérdida de peso Se inyecta 2 veces al día Náusea

INSULINA INHALADAINSULINA INHALADAEn estudioComprobada eficacia por vía

intrapulmonar1-2 inhalaciones por dosis antes de los

alimentosMejor efecto metabólico con un

reforzador de la absorción80% DM tipo1 y 92% DM tipo 2

continúan