Upload
wwwtipfakultesi-org
View
253
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
VERTİGOVERTİGO
DR.SALİHA SEVİNÇERAİLE HEKİMLİĞİ KLİNİĞİ
VERTİGO Hastaların, etrafın kendi çevresinde
veya kendisinin etrafın çevresinde dönmesi şeklinde algıladığı bir hareket illüzyonudur.
Sol ve sağ vestibüler çekirdek arasındaki eşit olmayan nöronal aktiviteye bağlıdır.
Denge nasıl sağlanır?
Denge üç aşamada Denge üç aşamada gerçekleşirgerçekleşir
1- Bilgilendirme ; gözler, vestibüler sistem, proprioseptif
sistem
2- Bilgilerin denge merkezinde algılanması ve hazırlanması,
3- Uygulama ; göz, ekstremite kasları.
1/ Bilgilendirme
3/ Uygulama
Okülerrefleks
Postüral kontrol
Bulantıkusma
Vizüel
RotasyonYer çekimi
Deri, kas tendon,
eklem, iç organlar
2/ Algılama
Vestibüler SistemVestibüler Sistem PeriferikPeriferik labirent, vestibüler sinir >>> beyin sapılabirent, vestibüler sinir >>> beyin sapı
SantralSantral vestibüler nukleuslar >>> serebellum,vestibüler nukleuslar >>> serebellum, medulla spinalis, medulla spinalis, ekstraoküler motor nükleuslarekstraoküler motor nükleuslar serebral korteks serebral korteks
Vestibüler SistemVestibüler Sistem
Temel görevi:Temel görevi: Özellikle istemsiz olan baş hareketlerini algılamak, Özellikle istemsiz olan baş hareketlerini algılamak,
Bunu refleks göz hareketleri ve postüral düzenleme ile Bunu refleks göz hareketleri ve postüral düzenleme ile birleştirip, birleştirip,
VizyonuVizyonu ve ve postürüpostürü stabil tutmak. stabil tutmak.
BAŞI DÖNEN HASTAYA YAKLAŞIMBAŞI DÖNEN HASTAYA YAKLAŞIM
Dengesizlik Dengesizlik
- Bilgilendirme ünitelerindeki sorunlar (gözler, vestibüler, proprioseptif)
- Denge merkezindeki hastalıklardan kaynaklanır.
Dengesizlik nedenleri -Periferik nedenler -Santral nedenler
-Sistemik nedenler -Psikojenik nedenler
GERÇEK VERTİGOLAR(Vestibüler Sistem Hastalıkları)Periferik tip vertigolar
Santral tip vertigolar
YALANCI VERTİGOLAR(Vestibüler Sistem Dışı Hastalıklar)Psikofizyolojik baş dönmeleri
Sistemik hastalıklarda görülen baş dönmeleri
PERİFERİK VERTİGOLAR Benign Pozisyonel Paroksismal Vertigo (BPPV) Vestibüler Nörinit Meniere Hastalığı Perilenfatik fistül Akut ve Kronik EOM Kronik Kolesteatomalı OM Labirentit Ototoksisite Labirenter kontüzyona yol açan travma Doğumsal iç kulak anomalileri Labirenter iskemi
SANTRAL VERTİGOLAR Baziller Migren
VBY ’e bağlı TİA
MS
Beyin tm
Beyin sapı felci
Ensefalit
İlaçlar
Epileptik nöbetler
Servikal spondiloz
Kafa travması
ANAMNEZDE ÖNEMLİ NOKTALAR
“Baş dönmesi” ni tarif etmesiEşlik eden nörolojik semptom var mı?Başlangıç paterni nasıl?Semptomların süresi ne kadar sürüyor?İşitme semptomları var mı?
Eşlik eden başka semptom var mı?
Kullandığı ilaçlar?
Hastanın geçmiş tıbbi öyküsü?
Kafa travması öyküsü var mı?
ACABA PERİFERİK VERTİGO MU?
İşitme kaybı,dolgunluk,tinnitus
Kronik kulak akıntısı
Geçirilmiş kulak akıntısı
Barotravma
Akut viral enfeksiyonlar
Periferik Vertigonun 6 tipik özelliği
1. Gözler açıkken etraf dönmesi, gözler kapalı iken kendi etrafında dönmesi
2. Dönme hissi ani ve şiddetli başlar, dk. Saatler içinde azalır
3. Eşlik eden nörovejetatif belirtiler4. Baş hareketleri ile vertigonun artması5. Ataklar arasında dengeli dönemlerin olması6. Ani başlaması ve kısa sürmesine karşın günlük
yaşamı derinden etkilemesi
ACABA SANTRAL VERTİGO MU?
Baş ağrısı
Görsel , duyusal , motor kayıp var mı?
Senkop
Düşünce sürecinde değişikler?
Ani ışıklar ve manzaranın hızlı değişmesiyle baş dönmesi
ACABA SİSTEMİK BİR HASTALIK MI
İlaç (nöroleptikler, antihipertansifler) Aritmi Yorgunluk Hipertansiyon: Baş ağrısı ile birlikte
başdönmesi hipotansiyon: Presenkopal başdönmesi hipoglisemi
Vestibüler Hastalıklarda Vertigo süresi
İşitsel yakınmaların olduğu
İşitsel yakınmaların olmadığı
Saniyeler Süren BPPV
Dakikalar süren VBY (1-3dk)Vestibüler Migren (3-5dk.-24saat)Santral Vertigo
Saatler Meniere (20dk.-24saat)Perilenf fistül (Akut)
Günler Akut LabirentitLabirent Enfarkt/Konküzyon
Vestibüler Nörinit (2-3 gün)
Aylar Vestibüler SchwannomOtotoksisite
MS (2-4 hf)Serebellar Enfarkt / Hemoraji (4-5 hf)
PERİFERİK SANTRAL
—Bulantı/kusma ciddi
—Dengesizlik orta derece
—Bilinç kaybı yok
—Adaptasyon hızlı
―Bulantı/kusma orta derece
―Dengesizlik ciddi
―Bilinç kaybı olabilir
―Adaptasyon yok
Vestibüler sistem muayenesi
Anamnez Otolojik muayene
Nörolojik muayene Sistemik ve kardiyolojik muayene
Odyolojik muayene Spontan göz hareketlerinin muayenesi
Provokasyonla görülen spontan göz hareketlerinin muayenesi Rotasyon testleri
Bilgisayarlı dinamik postürografi Radyolojik incelemeler
İç kulak
Otolojik muayeneOtolojik muayene Timpanik membran Timpanik membran DKY’de akıntı (KOM)DKY’de akıntı (KOM) Fistül testiFistül testi Odiometri Odiometri
Vestibüler sistem muayenesi
Anamnez Otolojik muayene
Nörolojik muayene Sistemik ve kardiyolojik muayene
Odyolojik muayene Spontan göz hareketlerinin
muayenesi Provokasyonla görülen spontan
göz hareketlerinin muayenesi Rotasyon testleri
Bilgisayarlı dinamik postürografi Radyolojik incelemeler
Nörolojik muayeneNörolojik muayene Kafa çiftlerinin muayenesiKafa çiftlerinin muayenesi Serebellar testlerSerebellar testler Postürel testlerPostürel testler
Parmak burun testiDisdiadokokinezi
Romberg testiYürüyüş testi
Statik vestibüler değerlendirmeStatik vestibüler değerlendirme Spontan nistagmusSpontan nistagmus
•Fiksasyon ile kaybolurFiksasyon ile kaybolur•Hızlı faz yönü sabittir ve Hızlı faz yönü sabittir ve bakıştan etkilenmez bakıştan etkilenmez •Bilateral Bilateral •Horizontal / rotatuarHorizontal / rotatuar•Yorulabilir /Yorulabilir /•Frenzel gözlüğü Frenzel gözlüğü •labirent ve 8 krAnial sinir labirent ve 8 krAnial sinir lezyonlarında horizontal ve lezyonlarında horizontal ve rotatuar bir nistagmus rotatuar bir nistagmus görülür.görülür.
Dinamik vestibüler değerlendirme
Vestibülo-oküler refleksin değerlendirilmesiVestibülo-oküler refleksin değerlendirilmesi Head thrust testHead thrust test Head shake testHead shake test
Pozisyonel testPozisyonel test
Dix-Hallpike manevrasıDix-Hallpike manevrası
NİSTAGMUS PERİFERİK SANTRAL
Latansı 5-15 saniye Yok
Yönü Horizontal/ rotatuar
Horizontal/Vertikal (patognomik)
Tipi Hızlı ve yavaş Düzensiz ya da eşit fazlı
Yönü Tek yöne Değişken
Şiddeti Vertigo ile değişir Bağımsız
Süresi < 50 saniye
> 1 dakika
Yorgunluğu Yorulur Yorulmaz
PERİFERİK VESTİBÜLER BOZUKLUKLAR
Acil vertigo şikayeti ile gelenlerin % 85
PVB’da iyileşme olmasa da belirtiler 3-6 haftada kaybolur, SVB’da kaybolmaz.
BAŞLICA PERİFERİK VESTİBÜLER HASTALIKLAR
En sık : BPPV(%50), viral nörolabirentit
Sık : Meniere hastalığı, Labirent travması
Nadir : Bakteriyel enfeksiyonlar,Ototoksisite, Otoimmün hast.
BPPV Otolitler
BPPV Baş hareketleri ile ortaya çıkan vertigo
Yukarı bakma Sırtüstü yatma Etkilenen kulağa doğru yatma
Hareketsiz kalınırsa 1 dakika içinde düzelir
Baş eski konumuna çevrilirse tekrarlar
Dix-Hallpike Testi
TEDAVİ
Epley manevrası Medikal tedavini repozisyon manevraları
kadar efektif olmadığı aşikardır. Vestibülosüpresanlar antiemetikler ayrıca
bir histamin analoğu olan betahistin dihidroklorür semptamları baskılamak için
Cerrahi; Singular Nörektomi, Posterior kanal tıkanması
EPLEY MANEVRASI
Öncelikle Hallpike tekrarlanarak başlama pozisyonu tayin edilir(sağ ya da sol)
Baş arkaya yatırılıp 45 derece çevrilir
Baş 90 derece diğer tarafa çevrilir
Hasta omuzlarını döndürerek başını çevirir ve aşağı bakar
Hasta baş çevrili olarak oturtulur
Baş karşıya bakar
Manevra Sonrası Öneriler1 hafta boyunca; İstirahat 48 h yarı oturur pozisyonda diğer 5 gün
yüksek yastıkla uyuma Yukarı ve aşağı bakma yasağı Ani baş hareketlerinden kaçınmak Ağır iş yasağı Diyet 1 hafta sonra kontrol
MENİERE HASTALIĞI( ENDOLENFATİK HİDROPS )
Aralıklı baş dönmesi (vertigo) atağı Dalgalı nörosensöriyel işitme kaybı Kulak çınlaması (tinnitus) Kulak dolgunluğu
ile karakterize iç kulaktaki membranöz labirentin hastalığıdır.
ETİYOLOJİEndolenfin longitudinal akımının herhangi bir
sebeple yavaşlaması veya kesilmesi Fazla endolenf
Membranöz labirent anatomisinde değişiklik
Perilenf mesafesinin daralması
KLİNİK BULGULAR Vertigo atakları (%96)
Tinnitus (%91)
Dalgalı nörosensöryel işitme kaybı (%87)
Kulakta dolgunluk (%74)
Yüksek sese toleranssızlık (%56)
Meniere de Vertigo 2/3’ ünde ilk bulgu 20 dk-24 saat Bulantı-kusma + Atak sırasında oryantasyon tam Nörolojik defisit yok
Hastalık ilerledikçe atakların şiddeti artar.
Gerginlik ve aşırı tuz alımı atakları presipite eder.
İç kulak harabiyetinin yerleşmesiyle
atakların şiddeti ve sıklığı azalır.
ODYOMETRİ
Meniere’de tipik odyogram = 2000 Hz’de
pik yapan yükselen eğri
(tepe odyogramı)
VESTİBÜLER NÖRİT Ani başlangıçlı vertigo, bulantı-kusma ve
nistagmus Genellikle işitme kaybı yok Vestibüler sinir enflamasyonu (Muhtemelen viral) Vertigo baş hareketi ile kötüleşebilir! Birkaç günde azalarak devam eden şikayetler
birkaç haftada kaybolur Nadiren 1 yıla kadar uzanan dengesizlik hissi
Odyometri ve radyoloji normal Tanı eleme ile En önemli bulgu tek veya çift taraflı
olarak kalorik testte görülen azalma yada arefleksidir.
Tedavi akut evrede hastayı yatırmak ve semptomatik tedavi uygulamaktır.
Destekleyici tedavi
SEREBROVASKÜLER HASTALIKLAR İç kulak, beyin sapı ve serebellum vertebrobaziler sistem
yoluyla beslenirler. Vertigo; vertebral arterler, baziler arter, posterior inferior
serebellar arter, anterior inferior serebellar arter ve superior serebellar arter oklüzyonları sonucunda gelişebilir
Beyin sapı ve serebellum hemorajileri de akut vertigoya yol açabilir.
Başağrısı ve ense sertliğinin eşlik etmesi akla hemorajiyi getirmeli
Hasta değerlendirilirken strok açısından risk faktörleri araştırılmalıdır (HT, hiperlipidemi, DM, sigara içimi, kalp hastalıkları)
Baş ağrısı ve unilateral fasial paresteziler vertebral arter diseksiyonlarında görülür ve strok bulgularından birkaç gün önce ortaya çıkabilir.
SEREBELLAR STROK İzole serebellar stroklarda vertigo en sık
rastlanan semptom Başlangıcı hiperakut-saniyeler içinde Periferik nedenli vestibülopatiler ile karışabilir
ve ayırıcı tanı başlangıçta zor olabilir. Nadiren izole serebellar stroklarda tek bulgu
vertigo olabilmekte ve serebellar testler normal saptanabilmekte
SEREBELLAR STROK Vertigo occipital yerleşimli bir başağrısı ile
birlikte olabilir. “Vertigo + başağrısı” akla “migrenöz
vertigo”’yu getirir ancak vertebrobaziler iskemi olasılığı da klinisyenin aklına gelmelidir.
MİGRENÖZ VERTİGO Migren toplumda kadınlarda %18-29,
erkeklerde % 6-20 ve çocuklarda %4 oranında rastlanmakta
Migrenli hastaların %25 inde vertigo (+) Migren ve vertigo birlikte bulunma eğilimi
gösteren iki ayrı klinik antitedir
MİGRENÖZ VERTİGO Migrenlilerde vertigonun; yayılan depresyon, bölgesel beyin kan akımı değişiklikleri, nörotransmitterlerin salınımı ve iyon kanallarında ortaya çıkan paroksismal
disfonksiyona sekonder geliştiği öne sürülmekte
MİGRENÖZ VERTİGO Migrenöz vertigo; migrenin yol açtığı
vestibüler bir hastalık Spontan yada pozisyonel vertigo atakları
saniyeler yada günler sürebilir Atak sırasında migrenöz semptomlar mevcut Prevalansı dizziness kliniklerinde %7, migren
kliniklerinde %9 olarak bildirilmekte
MİGRENÖZ VERTİGO Migrenöz vertigo tanı kriterleri: (1) rekürran vestibular semptomlar, (2) International Headache Society kriterlerine
göre migren tanısı almak (3) En azından iki vertijinöz atak sırasında
aşağıdakilerden en az bir migrenöz semptomun eşlik etmesi: baş ağrısı, fonofobi, fotofobi, scintillating scotoma, veya diğer aura bulguları
(4) diğer nedenlerin ekarte edilmesi
MULTİPL SKLEROZ-VERTİGO MS’li hastaların %5 inde vertigo başlangıç
semptomu Hastalık seyri sırasında ortaya çıkma olasılığı
%50 MS’te vestibuler semptomlar günler-
haftalarca devam edebilir. Paroksismal yada pozisyonel olabilir Eğer demiyelinizan plak vestibüler sinir yada
nukleus’un giriş zonunda lokalize ise uzamış spontan vertigo atakları gözlenebilir.
EPİLEPSİ Epilepsi nadiren vertigo ile birliktedir. Vertigo ile ilişkili epilepsiler “vertijinöz
epilepsi, rotatuvar nöbetler, vestibülojenik nöbetler, antikonvülzanlara bağlı vertigo/dizziness” olarak gruplanabilir
KRANİOSERVİKAL BİLEŞKE ANOMALİLERİ
Spontan ve pozisyonel vertigo, tinnitus, işitme kaybı, dizarti, kısa boyun, boyun hareketlerinde kısıtlılık, alt kranial sinir tutulum bulguları, bazen hidrosefali görülür.
Semptomlar boyun ekstansiyonu ve öksürmekle artar.
POSTERİOR FOSSA VE SEREBELLOPONTİN KÖŞE TÜMÖRLERİ
Vestibüler schwannoma yada akustik nöroma; schwan hücrelerinden kaynaklanan benign tümördür.
Tüm intrakranial tümörler içinde oranı %5-10 arasındadır.
Serebello-pontin açıda en sık görülen tümör tipi
Olgu örnekleri
Olgu 1.
42 yaşında, erkek hasta
3 aydır sabahları yataktan kalkarken, sağdan sola dönerken, ayakkabılarını giyerken eğildiğinde aniden başlayan, çok şiddetli 20-30 sn kadar süren baş dönmesi ataklarından yakınıyor. İşitme sorunu yok, vertigo krizleri arasında hiçbir sıkıntısı yok. Kullandığı antivertijinöz ilaçlardan yarar görmemiş.
Pozisyonel baş dönmelerine dikkat!...Pozisyonel baş dönmelerine dikkat!...
Olgu 1. BPPV
Rutin KBB ve nöroloji muayenesinde özellik yok.
Odyogram normal, Dix – Hallpike manevrasında sol
post. semisirküler kanala ait kanalityazis saptandı.
Tedavi olarak 2 seans Epley manevrası uygulandı. Bir yıldır yakınması olmaksızın takipte…
Olgu 2.
46 yaşında, kadın hasta
5 yıldır 3-4 ayda bir yoklayan, bazen ayda 2 kez olan 2-3 saat süren baş dönmesi krizleri… Atak sırasında şiddetli bulantı ve kusma oluyor. Sağ kulakta uğultu ve giderek artan işitme kaybı da var. Ataklardan sonra 4-5 gün devam eden sersemlik hissi.
Vertigo atakları hastayı sosyal çevresinden koparacak düzeye gelmiş. Araba kullanamıyor ve iş gücü kaybına yol açıyor. Yalnız başına sokağa çıkamıyor!
Sistemik ve/veya kronik başka bir hastalığı yok. Alerjik yapısı varmış!
Olgu 2.
46 yaşında, kadın hasta
Sağ kulakta 45 dB sensorinöral işitme kaybı, kalorik testte sağ kanal parezisi,
Kraniyal ve serebellopontin köşe MRG’ de özellik yok.
İşitme ile ilgili semptomlarında olduğu vertigo ataklarına dikkat!İşitme ile ilgili semptomlarında olduğu vertigo ataklarına dikkat!
Olgu 2. Ménière Hastalığı
Tuz kısıtlaması, Diyet düzenlenmesi,
Farmakoterapi, Meklizin Diazepam ve lorezapam içerikli
ilaçlar baş dönmesi şikayetlerini azaltmaya yardımcıdır.
Betahistin analogları
İntratimpanik tedaviler,
Cerrahi!
Olgu 3.
23 yaşında, kadın hasta
Bir hafta önce bir üst solunum yolları infeksiyonunu takiben ortaya çıkan yavaş yavaş şiddeti azalan çok ağır baş dönmesi, bulantı, kusma tablosu. Baş hareketlerine karşı oldukça duyarlı. İşitme ile ilgili bir sorun yok.
Bir haftadır süren şiddetli bir baş dönmesi atağı… Süre patterni!..Süre patterni!..
Olgu 3. Vestibüler nörinit
Her türlü akut vertigo atağında olduğu gibi semptomatik tedavi uygulanır.
Sıvı kaybı varsa replasman tedavisi eklenir.
Kısa süreli yatak istirahatı, ardından vestibüler egzersizler…
Olgu 4.
33 yaşında, erkek hasta
4 yıldır sol kulakta çınlama, 2 yıldır aynı tarafta giderek artan işitme kaybı, bazen çok şiddetli olmayan dengesizlik hissi…
Otonörolojik muayenede özellik yok.
Odyogram da solda yüksek frekanslarda daha da artan 65 dB sensorinöral işitme kaybı, kelimeyi ayırt etme skoru WDS % 44.
Asimetrik işitme kaybı!.. Dikkat! Asimetrik işitme kaybı!.. Dikkat!
Olgu 4. Akustik Nöroma
MRG’ de sol serebellopontin köşede 2.5 cm ye yakın Akustik nöroma…
Tedavi cerrahi…