Upload
shci-seccion-de-hemodinamica-y-cardiologia-intervencionista
View
648
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
El Dr. Alfonso Jurado Román defiende el uso del Prasugrel durante el debate sobre la medicación adyuvante en ACTP Primaria de las Jornadas Nacionales sobre Angioplastia Primaria que se celebraron los días 3 y 4 de julio de 2014 en Ciudad Real.
Citation preview
Medicación adyuvante en ACTP primaria: “Yo Prasugrel a todos”
Alfonso Jurado Román Hospital General Universitario de Ciudad Real
No me quejo pero…
• No hay enemigo pequeño.
• Antiagregantes a la hora de la siesta.
• Controversia: “Discusión de opiniones contrapuestas…”.
• A veces es difícil “jogo bonito”: más eficacia.
• Dogma: “Proposición que se asienta como firme y cierta y como principio innegable de una ciencia”
Alfonso Jurado Román
Adapted from Cannon CP. J Thrombolysis 1995:2:205-218
UA/NSTEMI STEMI
ConFnuum of Severity
Stable Angina
Acute Coronary Syndromes
JJ
¿Por qué anFtrombóFcos en STEMI?
Alfonso Jurado Román
Balance isquemia/hemorragia
Alfonso Jurado Román
¿Por qué anFtrombóFcos en STEMI?
• “Combinación de doble an8agregación plaquetaria con aspirina y un antagonista del receptor de adenosina difosfato (ADP) lo antes posible, antes de la angiogra=a, y un an>coagulante parenteral.
• Hasta la fecha, pocos datos acerca del inicio de la doble an>agregación plaquetaria antes del ingreso hospitalario, en lugar de su administración en el hospital, ni su uso previo, en lugar de su uso durante la angiogra=a, en el contexto del IAMCEST, pero es una prác8ca común en Europa y es consistente con los datos farmacociné8cos de los an8trombó8cos orales, que sugieren que la administración más precoz es preferible para alcanzar su eficacia de forma más rápida.”
Alfonso Jurado Román
Alfonso Jurado Román
INICIO DE ANTIAGREGACIÓN EN SCA
Alfonso Jurado Román
Alfonso Jurado Román
Alfonso Jurado Román
Alfonso Jurado Román
CLOPIDOGREL EN STEMI
Alfonso Jurado Román
• Ampliamente aceptado aunque menos evidencia y más reciente de la que pensamos. – Primeros estudios: NSTEMI, lCP postFB.
• Asumimos por registros como “dogma”: – 600 mg carga – Cuanto antes pero sin retrasar TPB.
• Limitaciones: – % alto de hiporrespondedores: más eventos – Tarda en efecto.
• Si el obje>vo es an>agregación más rápida y potente….Nuevos an8agregantes
Clopidogrel en STEMI
Alfonso Jurado Román
Alfonso Jurado Román
Alfonso Jurado Román
Alfonso Jurado Román
Alfonso Jurado Román
Alfonso Jurado Román
Alfonso Jurado Román
HR 0,82; IC95% (0,73-‐0,93) HR 0,76; IC95% (0,64-‐0,9)
Alfonso Jurado Román
LIMITACIONES CLOPIDOGREL
Ya no parece tan rápido ni tan potente… Alfonso Jurado Román
Alfonso Jurado Román
20,4% vs 3,9% HR 6,24; IC 95% (2,05-‐18,99)
Alfonso Jurado Román
Alfonso Jurado Román
LIMITACIONES CLOPIDOGREL
Ya no parece tan rápido ni tan potente…
Nuevos antagregantes
Alfonso Jurado Román
Alfonso Jurado Román
Alfonso Jurado Román
v ACS (UA/NSTEMI or STEMI) and planned PCI N=13,608
Randomized Double-‐blind
Prasugrel 60-‐mg LD/10-‐mg MD
+ ASA
Clopidogrel 300-‐mg LD/75-‐mg MD
+ ASA
Median duraFon of follow-‐up = 14.5 months
• Primary efficacy end point: Composite of CV death, nonfatal MI, or nonfatal stroke • Bleeding-related safety end points: TIMI major or minor bleeding • Randomization was stratified by UA/NSTEMI or STEMI • The primary analysis was in the UA/NSTEMI population, with success in this group allowing analysis in the overall ACS and STEMI populations
Alfonso Jurado Román
Alfonso Jurado Román
Alfonso Jurado Román
Alfonso Jurado Román
Alfonso Jurado Román
Alfonso Jurado Román
Prasugrel Compared With Clopidogrel in Patients With ST-Elevation MI Undergoing
Percutaneous Coronary Intervention
A Prespecified Subgroup of TRITON-TIMI 38
Lancet 2009; 373:723-‐31
Alfonso Jurado Román
Alfonso Jurado Román
Primary endpoint: (CV death, MI, stroke)
Secundary endpoint: (CV death, MI, stroke, Urgent TVR)
Stent thrombosis TIMI major bleeding unrelated to CABG
Alfonso Jurado Román
p=0.0106
0
2
4
6
8
10
All Death NF MI NF Stroke CV Death CV Death/ NF MI/NF Stroke
Patie
nts
(%)
p=0.0445
p=0.0585
p=0.0469
p=0.0017
STEMI Cohort: Components and Secondary Efficacy End Points at 30 Days (Part 1 of 2)
9.5%
6.5%
2.4%
1.4%
2.6%
1.6%
7.0%
4.9%
0.9% 0.4%
TRITON TIMI 38
Clopidogrel (n=1765)
Prasugrel (n=1769)
Alfonso Jurado Román
Alfonso Jurado Román
En resumen: TRITON-‐STEMI (Prasugrel vs clopidogrel)
• Eficacia significa8va a 30 días y 15 meses – Inicio precoz acción (separación curvas)
• Reducción de mortalidad a 30 días • Reducción trombosis stent y eventos isquémicos. • Sin aumento significa8vo de hemorragias no relacionadas con CABG:
Aumento de hemorragias post-‐CABG: 4%. • Beneficio neto evidente.
Alfonso Jurado Román
Alfonso Jurado Román
CONOZCA A SU CONTRINCANTE Y COMO PIENSA
“Aquel que sólo conoce su propia postura sabe muy poco de ella”
John Stuart Mill.
Alfonso Jurado Román
Alfonso Jurado Román
¿De verdad no sangran más con Ticagrelor?
Alfonso Jurado Román
• Disnea que implica reFrada de no • Bradicardia con pausas ventriculares
significaFvas y síncopes • Neoplasias benignas.
Alfonso Jurado Román
• Incremento de ácido úrico y creaFnina.
Alfonso Jurado Román
Alfonso Jurado Román
HR, 0.87; 95% CI, 0.75 to 1.01; P=0.07
HR, 0.83; 95% CI, 0.67 to 1.02; P=0.07
HR, 0.80; 95% CI, 0.65 to 0.98; P=0.03 HR, 1.63; 95% CI, 1.07 to 2.48; P=0.02
Alfonso Jurado Román
No pierda la oportunidad de criFcar a su oponente…
Subestudio de PLATO con variable n.
Alfonso Jurado Román
No pierda la oportunidad de criFcar a su oponente…
Se omiten resultados primeros 30 días (clave en IAMCEST): perjudican a >cagrelor.
Alfonso Jurado Román
No pierda la oportunidad de criFcar a su oponente…
No significación de endpoint primario.
HR, 0.87; 95% CI, 0.75 to 1.01; P=0.07
Alfonso Jurado Román
PRASUGREL vs TICAGRELOR
Alfonso Jurado Román
• No existen estudios clínicos randomizados comparaFvos • Se han intentado extraer conclusiones de infinitos
subananálisis que sólo deberían servir para generar hipótesis. • Ambos estudios son tremendamente heterogéneos (muestra
y diseño): imposible comparar sus resultados, y menos de sus subanálisis.
• En espera de estudios clínicos compara8vos…: – Metaanálisis. – Comparación crí>ca TRITON Y PLATO. – Estudios compara>vos farmacodinámicos
Alfonso Jurado Román
Metaanálisis • Limitados por heterogeneidad. • Reducción de MACE (incluido mortalidad) de nuevos an>agregantes sobre clopidogrel con aumento de hemorragias y beneficio neto.
• Globalmente equivalencia prasugrel vs 8cagrelor • Prasugrel mayor eficacia:
– < trombosis stent – < eventos isquémicos recurrentes
• Ticagrelor mayor seguridad: – < sangrados
Alfonso Jurado Román
Balance isquemia/hemorragia
Alfonso Jurado Román
TRITON-‐ STEMI (Prasugrel vs clopidogrel)
• 3534 p • Superioridad isquémica a
los 30 días • Reducción mortalidad 30 d. • Superioridad mantenida a
los 15 meses • Sin aumentar hemorragias
(salvo relacionadas con CABG; sólo 4%)
PLATO –STEMI (Ticagrelor vs clopidogrel)
• 7544 p • No datos a 30 días (no
diferencias). • No consiguió demostrar el EP
primario de superioridad isquémica ni mortalidad CV.
• Mayor tasa de ictus con >cagrelor 1.7 % vs. 1.0 %; p=0.02.
• No diferencia hemorragias Alfonso Jurado Román
NNT
Alfonso Jurado Román
Alfonso Jurado Román
• No diferencias en reacFvidad plaquetar residual a las 2h (tendencia a mayor inhibición de prasugrel).
• Sólo el 50% Fenen inhibición plaquetar eficaz a las 2h. • Al menos 4 h son necesarias para an>agregación eficaz en la mayoría
de pacientes. • Esto no se refleja en diferencia de eventos clínicos entre ambos
fármacos.
Alfonso Jurado Román
Alfonso Jurado Román
“Yo a todos prasugrel”
• Siempre…usándolo correctamente (para lo que sirve).
Alfonso Jurado Román
Alfonso Jurado Román
Alfonso Jurado Román
Alfonso Jurado Román
“No hay mayor injusFcia que tratar a todos por igual” Frederick Taylor
Alfonso Jurado Román
Alfonso Jurado Román
ECONOMÍA
Alfonso Jurado Román
Coste-‐eficacia No nos quedemos sólo en lo superficial..
Alfonso Jurado Román
Coste-‐eficacia
Alfonso Jurado Román
Alfonso Jurado Román
Alfonso Jurado Román
DATOS OBJETIVOS DE USO Tanta evidencia…para na!!
Alfonso Jurado Román
Uso real anFagregantes “fuera de casa”
• 55821 pacientes some>dos a PCI • 44 hospitales americanos
Alfonso Jurado Román
Aumento de uso del 8,4% al 22,5%
Alfonso Jurado Román
Morado=>cagrelor Rosa=prasugrel Verde=clopidogrel
SWEDE-‐HEART Registry
Alfonso Jurado Román
Alfonso Jurado Román
Alfonso Jurado Román
Alfonso Jurado Román
¿Por qué tan poco uso prasugrel (nuevos anFagregantes)?
• Si son más eficaces… • Si son coste-‐efec>vos • ¿cuál es el problema?
Ley de la inercia: “Todo cuerpo permanecerá en su estado de reposo o movimiento uniforme y
recGlíneo a no ser que sea obligado por fuerzas externas a cambiar su estado”.
Isaac Newton
Alfonso Jurado Román
Alfonso Jurado Román
Conclusiones I
• Todos los estudios son cri8cables. • SCACEST e ICP primaria escenario de mayor riesgo
trombó8co.
• Inercia a uso de clopidogrel asociado a AAS, pero limitaciones: – Inicio lento de acción. – Variabilidad respuesta.
• Uso marginal de nuevos an8agregantes: – Raro por ser más eficaces y eficientes
– Visión de gasto “cortoplacista” errónea – Inercia.
Alfonso Jurado Román
A falta de comparaciones directas prasugrel vs >cagrelor…
• Basándonos en evidencia cienyfica en STEMI: – Prasugrel reduce MACE y Mortalidad a 30d
y a 15 meses/Ticagrelor NO. – Prasugrel reduce más trombosis stent y
eventos isquémicos. – Ninguno aumenta hemorragias
significa>vamente.
• Basándonos en senFdo común: – STEMI e ICP primaria: mayor riesgo
trombó>co. – An8agregante que produzca mayor
an8agregación durante ICP primaria y reducción de eventos: PRASUGREL.
• Basándonos en preferencia/”comodidad” del paciente: – Aumentar cumplimiento: una toma diaria (prasugrel) vs 2 (Ticagrelor). – Reducción 40% costes con prasugrel vs >cagrelor.
Alfonso Jurado Román
Conclusión III UA/NSTEMI STEMI Stable Angina
JJ
Clopidogrel Ticagrelor Prasugrel
Alfonso Jurado Román
Conclusión IV
En STEMI e ICP primaria “Yo, prasugrel a todos”
Alfonso Jurado Román
Muchas gracias
Alfonso Jurado Román Hospital General Universitario de Ciudad Real
Alfonso Jurado Román