Кафедра пропедевтики внутренних болезней и терапии

К.м.н., доцент Карпухина Е.О.

Красноярск, 2014

Тема: Cимптоматология заболеваний толстой и тонкой кишки. Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, рак кишечника.

лекция № 27 для студентов 3- го курса, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело

ПЛАН ЛЕКЦИИ:

1. Актуальность темы2. Симптоматика заболеваний толстой и

тонкой кишки3. Значение дополнительных методов в

диагностике заболеваний4. Заключение

АКТУАЛЬНОСТЬ

• Заболевания органов пищеварения имеют широкое распространение, в связи с чем бесспорно их социальное значение.

• Понимание темы развивает ответственность будущего врача за своевременную диагностику заболеваний органов пищеварения, особенно онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта

Определение:Определение:

• Болезнь КронаБолезнь Крона (регионарный илеит, (регионарный илеит, энтерит) — неспецифический воспалительный энтерит) — неспецифический воспалительный гранулематозный процесс, локализующийся в гранулематозный процесс, локализующийся в любом отделе тонкого кишечника (чаще в любом отделе тонкого кишечника (чаще в терминальном отрезке подвздошной кишки), терминальном отрезке подвздошной кишки), ведущий к образованию некротических ведущий к образованию некротических участков, язв, гранулем с последующим участков, язв, гранулем с последующим сужением просвета кишки и рубцеваниемсужением просвета кишки и рубцеванием

• Болеют люди молодого возраста до 35 лет

Этиология и патогенез

• Инфекционный фактор• Генетическая предрасположенность

• Аутоиммунный механизм развития болезни

Клинические симптомыКлинические симптомы• Острая формаОстрая форма

– нарастающие боли в правом нижнем квадранте живота нарастающие боли в правом нижнем квадранте живота через 1-2 часа после приема пищи, уменьшаются после дефекации или рвоты

– тошнотатошнота– рвотарвота– повышение температуры тела с ознобомповышение температуры тела с ознобом– метеоризмметеоризм– понос, иногда с примесью крови понос, иногда с примесью крови до несколько раз в

сутки– прощупывается утолщенный, болезненный прощупывается утолщенный, болезненный

терминальный отрезок тонкой кишкитерминальный отрезок тонкой кишки– Общие (недомогание, слабость)

Клинические симптомыКлинические симптомы• Хроническая формаХроническая форма

– Периодические, а позже постоянные тупые боли (при поражении Периодические, а позже постоянные тупые боли (при поражении двенадцатиперстной кишки—в правой эпигастральной области, двенадцатиперстной кишки—в правой эпигастральной области, тощей кишки — в левой верхней и средней части живота, тощей кишки — в левой верхней и средней части живота, подвздошной кишки—в правом нижнем квадранте живота) подвздошной кишки—в правом нижнем квадранте живота)

– Стул полужидкий, жидкий, пенистый, иногда с примесью слизи, кровиСтул полужидкий, жидкий, пенистый, иногда с примесью слизи, крови– При стенозировании кишки — признаки частичной кишечной При стенозировании кишки — признаки частичной кишечной

непроходимости (схваткообразные боли, тошнота, рвота, задержка непроходимости (схваткообразные боли, тошнота, рвота, задержка газов, стула) газов, стула)

Общие симптомы:Общие симптомы:– слабость, недомогание, снижение работоспособностислабость, недомогание, снижение работоспособности– повышение температуры тела до субфебрильной повышение температуры тела до субфебрильной – похудание похудание

Клинические симптомыКлинические симптомы– При пальпации живота—болезненность и «опухоль» в При пальпации живота—болезненность и «опухоль» в

терминальном отделе подвздошной кишки, при терминальном отделе подвздошной кишки, при поражении остальных отделов — боли в поражении остальных отделов — боли в околопупочной области околопупочной области

– Формирование свищей внутренних, открывающихся в Формирование свищей внутренних, открывающихся в брюшную полость (ректальных, периректальных, брюшную полость (ректальных, периректальных, межпетлевых, между подвздошной кишкой и слепой, межпетлевых, между подвздошной кишкой и слепой, сигмовидной, желчным и мочевым пузырем), и сигмовидной, желчным и мочевым пузырем), и наружных, открывающихся в поясничную и паховую наружных, открывающихся в поясничную и паховую областиобласти

– Возможны кишечные кровотечения (мелена)Возможны кишечные кровотечения (мелена)

Клинические симптомыКлинические симптомы• Внекишечные проявления:Внекишечные проявления:

– гиповитаминоз (кровоточивость десен, снижение гиповитаминоз (кровоточивость десен, снижение сумеречного зрения, трещины в углах рта) сумеречного зрения, трещины в углах рта)

– отеки (за счет потери белка) отеки (за счет потери белка) – боли в костях и суставах (обеднение солями боли в костях и суставах (обеднение солями

кальция) кальция) – трофические нарушения (сухость кожи, выпадение трофические нарушения (сухость кожи, выпадение

волос, ломкость ногтей)волос, ломкость ногтей)– УвеитыУвеиты– Симптомы постгеморрагической Симптомы постгеморрагической

железодефицитной анемиижелезодефицитной анемии

Клинические симптомыКлинические симптомы– недостаточность надпочечников (пигментация кожи, недостаточность надпочечников (пигментация кожи,

гипотония)гипотония)– недостаточность щитовидной железы недостаточность щитовидной железы

(заторможенность, одутловатость лица) (заторможенность, одутловатость лица) – недостаточность половых желез (нарушение недостаточность половых желез (нарушение

менструации, импотенция) менструации, импотенция) – недостаточность паращитовидных желез (тетания, недостаточность паращитовидных желез (тетания,

остеомаляция, переломы костей)остеомаляция, переломы костей)– недостаточность гипофиза (полиурия с недостаточность гипофиза (полиурия с низким удельным весом мочи, жаждой)низким удельным весом мочи, жаждой)- Односторонний сакроилеит, коксартрит.- Односторонний сакроилеит, коксартрит.– Узловая эритемаУзловая эритема

Диагностика Диагностика

• Лабораторные данные: ОАК: признаки анемии, Лабораторные данные: ОАК: признаки анемии, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭнейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ

• БАК: гипоальбуминемия, увеличение содержания БАК: гипоальбуминемия, увеличение содержания αα2- 2- и у-глобулинов, гипокальциемия, гипокалиемия, и у-глобулинов, гипокальциемия, гипокалиемия, гипопротромбинемия, гипохлоремия.гипопротромбинемия, гипохлоремия.

• Копроцитограмма: стеаторея, амилорея, эритроциты, Копроцитограмма: стеаторея, амилорея, эритроциты, слизьслизьФЭГДС – поражение желудка до 1,5%

• Исследование биоптатов, полученных при эндоскопическом исследовании

Инструментальные исследованияИнструментальные исследования

• Рентгеноскопия кишечникаРентгеноскопия кишечника:: ригидность ригидность пораженных петель кишечника, сужение пораженных петель кишечника, сужение просвета, мозаичная картина с мелкими просвета, мозаичная картина с мелкими дефектами наполнения за счет отека и линейных дефектами наполнения за счет отека и линейных язв, «симптом струны» (резкое сужение просвета язв, «симптом струны» (резкое сужение просвета конечного отдела подвздошной кишки) конечного отдела подвздошной кишки)

• Колоноскопия, ректороманоскопия Колоноскопия, ректороманоскопия исследование биоптатов тонкой кишки:исследование биоптатов тонкой кишки: гранулематозное воспаление всех слоев, гранулематозное воспаление всех слоев, некротизация, изъязвление некротизация, изъязвление

Принципы лечения

• ГКС• Иммунодепрессивная терапия• Хирургическое лечение (при кишечной

непроходимости, абсцессах)ОСЛОЖНЕНИЯ:ОСЛОЖНЕНИЯ:Злокачественная опухоль в пораженном отделе Злокачественная опухоль в пораженном отделе

кишечникакишечникаВторичный амилоидоз с поражением почек, печени, Вторичный амилоидоз с поражением почек, печени,

селезенкиселезенки

ХРОНИЧЕСКИЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ХРОНИЧЕСКИЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

рецидивирующее заболевание толстой кишки неизвестной этиологии, характеризующееся геморрагически-гнойным воспалением дистальных отделов или всей толстой кишки с развитием местных и системных осложнений

• Наибольшее число случаев приходится на возраст 20—40 лет. Второй пик заболеваемости отмечается в старшей возрастной группе — после 55 лет. Чаще у женщин. Наивысшие показатели смертности отмечаются в течение 1-го года болезни вследствие случаев крайне тяжелого молниеносного течения заболевания и через 10 лет после его начала из-за развития у ряда пациентов колоректального рака.

• В многочисленных эпидемиологических исследованиях показано, что язвенный колит чаще встречается у некурящих.

• Люди, перенесшие аппендэктомию, имеют меньший риск заболеть язвенным колитом, так же как лица, подвергающиеся чрезмерным физическим нагрузкам

• Роль диетических факторов при язвенном колите значительно меньше, чем при болезни Крона. По сравнению со здоровыми лицами рацион пациентов, страдающих язвенным колитом, содержит меньше пищевых волокон и больше углеводов

• В анамнезе пациентов с язвенным колитом чаще, чем в общей популяции, наблюдаются случаи детских инфекционных заболеваний

Этиология• 1. Заболевание вызывается непосредственным

воздействием некоторых экзогенных факторов окружающей среды, которые пока не установлены. В качестве основной причины рассматривается инфекция

• 2. Язвенный колит является аутоиммунным заболеванием. При наличии генетической предрасположенности организма воздействие одного или нескольких пусковых факторов запускает каскад механизмов, направленных против собственных антигенов

• 3. Это заболевание, обусловленное дисбалансом иммунной системы желудочно-кишечного тракта. На этом фоне воздействие разнообразных неблагоприятных факторов приводит к чрезмерному воспалительному ответу, который возникает из-за наследственных или приобретенных нарушений в механизмах регуляции иммунной системы

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТАНЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

• По клиническому течениюПо клиническому течению• По распространенности процессаПо распространенности процесса• По тяжести процессаПо тяжести процесса• По характеру поражения толстой кишки По характеру поражения толстой кишки

в норме Толстая кишка при умеренном воспалении

патогенез язвенного колита• Важная роль в патогенезе отводится нарушению барьерной

функции слизистой оболочки кишечника и ее способности к восстановлению. Считается, что через дефекты слизистой оболочки в более глубокие ткани кишки могут проникать разнообразные пищевые и бактериальные агенты, которые затем запускают каскад воспалительных и иммунных реакций

• в патогенезе язвенного колита и провокации рецидива заболевания имеют особенности личности больного и психогенные влияния

• Индивидуальная реакция на стресс с аномальным нейрогуморальным ответом может явиться пусковым механизмом развития болезни. В нервно-психическом статусе больного отмечаются особенности, которые выражаются в эмоциональной нестабильности

Клиническая симптоматика

• Снижение массы тела,тургора кожи• Вздутие живота• Признаки анемии• Признаки гиповитаминоза• У детей – задержка роста• В каловых массах – кровь, гной, слизь

Клиническая симптоматика

При пальпации живот вздут, болезненный по ходу толстого кишечника

По протяженности процесса различают:• - дистальный колит (в виде проктита или

проктосигмоидита) • - левосторонний колит (поражение

ободочной кишки до правого изгиба)• - тотальный колит (поражение всей

ободочной кишки с вовлечением в патологический процесс в ряде случаев терминального отрезка подвздошной кишки)

По выраженности клинических проявлений различают легкое течение заболевания, средней тяжести и тяжелое

По характеру течения заболевания:• - молниеносная форма• - острая форма (первая атака)• - хроническая рецидивирующая форма (с

повторяющимися обострениями, не чаще 1 раза в 6—8 мес.)

• - непрерывная форма (затянувшееся обострение более 6 мес. при условии адекватного лечения)

Диагноз язвенного колита формулируется с учетом характера течения

(рецидивирования) заболевания, распространенности процесса (дистальный, левосторонний, тотальный колит), степени

тяжести заболевания (легкое, средней тяжести, тяжелое), фазы болезни (обострение, ремиссия) с указанием местных и системных осложнений.

Например: язвенный колит, тотальное поражение, хроническое рецидивирующее течение, средней

степени тяжести.

Воспалительные полипы (псевдополипы) толстой кишки возникшие вследствие язвенного

колита

осложнения• Местные осложнения включают перфорацию

толстой кишки, острую токсическую дилатацию толстой кишки (или токсический мегаколон), кишечные кровотечения, рак толстой кишки.

• Системные осложнения при язвенном колите иначе называют внекишечными проявлениями

У больных могут встречаться поражения печени, слизистой оболочки полости рта (стоматит), кожи (узловая эритема, пиодермия), суставов. Тромбофлебит

• Точный генез внекишечных проявлений до конца не изучен

диагностика

• Диагноз язвенного колита устанавливают на основании оценки клинической картины болезни, данных ректороманоскопии, эндоскопического и рентгенологического исследований.

Колоректальный рак толстой кишки возникший вследствие язвенного

колита

эндоскопическая картина язвенного колита а) сигмовидной кишки б) прямой кишки

I степень (минимальная) характеризуется отеком слизистой оболочки, гиперемией, отсутствием сосудистого рисунка, легкой контактной кровоточивостью, мелкоточечными геморрагиями

II степень (умеренная) определяется отеком, гиперемией, зернистостью, контактной кровоточивостью, наличием эрозий, сливными геморрагиями, фибринозным налетом на стенках.

III степень (выраженная) характеризуется появлением множественных сливающихся эрозий и язв на фоне описанных выше изменений в слизистой оболочке. В просвете кишки гной и кровь

IV степень (резко выраженная), кроме перечисленных изменений, определяется формированием псевдополипов и кровоточащих грануляций

Дифференциальный диагноз• Первая атака язвенного колита может протекать под

маской острой дизентерии. Правильной диагностике помогают данные ректороманоскопии и бактериологического исследования

• Сальмонеллез нередко симулирует картину язвенного колита, так как протекает с диареей и лихорадкой, но в отличие от него кровавая диарея появляется на 2-й неделе болезни

• Из других форм колита инфекционного генеза, требующих дифференциации от язвенного, следует отметить гонорейный проктит, псевдомембранозный энтероколит, вирусные заболевания

Наиболее сложен дифференциальный диагноз между язвенным колитом, болезнью Крона и

ишемическим колитом.Язвенный колит Болезнь Крона

лечение• Лечебная тактика при язвенном колите

определяется локализацией патологического процесса в толстой кишке, его протяженностью, тяжестью атаки, наличием местных и/или системных осложнений. Консервативная терапия направлена на наиболее быстрое купирование атаки, предупреждение рецидива заболевания и прогрессирования процесса - базисные противовоспалительные препараты и включает в себя аминосалицилаты, кортикостероиды и иммунодепрессанты.

• Назначаются витамины групп В, С, A, D, К, которые способствуют восстановлению эубиоза в кишечнике.

• В лечебный комплекс включают психотропные средства

Хирургическое лечение

Показания к операции подразделяются на три основные группы:

• 1. неэффективность консервативной терапии• 2. осложнения язвенного колита (кишечное

кровотечение, токсическая дилатация ободочной кишки, перфорация толстой кишки)

• 3. возникновение колоректального рака на фоне язвенного колита

• При операциях по поводу кишечного кровотечения, токсической дилатации и перфорации толстой кишки послеоперационные осложнения достигают 60-80 %, а летальность составляет от 12 до 50%.

• В случаях своевременного проведения оперативного вмешательства в специализированном стационаре осложнения и летальность не превышают уровень при других абдоминальных операциях, составляя 8—12 % послеоперационных осложнений и 0,5—1,5 % послеоперационной летальности

Кровотечение желудочно-кишечное

Тяжелый язвенный колит

Колоноскопия для выявления источника кровотечения

Выводы

• Детальное обследование пациентов с заболеваниями органов пищеварения, расспрос, осмотр и пальпация живота умение правильно оценивать полученные данные позволит поставить предварительный диагноз с элементами дифференциальной диагностики, наметить план дополнительных методов обследования и интерпретировать их результаты.