Determinanti extraclinici della salute e Medicina Generale

Una questione di “sguardo”

Massimo Tombesi & Giampaolo Collecchia

CSeRMEG

XVIII Congresso Nazionale CSeRMEG

Costermano, 21-22 ottobre 2005

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Non occorre andare nel terzo mondo per rilevare l’influenza di determinanti socioeconomici e culturali sulla salute

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“Dottore, io vorrei ‘na visita privata de lei. C’ho la diabete, che però non è da lo zucchero. Me sò ricoverato con 350 de diabete. Allora quanno m’hanno rifatto l’analisi non ho detto gnente e ho voluto fa’ ‘na prova de testa mia: ho mannato mi moje a compra’ un chilo de zucchero e 4 paste, e me sò magnato tutto, e c’avevo lo stesso 350. La diabete che c’ho io non è de quello che magno. No, no… io sò sempre stato grosso de costituzzione e devo magnà perché io lavoro pesante. Vojo fà ‘na visita da lei, se se pole. Però quanto me vene a costà ‘na visita privata de lei?”

Dove guardare?

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Quali sono i determinanti della salute e che influenza hanno?

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Determinanti della salute

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I determinanti nelle popolazioni

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Stima dell’influenza dei diversi determinanti della salute sulla mortalità prima dei 75 anni

Domenighetti G, 2003

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Cosa c’è dentro il calderone dei determinanti socioeconomici e

culturali?

Determinanti socioeconomici e culturali ineguaglianze

> G

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Determinanti socioeconomici e culturali nella letteratura scientifica

• Determinanti economici– Povertà assoluta– Povertà “relativa”

• Associazione con fattori di rischio clinici• Determinanti psicologici, sociali, culturali

– Condizione sociale/lavorativa– Cultura / grado di istruzione– Ridotto / inappropriato accesso alle cure– Supporto sociale / depressione – Controllo sulla propria vita / “Locus of control”… …

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Povertà assoluta

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Povertà “relativa”

Isaacs, New Engl J Med, 2004

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Povertà relativa in Italia• Nel 2003, secondo l’Istat le famiglie italiane

che vivevano in condizioni di povertà relativa erano 2.360.000 (il 10.6%), pari a 6.786.000 individui (11,8% della popolazione)

• Vi sono importanti differenze per zone geografiche, con un gradiente nord-sud (dal 5.3% al 21.3%)

• Queste percentuali dovrebbero rispecchiare la popolazione assistita di qualunque MMG: 118 assistiti in media (da 50 a 210) per medico con una lista di 1.000 scelte

• Differenze geografiche importanti

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Associazione con fattori di rischio

“classici”C’è sicuramente, ma l’associazione dei determinanti socio-economici con i classici fattori di rischio vascolare, spiegava solo una parte dell’eccesso di mortalità osservata nello studio Whitehall sui dipendenti pubblici

Marmot M. Studio Whitehall, 1978

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Condizione sociale/lavorativa

Kunst et al. New Engl J Med, 1998

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Condizione sociale/lavorativa

In Italia, l’incidenza di complicanze nei diabetici risulta nettamente più alta nei disoccupati …

ISS. Studio “Quadri”, 2004

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Cultura/grado di istruzione

… ma ancor più nei meno istruiti.

Il rischio di complicanze di tipo macrovascolare nei diabetici italiani è correlato all’istruzione non meno che all’ipertensione arteriosa, al sovrappeso o all’obesità, e più che all’ipercolesterolemia

ISS. Studio “Quadri”, 2004

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Ridotto/inappropriato accesso alle cure

Nel trial Beta-blocker Heart Attack, la differenza di mortalità nel post-infarto era meglio spiegata dal grado di istruzione, dallo stress e dall’isolamento sociale che dall’assunzione del beta-bloccante.

Per definizione, in un trial clinico “l’accesso” e le cure sono identiche in tutti i pazienti.

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Meno Pap test nelle donne di basso livello socioeconomico (a maggiore incidenza di malattia)

M. Harris, NSW Public Health Bulletin 2002

Ridotto/inappropriato accesso alle cure

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• Numerosi dati mostrano che soggetti svantaggiati ricorrono maggiormente ai servizi sanitari, ma in modo “inappropriato”.– maggior uso di sonniferi e antidepressivi nelle donne

con basso titolo di studio– più frequenti ricoveri per motivi inappropriati o

interventi invasivi non indispensabili o eccessivi (isterectomie, mastectomie radicali)

– ridotta esecuzione di interventi necessari (bypass o trapianti renali)

– accesso più frequente al PS o al medico in condizioni patologiche più avanzate

– accesso più frequente al PS in fase acuta o in emergenza

Ridotto/inappropriato accesso alle cure

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Le probabilità di incorrere in una malattia cardiovascolare, muscoloscheletrica, gastroenterica, renale, polmonare, o psichiatrica prima dei 65 anni sono 3-4 volte superiori per le persone che non hanno completato gli studi superiori. Queste probabilità sono considerevolmente più alte di quelle di sviluppare le medesime malattie sulla base dei meglio conosciuti fattori di rischio biomedici. Tali dati si spiegano solo in piccola parte in base a sesso, età, etnia e fumo, o ai limiti di accesso alle cure mediche.

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Stato sociale (=controllo sulla propria vita)

Nello studio Whitehall, M. Marmot ha trovato una correlazione tra lo stato sociale (come posizione lavorativa) e la mortalità cardiovascolare.La correlazione è più forte di quella spiegata dalla diversa distribuzione dei fattori di rischio cardiovascolare

Marmot M. Studio Whitehall, 1978

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Rischio di infarto miocardico in base al ‘locus of control’ interno o esterno

InterHeart, Lancet, 2004

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EFFICACY

EFFECTIVENESS

EFFICIENCYEQUITY…

HEALTH QUALITY

Medical evidence (EBM)

Contextual evidence

Policy evidence

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• Tutti i medici conoscono l’importanza dei determinanti socioeconomici e culturali sulla salute– le persone la sottovalutano– i medici la sottovalutano

• Il problema non risolto è come tenerne contoefficacemente nella propria pratica professionale, con le singole persone

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• solo il 29% dei medici ritiene che le persone ricevano trattamenti inadeguati per ragioni razziali o etniche (Altman et al. BMJ 2003)

• solo nel 17% dei casi la consultazione viene influenzata da problemi sociali (Gulbrandsen et al. BMJ 1998):– maggior tempo dedicato (51%)– consigli specifici (42%)– certificati di malattia (28%)– prescrizione di psicotropi (20%) > F (Parma, R&P 1995)

La percezione dei MMG

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Determinanti psicosociali ed economici (secondo i MMG)

• Aspetti socioeconomici(basso reddito, scarsa istruzione, disoccupazione, alloggio precario)

• Aspetti psicologici e individuali(mancanza di ambizione e motivazione a migliorare la situazione, incapacità di gestire il budget familiare, limitata capacità intellettuale, mancanza di abilità sociali e relazionali, scarsa capacità comunicativa, problemi da uso di droghe, pigrizia, paura del futuro)

• Aspetti socioculturali(influenza negativa del gruppo sociale, isolamento sociale, trasmissione inevitabile di generazione in generazione, consumismo, inadeguata capacità di reazione)

SJ Willems, W Swinnen, J De Maeseneer. Family Practice 2005

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Percezione (dei MMG) delle attitudini dei pazienti ‘svantaggiati’ nei confronti di salute e malattia

• Dati soggettivi (biasimi?)– limitata conoscenza e consapevolezza– scarso interesse e motivazione a cambiare comportamenti

impropri– inappropriato utilizzo dei servizi sanitari– orientamento “a breve” (certificati di malattia, sintomi)– tendenza al “floating” (“galleggiamento”) – timore di essere considerati cattivi genitori

• Dati oggettivi– alto livello di stress psicosociale– mancanza di reti sociali– locus of control orientato sul medico

SJ Willems, W Swinnen, J De Maeseneer. Family Practice 2005

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Che fare?

• Da dove nasce “lo sguardo” dei medici?• Quali strumenti ci sono e quali dovrebbero

essere sviluppati nella MG per un approccio alle diseguaglianze in un paese del “primo” mondo?– Identificazione sistematica dei determinanti nel

singolo paziente– Approccio al paziente e ai problemi clinici– Concetti di empowerment, self-management, ability

to cope– Informazione

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Lo sguardo della medicina• La scarsa attenzione dei medici ai determinanti

extraclinici della salute e delle malattie non è una accusa ai medici

• E’ la formazione clinica di per sé ad essere parziale ed omissiva in campi che sono stati sempre tenuti separati

• I modelli di spiegazione biomedici sono stati privilegiati perché potenti ed efficaci

• Oggi è più matura la consapevolezza che questi fatti riguardano anche i clinici, ma c’è ancora molta strada da fare

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Foucault M. Naissance de la clinique: une archéologie du régard médical. 1963

In questo libro si parla dello spazio, del linguaggio e della morte; si parla dello sguardo.

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Il ruolo dell’informazione

“La razionalità è un modo di essere del potere”

(P. Pasolini)

Non si tratta di fare una critica del “potere”, né

tantomeno una critica della razionalità.

Si tratta di realizzare l’empowerment del pazienteconcetto da sempre indicato

tra i compiti del MMG

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Informare … condividere … partnership …

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Il ruolo dell’informazione al pubblico• Il consumatore scientificamente informato, nell’ambito

della medicina, è una figura quasi inesistente nella nostra società

• Anche nell’informazione esiste il problema delle “cure inverse”: chi cerca informazione è già orientato ad una visione critica, razionale, dei problemi di salute, e certamente orientato all’autodeterminazione, con locus of control interno, perciò a prognosi migliore.

• Le strategie di informazione vanno mantenute e potenziate, ma debbono tener conto del loro potere intrinseco di selezione del target, se vogliono essere un modo per affrontare le diseguaglianze

• Non è solo un problema di “farsi capire”

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La MG non ha potere di azione su molti aspetti delle disuguaglianze, in gran parte fuori dal controllo della sanità in generale.

E’ però necessario abituarsi a considerare le condizioni di svantaggio socioeconomico, psicologico e culturale come veri e propri fattori di rischio, da integrare nella valutazione clinica, verso i quali sviluppare capacità professionali e organizzative specifiche

Lo sguardo giusto:Cambiamento di lenti … o diverso nervo ottico?

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Nella pratica professionale

• In cartella clinica– titolo di studio (anni di istruzione scolastica e universitaria)

– tipo di lavoro (incluso il pregresso, per i pensionati)

– il reddito reale sarebbe un potente indicatore …– rete sociale di supporto (nucleo familiare, parenti, amici)

• Attenzione a indicatori– caratteristiche sociodemografiche (indigenza, abitazione

scadente, disoccupazione, scarsa igiene personale, immigrazione …)– comportamenti inappropriati rispetto alla salute (fumo,

alimentazione, esercizio fisico, compliance a terapia o follow-up in soggetti a rischio CV, low/frequent attenders ...)

– dati clinici (abuso di sostanze, malattie mentali, tubercolosi, precarie condizioni dentarie ...)

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Nella pratica professionale

La conoscenza diretta delle persone e del loro “habitat” da parte del MMG.Le visite domiciliari sono un prezioso strumento per l’identificazione delle variabili socioeconomiche

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Controllo sulla propria vita (locus of control nello studio Interheart)

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Griffiths C et al. BMJ 2001

Ascoltare: attenzione al linguaggio

“Ascoltate il paziente: vi sta dicendo la diagnosi”

(W. Osler, 1904)

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Cosa cambia nella pratica clinica?

Consapevolezza, attenzione agli indicatori, identificazione delle condizioni di ineguaglianza

e svantaggio … di per sé cosa cambiano?

Se non rimangono un mero sfondo culturale, ma sono mantenute vive ad ogni consultazione,

possono cambiare tutto.Essere consapevoli modifica l’attitudine del

medico, e rappresenta già il primo “intervento”

Grazie dell’attenzione