Karaciğer Tümörleri

Prof. Dr. Vedat Köseoğlu

Ankara, 2008

2

Sunum Planı Epidemiyoloji Etiyoloji Patoloji Genetik değişiklikler Klinik ve laboratuar bulgular Tanı yöntemleri Tedavi yaklaşımları Prognoz

Ankara, 2008

3

Epidemiyoloji Çocuklarda görülen karaciğer kitlelerinin 2/3

malign özellik taşımaktadırlar. Çocukluk çağı tümörlerinin %1,1’ini karaciğer

tümörleri oluşturmaktadırlar. Onbeş yaş altında yıllık insidans milyonda 1,8

olarak saptanmıştır. Beş yaştan küçük çocuklarda karaciğer

tümörlerinin %91’ini Hepatoblastoma oluşturmaktadır.

Ankara, 2008

4

Hepatit B enfeksiyonunun yaygın olduğu Afrika ve Asya ülkelerinde daha sık görülür. Bu ülkelerde Hepatit B enfeksiyonu ile ilişkisinden dolayı daha çok Hepatosellüler Karsinoma sıktır.

Hepatoblastoma infantlar ve küçük çocuklarda daha sık olarak görülür.

Hepatosellüler karsinoma 10 yaştan sonra giderek daha sık görülmekle birlikte olguların %11,8’i 5 yaş altındadır.

Epidemiyoloji

5

Son iki dekatta Hepatoblastoma olguları giderek artarken Hepatosellüler karsinoma azalmaktadır.

Çocukluk çağı karaciğer tümörlerinin değerlendirildiği 1256 olgu içeren bir seride; %43 Hepatoblastoma %23 Hepatosellüler karsinoma %13 Benign vasküler tümörler %6 Mezenkimal hamartoma ve sarkomlar %2 Adenomlar ve fokal nodüler hiperplaziler %5 Diğer

Epidemiyoloji

6

Diğer pekçok tümörde olduğu gibi net olarak bilinmemektedir

Hepatoblastoma iyi tanımlanmış bazı genetik sendromlarla birliktelik gösterebilir.

Hepatosellüler karsinoma, genetik ve çevresel faktörlere bağlı olarak gelişmiş sirotik karaciğerlerde daha sık ortaya çıkmaktadır.

Etiyoloji

7

Benign Tümörler

Hemanjiom Hemanjioendoteliom Adenom Teratom Lipomatoz tümörler Mezenkimal hamartom Fokal nodüler hiperplazi

Malign Tümörler

Hepatoblastom Hepatosellülerkarsinom Anjiosarkom Embriyonal sarkom Rabdoid tümör Fibrosarkom Rabdomyosarkom Primitif nöroektodermal tümör

8

Babaları metal, petrol ve boya işlerinde çalışan çocuklarda

Prenatal asetaminofen ve petrol ürünleri kullanımı birlikteliği

Prematürite 1000 g’dan daha düşük prematürlerde %58 oranında

hepatoblastoma görülmektedir Doğum ağrılığı azaldıkça bu risk artmaktadır.

Etiyoloji

9

Parenteral beslenme sonrasında gelişen karaciğer sirozu Hepatosellüler karsinoma açısından bir risk faktörüdür.

Tüm dünyada Hepatit B enfeksiyonu Hepatosellüler karsinoma etiyolojisinde önemli rol oynayan bir faktördür.

Etiyoloji

10

Karaciğer tümörleri ve pek çok genetik sendrom arasında birliktelikler söz konusudur.

Beckwith-Wiedemann Sendromunda (BWS) hepatoblastoma gelişme riski diğer embriyonel tümörlere göre daha yüksektir.

Hemihipertrofili hastalar da karaciğer tümörü gelişimi açısından yüksek risk taşırlar.

Etiyoloji

11

Hepatoblastoma ve Familial Adenomatoz Polipozis (FAP) arasındaki ilişki iyi tanımlanmıştır.

APC bir germline mutasyondur. FAP ailelerinde Hepatoblastoma riski çok artmıştır.

Etiyoloji

12

Herediter Trosinemi Tip I olgularında Hepatosellüler Karsinoma çok yüksek sıklıkta görülmektedir.

Glikojen depo hastalığı olanlarda Hepatosellüler Karsinoma ve adenomların görülme sıklığı çok yüksektir.

Alfa 1 antitripsin eksikliği Hepatosellüler Karsinoma insidansında artmaya yol açmaktadır

Etiyoloji

13

Nörofibromatozis, Tüberoz Skleroz ve Ataksi Telenjiektazili hastalarda karaciğer tümörleri sık görülürler.

Fanconi anemisinde uzun süre anabolizan steroid kullanımı ile karaciğer tümör gelişimi arasında parallelik vardır. Bu olgularda steroidlerle tedaviye ara verildiğinde tümör regresyonu izlenmiştir.

14

Benign veya malign karaciğer tümörlerinin genel görünümü genişleyen solid kitle şeklindedir.

Bu genel görünüm; Hemanjioma Hemanjioendotelioma Hepatoblastoma (Bazı olgularda nadiren) Adenoma Multinoduler Hepatosellüler Karsinoma’da farklıdır.

Patoloji

15

Karaciğer malign tümörleri iki ana histolojik grup gösterirler. Hepatoblastoma

Epitelyal tip Embriyonal Fetal Makrotrabeküler Küçük hücreli andiferansiye veya anaplastik

Hepatosellüler karsinoma Fibrolameller karsinoma

Patoloji

16

17

18

Sektörler Segmentler

19

PRETEXT-I: Sadece bir sektör tutulmuş, tutulum olmayan yan yana üç sektör var

PRETEXT –II: Bir veya iki sektör tutulmuş ama tutulum olmayan yan yana iki sektör var

20

Pretext –III: İki veya üç sektör tutulmuş, tutulmayan yan yana iki sektör yok

21

Pretext –IV: Dört sektörde tutulmuş

22

İntrahepatik hastalığın yayılımı Hepatik cerrahi uygulanabilirliği Ekstrahepatik hastalık varlığı veya yokluğu

Tanısal Çalışmalar

23

Çoğu zaman asemptomatik kitleler şeklindedir. Aile veya hekim tarafından tesadüfen fark edilir.

Karın ağrısı Ağırlık kaybı İştahsızlık Özellikle ileri hastalık halinde bulantı-kusma Sarılık nadirdir. Genellikle safra yollarına bası

nedeni ile ortaya çıkar.

Klinik

24

KlinikBelirti ve Bulgular Hepatoblastoma (%) Hepatosellüler Karsinoma (%)

Karında Kitle 80 60

Karında şişlik 27 34

Anoreksi 20 20

Ağırlık kaybı 19 9

Karın ağrısı 15 21

Kusma 10 10

Solukluk 7 Nadir

Sarılık 5 10

Ateş 4 8

İshal 2 Nadir

Kabızlık 1 Nadir

Yalancı erken puberte Nadir Rapor edilmemiş

25

Öykü Fizik muayene Tam kan sayımı Tam idrar Karaciğer fonksiyonları ve elektrolitler Fibrinojen, PTT, PT Hepatit B profili AFP B-hCG CEA Ultrasonografi Abdominal Tomografi Manyetik Rezonans Görüntüleme Akciğer grafisi, tomografisi, kemik sintigrafisi Kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi

Tanısal Çalışmalar

26

Hemanjioendoteliomalı hastalarda konjestif kalp yetmezliği bulguları ortaya çıkabilir.

Hormonlardaki yükselmeler (BHcG, testosteron) klinik bulgular oluşturabilir.

Anemi ve trombositoz sıklıkla Hepatoblastomada görülür.

Büyük karacaiğer hemanjiomlarında hiprotroidizm birlikte olabilir.

Klinik

27

Renin sekrete eden Hepatoblastomalarda hipertansiyon görülebilir.

Anemi orta derecededir ve sıklıkla normokrom normositerdir

Olguların %20 kadar bir bölümünde trombositoz görülebilir. Tam açıklanamamış olmakla birlikte trombopoietin salınımı ile ilgili olduğu düşünülmektedir.

Klinik

28

EvrelendirmeEvre Tanım

I İyi histoloji görünümünde *Tam rezeksiyon *Düşük mitotik index içeren saf fetal histolojiDiğer histolojik görünümlerde *Tam rezeksiyon * Düşük mitotik index içeren ve saf fetal histoloji dışındaki histolojileri gösteren olgular

II Mikroskobik rezidü kalan gros rezeksiyon ,Cerrahi olarak çıkartılmış ancak preoperatif veya intraoperatif ruptüre olmuş tümörler

III Cerrahi olarak çıkartılamayan tümörler, pozitif lenf nodları

IV Metastatik hastalık

29

En etkin tedavi yöntemi tümörün cerrahi olarak tam çıkartılmasıdır. Kemoterapi subklinik metastazların tedavisinde önemli rol oynar. Başlangıçta cerrahi uygulanamayan olgularda kemoterapi ve radyoterapi tümörün cerrahi olarak çıkartılabilmesine olanak sağlayabilir.

Tedavi

30

Cerrahi Kemoterapi Radyoterapi Karaciğer transplantasyonu Diğer tedavi yöntemleri

Tedavi

31

Laboratuar

Yaş Mean±SD (ng/ml)Prematüre 134,734 ±41,444

Yenidoğan 48,406 ±34,718

Yenidoğan-2 hafta 33,113 ±32,503

Yenidoğan-1 ay 9,452 ±12,610

2 ay 323 ±278

3 ay 88 ±87

4 ay 74 ±56

5 ay 46,5 ±19

6 ay 12,5 ±9,8

7 ay 9,7 ±7,1

8 ay 8,8 ±5,5

Fizyolojik AFP Düzeyleri

32

Prognoz

Evre Oran (%)

I 90

II 100

III 65

IV 40

33

Karaciğer tümörlerinin tedavisinde önemli bir rol oynar Cerrahi olarak tamamen çıkarılmış tümörlerde

hastalıksız yaşam süresini artırır. Cerrahi olarak çıkartılamayacak durumdaki

tümörlerde preoperatif verilen kemoterapi tümörün küçülmesini ve cerrahi yapılabilirliği sağlar.

Tanıda metastatik hastalığı olanlarda palyasyon temin eder.

Kemoterapi

34

Olgu-1On aylık erkek hastaDört aydır süren ağırlık kaybıAteş yokKaraciğer 15 cm. palpablLenf nodu yokAna laboratuar testleri normalAFP: 165 IUVMA sınırda pozitifAbd. USG:

Karaciğer sol lobdan orijin alanseptasyon içermeyen kistik alanları daolan ekojenik kitle

Abd BT:17*14*12 cm boyutlarında karaciğer sollob orijinli, 4 adet kistik alan içeren solid ağırlıklı kitle

35

Laparotomi de:19*19*15 cm 1480 g

Olgu-1

36

Cerrahi uygulanamayacak hastalarda başlangıç kemoterapisinden sonra bir seçenek olarak uygulanabilir.

Transplantasyon

37

Bazı hepatoblastoma olgularında arteriel kemoembolizasyon uygulanmasına ait çalışmalar mevcuttur.

Diğer Tedavi Yöntemleri

38

39

40

41

Karaciğer tümörlerinin optimal tedavisi cerrahidir. Aşağıdaki özellikleri taşıyan tümörler cerrahi için seçilirler. Sağ loba sınırlı tümörlerSağ lobdan orijin almış ancak sol lobun

medikal segmenti aşmamıl tümörlerSol loba sınırlı tümörler

Cerrahi

42

Her iki karaciğer lobunu tutan tümörler cerrahi için düşünülmezler, bu olgulara biyopsi uygulanır.

Radikal hepatik rezeksiyon hipglisemi, hipovolemi, hipoalbuminemi ve hipofibrinojenemi gibi komplikasyonlar içerebilir.

Cerrahi

43

Radyoterapi intrahepatik hastalıklta karaciğerin doz sınırlayıcı etkisi nedeniyle küratif değildir.

Bununla birlikte cerrahi olarak çıkarılamayan hastalarda tümör küçültücü etkisi vardır.

Doz 1200-2000 cGy Nadiren tam tümör sahasına verilen dozlarda

tümör regresyonu sağlanabilir.

Radyoterapi

44

45

46

47

48

Türkiye’nin İlk Kadın Başbakanı Kimdir?Prof. Dr. Tansu Çiller

Türkiye’nin İlk Kadın Bakanı Kimdir?Prof. Dr. Türkan Akyol

Türkiye’nin İlk Kadın Belediye Başkanı Kimdir?Sadiye Hanım

49

Türkiye’nin İlk Kadın Belediye Başkanı

Sadiye Hanım

50

Kılıçkaya Artvin ili Yusufeli İlçesine bağlı belde. Eski adı Ersis

1889-1926 yılları arasında ilçe merkezi idi. Yusufeli ilçe merkezinin güneydoğusunda yer alır. İlçeye

24 km uzaklıkta olup 1997 yılı nüfus sayımına göre nüfusu 1.911’dir. Belde nüfusuna kayıtlı kişi sayısı ise 15.000 civarındadır.

Doğusunda Erzurum’un Uzundere ilçesi, batısında Erzurum’un İspir ilçesi, güneyinde yine Erzurum’un Tortum ilçesi, kuzeyinde ise Çoruh Nehri ve Yusufeli ilçesi yer alır.

Yusufeli – İspir devlet yolu ile Artvin ve Erzurum’a bağlanır. Rakımı yaklaşık 1100 m.dir.

51

52

Ne kadar çok insanla tanışırsam, köpeğimi o kadar, daha çok seviyorum.Rus Atasözü