Upload
others
View
20
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Dr.Abdullah Sonsuz Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı 27.10.2017
Kronik Karaciğer Hastalarında Hepatosellüler Karsinom
Beşeri Tıbbi Ürünlerin Tanıtım Faaliyetleri Hakkında Yönetmelik
Sağlık meslek mensupları, ruhsat/izin sahiplerinden aldıkları her türlü desteği;
a) Her makale yazdığında makalenin sonunda
b) Sunum yaptığında sunumun başında, beyan etmek zorundadır
Ruhsat/izin sahiplerinden aldığım destekler:
—Bilimsel kongrelere katılım için destek
— 2017: Nobel ilaç
—İlaç danışma kurullarında görevli bulunmadığımı
—Uydu sempzyumlarda ve eğitim toplantılarında konuşmacı ücreti almadığımı
—İlaç sanayiinden araştırmacı desteği almadığımı
ve başka bir çıkar çatışmamın bulunmadığını beyan ederim...
RG: 3 Temmuz 2015 (29405)
Dr.Abdullah Sonsuz
Hepatosellüler karsinom: Epidemiyoloji
• Erişkinlerde → 100 000 / 6(1)
• Çocuklarda → 100 000 / 0.05(2)
• Erkeklerde 5. sırada(3)
• Kadınlarda: 9. sırada(3)
• Kanser nedenli ölümlerde 2. sırada(3)
(3) Int J Cancer. 2015 Mar;136(5):E359-86.
(1) Hepatology. 2014;60(5):1767.
(2) J Pediatr Surg. 2014 Jan;49(1):166-71.
1987 → 2017
2017
Hepatosellüler karsinom: Epidemiyoloji (WHO: 2015)
8.8 milyon / yıl ölüm
—Akciğer (1.690.000)
—Karaciğer (788.000)
—Kolorektal (774.000)
—Mide (754.000)
—Meme(571.000)
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/en/
WHO-2015 www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en
56.4 milyon ölüm
ABD: Diğer kanserler / Karaciğer kanseri (2003-2012)
Kanser insidensi: ( 0.7 /yıl)
―Erkeklerde
―Kadınlarda →
• Karaciğer kanseri insidensi
(thyroid, liver, myeloma, melanoma)
Cancer. 2016 May 1; 122(9): 1312–1337 https://seer.cancer.gov/report_to_nation/infographics/incidence2.html
ABD: Diğer kanserler / Karaciğer kanseri (2003-2012)
Kansere bağlı ölümler (Her yıl % 1.5 )
―Non-Hodgkin lymphoma % 3.1 / yıl
―Kolorektal kanser % 2.9 / yıl
―Meme kanseri % 1.9 / yıl
―Beyin tümörleri →
―Karaciğer % 2.2 yıl
―Uterus % 1.1 /yıl
―Pankreas % 0.4 /yıl
Hepatosellüler karsinom: Epidemiyoloji
• Yüksek insidens bölgesi: 100.000 ≥ 15 olgu/yıl
―Sub-Saharan Afrika, Çin, Hong Kong, Taiwan...
• Orta insidens bölgesi: 100.000 3-14.9 olgu/yıl
―Thailand, Indonesia, New Zeland...
• Düşük inidens bölgesi:100.000 < 3 olgu/yıl
―Kuzey Amerika, Avrupa, Avustralya...
https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-and-etiologic-associations-of-hepatocellular-carcinoma (30.10.2017)
Karaciğer kanserinin mortalitesi...
2012 yılında ABD’de
• 28,012 HCC tanısı alan hasta
• 22,972 HCC nedenli ölüm
—5-yıl sağkalım oranı 16.6% (95% [CI], 16.3%–16.9%)
—% 43 lokal evrede tanı 5 yıl sağ kalım % 30.5
—% 27 bölgesel hastalık 5 yıl sağ kalım % 10.7
—% 18 ileri hastalık 5 yıl sağ kalım % 3.1
Cancer. 2016 May 1; 122(9): 1312–1337
16,6
30,5
10,7
3,1
0
5
10
15
20
25
30
35
5 yıl SK
Tüm hastalar Lokal Bölgesel İleri
Kronik karaciğer hastalığı → Hepatosellüler karsinom
• ..
Akut hepatit → Kronik hepatit → İleri evre hastalık → Siroz → HCC
Kronik Karaciğer Hastalarında Hepatosellüler Karsinom
• .
Moleküler patogenezis...(Hepatit B HCC)
Nature Reviews Cancer. 2006;( 6): 674-687
Moleküler patogenezis...(Hepatit C HCC)
Clinical and molecular hepatology 2012; 18(4): 347-356
Kronik Karaciğer Hastalarında Hepatosellüler Karsinom (Viral hepatitler)
• Kronik karaciğer hastasında HCC riski (?) / Neden artıyor ?
• Tedavi ve kalıcı yanıt HCC riskini ortadan kaldırıyor mu?
• Siroz olamadan HCC gelişimi ?
• HCC taramasının önemi / Sorunları…
Hepatit B HCC
• HCC olgularında HBV markerları...
• Çin: % 70
• ABD: % 41
• Japonya: % 25
• Sirotik evrede + (% 70-90)
• Presirotik evrede +
• Viral yük
• Karaciğer hastalığının ağırlığı
• Genotip C > A, D > B (*)
• HBeAg varlığı
• HDV
• Core promotor mutasyonu
(*) J Hepatol. 2009;50(1):80.
Hepatit B HCC : Viral yük ...HBeAg...
HBV DNA
< 300 c/ml 108 / 100 000 hasta/yıl
> 106 c/ml 1152 / 100 000 hasta/yıl
HBeAg
HBeAg(+) 1169 /100 000 hasta/yıl
HBeAg(-) 334 / 100 000 hasta yıl
JAMA. 2006;295(1):65.
N Engl J Med. 2002;347(3):168.
• IPM[1]
• GAG-HCC risk score[2]
• CUHK clinical scoring system[3]
• REVEAL nomograms[4]
1. Intervirology 2005; 48: 23-28
2. J Hepatol 2009; 50: 80-88
3. J Clin Oncol 2010; 28: 1660-1665
4. J Clin Oncol 2010; 28: 2437-2444
Cancer. 2014; 120(22): 3485–3493.
Hepatit B HCC : Bireysel riskin değerlendirilmesi...
Cancer. 2014; 120(22): 3485–3493
Hepatit C HCC: Risk faktörleri…
• .
Br J Cancer. 2013;109(9):2481-8
Karaciğer sirozu HCC
• ..
World J Gastroenterol 2009; 15(5): 578-582
Siroz nedeni HCC insidensi Chronic hepatitis C % 1-15 Chronic hepatitis B % 1-8 Hemochromatosis % 1-2 PBC % 2 Alcoholic liver disease % 1 OIH % 0.2
Kronik Karaciğer Hastalarında Hepatosellüler Karsinom (Viral hepatitler)
• Kronik karaciğer hastasında HCC riski (?) / Neden artıyor ?
• Tedavi ve kalıcı yanıt HCC riskini ortadan kaldırıyor mu?
• Siroz olamadan HCC gelişimi ?
• HCC taramasının önemi / Sorunları…
Kronik Karaciğer Hastalarında Hepatosellüler Karsinom
Sirotik nodül ↓
Displastik nodül ↓
Neoplastik nodül
Kronik Karaciğer Hastalarında Hepatosellüler Karsinom
• Gen mutasyonları
• Telomerase promoter mutations
• TP53 pathway mutations
• Diğer (BCL-6, CTNNB1..)
• Epigenetik değişiklikler
• Signaling pathways / carcinogenesis
Kronik Karaciğer Hastalarında Hepatosellüler Karsinom (Viral hepatitler)
• Kronik karaciğer hastasında HCC riski (?) / Neden artıyor ?
• Tedavi ve kalıcı yanıt HCC riskini ortadan kaldırıyor mu?
• Siroz olamadan HCC gelişimi ?
• HCC taramasının önemi / Sorunları…
Tedavi ve kalıcı yanıt HCC riskini ortadan kaldırıyor mu? (HCV)
• KVY HCC riskini azaltır ancak ortadan kaldırmaz… Hepatology 2016;64(1): 130-7
DAA Hepatit C hastalarında HCC riskini artırmaz • J Hepatol. 2017 Aug 9. pii: S0168-8278(17)32199-2 • J Hepatol. 2017 Sep 5. pii: S0168-8278(17)32273-0
Tedavi ve kalıcı yanıt HCC riskini ortadan kaldırıyor mu? (HBV)
• KVY HCC riskini azaltır ancak ortadan kaldırmaz…
Higher risk of hepatocellular carcinoma in
chronic hepatitis B vs chronic hepatitis
C after achievement of virologic response.
J Viral Hepat. 2017 Nov;24(11):990-997
Kronik Karaciğer Hastalarında Hepatosellüler Karsinom (Viral hepatitler)
• Kronik karaciğer hastasında HCC riski (?) / Neden artıyor ?
• Tedavi ve kalıcı yanıt HCC riskini ortadan kaldırıyor mu?
• Siroz olamadan HCC gelişimi ?
• HCC taramasının önemi / Sorunları…
Siroz olamadan HCC gelişimi ?
• HCV: Non sirotik hastada HCC görülebilir…
oDig Dis Sci. 2012 Dec;57(12):3265-70
• HBV: Nonsirotik hastada HCC görülebilir…
o J Clin Gastroenterol. 2014 Aug;48(7):644-9.
Kronik Karaciğer Hastalarında Hepatosellüler Karsinom (Viral hepatitler)
• Kronik karaciğer hastasında HCC riski (?) / Neden artıyor ?
• Tedavi ve kalıcı yanıt HCC riskini ortadan kaldırıyor mu?
• Siroz olamadan HCC gelişimi ?
• HCC taramasının önemi / Sorunları…
HCC taraması neden önemli...
• ..
HCC taraması neden önemli...(BCLC sınıflaması)
1. Karaciğer hastalığının ağırlığı
• Child A, Child B, Child C
2. Performans statüsü
• ECOG Performans derecesi : 0-4 (5)
3. Tümörün boyutu
• < 2 cm, ≤ 3 cm, Daha büyük
4. Tümör nodülünün sayısı
• Tek, 3 nodül, multinodüler
BCLC: Barcelona Clinic Liver Cancer
HCC Evreleme sistemleri…
.
HCC taraması neden önemli...
• Stage 0
• Stage A
• Stage B
• Stage C
• Stage D
BCLC evreleme sistemi
Küratif tedaviler 5 yıl sağ kalım % 40-70
TACE 3 yıl sağ kalım % 10-40
Sorafenib Sağ kalım % ?
Semptomatik tedavi 3 ay sağ kalım % 20
Llovet, et al. J Natl Cancer Inst 2008
Hepatosellüler Karsinom: Tarama / Kimlerde yapılmalıdır?
Hastalık / Klinik durum HCC insidensi (%) Tarama etkinlik eşiği (*)
Hepatit B taşıyıcı (K> 50; E>40) 0.4-0.6 0.2
Aile HCC öyküsü olan HBV taşıyıcı 0.3-0.6 0.2
Siroz BsAg (+) 3-8 0.2-1.5
Siroz HCV (+) 3-5 1.5
Stage 4 PBC 3-5 1.5
Siroz / Hemokromatozis (?)>1.5 1.5
Siroz a1AT eksikliği (?)>1.5 1.5
Siroz (Diğer) (?) 1.5
Hepatit B taşıyıcı (K< 50; E<40) < 0.2 1.5
Hepatit C Evre 3 Fibrozis < 0.2 1.5
Non sirotik NAFLD < 1.5 1.5
Management of Hepatocellular Carcinoma: An Update, AASLD Guideline. Hepatology Vol. 53, No. 3, 2011
HCC için tarama bir işe yarıyor mu ?
• 13.475 sitasyon,
• 22 Klinik çalışma... • 2 RCT Tarama (+) / (-)
• 2 RCT Tarma peryodu
• 18 gözlem çalışması
Ann Intern Med. 2014;161:261-269
HCC Taraması nasıl yapılmalıdır ? / Dünya’dan örnekler
….
AFP Görüntüleme Takip aralığı
AASLD + (US) 6 ay
EASL +(US) 6 ay
WGO -/+ +(US) 4-6-12 ay
APASL + +(US) 6 ay
NCCN(1) + + (US) 6-12 ay
ESMO(2) + + (US) 6-12 ay
(1) National Comprehensive Cancer Network (2) European Society for Medical Oncology
1. Kime 2. Hangi yöntemle 3. Hangi sıklıkta
Hepatosellüler Karsinom (Tarama): Kimlerde / Hangi aralıkla
Risk önceliği / Klinik durum Tarama (6 ay) Tarama (12 ay) Bireysel karar
Siroz : HBV / HCV
Siroz: NASH ve Diğer
Kronik B Hepatiti / Kronik C Hepatiti YG:2
İmmun tolerant HBV YG:2
Kronik B Hepatiti / Kronik C Hepatiti YG:1
İnaktif HBsAg taşıyıcı, YG:2
Kalıcı yanıtlı HCV hastası
İnaktif HBsAg taşıyıcı, YG:1 ?
İmmun tolerant HBV, YG:1 ?
YG 1: E < 40, K < 50
YG 2: E > 40, K > 50
RG(-): Risk grubu değil
RG(-): Diabet (-), Obezite (-), Ailede HCC (-)
HHC tarama ve takibi / Görüntüleme yöntemleri
• ..
78 84 86
89 99
89
0
20
40
60
80
100
120
US BT MR *
Sensitivite
Spesifiklik
Ann Intern Med. 2015;162:697-711
HCC Taraması: AFP Cut off / Sensitivite / Spesifiklik
AFP cutoff Sensitivite(%) Spesifiklik(%)
20 mg/L 60 91
100 mg/L 31 99
200 mg/L 22 99
Journal of Hepatology 2001; 34: 570-575
Prevalans % 5 10 20 50
PPV 25 42 61 84
NPV 98 95 90 69
HCC Taraması: AFP HCC dışı AFP artışı
• HALT-C Trial(1):
AFP > 20 ng/mL % 16.6
• Hepatit B / AFP artışı (2)
• AFP > 20 ng/mL % 45.6
1. Journal of Hepatology 2005; 43(3): 434–441 2. Liver 1986;6(3):133–7 3. Am J Gastroenterol 2006;101:524–32
HCC tanılı 1158 hasta(3)
AFP < 20 ng/mL % 46
HCC taramasından sorunlar…
1. Hastadan / Doktordan kaynaklanan problemler..
2. Tarama yöntemlerinden kaynaklanan problemler
3. Sağlık sistemi ile ilgili problemler
Sirotik karaciğerdeki nodülün değerlendirilmesi...
• ..
ACR [Liver Imaging Reporting and Data System (LI-RADS)]
CEUS LI-RADS
• ..
HCC Takibi: Kılavuzlardan günlük uygulamadaki sorunlara..
HCC Takibi: Kılavuzlardan günlük uygulamadaki sorunlara..
Tarama için US dışı seçenekler gerçekçi mi? (OECD)
• .
28
65
82
105 114
0
20
40
60
80
100
120
1000 kişi için MR inceleme / yıl
49 68
80 97
114
0
50
100
150
2008 2009 2010 2011 2012
2008→2012 Türkiye / ABD
Türkiye ABD
• ..
Sonuç…
• HCC sıklığı artmakta olan bir kanser türüdür…
• HCC ile ilişkili hastalıkların tedavisi kanser riskini bütünüyle önlememktedir.
• Küratif tedavi seçenekleri mevcut, ancak çok az hasta için mümkün olabilen bir
kanserdir…
• Kanser taramasında radyolojik incelemelerin standartı mutlaka
değerlendirilmeli ve bu konuda düzenlemeler yapılmalıdır…