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L’assistenza domiciliare nelle regioni L’assistenza domiciliare nelle regioni italiane: dalle norme allo stato dell’arteitaliane: dalle norme allo stato dell’arte
Franco PesaresiDirigente comune Ancona – Presidente Anoss
Bologna 11 novembre 2009
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I SERVIZI DOMICILIARII SERVIZI DOMICILIARI
I servizi domiciliari ricomprendono un’ampia serie di servizi di assistenza professionale e non professionale e si distinguono in due grandi categorie:
Le cure domiciliari (CD) Il servizio di assistenza domiciliare (SAD)
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LE CURE DOMICILIARI (CD)LE CURE DOMICILIARI (CD)
OGGI, QUALE E’ LA SITUAZIONE DELLE CURE DOMICILIARI?
Oggi, vengono erogate diverse tipologie di cure domiciliari (assistenza domiciliare programmata (ADP), ospedalizzazione domiciliare (OD), l’assistenza infermieristica domiciliare, ecc.) ma la più importante e diffusa è l’assistenza domiciliare integrata (ADI)
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L’ADI - L’ADI - organizzazioneorganizzazione L’ADI è la modalità di assistenza domiciliare più
diffusa. ADI erogata direttamente dai distretti sanitari.
Particolarità Lombardia: 21% assistiti ADI con voucher socio-sanitario.
Quasi metà delle regioni ha classificato le varie prestazioni di ADI in due o tre livelli in base all’intensità assistenziale. Gruppo più ampio (E. Romagna, Piemonte, Sicilia, Toscana, Veneto) ha previsto tre livelli.
La maggioranza delle regioni ha previsto varie tipologie di ADI specialistica (nutrizione artificiale domiciliare (15), cure palliative domiciliari (15), dialisi peritoneale domiciliare (11), riabilitazione domiciliare (4), ecc.)
L’accesso all’ADI Di norma si accede all’ADI con la valutazione
multidimensionale effettuata dalle UVM che predispongono per ogni paziente il Piano assistenziale individualizzato.
tutte le regioni hanno previsto le unità valutative multidimensionali, seppur con termini diversi (UVG, UVD, UVT, UVM, UVMD, UVI).
L’unità valutativa:– Effettua la valutazione multidimensionale;– Elabora i piani assistenziali individualizzati; – Stabilisce l’accesso alle prestazioni;– Individua il case manager (in alcune regioni).
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Le Unità valutative Per la valutazione le regioni utilizzano strumenti
diversissimi. 14 regioni utilizzano 11 diversi strumenti multidimensionali. Le altre regioni utilizzano altri 18 strumenti monodimensionali.
Composizione minima: da 3 a 8 membri. Nucleo fondamentale sempre composto da medico, infermiere e assistente sociale. + consulenti.
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ADI per gli anziani (85% totale)
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0100000020000003000000400000050000006000000700000080000009000000
1997 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
anziani assistiti
totale ore di assistenza
Ore di assistenza per caso
8
1619
2427 26 25 23 23 24
1997 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Ore di assistenza per caso trattato
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ADI assistenza domiciliare ADI assistenza domiciliare integrata 2006integrata 2006
Regione % anziani Ore x caso1. Friuli V.G. 7,6 172. Emilia Romagna 5,6 233. Molise 5,4 124. Veneto 5,1 146. Umbria 4,1 1721. Valle d’Aosta 0,2 183
Italia 3,0 24
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L’ADI davvero integrata 2006L’ADI davvero integrata 2006Regione %
anzianiSpesa sociale media x utente
Comuni in cui il servizio è presente
1. Emilia Romagna
2,8 179 48%
2. Lombardia 2,6 27 39%
3. Veneto 2,4 823 92%
3. Piemonte 0,6 944 65%
20. V. d’Aosta 0,3 2.453 12%
21. Bolzano 0,0 0 0%Italia 1,0 454 40%
L’ADI per gli anziani 2006 Anziani trattati: 351.237, in costante aumento pari al
3,0% degli anziani. (totale assistiti 414.153) (3,2% nel 2007).
Ore annue per caso: 24 (in diminuzione), di cui 17 erogate dagli infermieri e 4 dai terapisti.
Spesa pro capite (per residente, 2005): € 17 (era 14 nel 2002)
(FVG € 46, Umbria 38, Bolzano 26, E. Romagna 25, Calabria e Campania 7 euro)
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% anziani assistiti domicilio/EU1
NAZIONE ANNO %Danimarca 2003 21,5
Austria 2003 19,3
Svizzera 2003 9,4
Svezia 2003 9,3
Giappone 2003 8,4
Belgio 2004 7,5
Nuova Zelanda 2003 7,0
Finlandia 2003 6,912
% anziani assistiti a domicilio/EU2
Regno Unito 2003 6,9
Germania 2003 6,2
Australia 2003 5,9
Francia 2003 4,4
Lussemburgo 2003 4,4
Italia 2003 4,1 (2006: 5,0)
Spagna 2001 2,1
Grecia 2002 0,513
ADI: criticitàADI molto apprezzata dall’utenza ma: diffusione ancora inadeguata (2006: 3,0%; 2007: 3,2%); assenza di modelli regionali affermati; integrazione con il SAD. Solo 121.486 (erano 70.271 nel 2005)
pari allo 1,0% degli anziani (2006); Chi assiste i malati cronici (solo 24 h annue)? Scarsa diffusione della terapia del dolore (40% non soddisfatti); La continuità assistenziale non è sempre garantita
(procedure per le dimissioni protette previste ma non sempre attuate); Qualità dell’assistenza migliorabile (4-14% lesioni da
decubito) e più informazione.14
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Servono i LEA?Servono i LEA? Con il decreto sui LEA lo Stato ha inteso garantire uguali
livelli sanitari di base in tutte le regioni italiane. Ma non ha fornito alcun elemento quantitativo.
C’è una straordinaria differenza di offerta di cure domiciliari nelle varie regioni italiane. Tutte rispettano formalmente i LEA dal Friuli con il 7,6% di anziani assistiti alla Sicilia con l’1%.
C’è equità di accesso alle cure, universalismo delle cure, adeguatezza delle cure in tutto questo?
ADI: i costi per le famiglie L’ADI è gratuita per le famiglie ma non riesce ad
incidere sui costi per le cure sostenute dalle famiglie;
Il 48,6% delle famiglie ha avuto la necessità di integrare con ulteriori servizi a pagamento.
31% dei casi spese farmaceutiche che giungono fino a 1.080 euro;
23% dei casi assunzione di una assistente familiare.
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Ripartizione dei costi dell’ADIRipartizione dei costi dell’ADI DPCM 29/11/2001 recepito solo da 8 regioni (Piemonte, Veneto,
Calabria, Sardegna, Toscana, Umbria, Liguria, Lazio) prevede che il costo sia a carico del servizio sanitario ad eccezione delle prestazioni di aiuto infermieristico e assistenza tutelare alla persona a carico solo per il 50%.
Calabria, Toscana e Veneto hanno stabilito che la copertura sanitaria delle prestazioni tutelari può arrivare al 60%.
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CD: LA NUOVA CD: LA NUOVA CARATTERIZZAZIONE CARATTERIZZAZIONE
MINISTERIALE MINISTERIALE Alla fine del 2006 la Commissione nazionale per
l’aggiornamento dei LEA del Ministero della salute ha approvato il documento sulla “Nuova caratterizzazione dell’assistenza domiciliare”.
L’obiettivo è quello di:– specificare il contenuto delle prestazioni; – fornire elementi utili per la definizione di standard
qualitativi e quantitativi; – fornire elementi utili per la formulazione di ipotesi sulla
remunerazione delle attività.
Quali effetti nel sistema? (recepito con modifiche in 8 regioni: Abruzzo, Basilicata, Lazio, Liguria, Molise, Sardegna, Sicilia, Umbria )
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CD 2006: la definizioneCD 2006: la definizioneLe cure domiciliari consistono in trattamenti medici,
infermieristici, riabilitativi, prestati da personale qualificato per la cura e l’assistenza alle persone non
autosufficienti e in condizioni di fragilità, con patologie in atto o esiti delle stesse,
per stabilizzare il quadro clinico, limitare il declino funzionale e migliorare la qualità della vita.Nell’ambito delle cure domiciliari integrate risulta
fondamentale l’integrazione con i servizi sociali dei comuni.
L’assistenza a persone con patologie trattabili a domicilio al fine di evitare il ricorso inappropriato al ricovero in ospedale o ad altra struttura residenziale;
La continuità assistenziale per i dimessi dalle strutture sanitarie con
necessità di prosecuzione delle cure;
Il supporto alla famiglia;
Il recupero delle capacità residue di autonomia e relazione;
Il miglioramento della qualità di vita anche nella fase terminale.
(nuova caratterizzazione)
CD 2006: GLI OBIETTIVI
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Nuova caratterizzazione delle CDNuova caratterizzazione delle CDProfili di cura:1. Cure domiciliari prestazionali: caratterizzate da
prestazioni sanitarie occasionali o a ciclo programmato che non richiedono la “presa in carico”.
2. Cure domiciliari integrate di 1° e 2° livello: ricomprende ex ADI. 1° su 5 giorni e 2° livello su 6 giorni. Richiede VMD, “presa in carico”, PAI.
3. Cure domiciliari integrate di 3° livello e CD palliative: ricomprende anche assistenza domiciliare per pazienti nella fase terminale e l’ospedalizzazione domiciliare. Su 7 giorni. Richiede VMD, “presa in carico”, PAI.
(condivisa da 7 regioni. Il Lazio invece ha approvato una propria classificazione delle prestazioni)
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L’accesso alle cure domiciliari L’accesso alle cure domiciliari (Nuova caratterizzazione)(Nuova caratterizzazione)
Requisiti indispensabili:1. Condizione di non autosufficienza, (disabilità), di fragilità
e patologie in atto o esiti delle stesse;2. Adeguato supporto familiare o informale;3. Idonee condizioni abitative;4. Consenso informato da parte della persona e della
famiglia;5. Presa in carico da parte del medico di medicina generale
(garanzia degli accessi concordati, disponibilità telefonica dalle ore 8 alle 20).
(Requisiti condivisi completamente da 5 regioni su 8)22
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Valutazione del caso Valutazione del caso (Nuova caratterizzazione)(Nuova caratterizzazione)
La presa in carico si accompagna ad un approccio multidimensionale che comprende:
1. La valutazione globale dello stato funzionale del paziente attraverso sistemi di valutazione validati in grado di produrre una sintesi delle condizioni cliniche, funzionali e sociali (nonché in grado di definire PAI e case-mix);
2. La predisposizione del PAI;3. Un approccio assistenziale erogato attraverso un’équipe
multiprofessionale e multidisciplinare che comprende anche operatori sociali (int. sociale sottovalutata da 4 regioni).
4. Il monitoraggio periodico e la valutazione degli esiti.
(procedure sostanzialmente condivise dalle regioni)
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Standard qualificanti delle CD Standard qualificanti delle CD (Nuova caratterizzazione)(Nuova caratterizzazione)
Profilo di cura
Durata Media (gg)
Mix figure prof.(tempo medio per accesso)
Operatività(ore/giorni)
Cd prestazionali
Infermiere (15-30’), riab. (30’)Medico (30’)
8 ore5 giorni
CD 1 liv. 180 Infermiere (30’), riab. (45’)Medico (30’), OSS (60’)
8 ore5 giorni
CD 2 liv. 180 Infermiere (30-45’), riab. (45’)Medico (45’), OSS (60-90’), diet(30)
10 ore6 giorni
CD 3 liv. 90 Infermiere (60’), riab. (60’),psic (60)Medico (60’), OSS (60-90’), diet(60)
10 ore7 giorni
CD 3 liv.Cure palliative
60 Infermiere (60’), riab. (60’), psic(60)Medico (60’), OSS (60-90’), diet(60)
10 ore7 giorni
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Standard qualificanti e regioni/1Standard qualificanti e regioni/1
Rispetto agli standard del ministero:
Abruzzo: ha modificato minutaggio accessi, non ha indicato durata media delle prese in carico.
Molise: Non valutabile. Maggio 2007 linee guida che non tengono conto del documento ministeriale. Aprile 2008 recepimento documento ministeriale, PSR luglio 2008: dà attuazione alle LG del 2007.
Sicilia: Non ci sono gli standard qualificanti. Si presenta però una diversa intensità delle cure (CIA= rapporto fra le
giornate di effettiva assistenza e la durata del periodo di cura )25
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Standard qualificanti e regioni/2Standard qualificanti e regioni/2
Rispetto agli standard del ministero:Sardegna: non ha indicato durata media delle prese in
carico e il minutaggio delle figure professionaliBasilicata: Non ha indicato il minutaggio delle figure
professionali impiegate e l’apertura del servizio in ore al giorno.
Lazio: Ha presentato un diverso modello che indica il rapporto operatori/assistiti e il numero di accessi.
Umbria: Non prevede gli standard.Liguria: ha condiviso gli standard ministeriali.
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Standard qualificanti e regioni/3Standard qualificanti e regioni/3
Le 8 regioni (esclusa la Liguria) non hanno recepito l’aspetto principale che mirava a definire i contenuti delle prestazioni. Ognuna ha proposto delle modifiche. Questo significa che:
– Le prestazioni continuano a variare da regione a regione;
– Viene meno la definizione e i contenuti nazionali delle prestazioni;
– Le prestazioni delle diverse regioni non sono confrontabili fra di loro.
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Obiettivi Obiettivi (Nuova caratterizzazione)(Nuova caratterizzazione)
Documento ministeriale 2006 propone obiettivi come : CD per il 3,5% degli anziani (e 7% ultrasettantacinquenni).
Tre sole regioni definiscono i loro obiettivi:
– l’Abruzzo e Toscana al 3% degli anziani. – La Liguria dichiara un obiettivo del 6% (ma
quello quantitativo è del 5%).
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Accreditamento ed indicatori Accreditamento ed indicatori Autorizzazione e Accreditamento: strumenti per la
qualità.
Solo la regione Lazio ha approvato i criteri per l’autorizzazione all’esercizio dei servizi di assistenza domiciliare (poi ha pasticciato con ulteriori requisiti solo per i privati). Il Veneto sta sperimentando un sistema di accreditamento d’eccellenza (canadese) e la Basilicata ha approvato un sistema ISO 9004-1 svincolato dal sistema di aut/accreditamento.
Documento ministeriale 2006 propone 5 indicatori di verifica.
Nessuna regione adotta gli indicatori nazionali. La Basilicata ne definisce 34, il Molise addirittura 63. Ingestibile.
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Valorizzazione economica/1 Valorizzazione economica/1 (Nuova caratterizzazione)(Nuova caratterizzazione)
Sono stati individuati percorsi di cura iso-costo che hanno permesso di individuare 6 gruppi di pazienti omogenei e le relative tariffe individuate come costo medio mensile:
A : 2.386 euro D: 631 euroB: 1.597 euro E: 433 euroC: 1.323 euro F: 172 euro
Non sono compresi i costi per la farmaceutica, la protesica, la diagnostica di laboratorio, i costi per l’assistenza domiciliare dei MMG e i costi generali aziendali.
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Valorizzazione economica/2 Valorizzazione economica/2 (Nuova caratterizzazione)(Nuova caratterizzazione) due sole regioni – Abruzzo e Lazio – hanno
approvato un sistema tariffario diverso da quello del documento ministeriale 2006, e che fa riferimento al costo degli accessi giornalieri.
Perché? In realtà la parte della valorizzazione economica del documento ministeriale è inutilizzabile.
Mancano le modalità e i criteri di classificazione dei pazienti nei 6 gruppi (basterebbe un software). Più tecnicamente manca l’albero di classificazione che fornisce i criteri di classificazione del case-mix dei pazienti in gruppi iso-costo.
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DOMANIDOMANI Le Nuove linee guida nazionali sono da applicare
(recepite solo da Abruzzo, Basilicata, Lazio,Liguria, Molise, Sardegna, Sicilia e Umbria) con conseguente riorganizzazione delle cure domiciliari nelle varie regioni.
Occasione per sviluppare il servizio in un quadro di forte condivisione organizzativa ed informativa. L’inizio non è stato così.
Questo passaggio deve essere coordinato a livello centrale per essere efficace (strumenti: LEA, supporto tecnico della ANSSR, monitoraggio puntuale delle attività regionali).
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ConclusioniConclusioni Si va affermando la cultura della domiciliarità. Si riduce la disponibilità dei caregiver informali
su cui si è retto il sistema (dal 1998 al 2003 -17% le ore di
assistenza informale agli anziani non coabitanti). L’Italia è in ritardo per quel che riguarda i servizi
domiciliari formali rispetto alle esigenze e agli altri paesi. Crescono ma in modo insufficiente e discontinuo.
Bisogna avere una progettuale molto più elevata che impatti in modo globale nella società, occorre investire molto di più e combattere la straordinaria disomogeneità regionale.
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GRAZIE PER L’ATTENZIONEGRAZIE PER L’ATTENZIONE
