View
252
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
Fra enkeltprosjekter til kultur
for kontinuerlig forbedring
Anne-Grete SkjellangerSekretariatsleder /avdelingsdirektør I trygge hender 24/7, Pasientsikkerhetsprogrammet
Pasientsikkerheten i norsk helsetjeneste
er bedre i dag enn hva den var i 2011
Stavanger Universitetssykehus HF Diakonhjemmet sykehus Helse Fonna HF
10. juni 2015
Helse Vest RHF
Try
gg k
irurg
i
Sam
ste
mm
ing
Hje
rnesla
g
UVI
SVK
Try
kksår
Fall
Sjø
lvm
ord
Overd
ose
Helse Stavanger HF 100% 20% 100% 69% 70% 72% 84% 100% 33%
Helse Førde HF 100% 21% 100% 56% 100% 13% 13% 80% 100%
Helse Bergen HF 100% 100%* 100% 4% 100%* 100%* 100%* 82% 88%
Helse Fonna HF 100% 2% 100% 69% 77% 77% 77% 100% 67%
Revmatisme-sykehuset 100% 100%*
Haraldplass Diakonale Sykehus
100% 100%* 100% 100% 33% 33% 50%
Spredning av innsatsområdene
* = Enheter med full spredning blir gule om systematisk måling mangler
We need to have
to a different
balance of approach,
moving away from
command and
control towards more
trust in staff
and
the patient voice
Dr Jens Winther Jensen, Chief Executive
North Denmark Health care Region
Pasienter og pårørende får og opplever
verdens tryggeste helsetjeneste
2014
2018
PASIENTES STEMME FORBEDRINGSKOMPETANSE1
MÅL MED MENING4FRA COMPLIANCE TIL COMMITMENT
3
2
PASIENTES STEMME1
• «Hva er viktig for deg» må være utgangspunktet dialog, behandling og samvalg
• Vi må skape arenaer for pasientens stemme
• Pasientene skal være med å reformere helse- og omsorgstjenesten
visittstolen
FORBEDRINGSKOMPETANSE2
• Helsepersonell bør ha kompetanse i forbedringsarbeid
• Det bør legges til rette og tilbys lokale, regionale eller nasjonale opplæringsprogram A
B
17 år
Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008) / Tilpasset av Christian von Plessen (2013)
Planlegge Planlegge Høring Planlegge Godkjenne
Ny beste praksis
Teste og modifisere
Teste og modifisere
Teste og modifisere
I møterommet/foran datamaskinen
I den ”virkelige” verden
Implementering av ny forskning
Nødvendig kompetanse for å
implementere ny forskning.
Plan
DoStudy
Act
1. Hva ønsker vi å oppnå?
2. Når er en endring en forbedring?
3. Hvilke endringer kan iverksettes for å skape forbedring?
Forbedringsmodellen (Langley et al 2009) brukes blant annet av nasjonale myndigheter i Danmark, Sverige, Skottland, Sverige, Wales og England. Taylor et al. BMJ Qual Saf bmjqs-2013-001862
2/73studier oppfylte kriteriene for PDSA
FRA COMPLIANCE TIL COMMITMENT
3
• Ledere bør skape en kultur for åpenhet og læring
• Ledere bør inspirere, støtte og involvere alle ansatte i forbedringsarbeid som pågår
MÅL MED MENING4
• Mål må gi mening og settes av de ansatte
• Målinger bør ideelt en oppleves relevante for pasienten, helsepersonell og ledere
• Målinger bør brukes til læring og refleksjon om hva man kan forbedre til neste dag og neste uke
En daglig time-out å sikre at vi vet hva
som må gjøres og at vi gjør det
3 / 6 = 50% etterlevelse
Hva er viktig for deg?
Mål med mening
Motivasjon og engasjement
To jobber – to kompetanseområder
Pasienter og pårørende får og opplever
verdens tryggeste helsetjeneste
1
4
3
2
Hvordan forflytte oss raskere fra A til B?
Finn ut mer på pasientsikkerhetprogrammet.no/kalender!
Arrangement
Nye ressurser
• Manual for tavlemøter
• Manual for læringsnettverk
• Bare spør & Visittstol
• Tiltakspakker for nye innsatsområder
• Manual for ledelse av pasientsikkerhet
• 6. okt 2015: Nordisk forbedringsagentutdanning kull 7
• 15. febr 2016: Forbedringsutdanning for Den norske legeforening
• 2./3. mar 2016: Pasientsikkerhetsprogrammets forbedringssamling
• 2./3. mar 2016 Toppledertrening (arr. av IHI)
• 30. mar 2015: Nordisk forbedringsagentutdanning kull 8
• Våren 2016: Læringsnettverk for sepsis og ernæring
• Høsten 2016: Veiledersamling (arr. av IHI)
• Våren 2017: Accelerated Patient Safety Programme (arr. av IHI)
› Løpende: Regionale og lokale læringsnettverk
1995-2005: Du trenger ikke være dårlig for å bli bedre2005-2015: Og bedre skal det bli
We will be the best
at getting better
Lee Carter
Cincinnati Children's Hospital
2015-2020: