SINDROME DEL RESPIRADOR ORAL

EN PEDIATRIA

Miguel Angel Zafra Anta

Adjunto Pediatría.

Neumología Pediátrica

CURSO DE ACTUALIZACION HUF

Sala: 1

Fecha: 21-Miércoles -2015

Hora: 08:15-08:45

miguelzafraanta@gmail.com

• Recordatorio de la fisiología de la respiración.

• Causas y características de la respiración bucal.

• Relación con trastornos respiratorios del sueño.

• Alteraciones cefálicas y posturales corporales .

• Diagnóstico, tratamiento, prevención.

INDICE-COMPETENCIAS

Lo fisiológico es la respiración nasal.

• La respiración bucal suele aparecer por obstrucción nasal evidente.

– Hipertrofia adenoidea. Rinitis crónica.

• Puede haber respiración bucal sin obstrucción evidente. – Malos hábitos de succión (exceso de chupete, dedo) y

alimentación.

– Hábitos de respiración oral. Tras rinitis frecuentes.

– Posturas alteradas.

– Más frecuente en dolicocefalia que en braquicefalia.

– … No causa clara.

RESPIRACION BUCAL: CAUSAS

• FUNCIONALES.

– Hipertrofia de cornetes

– Alteraciones posturales

– Hábitos bucales

• ORGÁNICAS.

– CONGÉNITAS: dismorfias faciales, atresia de coanas, quistes dermoideos, etc

– ADQUIRIDAS: • De la pirámide nasal. Traumatismos nasales.

• Intranasales: desviaciones septales, pólipos, tumores. ALERGIA-RINITIS CRÓNICA

• Rinofaríngeas. Hipertrofia adeno-amigdalar, tumores.

RESPIRACION BUCAL POR ALTERACIONES NASALES CRONICAS

Moraleda-Cibrián M et al. Symptoms of sleep disordered breathing in children with craniofacial malformations. J Clin Sleep Med 2014;10(3):307-12.

Sleep disordered breathing (SDB) symptoms in a clinical sample of children with congenital craniofacial malformations (CFM) Non-syndromic CFM

CL, CPCLP(cleft lip and palate)Robin sequenceCraniosynostosisOthers Syndromic CFMVCF/DiGeorge syndromeHemifacial microsomiaGoldenharTreacher CollinsCHARGESyndromic craniosynostosisCrouzonApertPfeifferOther syndromic

N= 557; Cribado POSITIVO en 144Michigan (USA)

ALTERACION RESP SUEÑO EN MALF CRANEOFACIALES

• Mecánica respiratoria:

– Expansibilidad de los pulmones

– Resistencias de las vías aéreas al flujo del aire (longitud de las vías, viscosidad del aire, el radio de las vías).

• Las vías aéreas están constituidas anatómicamente por distintos tipos de tejidos. Alternan zonas rígidas y elásticas.

FISIOLOGIA DE LA RESPIRACION

Área entre base de lengua y oro e hipofaringe. Aquí confluyen la respiración y la deglución.

• Niño lactante. Área es pequeña: lengua grande, espacio retrovelar pequeño y laringe alta.

• A partir de los 2 años. Va aumentando el espacio. La lengua se desplaza hacia atrás, la mandíbula se adelanta, la laringe desciende.

CONFLUENTE FUNCIONAL VITAL DE ROBIN

• Olfatoria

• Vía aérea-ventilatoria

• Protección

• Reflexógena

• Estética-personalidad

• Fonadora. Comunicación

Funciones de la nariz-cavidad nasal

• Digestiva: succión, masticación, degustación, deglución

• Vía aérea

• Inmune: protección

• Fonación: hablar, cantar

• Estética. Otras formas de comunicación:sonrisa, gestos, beso…

Funciones de la boca

• Funciones recíprocas: respiración, deglución, masticación, postura.

• Comparten el mismo sistema aerodigestivo y muscular.

• Una alteración en una función ocasiona dificultades en el resto.

Funciones de la boca: reciprocidad

NARIZ: Funciones de limpieza y protección

Protección: Limpieza, protección mecánica partículasFunción bacteriostáticaAcondicionamiento del aire: calentar, humidificar y purificar

Recalentamiento-humidificación: Ciclo nasal. Congestión-descongestión alternante y continua de los cornetes. Dura 1-5 h. Regulado por SNA e hipotálamo.

Barniz mucoso que atrapa partículas y gérmenes.Movimiento ciliar.Lisozima-lactoferrina. Otras.Fagocitosis superficial.pH 6 del moco (antibacteriano).IgA secretora. IgG, IgM

NARIZ: Función REFLEXOGENA

REFLEJOS. Vía aferente es el trigémino, eferente el SNA.

Intranasales: vasomotores, secretores, motoresNasorespiratorios: estornudo, nasoglótico.Nasocirculatorios: vasovagales sistémicos.OlfatodigestivosNasocutáneosNasooculares

NARIZ: Función FONATORIA

CAMARA DE RESONANCIA. Fosas nasales, faringe, senos paranasales

Otros resonadores: laringe, tráquea, pecho…Ecualizar. Hacer de caja de resonancia, estética, identidad personal

Cambia: volumen, calidad de la voz.

Cantantes, locutores, imitadores de voz.

Patología:- Rinolalia… voz gangosa.- Voz opaca, sin timbre.

• 1. Aire inspirado

• 2. Corriente inspiratoria principal. Meato medio

• 3. Corriente secundaria:

3.1. Corriente olfativa. Meato superior.

3.2. Corriente inspiratoria secundaria : meato inferior.

NARIZ: VIA AEREA-Corriente INSPIRATORIA

• Corriente principal. Meato INFERIOR

• Corriente respiratoria secundaria (laminar): resto de los meatos.

NARIZ - Corriente ESPIRATORIA

• El aire espirado se comprime dentro de la cavidad nasal, provoca presión en las paredes de la cavidad nasal y de los senos paranasales.

• Genera un crecimiento radial de los senos y la separación de las órbitas por el desarrollo de los senos etmoidales.

• El aire es uno de los escultores de la cara.

RESPIRACION: MODELA EL ROSTRO

En el organismo en crecimiento: la respiración nasal (o bucal) y la deglución contribuyen al desarrollo de la cara y la boca

ESPIRACION: moldea y esculpe la cara

- Por estímulos genéticos (parecido con los padres) y hormonales.

- Por ser arrastrada por la base del cráneo y por el septum nasal en crecimiento.

- Por el aumento de la masa encefálica (hasta los 3 años sobre todo)

CRECIMIENTO DE LA CARA: cómo

- Por estímulo ambiental: columna de aire, crecimiento de la lengua y por la acción muscular repetida. Teoría de Moss.

3 teorías:

- Predominio SUTURAL (Sicher).

- Crecimiento regulado por el CARTILAGO (Scott).

- Crecimiento de la MATRIZ FUNCIONAL (Moss, 1962). “La matriz de tejido blando es el principal determinante de crecimiento”

CRECIMIENTO DE LA CARA: cómo

- Teoría integradora de Van Limborgh (1970): sistema multifatorial influye, modifica y controla el crecimiento craneofacial.

- La columna de aire en los respiradores nasales hace desplazar hacia adelante y abajo el maxilar superior y el paladar duro.

- En respirador oral: consecuencias por la postura lingual, la mala posición mandibular y la imposibilidad de correcto sellado oral anterior.

CRECIMIENTO DE LA CARA: columna de aire y acción de la lengua.

Linea continua: original.Línea discontinua: desplazamiento en el tiempo.

- SUCCION en los bebés favorece el equilibrio de los grupos musculares. Puede ser nutritiva (profunda) o no nutritiva (más superficial, también positiva).

- MASTICACION proporciona la fuerza y acción indispensable para el desarrollo de los huesos maxilares. Se relaciona con la conservación de los arcos dentarios, estabilidad de la oclusión y el estímulo funcional sobre el periodonto.

La deglución ocurre 600-1000 veces al día.

FUNCIONES BOCA: Succión y masticación.

- MASTICACION tipo adulto se logra hacia en el primer-segundo año de la vida.

- Características:

Durante la deglución: los dientes están en contacto.

Durante la deglución, la lengua está situada en el interior de los arcos dentarios con su vértice en contacto con el paladar.

Mandíbula firmemente estabilizada.

No hay actividad contráctil a nivel de la musculatura perioral.

FUNCIONES BOCA: masticación.

• La cavidad BUCAL es virtual. Se transforma en cavidad REAL:

– Se desciende la lengua, se modifica la posición mandibular.

– Ello restablece un nuevo equilibrio cefalo-cervical.

RESPIRACION BUCAL POR ALTERACIONES NASALES CRONICAS

• Si hay dificultad nasal, se habilita la vía bucal.

Musculosintercostales mantienen suave contracción isometrica; evitan que el tórax se colapse durante la inspiración

Tórax se expande casi al máximo

Respiración torácico-clavicularEs la resp cuando uno se emocionaY es la de tipo del respirador oral

Resp costo-diafragmático-abdominal:Es la respiración vital tranquila

Evitar: respiración torácico superior con ascenso de las clavículas y de los hombros: se reduce la musculatura del cuello y se fije en una posición de tensión.

RESPIRACION BUCAL CONSECUENCIAS

• Desórdenes posturales.

• Trastornos del crecimiento en el área maxilofacial.

• Desórdenes bucales (sequedad, alteración gingival por alteración de la flora, riesgo caries)

• Trastornos generales

• Enfermedades de las vías aéreas superiores

RESPIRACION BUCAL MODIFICACION POSTURAL CORPORAL

• Se rompe el equilibrio de fuerzas entre músculos antagonistas que aseguran la posición cefálica ortostática.

• La postura mandibular obliga a realizar readaptación postural y una modificación del apoyo plantar.

RESPIRACION BUCAL MODIFICACION POSTURAL CORPORAL

Hombros en retro o antepulsión

Cintura Pélvica y Humeral basculadas

RESPIRACION BUCAL Trastornos CRECIMIENTO FACIAL

Asimetría en:

- Tercio medio de la cara

- Musculatura cervical

- Laterodesviación mandibular

- Alargamiento de la cara

RESPIRACION BUCAL Trastornos CRECIMIENTO FACIAL

- Deglución atípica: empuje o interposición lingual, o labial.

- Asimetría por hipertrofia muscular unilateral facial-bucal

Alteración en actitud lingual . Mala posición mandibular. Alteración postural

Falta de estímulo de la columna de aire en el tercio medio de la cara

CRECIMIENTO DE LA CARA: columna de aire y acción de la lengua.

RESPIRACION BUCAL Trastornos LOCALES BOCA

Facies ADENOIDEA:

- Hipotonía labial. Labio sup corto, exposición de incisivos, labio infgrueso evertido

- Aumento de longitud del tercio inferior cara

- Retrusión del mentón

- Pefil cóncavo o convexo, según el patrón morfogenético

- Ojeras

- Expresión abúlica.

RESPIRACION BUCAL Trastornos BUCALES

- Mordida abierta

- Mordida cruzada lateral

- Incisivos protuidos(además: riesgo de traumatismo)

- Arcada superior triangular, estrecha

- Estrechez maxilar sup

- Alteraciones en encías

- Alteracion ATM a largo plazo

RESPIRACION BUCAL Trastornos GENERALES

- Cambio de la voz

- Alteraciones en la alimentación

- Disminución en el sentido del gusto y el olfato

- Déficit de sueño

- Alteraciones en trigémino, alteración en morfología del tórax

COMORBILIDADES

- Rinitis

- Otitis

- Sinusitis

- Hipertrofia amigdalar, adenoidea.

• Factores psicológico-conductuales relacionados .

MALOS HABITOS BUCALES

- HABITOS BUCALES que llevan a la respiración bucal.

- Neuróticos: morder el labio inferior, las uñas..

- De actividades lúdicas o profesionales: Tocar instrumentos musicales

- Succión de dedo excesiva.

DIAGNOSTICO

• ANAMNESIS.

– Preguntar por respiración durante el día y el sueño.

– Postura al dormir. Si duerme con boca abierta, si babea, si se levanta con boca pastosa y aliento fuerte, si los labios se resecan.

– Postura al andar.

– Atención escolar.

– Práctica deportiva.

– Hábitos bucales: succión del pulgar.

– Atención a comorbilidades: SAOS, obesidad, rinitis, asma (el asma empeora su capacidad de ejercicio en el respirador bucal)

DIAGNOSTICO

• Signos y síntomas de alteración nasal.

– Ronquido.

– Insuficiencia respiratoria nasal, rinolalia, epistaxis, alteraciones olfatorias. Si traga alimentos casi sin respirar.

• Otros: cefaleas, otitis, sinusitis, halitosis, deformidades torácicas.

• Comorbilidades: asma, alteraciones del sueño o del comportamiento, enuresis nocturna.

• Exploración: facial, bucal, corporal.

Maloclusión: Clasificación de ANGLE

• OCLUSION I

• MALOCLUSION II: Distoclusión

Mordida adelantada

• MALOCLUSION III: Mesoclusión

Mordida invertida: aumento de mandíbula, incisivos inferiores adelantan a superiores

• Prueba del espejo de Glatzel

– ver si empañan igual las fosas nasales en un espéculo

• Prueba del reflejo nasal de Gudin

– Las alas de la nariz se expanden en inspiración normalmente, a la inversa en IRN

• Prueba de Rosenthal

– ver si respira igual por ambas fosas nasales, alternativamente

• Prueba del papel. Prueba de la “mariposa de algodón”

• Análisis radiográfico, con nasofibroscopio…

PRUEBAS CLINICAS PARA DIAGNOSTICAR LA RESPIRACION BUCAL.

Mariposa de algodón

Insuficiencia respiratoria nasal:1. Respiración relajada. 2. Respiración forzada. 3. Flacidez de narinas

Incompetencia labial Asimetría narinas

http://www.actaodontologica.com/ediciones/2004/2/paciente_respirador_bucal.asp

Cara larga con aumento del tercio inferior, rotación mandibularen forma vertical, ángulo obtuso mandibular y rama corta

Belmont-Laguna f y cols. El papel del pediatra ante el síndrome de respiración bucal. Acta Pediátrica de México. 2008; 29 (1): 3-8.

Protocolo de logopedia para alt orofaciales y voz

Alvarez-García MV y cols. Protocolo de observación de la respiración para detectar alteraciones que pueden desencadenar o favorecer trastornos orofaciales o de la voz. Rev Logopedia Audiolog. 2003; 23: 66-73.

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO: no sólo el odontólogo

• Equipo MULTIDISCIPLINARIO.

• Pediatra, odontólogo, otorrinolaringólogo, fonoaudiólogo

• Otros: cirujano maxilofacial, neumopediatra, alergólogo…

Belmont-Laguna f y cols. El papel del pediatra ante el síndrome de respiración bucal. Acta Pediátrica de México. 2008; 29 (1): 3-8.

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

SAOS:DIAGNÓSTICO CORRECTO.En deformidades craneofacialesla polisomnografía patológica es el condicionante en muchos casos de hacer cirugía.

ODONTOPEDIATRA desde edades TEMPRANAS: detecta alt oclusales tempranas que en muchos casos se pueden corregir con ortodoncia. Ej. Corrección de protusión de incivos que causan mordida abierta anterior mediante la colocación de aparatos removibles que impidan esa protusión.

TRATAMIENTO: no sólo el ORL y el Odontólogo

• Corregir alteraciones morfológicas

ORL: adenoamigdalectomía si indicado

Alteraciones craneofaciales: cirugías correctoras como distracciones mandibulares, del tercio medio facial, etc

• Corregir alteraciones crónicas (rinitis, alergias)

• Corregir maloclusiones

• Rehabilitación maxilofacial, orofaríngea, logopedia

• Falsos respiradores orales: foniatríaAlvarez-García MV y cols. Protocolo de observación de la respiración para detectar alteraciones que pueden desencadenar o favorecer trastornos orofaciales o de la voz. Rev Logopedia Audiolog. 2003; 23: 66-73.Belmont-Laguna f y cols. El papel del pediatra ante el síndrome de respiración bucal. Acta Pediátrica de México. 2008; 29 (1): 3-8.

Lopes TS, Moura LF, Lima MC. Association between breastfeeding and breathing pattern in children: a sectional study. J Pediatr (Rio J). 2014;90:396---402.

Hábitos bucales incorrectos, la intervención logopédica

precoz suele dar muy buenos resultados.

Habla imprecisa fonoarticulatoria: tto miofuncional:

– Mejorar el tono muscular, la posición de los órganos fonoarticulatorios y las funciones orofaciales.

Foniatría

Alvarez-García MV y cols. Protocolo de observación de la respiración para detectar alteraciones que pueden desencadenar o favorecer trastornos orofaciales o de la voz. Rev Logopedia Audiolog. 2003; 23: 66-73.

Trastornos disfónicos, trabajar fundamentalmente:

– Discriminación auditiva (conciencia de las características de su voz…)

– Psicomotricidad (esquema corporal vocal, respiración...)

– Expresión (proyección de la voz, resonancia, intensidad, tono, timbre, etc.)

Reeducación para ir modificando paulatinamente el comportamiento vocal

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO: no sólo el ORL y el Odontólogo

• Higiene de sueño. Horarios, ambiente, estilo familiar.

• Actividad física, mantener peso saludable.

• Prevención: Evitar hábitos bucales no correctos (exceso DEDO, CHUPETE).

• Prevención: empieza por

la lactancia materna.

Belmont-Laguna f y cols. El papel del pediatra ante el síndrome de respiración bucal. Acta Pediátrica de México. 2008; 29 (1): 3-8.

Lopes TS, Moura LF, Lima MC. Association between breastfeeding and breathing pattern in children: a sectional study. J Pediatr (Rio J). 2014;90:396---402.

• Chronic mouth breathing is characterized by a shift from exclusively nasal breathing to mouth breathing or mixed breathing.

• This syndrome involves functional, structural, postural, biomechanical, occlusal, and behavioral impairment.

• Signs and symptoms of this pathology may be recognized clinically. The aim of this sesionis to alert pediatricians for an early diagnosis and prevention of this condition.

• La respiración bucal crónica secaracteriza por un cambio derespiración de exclusivamentenasal a respiración bucal o mixta.

• Este síndrome determinaalteraciones funcionales,estructurales, posturales,biomecánicas, de la oclusión dentaly de conducta.

• Los signos y síntomas de estapatología pueden ser reconocidosclínicamente. El objetivo de estasesión es mantenernos alerta a lospediatras para un diagnósticoprecoz y prevención de estapatología.

CONCLUSIONS -consequences

• “Controversy”: it may be a relationship between breathing, swallowing and craniofacial growth.

• Children with sleep-related breathing disorders have abnormalities in facial and dental development caused by upper respiratory obstruction.

• These anomalies, vertical growth of the face, narrow palate and dental occlusion changes should be taken into account when assessing the indication for a adenotonsillectomy.

• "Controversia": puede haber unarelación entre la respiración, ladeglución y el crecimientocraneofacial.

• Los niños con trastornosrespiratorios durante el sueñotienen anormalidades en eldesarrollo facial y dental causadopor la obstrucción respiratoriasuperior.

• Estas anomalías, crecimientovertical de la cara, paladarestrecho y cambios de la oclusióndental deben tenerse en cuenta alevaluar la indicación de unaadenoamigdalectomía.

CONCLUSIONS -consequences

• Breastfeeding can preventthe occurrence of suckinghabits.

• The absence ofbreastfeeding is correlatedto the underdevelopment ofthe masticatory complex, theonset of mixed or mouthbreathing, … and,inappropriate developmentleading to malocclusion.

• La lactancia materna puedeprevenir la aparición dehábitos de succión.

• La ausencia de la lactanciamaterna se correlacionacon el infradesarrollo delcomplejo masticatorio, elinicio de la respiraciónbucal o mixta ... Y undesarrollo inadecuado queconduce a la maloclusión

CONCLUSIONS -prevention

• Alvarez-García MV y cols. Protocolo de observación de la respiración para detectar alteraciones que pueden desencadenar o favorecer trastornos orofaciales o de la voz. Rev Logopedia Audiolog. 2003; 23: 66-73.

• Belmont-Laguna f y cols. El papel del pediatra ante el síndrome de respiración bucal. Acta Pediátrica de México. 2008; 29 (1): 3-8.

• Esteller Moré E, Pons Calabuig N, Romero Vilariño E y cols. Alteraciones del desarrollo dentofacial en los trastornos respiratorios del sueño infantil. Acta Otorrinolaringol Esp. 2011;62(2):132—139

• Lopes TS, Moura LF, Lima MC. Association between breastfeeding and breathing pattern in children: a sectional study. J Pediatr (Rio J). 2014;90:396---402.

• Mattar SA, Anselmo-Lima WT. Skeletal and occlusal characteristics of mouth-breathing in pre-school children. J Clin Pediatr Dent 2004;28(4):315-8.

• Moimaz SA et al. Longitudinal study of habits leading to malocclusion development in childhood BMC Oral Health 2014, 14:96. disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4126276/pdf/1472-6831-14-96.pdf

• Moraleda-Cibrián M; Edwards SP; Kasten SJ; Berger M; Buchman SR; O’Brien LM. Symptoms of sleepdisordered breathing in children with craniofacial malformations. J Clin Sleep Med 2014;10(3):307-312.

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IMÁGENES tomadas de:

• http://www.actaodontologica.com/ediciones/2004/2/paciente_respirador_bucal.asp

• http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=78461

• http://otorrinopamplona.com/?page_id=1379

BIBLIOGRAFIA

¡GraciassszZZZ!