Upload
uvcd
View
84
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
KRONİK VENÖZ KRONİK VENÖZ YETMEZLİĞİN YETMEZLİĞİN
MEDİKAL TEDAVİSİMEDİKAL TEDAVİSİ
Dr. Cengiz KöksalDr. Cengiz KöksalKartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma HastanesiEğitim ve Araştırma Hastanesi
Kronik venöz yetmezlik (KVY) Kronik venöz yetmezlik (KVY) ülkemizde ve tüm dünyada ihmal ülkemizde ve tüm dünyada ihmal edilen ancak yüksek maliyetli ve edilen ancak yüksek maliyetli ve hasta konforunu bozan ciddi bir hasta konforunu bozan ciddi bir
sağlık sorunudur.sağlık sorunudur.
Tüm Amerika Birleşik Tüm Amerika Birleşik Devletleri’nde 88 doktor Amerikan Devletleri’nde 88 doktor Amerikan
Venöz Forum tarafından Venöz Forum tarafından öngörülen tarama programı ile öngörülen tarama programı ile
(National Venous Screening (National Venous Screening Program) 2234 kişiyi taradı.Program) 2234 kişiyi taradı.
SONUÇLARSONUÇLAR
Bireylerin %37’inde bir veya birkaç venöz segmentte reflü ve %5’inde bir veya birkaç segmentte venöz obstruksiyon saptandı.
SONUÇLARSONUÇLAR
SınıflamaSınıflama DağılımDağılım
C0 (KVY yok)C0 (KVY yok) %29%29C1 (Teleanjiektazi)C1 (Teleanjiektazi) %29%29C2 (Varikoz ven)C2 (Varikoz ven) %23%23C3 (Ödem)C3 (Ödem) %10%10C4 (Cilt değ.)C4 (Cilt değ.) %7%7C5 (İyileşmiş ülser)C5 (İyileşmiş ülser) %1.5%1.5C6 (Ülser)C6 (Ülser) %0.5%0.5
KVY İÇİN YAPILAN KVY İÇİN YAPILAN HARCAMALARHARCAMALAR
ABD’de $1.000.000.000/yıl İngiltere’de sağlık giderlerinin sadece
%2’si ($1.000.000.000/yıl) venöz ülser tedavisine harcanır.
Kronik Venöz Yetersizliğinde Kronik Venöz Yetersizliğinde SemptomlarSemptomlar
Ağrı ve acıma; en sık yakınmadır ve gün içerisinde ayakta durmakla artar. Ağrı ekstremite elevasyonu ile belirgin şekilde hafifler
Kramp; özellikle günün sonuna doğru ve geceleri gastroknemius lokalizasyonunda belirginleşir.
Şişlik hissi; ilerleyen gün ile beraber ayaklarda belirgin şişme ve ödem.
KaşıntıÜlsere bağlı şikayetler
Tekrarlayan ve tedavi Tekrarlayan ve tedavi edilemeyen ülsere yaralar???edilemeyen ülsere yaralar???
Ciddi bakım maliyetiİş gücü kaybı, erken emeklilikSosyal yaşamın bozulması ve buna bağlı
psikolojik çöküntü (depresyon, agresif yapı, sosyal izolasyon)
ETYOLOJİETYOLOJİ VE VE PROGRESYONPROGRESYON
Yaş Kadın cinsiyet Dışkılama alışkanlıkları İş Hamilelik sayısı Geçirilmiş DVT Genetik yatkınlık
Obezite*Ortostatizm*Varis çorabı kullanmama*
*American Venous Forum, 2009, JVS
Artan venöz basınç kronik venöz Artan venöz basınç kronik venöz yetersizlik hastalarında kliniği yetersizlik hastalarında kliniği
oluşturan temel patolojidir.oluşturan temel patolojidir.
Kronik venöz yetmezlikKronik venöz yetmezlik
Derin, yüzeyel ve perforan venlerde yetmezlik
Venöz reflü
Ambulatuar venöz basınçta artış (venöz HT)
Ödem, ağrı, kaşıntı, staz dermatiti, venöz ülser
KVY’de bulguların nedeni KVY’de bulguların nedeni süregelen venöz HT’nun yol süregelen venöz HT’nun yol
açtığı açtığı kronik inflamasyondurkronik inflamasyondur
Lökosit birikimi Extrasellüler matrix protein birikimi Kollajen birikimi
Venöz HT
Eritrosit ve makromoleküllerin extravazasyonu
Lökosit göçü ve lökosit aktivasyonu
Hasar bölgesinde inf. değişiklikler başlaması
Lökositlerden salınan TGF-β1’lerin dermal fibroblastalara bağlanması ile dermal fibrozis
başlaması
Staz dermatiti
Ülser
Invaziv Tedavi YöntemleriInvaziv Tedavi Yöntemleri
Yüzeysel venöz sisteme yönelik tedavi-VSM stripping veya yüksek ligasyon-EVLT-VNUS-Skleroterapi
Perforan venöz sisteme yönelik-SEPS-Linton ameliyatı
Derin venöz sisteme yönelik-External ve internal kapak cerrahisi-Ven segment transferi-Graft destekli kapak cerrahisi
VNUS
Non-invaziv Tedavi Non-invaziv Tedavi YöntemleriYöntemleri
Kompresyon tedavisi Venoaktif ilaçlar Fizyoterapi
Avrupa standardizasyon komitesi tarafından Avrupa standardizasyon komitesi tarafından önerilen kompresyon sınıflaması ve bilek önerilen kompresyon sınıflaması ve bilek
bölgesine uygulanan basınçlar (CEN,2001)bölgesine uygulanan basınçlar (CEN,2001)
CEN classCEN class Pressure(mmHg)Pressure(mmHg) Level of CompressionLevel of Compression
AA 10-1410-14 LightLight
II 15-2115-21 MildMild
IIII 23-3223-32 ModerateModerate
IIIIII 34-4634-46 StrongStrong
IVIV >>4949 Very strongVery strong
Kompresyon tedavisi, venöz ülser Kompresyon tedavisi, venöz ülser tedavisinde ve post-trombotik tedavisinde ve post-trombotik
sendrom gelişiminin sendrom gelişiminin önlenmesinde etkilidir.önlenmesinde etkilidir.
Kanıt düzeyi: Grade AKanıt düzeyi: Grade A
• Basit varis tedavisinde kompresyon tedavisiBasit varis tedavisinde kompresyon tedavisi
-11 RCÇ, 12 nonrandomize çalışma ve 2 -11 RCÇ, 12 nonrandomize çalışma ve 2 guideline (2009-Flebology)guideline (2009-Flebology)
-Semptomları hafifletir-Semptomları hafifletir
-Progresyonu ve tedavi sonrası nüksleri -Progresyonu ve tedavi sonrası nüksleri engellemezengellemez
• C1-3 için SVS/AVF önerisi 20-30 mmHg C1-3 için SVS/AVF önerisi 20-30 mmHg diz altıdiz altı
VENOAKTİF İLAÇLARVENOAKTİF İLAÇLAR
Doğal ürünlerBenzopyrones:
α-benzopyrones: Coumarin (hepatotoksik)γ-benzopyrones. (flavonoidler)
-Antioksidanlar-Diosmin(micronised purified flavonoid fraction-
MPFF)-Rutosides (oxerutin)
Saponinler-At kestanesi ekstreleri-Ruscus ekstreleri (tavşan memesi, herdemtaze)
VENOAKTİF ÜRÜNLERVENOAKTİF ÜRÜNLER
Diğer doğal ürünler:-Anthocyanosides (yaban mersini)-Pycnogenols (sahil çamı ekstresi)-Ginko biloba ekstreleri
Sentetik ürünler:Kalsiyum dobesilatNaftazonBenzaron
Diğerleri: PentoksifilinPGE, Prostasiklin analogları
Anthocyanosides
Benzaron
Venoaktif ilaçlar Kronik Venöz Venoaktif ilaçlar Kronik Venöz Yetmezliğinin semptomatik Yetmezliğinin semptomatik
tedavisinde tedavisinde (C0s-C6s arası tüm hastalarda) (C0s-C6s arası tüm hastalarda)
etkilidir.etkilidir.
Venotonik etki
Venoaktif ilaçlar noradrenalin yolu üzerinden venöz tonusu arttırırlar (MPFF, oxerutin, Ca-dobesilat, ruscus extreleri,triterpen)
VENOAKTİF VENOAKTİF İLAÇLARIN ETKİLERİİLAÇLARIN ETKİLERİ
Anti-inflamatur etki (kronik venöz HT’da venöz kapakların korunması)
Anti-oksidan, anti-elastaz, anti-hyaluronidaz etki (oxerutin, MPFF, ruscus extreleri, Ca-dobesilate, Anthocyanosides,triterpen)
VENOAKTİF VENOAKTİF İLAÇLARIN ETKİLERİİLAÇLARIN ETKİLERİ
VENOAKTİF VENOAKTİF İLAÇLARIN ETKİLERİİLAÇLARIN ETKİLERİ
Lenfatik drenajın arttırılması
(Coumarin, MPFF, Ca-dobesilate,Triterpen)
Coumarin (kimyevi yapi)
Hemoreolojik iyileştirme
Eritrosit aggregasyonun azaltılması, deformibilitenin artması ve sonuçta kan viskozitesinin azaltılması (MPFF, Ca-dobesilate, ginko biloba, pentoksifilin)
VENOAKTİF VENOAKTİF İLAÇLARIN ETKİLERİİLAÇLARIN ETKİLERİ
Pentoksifilin – kimyevi yapisi
Kapiller direncin arttırılması ve kapiller filtrasyonun azaltırılarak kapiller kaçağın önlenmesi (Ca-dobesilate, MPFF, ruscus extreleri, Anthocyanosides, oxerutin,triterpen)
VENOAKTİF VENOAKTİF İLAÇLARIN ETKİLERİİLAÇLARIN ETKİLERİ
Ödem Ağrı Sürekli yorgunluk hissi (restlessness) Kas krampları
Medikal tedavi hangi Medikal tedavi hangi yakınmaları düzeltebilir?yakınmaları düzeltebilir?
Veno-aktif ilaçlarVeno-aktif ilaçlar
Ne yaparlar Rahatsızlığı azaltmak Ödeme azaltmakMikrosirkülasyon
Ne beklenmemeliVarisleri ortadan kaldırmaları Kozmetik düzelme Progresyonu engellemek
HYROXYRUTOSIDES HYROXYRUTOSIDES (OXERUTIN)(OXERUTIN)
Flavonoid ilaç grubundandır Kapiller permeabiliteyi azaltır Eritrosit aggregasyonunda azalma ve
eritrosit deformibilitesinde artış Lökosit adhezyonunu inhibe eder Endotel hasarını önler Anti-oksidan etkilidir
Hyroxyrutoside: Kimyevi yapisi
HESPERIDIN+DIOSMIN (MPFF)HESPERIDIN+DIOSMIN (MPFF)
Flavonoid ilaç grubundandır Ven duvarında noradrenalinin
vazokonstruktor etkisinin arttırılması sonucu venöz tonusu arttırır.
Lenfatik akımı arttırır Kapiller permeabiliteyi azaltır Lökosit adhezyonunu inhibe eder Mikrosirkülasyonu, inflamatuar
mediatörlere karşı korur
Hesperidin: Kimyevi Yapi
Diosmin Tablet
KALSİYUM DOBESİLATKALSİYUM DOBESİLAT
Venöz tonusu arttırarak venöz hipertansiyonu azaltır
Kapiller permeabiliteyi azaltır Lenf akımını artırır Sitokin ve vazoaktif aminlerin salınımını
inhibe eder Hemoreoloji üzerine olumlu etkileri vardır Trombosit aggregasyonun inhibe eder ve
kan viskozitesini azaltır
Dobesilate: Kimyevi Yapi
At kestanesi extresi (Triterpen Glikozid)
• Venöz permeabiliteyi azaltır
• Anti-inflamatuvar (serbest radikal ve nötrofil akt. üzerinden)
• Venotonik (vasküler tonusu kuvvetlendirir)
• Venoprotektif (elastaz ve hyaluronidaz inh. İle kapiller yıkımı önler)
• 17 çalışmanın metaanalizi• Triterpen glikozid vs. plasebo
-Ödemde 1.5 kat azalma-Kaşıntıda 1.7 kat azalma-Bacak ağrısında 4.1 kat azalma
Pittler M et al. Cochrane Database of Systematic Review.2010
Veno-active drugs in the management of chronic venous disease. An international consensus statement: current medical position, prospective views and final resolution.
Clin Hemorheol Microcirc. 2005;33(4):309-19
List of authorsA.A. Ramelet a, M.R. Boisseau b, C Allegra c, A Nicolaides d, K Jaëger e, P Carpentier f
, S
Forconi g, on behalf of the experts of the international consensus symposium of Siena 2005
List of other participating experts
S. Baktiroglu, Turkey; A. K. Bozkurt, Turkey; R. Capelli, Italy, A. Jawien, Poland; V. Kristoff, Hungary; R. Naga, Egypt; J. Perreira-Albino, Portugal
Tüm bilimsel veri bankaları taranarak venoaktif ilaç kullanımı ile ilgili 84 çalışma incelemeye alındı
Venoaktif ilaçların KVY semptomları üzerine etkilerini araştıran randomize, çift kör, plasebo kontrollü, grup içi ve gruplar arası istatistiksel karşılaştırmalı çalışmalar
Çalışmaya değişik ülkelerden 14 uzman katıldı. Her katılımcıya önceden, incelenmeye değer bulunan yazılar gönderilmiş ve bu yazıların sonuçları, kendi tecrübe ve düşünceleride değerlendirmeye katarak ilaçlar için değişik derecelerde önerilerde bulunmaları istenmiştir
Levels of Evidence and Grades of Recommendations : Results
Recommendation Compounds RCTs Meta-analyses
Grade A Calcium dobesilate Casley-Smith 1988[60]Widmer 1990 [96]Labs 2004[80]
Espinoza 2001[70]Ciapponi 2004[30]
Diosmin-hesperidin, MPFF
Gilly 1994 [72]Guilhou 1997[74]Chassignolle 1999[64]Danielsson 2002[67]
HR-Oxerutins Kranendonk 1993[79]Diebschlag 1994[68]Cloarec 1996[65]Unkauf 1996[92]Grossmann 1997[73]
Poynard 1994[86]
Grade B Aescin: HCSE Diehm 1996[69] Pittler 2002[85]Siebert 2002[91]
Ruscus extracts Vanscheidt 2002[93]Parrado 1999[83]
Boyle 2003[57]
Grade C Diosmin (synthetic)Troxerutin
Carpentier 1994[59]Vin 1994[95]Rehn 1993[88]
Gingko biloba Zuccarelli 1986[98]Natali 1989[82]
Proanthocyanidines Kiesewetter 2000[77]Petrassi 2000[84]
Troxerutie-CoumarinCentella asiaticaNaftazone
Vanscheidt 2002[93]Allegra 1998[51]Vayssairat 1997[94]
Tedavi önerileriTedavi önerileri C0s-C1s C2s-
C3s C4s-C5s C6s
Etiolojik tedavi
Yaşam tarzı değişiklikleri
Mümkün olabildiğince hemodinamik düzeltme: Cerrahi / Endovenöz tedavi / Skleroterapi
Semptomatik tedavi
(ilk seçenek)
Vazoaktif ilaç Kompresyon
Kompresyon
Yüksek basınçlı kompresyon
Semptomatik tedavi
(ikincil seçenek)
Düşük basınçlı kompresyon
Ağrı devam ederse vazoaktif
ilaç
İlave olarak vazoaktif ilaç
Veno-aktif ilaçların yan etkileriVeno-aktif ilaçların yan etkileri
Karın ağrısı, bulantı, kusma, diare Uykusuzluk, vertigo, başağrısı
Görülme sıklığı %5
Emziren kadınlarda kullanımı önerilmiyor.
*Triterpen glikozid ile %0.4
SONUÇSONUÇ
Venoaktif ilaçlar kronik venöz yetmezliğeVenoaktif ilaçlar kronik venöz yetmezliğe bağlı şikayetlerin ve ödemin bağlı şikayetlerin ve ödemin azaltılmasında ilk seçenek olarak azaltılmasında ilk seçenek olarak kullanılabilirler. kullanılabilirler. Hastalığın daha ileri safhalarında ise Hastalığın daha ileri safhalarında ise skleroterapi, cerrahi ve/veya compresyon skleroterapi, cerrahi ve/veya compresyon tedavisi ile beraber kullanımları faydalıdır. tedavisi ile beraber kullanımları faydalıdır.
SONUÇSONUÇ
Bazı özel durumlarda venoaktif ilaçlarBazı özel durumlarda venoaktif ilaçlar kkompresyon tedavisine alternatiftir.ompresyon tedavisine alternatiftir.
Tıkayıcı periferik arter hast.Tıkayıcı periferik arter hast.Cilt infeksiyon varlığıCilt infeksiyon varlığıÇorapların tolere edilemediği durumlarÇorapların tolere edilemediği durumlarAşırı sıcaklarAşırı sıcaklar
SONUÇSONUÇ
Venoaktif ilaçlar beraberVenoaktif ilaçlar beraber kullanıldıklarında kompresyon kullanıldıklarında kompresyon tedavisinin etkisini arttırır. tedavisinin etkisini arttırır.
SONUÇSONUÇ
Tedavinin kesilmesinden sonraTedavinin kesilmesinden sonra semptomlar tekrarlamıyor ise 3 aydan semptomlar tekrarlamıyor ise 3 aydan fazla kullanılmamalıdırlar. fazla kullanılmamalıdırlar. Değişik venoaktif ilaçların kombineDeğişik venoaktif ilaçların kombine kullanılmaları uygun değildir. kullanılmaları uygun değildir.
VENOAKTİF ILAÇLARIN VENOAKTİF ILAÇLARIN VENÖZ ÜLSER VENÖZ ÜLSER
TEDAVİSİNDE ROLÜ TEDAVİSİNDE ROLÜ VARMI?VARMI?
Hesperidin+diosmin (MPFF)* Pentoxifilin*
*The SVS/AVF guideline committee (2011) suggests for patients with
venous leg ulcers as an adjuvant therapy to compression *(2B)
*Gohel MS, Davies AH.Pharmacological treatment in patients with C4-5-6 venous disease. Phelobology 2010: 25; 35-41. (metaanaliz)
Venoaktif ilaçlar kronik venöz yetmezliğin Venoaktif ilaçlar kronik venöz yetmezliğin subjektif ve fonksiyonel semptomlarının subjektif ve fonksiyonel semptomlarının (halsizlik, gece krampları, huzursuz bacak, (halsizlik, gece krampları, huzursuz bacak, ağırlık hissi, ödem) giderilmesinde etkilidir ağırlık hissi, ödem) giderilmesinde etkilidir (kanıt düzeyi A). Ayrıca cerrahi tedavi mümkün (kanıt düzeyi A). Ayrıca cerrahi tedavi mümkün değilse, endike değilse veya cerrahiye kombine değilse, endike değilse veya cerrahiye kombine olarak venöz ülser tedavisinde kullanılabilirler olarak venöz ülser tedavisinde kullanılabilirler (kanıt düzeyi A).(kanıt düzeyi A).
* Agus GB, et al. Guidelines for the diagnosis and therapy of the vein and lymphatic disorders. International Angiology 2005; 21(2): 107-68.