NEUROLOGIA

PRESENTACION DE CASO CLINICO

• ALEGRIA VALQUI, JUSTO RENZO• BECERRA DIAZ, JHONATAN ALEXANDER• BRIONES MELENDEZ, JHOAN OSMAR• CABANILLAS ANGULO, CRISTIAN FRANCIS• CABRERA RUIZ, MELANIE IVETH

ANAMNESISMujer de 43 años de edad, enfermera , procedente de Amazonas, residente en Cajamarca desde hace 22 añosMOLESTIA PRINCIPAL: Dolor lumbar , perdida de peso .TE: 3 años 3 meses; FI: insidioso; CURSO: progresivoRELATO: paciente inicia su enfermedad en enero del 2013 con dolor en la región lumbar de intensidad 6/10, sin irradiación, que aumenta con la actividad física o al levantar peso y disminuye con el reposo, además refiere inapetencia y sensación de baja de peso. En mayo del mismo año refiere que al agacharse a recoger un billete, aumentó bruscamente el dolor en la región lumbar, siendo de intensidad 10/10, que le impide incorporarse, asociado además a parestesias de miembros inferiores y escalofríos que duran 30’. Durante los siguientes meses, el dolor se mantiene constante, de intensidad 5/10, sin irradiación, que se hace mas intenso con la actividad y disminuye con el reposo. En octubre del mismo año paciente refiere que al estar trapeando siente escalofríos, sudoración profusa, sensación de alza térmica y dolor en región lumbar de intensidad 9/10, asociado a parestesias de miembros inferiores, motivo por el cual va al Hospital Regional de Cajamarca. En diciembre del mismo año paciente refiere dolor lumbar de intensidad 10/10, que le impide la deambulación, además presenta anorexia, náuseas, vómitos, astenia, hiperpigmentación de cara y miembros inferiores y disminución de peso ( aprox. 13 kilogramos). Motivo por el cual va al Servicio Emergencia ESSALUD de Cajamarca y es internada.

ANTECEDENTES• Exposición a paciente con tuberculosis pulmonar hace 15 días.• Hermana con antecedente te tuberculosis pulmonar.• Caída de caballo hace 25 años

EXAMEN FÍSICO SIGNOS VITALES: FR: 18 rpm, FC: 69 lpm, pulso: 68 pulsaciones/ ‘, PA: 100/70, T: 36,7C°

APRECIACIÓN GENERAL:Paciente mujer adulta, despierta, con facie indiferenciada, con aparente buen estado general, buen estado de hidratación y de nutrición, sentada y ventila espontáneamente.

EXAMEN FÍSICO POR REGIONES: • Sistema nerviosos

• Conciencia: orientada en tiempo espacio y persona• Funciones superiores: conservadas• Función motora: marcha antálgica• Sensibilidad: dolor en la región lumbar, parestesias en MII• Reflejos: conservados

• Aparato osteomuscular• Columna: escoliosis leve hacia el lado derecho

• Piel : hiperpigmentación en cara y MII

Aparato cardiovascular, respiratorio, gastrointestinal, renal y urogenital sin hallazgos significativos.

Parestesias de MMII

Dolor lumbarEscoliosis

lumbar

Vómitos y náuseas

Astenia

FiebreAnorexia

Marcha antálgica

Sudoración

Escalofríos

Hiperpigmentación

Pérdida de peso

LISTA DE DATOS BÁSICOS

1. Paciente mujer de 43 años, enfermera, procedente de Amazonas, residente en Cajamarca desde hace 22 años

2. Exposición a paciente con tuberculosis pulmonar hace 15 años3. Hermana con antecedente te tuberculosis pulmonar.4. Caída de caballo hace 25 años5. Dolor en región lumbar6. Escoliosis lumbar leve hacia el lado derecho.7. Pérdida de peso 8. Parestesias en miembro inferiores 9. Marcha antálgica 10. Fiebre11. Escalofríos12. Sudoración profusa 13. Anorexia14. Vómitos 15. Nauseas16. Astenia17. Hiperpigmentación en cara y miembros inferiores

Periodo Pre-patogénico

Periodo patogénico

Alza térmicaAnorexiaPerdida de peso Dolor lumbar

Escalofrío Hiperpigmentacion

Ene2013

parestesia

Nov.Feb.

Caída de caballo Exposición TB

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Mar Abr May Jun Jul Ago. Sep.

Oct Dic

Sudoración

PROBLEMAS DE SALUD

P.1 LumbalgiaP.2 Escoliosis lumbarP.3 Disminución de pesoP.4 AnorexiaP.5 Hiperpigmentación en cara y miembros inferiores

LISTA DE DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD´POR SINDROMES

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

PLAN DE TRABAJO DX

1. Dolor en la región lumbar derecha

2. Escoliosis lumbar leve hacia la derecha.

3. Marcha antálgica4. Parestesias en MMII

P1. SÍNDROME DE DOLOR LUMBAR

H1. Lumbalgia mecánica

Rx de columna

H2. Infecciosas• Espondilitis

tuberculosa• Brucelosis

Rx de torax, Rx de columna, TAC, VSG, Prot C, Rosa de bengala.

H3. Tumores TAC

1. Pérdida de peso2. Astenia 3. Fiebre 4. Anorexia 5. Vómitos y náuseas

P2. SÍNDROME CONSUNTIVO

H1. TumoralesTAC

H2. Infecciosas:• Tuberculosis• Brucelosis

Rx, TAC, Bk, VSG, Prot C, Rosa de bengala

1. Dolor en la región lumbar2. Hiperpigmentación en

cara y MMII3. Vómitos y náuseas4. Astenia 5. fiebre

P3. SÍNDROME DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

H1. Autoinmune Test de cortisol

H2. Tuberculosis Rx, TAC, Bk, VSG, Prot C

H3. tumorales TAC

DIAGNÓSTICO POR EL MÉTODO CLÍNICO

DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO

SÍNDROME DE DOLOR LUMBAR

1. Dolor en la región lumbar derecha2. Escoliosis lumbar leve hacia la derecha.3. Marcha antálgica4. Parestesias en MMII

1. Pérdida de peso2. Astenia 3. Fiebre 4. Anorexia 5. Vómitos y náuseas

SÍNDROME CONSUNTIVO

SÍNDROME DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

1. Dolor en la región lumbar2. Hiperpigmentación en cara y MMII3. Vómitos y náuseas4. Astenia 5. fiebre

DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO

Lisis en cuerpo vertebral : L3 y L4

Lesión de glándulas suprarrenales: calcificaciones

Lisis en cuerpo vertebral : D12 – L1

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO1. Lumbalgia mecánica

a. Hernia discalb. Contractura muscularc. Enfermedad degenerativa discal

2. Infección a. Espondilitis tuberculosab. Infección Piógenac. Salmonelosisd. Brucelosis

3. Tumorala. Primarios

a. Benignos: osteoma osteoide, hemangioma.b. Malignos: Mieloma múltiple, Linfoma

SI PRESENTA NO PRESENTA LABORATORIO (TAC)

CONTRACTURA LUMBAR

dolor en la parte baja de la columna.

aumento del tono muscular y rigidez.

dolor aumenta a la palpación de la musculatura lumbar y se perciben zonas contracturadas.

- Amannesis- Examen neurologico- Radiografia

DEGENERACIÓN DISCAL O

ENFERMEDAD ARTICULAR

Lumbalgia. Alteraciones en la

fuerza muscular.

- resonancia magnética.- minuciosa exploración física.

1. LUMBALGIA MECÁNICA

SI PRESENTA NO PRESENTA LABORATORIO (TAC)

HERNIA DISCAL

inicio abrupto

Inicio después de un esfuerzo.

Dolor radicular

Maniobra de Laségue-Neri

No irradiación al miembro inferior.

el dolor de espalda desaparece o se mantiene en un segundo plano respecto a la radiculalgia.

el dolor se agrava con la tos, los estornudos y las maniobras de Valsalva

- evaluación neurológica detallada que incluya reflejos.

- pruebas sensitivas y motoras que demuestren la existencia de disfunción radicular

- Radiografía.

- Resonancia Magnética (RM)

1. LUMBALGIA MECÁNICA

2. TUMORALES

TUMOR SÍ presenta No presenta el paciente IMAGEN (TAC)OSTEOBLASTOMA • Columna Dolorosa

• Lesión litica.• Escoliosis• Limitación de

movimiento• Progresión insidiosa• Puede afectar a dos

vertebras adyacentes

• Presentación entre 2° y 3° década de vida.• Mayormente Varones• Sintomatología compresiva • Afectación única del cuerpo vertebral raro.

• RADIOGRAFIA• TAC• RMN• Biopsia

OSTEOMA OSTEOIDE • Dolor continuo moderada intensidad.

• escoliosis• Columna dolorosa• Afectación Lumbar

• Varones Jóvenes ( 2° - 3° decada)• Agudización nocturna• Larga evolución• Calma con AINES• Compromiso Raro del cuerpo vertebral ( arco

posterior) • tumefacción local y atrofia de musculatura paraespinal

• RADIOGRAFIA• TAC• RMN• Biopsia

QUISTE OSEO ANEURISMATICO

• Predileccion pacientes femeninos

• Lesiones osteoliticas• Dolor lumbar• Dolor aumenta con

actividad.

• Evolucion rapida, ocacionalmente agresivo.• Pacientes jovenes (menores de 20 años)• Afecta pediculos y apofisis espinosa• Afectacion lumbar rara• Poco frecuente en mujeress.• Extremadamente vascularizada

• RADIOGRAFIA• TAC• RMN• Biopsia

TUMOR DE CELULAS GIGANTES

• Afeccion lumbar• Mas frecuente en mujeres• Edad 30-40 años• Dolor• Evolucion insidiosa• Lesion Litica

• Agresivos y de evolucion rapida• Pueden invadir tejidos blandos adyacentes• Deficit neurologico• Sintomatologia compresiva• Fracturas patologicas

• RADIOGRAFIA• TAC• RMN• Biopsia

TUMOR SÍ presenta No presenta el paciente IMAGEN (TAC)HEMANGIOMA • Predominio sexo

femenino• > 30 - 40 años• Predominio lumbar y

dorsal• Localización cuerpo

vertebral.

• Mayormente asintomatica• Mayormente lesiones unicas• Fracturas patologicas• Compromiso radicular• Compromiso medular• Patron Panal de abejas

• RADIOGRAFIA• TAC• RMN• Biopsia

3. TUMORALES

TUMOR SÍ presenta No presenta el paciente IMAGEN (TAC)MIELOMA MULTIPLE

• Lesiones liticas• Dolor lumbar• Fatiga• Daño renal?

• Lesiones liticas sacabocado• Fracturas patologicas• Anemia• > 50años• Evolucion: lenta, subaguda

Rayos XTACRMNPresencia de predominio monoclonal.

PLASMOCITOMA SECUNDARIO

• Dolor lumbar• Lesion litica vertebral• No anemia

• Mayor en varones• Edad 50 – 60 años• Daño renal?• Lesion vertebra unica• Compresion radicular• Compresion medular

TACRMNBiopsia Citometria Plasmatica

LINFOMA( NO HODKING)

• 40 – 60 años• Lesion osteolitica en 2

vertebras• Dolor lumbar de meses

de evolucion• Sin historia previa de CA

• Sintomas de compresion medular

• Comprension Medular• Sin afectacion de estado

general

TACRMNGANMAGRAFIA

Biopsia

LINFOMA(HODKING)

• Dolor lumbar• Lesiones liticas

• Mayormente Varones• Entre 2da - 4ta decada • Compresion medular

TACRMNGANMAGRAFIA

Biopsia

2. TUMORALES

3. INFECCIOSAS

SÍ PRESENTA NO PRESENTA EXÁMENES AUXILIARES

Infección Piógena

• Anorexia• Astenia• Adinamia• Pérdida de peso• Evolución: Aguda • Ataque al estado

general: Severo

• Fiebre: Aguda, severa• Presentacion aguda• Sintomas de sepsis• Localización: Espacio

intervertebral

Radiología: Rarefacción, destrucción, neoformación y/o fusión de cuerpos vertebrales.Citologia hemática: Anemia moderada o normal, Leucocitos normales o Leucocitosis, Aumento de VSG Neutrofilia y formas jóvenes

Infección por Salmonella

• Anorexia• Astenia• Adinamia• Pérdida de peso• Fiebre: Febrícula• Localización: Disco y

arco neural

• Fiebre: Aguda• Evolución: 4 semanas

después de la curación

Radiología: Infartos embólicos, destrucción óseaCitologia hemática: Anemia moderada o normal, Leucocitos normales o Leucocitosis, Aumento de VSG Neutrofilia y formas jóvenes

SÍ PRESENTA NO PRESENTA EXÁMENES AUXILIARES

Infección por Brucella

• Anorexia• Astenia• Adinamia• Pérdida de peso• Evolución:

Cronica,indolente• Fiebre: Ondulante• Localización: Cuerpos

vertebrales

• No es zona endémica.• No hay antecedentes de

haber consumido leche de cabra.

Radiología: Neoformación ósea, alternando con zonas destructivas. Calcificación del ligamento vertebral anterior.Citologia hemática: Anemia moderada o normal, Leucocitos normales o Leucocitosis, Aumento de VSG Neutrofilia y formas jóvenes

3. INFECCIOSAS

CLÍNICA

LABORATORIOSÍ PRESENTA NO PRESENTA

Mal de

Pott

Incido: insidioso curso: progresivo.

En países endémicos: niños y adultos jóvenes

Indicio de otros focos de TB y síntomas generalizados: baja

de peso, hiporexiaMolestia: dolor de

espalda(lumbar)crónico, se exacerba con los movimientos

y cede con el reposo

Signos de enfermedad

avanzada: parálisis o debilidad de MMI(absceso tuberculoso

epidural).50% casos abscesos

fríos paravertebrales.

Deformación cifótica a nivel

toráxica o lumbar.Fiebre, sudoración

nocturna

VSG Y PCR: elevadoTAC:

El foco ángulo anterosuperior y

anteroinferior del cuerpo vertebral

3. INFECCIOSAS

• 17-12-13: TAC Tórax: imagen de aspecto nodular en lóbulo superior izquierdo. Granuloma calcificado parenquimal derecho. Incremento de volumen de gladulas suprarrenal con calcificaciones. Lesiones óseas mixta en cerpo vertebral D12-L1.

• 24-01-14: RM de columna dorsolumbra• 23-02-14: informe de alta: esquema 1 de TB, piridoxina, naproxeno, tramadol y orfenadrijna• 13-03-14: informe de alta: prednisona • 24-04-14----ver TEM choko

• 12-06-14: TEM de columna dorsolumbar: grandes áreas de esclerosis en cuerpo vertebral de D12 y L1, con presencia de lesión lítica de 15x9 mm a nivel de L1. incidentalmente aumento de tamaño de glándulas suprarrenales bilaterales, con gruesas calcificaciones en glándula suprarrenal izquierda.

• 18/12 14---ver TEM choko• 08-07-15: TAC de columna: rectificación de la curvatura fisiológica lumbar con rotoescoliosis. Pinzamiento

intervertebral con disminución de altura en L4 asociado a lesiones líticas en cuerpos vertebrales de L3-L4.

• 25-01-16: rectificación de las curvaturas fisiológicas en relación a probable contractura muscular. Pinzamiento severo derecho del espacio intervertebral L4 lo que condiciona escoliosis de concavidad izquierda y estenosis del agujero foraminal L3-L4 derecho de aspecto secuelar no activo. Pinzamientos facetarios L4-L5 bilateral y L3-L4 izquierdo correlacionar con datos clínicos.

EXAMEN IMAGEOLOGICOS

12-06-14: TEM de columna dorsolumbar: grandes áreas de esclerosis en cuerpo vertebral de D12 y L1, con presencia de lesión lítica de 15x9 mm a nivel de L1.

Incidentalmente aumento de tamaño de glándulas suprarrenales bilaterales, con gruesas calcificaciones en glándula suprarrenal izquierda

IMAGEN TOMOGRAFICO

IMAGEN RESONANCIA MAGNETICA

25-01-16: Pinzamiento severo derecho del espacio intervertebral L4 lo que condiciona escoliosis de concavidad derecha y estenosis del agujero foraminal L3-L4 derecho de aspecto secuelar no activo. Pinzamientos facetarios L4-L5 bilateral y L3-L4 izquierdo correlacionar con datos clínicos.

Absceso paravertebral más lesiones osteolíticas.

DIAGNÓSTICO NOSOGRÁFICO: Mal de Pott

1/3 casos de TB esquelética: columna como consecuencia de focos hematógenos antiguos, enfermedades contiguos, o

propagación linfática. La tuberculosis vertebral es la afectación infecciosa delas estructuras óseas y/o articulares de la

columna vertebral por el bacilo tuberculoso o bacilo de Koch.

Frecuente en países en vías de desarrollo. En países endémicos suele producirse en niños mayores y adultos jóvenes.

Localización: Foco más precoz: ángulo anterosuperior y anteroinferior del cuerpo vertebral, que suele propagarse hasta el

disco intervertebral y vértebra adyacente produciendo radiográficamente lo clásico: acuñamiento anterior de 2 cuerpos

vertebrales adyacentes con destrucción del disco intermedio y una prominencia vertebral dolorosa a la palpación”.

Clínica: dolor insidioso localizado e hipersensibilidad dolorosa a la palpación (90%). En < 50% de los casos hay fiebre. 15 %

hay deficiencias motoras o sensitivas, que se deben a comprensión medular o de las raíces nerviosas.

La porción anterior de la médula se suele ver comprometida, a la que llega por diseminación hematógena, linfática o por

contigüidad del pulmón. En forma característica compromete el disco intervertebral, lo que provoca una discitis.

TB SENSIBLE : compromiso miliar, OA y SNC: 2 HREZ / 10 HR

PLAN EDUCATIVO

• AEROBIO, resistente a la desecación.• 1-100 organismos pueden infectar.• Un núcleo de gotita=1-5um

• 1. TB PULMONAR PRIMARIA: 0-3 semanas

Entra por endocitosis mediado por: 1. receptores de manosa y 2. CR1

Bloquea la formación de fagolisosoma: 1. inhibición de señales de

Ca2+(EEA-1)2. Inh.reclutamiento y

ensamblaje de proteínas que median

• 2. TB PULMONAR SECUNDARIA:>3 semanas

La histología ósea esponjosa del cuerpo vertebral favorece la localización del germen, y es llamativo que, rápidamente, hay compromiso del disco y del cuerpo vertebral vecino.

TB VERTEBRAL: MAL DE POTTArt. segmentaria

• TB extrapulmonar

3 grupos según patogenia• Focos mucosos superficiales

• Focos de propagación contigua

• Focos de diseminación linfohematógena

• Infección primaria• Focos establecidos:

pulmonar o extrapulmonar crónico

• TB pulmonar o TB glándulas suprarrenal

• TOA: 50% son vertebrales

• 2 formas : EDD y EPI

• LOCALIZACIÓN DORSOLUMBAR T12-L1 y COLUMNA LUMBAR

• Comienza con la llegada del BK al hueso esponjoso vertebral, así como en las partes laterales o arco posterior

• Por el modo de vascularización arterial.

• Cuadro: osteomielitis tuberculosa que causa una OSTEÓLISIS de progresión lenta

• EDD: su extensión hacia el cuerpo vertebral adyacente : alrededor del DIV: por contigüidad bajo el ligamento longitudinal anterior, bien a través de las anastomosis vasculares.

• EPI: su extensión hacia otras vértebras : a través de abscesos de tejidos blandos que suelen ser anteriors, bajo el lig. Long. anterior