Republica Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Defensa

Hospital Militar, Dr. Carlos Arvelo

Servicio de Nefrología

Tutor:

Nefrólogo Dra. Gloria FigueroaPonente:

R2 Dr. Nieves GregoriCaracas Marzo del 2017

ENFERMEDAD DE

CAMBIOS MINIMOSY

GME FOCAL Y SEGMENTARIA

La enfermedad de cambios mínimos (ECM) es un trastorno Renal frecuente en niños caracterizado por afectación de la permeabilidad vascular, disminución de la presión osmótica del plasma sanguíneo y fuga de líquido al espacio intersticial.

La ECM es la causa más frecuente del síndrome nefrótico en la población pediátrica y en ocasiones puede aparecer en adultos

ENFERMEDAD CON CAMBIOS MINIMOS

ENFERMEDAD CON CAMBIOS MINIMOS

Podría denominarse NMO (Nada en el microscopio óptico) o nefrosis lipoidea

EPIDEMIOLOGIA

Es responsable del 10 a 15% de los síndromes nefróticos primarios en adultos, en países industrializados.

Y es la causa mas frecuente de síndrome nefrótico en niños mas del 80%.

Los expertos continúan debatiendo si la ECM es una enfermedad en si misma o si existe como un continuo de la GEFS

Clínica y Datos de Laboratorios. Cursa con síndrome nefrótico:

Edema de inicio bipalpebral, posterior en miembros inferiores, simétricos ascendente, hasta llegar a la anasarca.

Proteinuria superior a 3,5 gr en 24 hrs.

O 50 mg / kg/ 24 horas en niños

nivel sérico de albumina menor de 3 mg/dl

Es inusual la hematuria y cuando se encuentra es microscópica.

BUN y creatinina usualmente normales.

Hiperlipidemia. Con aumento frecuente del colesterol total y LDL.

Alteraciones en factores de coagulación, fibrinógeno y plaquetas.(estas alteraciones desaparecen con la resolución del síndrome nefrótico)

Histología

En el microscopio óptico se observan pocos cambio o ninguno, la inmunofruorescencia en negativa.

En el microscopio electrónico se muestra una retracción extensa y desaparición de los Podocitos, aunque estas modificaciones no son especificas de la ECM, y es importante excluir otras patologías cuando se establezca el diagnostico.

El numero de glomérulos obtenidos en la biopsia es importante para excluir otras enfermedades.

Una biopsia con 10 glomérulos evaluables tiene un 35% de posibilidades de pasar por alto una lesión focal.

Mientas que una biopsia con 20 glomérulos solo tiene un 10% de posibilidades de pasar por alto una lesión focal.

Figura 1. Biopsia de un hombre de 16 años de edad con síndrome nefrótico ydiagnóstico de CGM. Observe una celularidad del penacho y aspecto general delglomérulo dentro de límites normales. La inmunofluorescencia fue negativa. (H&E,X400)

Biopsia renal de una niña de 10 años con síndrome nefrótico; la inmunofluorescencia fue negativa y el estudio ultraestructural reveló borramiento (simplificación) de los procesos podocitarios, sin depósitos electrón-densos. Observe la notoria hipercelularidad mesangial, más acentuada en los dos lóbulos señalados con flechas. Fue diagnosticado como CGM con hipercelularidad mesangial. La peciente fue corticorresistente inicialmente, pero, un año más tarde la proteinutria había disminuido a rangos no nefróticos. (H&E, X400).

En este caso, de un niño de 5 años con síndrome nefrótico corticorresistente, no encontramos alteraciones túbulo-intersticiales y la inmunofluorescencia fue negativa; casi todos los glomérulos tenían un aspecto histológico dentro del rango de la normalidad, pero en uno (el de la foto) encontramos una sinequia del penacho con la cápsula de Bowman. Estas alteraciones, aun siendo sutiles, indican algún grado de lesión glomerular que deben hacernos plantear otra glomerulopatía, en este caso, más probablemente GEFyS (Plata-metenamina, X400).

En niños no debemos esperar más que un ocasional glomérulo esclerosado. Cualquier lesión segmentaria, por sutil que sea, debe obligarnos a plantear otro diagnóstico.

NEOPLASIA Enfermedad de Hodking, linfoma No Hodking, CA de páncreas, respuestas alérgicas y respuestas inmunitarias mal reguladas.

FARMACOS AINES, LITIO, PENICILAMINA.

CAUSAS MAS IMPORTANTES DE ENFERMEDAD DE CAMBIOS MINIMOS SECUNDARIA

PATOGENIA

LA ECM y la GEFS son similares clínica y anatomopatologicamente

Se discute hasta que punto se tratan de enfermedades independientes, o si son extremos distintos de un mismo espectro de enfermedad

Se cree que sus orígenes son similares y que derivan de una fuente inmunitaria

La función de los linfocitos T en la patogenia de ECM, se sospecho por primera vez en los años setenta (hay un factor soluble de permeabilidad derivados de los linfocitos T, una citoquila IL-I3, puede deteriorar la pared capilar glomerular o la capacidad del diafragma de hendidura, de excluir proteínas mas grandes.)

PRONOSTICO

El pronostico de la ECM de inicio en el adulto es bueno, y en general esta relacionado con la respuesta inicial al tratamiento con esteroides.

Existen algunos datos mas antiguos sugieren una tasa de remisión espontanea del 20 al 65%.

Los adultos tienden a responder mas lentamente al tratamiento con esteroides que los niños.

El 70% de los adultos consiguen una remisión completa, pero la reciba es habitual, teniendo el 60 al 75%.

Los pacientes que progresan con IRA, normalmente pueden esperar un retorno y/o remisión a su función renal normal.

El síndrome nefrótico grave también presenta complicaciones no renales como trombosis o infecciones.

TRATAMIENTO

LA PREDNISONA ES EL TRATAMIENTO DE ELECCION, con una alta tasa de remisión completa a los 3 meses de tratamiento

PREDNISONA 1mg/kg/dia o 2mg/kg en días alternos y continua durante 2 o 3 meses. Maximo 80 mg diarios.

Si al cabo de ese tiempo se alcanza la remisión completa se va reduciendo la dosis del fármaco lentamente durante 6 meses (un promedio de 5 mg/semana)

. En caso contrario continuar diariamente con dosis altas.

Si a los 4 meses no se alcanza la remisión se considera corticoresistente y se requieren otros farmacos

TRATAMIENTO

De 2da línea CICLOFOSFAMIDA, TACROLIMUS, CICLOSPORINA, MICOFENOLATO DE MOFETILO Y RITUXIMAB, cada uno de ellos han demostrado ser eficientes en aquellos pacientes corticoresistentes.

1) ciclofosfamida 2-2,5 mg/kg/d VO durante 8 semanas o iv. 750 mg/m2 cada 4 semanas durante 24 semanas

2) ciclosporina 3-5 mg/kg/d VO; disminuir la dosis hasta la más baja que permita mantener la remisión y prolongarla durante 1-2 años, después de haber conseguido la remisión en un período inicial de tratamiento de 3-6 meses

3) tacrolimús 0,05-0,1 mg/kg/d VO

4) MFM 0,5-1,0 g 2 × d VO durante 1-2 años (alternativa cuando no es posible utilizar los glucocorticoides, ciclofosfamida o inhibidor de la calcineurina)

GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEG.

La glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFyS) es una enfermedad caracterizada morfológicamente por segmentos de esclerosis en algunos glomérulos. Puede ser primaria o secundaria y se asocia con síndrome nefrótico, en algún momento de la evolución de la enfermedad, en la mayoría de los casos.

Los glomérulos sin lesiones pueden presentar alteraciones de la celularidad mesangial y/o fusión de los procesos podocitarios.

El término esclerosis significa cicatrización y se caracteriza por acumulación de colágeno glomerular (tipo IV). Sin embargo, en la GEFySalgunas de las lesiones glomerulares segmentarias no son necesariamente esclerosis, sino depósitos de material hialino: Hialinosis. De aquí la denominación ya clásica, más de la escuela francesa, de hialinosis focal y

segmentaria.

La GEFyS es una enfermedad bien definida clinicopatológicamente. En algunas biopsias renales podemos evidenciar lesiones esclerosantessegmentarias y focales que pueden ser secundarias a episodios anteriores de glomerulonefritis focales; estos casos deben diferenciarse de una verdadera GEFyS, aunque en muchos casos no es una tarea fácil

CLINICA

SIMILAR A LA CLINIA DE LA ENFERMEDAD DE CAMBIOS MINIMOS DESCRITA ANTES

Datos de laboratorio: Proteinuria en rango nefrótico en la mayoría de casos, hematuria micro en muchos de ellos. En una cuarta o quinta parte de los casos hay aumento de creatinina sérica y BUN. C3, C4 normales

La GEFyS puede presentarse a cualquier edad. Diferentes trabajos indican una predilección por el sexo masculino. Se encuentra en aproximadamente un 7 a 15% de casos de síndrome nefrótico en niños y 10 a 20% en adultos.

En la mayoría de estudios hay una incidencia mayor de GEFyS en afroamericanos y descendientes de africanos. En este grupo de pacientes la GEFyS es la principal causa de síndrome nefrótico (36-80% de casos).

El pronóstico de la GEFyS es diferente del de la enfermedad de cambios mínimos, hay mayor incidencia de insuficiencia renal, muy poca respuesta a esteroides, y mayor incidenica de hematuria e hipertensión.

Clasificación

Dependiente de la causa, la GEFS se puede clasificar en forma general como:

Primaria, cuando no se encuentra una causa base y por lo general se presenta como un síndrome nefrótico

Secundaria, cuando se identifica una causa y tiende a presentarse con proteinuria e insuficiencia renal. Este es en realidad un grupo heterogéneo de trastornos tales como:

Infecciones como el VIH—conocido como nefropatía asociada al VIH

Toxinas y drogas, tales como la heroína y el pamidronato

Formas hereditarias

Pérdida del nefrón e hiperfiltración, tal como sucede con la pielonefritis crónica, obesidad mórbida y la diabetes mellitus.

Variantes patológicas

Se pueden distinguir cinco variantes mutuamente excluyentes de laglomeruloesclerosis focal y segmentaria basado en los hallazgospatológicos de una biopsia de riñón.2 El reconocer estas variantes puedetener valor pronóstico en individuos con la GEFS primaria, es decir,aquellos en quienes no se ha identificado una causa verdadera.

Variante colapsante, asociada a un mayor riesgo de rápida evolución a una insuficiencia renal terminal2

Variante de lesión en el extremo glomerular, tiene un riesgo menor a producir una enfermedad renal terminal en la mayoría de los pacientes2

Variante celular o hipercelular, muestra una presentación clínica similar a las anteriores pero tiene pronósticos intermedios a aquellos

Variante pre-hiliar, no se reconoce una asociación pronóstica

Variante no especificada, no se reconoce una asociación pronóstica

Variantes patológicas

PATOGENIA El podocito parece encontrarse en el punto focal y la lesión de este inicie

el proceso que conduce al patrón del la GEFyS.

Recientemente el gen candidato MYH9A, codifica una proteína miosina IIA no muscular del podocito, y esta asociado a la GEFS idiopática y asociada al VIH.

La lesión del podocito también se debe a la hipertrofia compensadora de los glomérulos funcionales, que tiene lugar después de que otros glomérulos se pierdan o se lesionen

Esta hipertrofia hace que disminuya las conexiones de los Podocitos provocando su desprendimiento y perdida.

el infiltrado de células inflamatorias, la acumulación de matriz extracelular, la proliferación de células renales residentes y las citoquinas contribuyen a la forma de cicatriz esclerótica.

HISTOLOGIA

La característica histológica es esclerosis de segmentos del penacho en algunos glomérulos, con expansión del mesangio y colapso de luces capilares en estos segmentos. La lesión puede ser más pronunciada en el polo vascular o en la periferia del penachoLos segmentos de esclerosis son positivos con las

tinciones de PAS y plata-metenamina (colágeno tipo IV)

Penacho glomerular con esclerosis en la mitad superior; los segmentos de la mitad inferior presentan mesangio y paredes y luces capilares con arquitectura conservada. (Tricrómico de Masson, X400).

Con la plata-metenaminaresaltan los segmentos de pérdida de la estructura capilar y esclerosis. Los podocitos que recubren estos segmentos presentan hipertrofia e hiperplasia. (Plata-metenamina, X400).

Los segmentos hialinos son eosinofílicos, con aspecto homogéneo (flechas); se ven diferentes a los segmentos de esclerosis, pero, podrían corresponder a lesions en diferente estadio de evolución. (H&E, X400).

La inmunofluorescencia muestra depósitos igualmente focales y segmentarios de IgM y de C3; estos depósitos probablemente no son patogénicos, sino, atrapamiento en lesiones esclerosantes o hialinas. (Inmunofluorescencia directa con anticuerpos anti-IgM, marcados con fluoresceina, X400).

GEFyS variante colapsante

Observe todo el penacho colapsado, sin luces capilares bien conservadas, con aspecto irregular y "arrugado" de las paredes capilares y con una marcada hipertrofia e hiperplasia de podocitos que acompaña este tipo de lesion colapsante.

Este caso corresponde al de un paciente de 37 años con síndrome nefrótico, HIV negativo y sin otros factores asociados: GEFyS colapsante primaria (idiopática). (Plata-metenamina, X400).

El término "glomerulopatía colapsante" fue utilizado por primera vez en 1986, y se supone que es una variante de GSF.

Sin embargo, el GC es frecuentemente una enfermedad agresiva, con proteinuria masiva y enfermedad renal

rápidamente progresiva. La evolución notablemente más agresiva en GC que en las otras variantes de GEFS y las

características fenotípicas de los podocitos que sugiere una patogénesis diferente, han llevado a algunos autores a

proponer que la GC no es una variante del GEFS (Howie AJ. Problems with 'focal segmentalglomerulosclerosis'. Pediatr Nephrol. 2011;26(8):1197-205. [PubMed link]).

Las lesiones colapsantes puden no ser globales y comprometer sólo algunos segmentos del penacho. Aunque en este caso la lesión es global, observe mayor colapso y mayor hipertrofia e hiperplasia de podocitosen los segmentos señalados con flechas (Plata-metenamina, X400).

TRATAMIENTO

Los pacientes con GEFS idiopática deben recibir inmunosupresores, y los que tienen proteinuria en rango nefrótico, aunque hay que ser precavidos en los casos donde hay disfunción renal importante.

Los expertos dicen que hay que comenzar con PREDNISONA 1mg/kg/dia, al menos durante 16 semanas. Seguida de la reducción gradual según la respuesta del paciente.

La respuesta completa se define con la reducción de la proteinuria <300 mg/dia.

La respuesta parcial se define cuando disminuye un 50 % la proteinuria inicial.

La ciclosporina es eficaz con prednisona en dosis bajas, en pacientes que no pueden tolerar los esteroides a dosis altas.

En cuanto a los pacientes que fracasan con este esquema en MMF es eficaz en pequeño numero de pacientes que se han estudiado.

El tratamiento con IECA o ARAII deberían usarse en todos los casos con GEFS, idiopática o secundaria.

La presión arterial debe estar en rangos aceptables < 140/90mmHg

Y los lípidos deben controlarse con estatinas.

TRATAMIENTO

BIBLIOGRAFIA

2016 National Kidney Foundation, Inc., 30 East 33rd Street, New York, NY 10016, 1-800-622-9010.

Appel GB. Trastornos glomerulares y síndromes nefrótico. En: Goldman L, AusielloD, eds. Cecil Medicina. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap 122.

Nefrología clínica L. Hernando Avendaño, Hernando. 3ra Edición, Editorial Panamericana/ McGraw-Hill, 2013.

Trastornos Renales e Hidroelectroliticos. Robert W. Schrier. 7ma edición , Editorial wolters Kluwer. 2011. capitulo Glomerulopatias pag. 599.

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION