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Atlas de ColonoscopiaTcnicas' Diagnstico . procedimientos lntervencionistas

Helmut Messmann, M.D.

AMOLCA

Editor-Mdico: Dr. Federico G. Klinkert

Editor en Jefe: Gabriel Santa Cruz M.

o Copyrght 2006 Georg Thieme Verlag

Rdigerstrasse'14, 70469 Stuttgart, Alemana

Todos los derechos estn reservados, ninguna parte de esta publi-

cacin puede reproducirse o transmitrse por ningn medio elec-

trnico, mecnico, incluyendo fotocopiado o grabado por cualquier

sstema de almacenamiento de informacin sin el permiso escrito de

los editores.

Edicin original en idioma ingls:

Atlas of Colonos(oPyTechniques. Diagnosis . lnterventional Procedures

Helmut Messmann

ISBN: 1-58890-431-B

Publicacin autorizada en idioma espaol por

Georg Thieme Verlag Stuttgart, Alemania

Actualidades Mdico Odontolgicas Latinoamrica (AMOLCA)

Atlas de ColonoscoPiaTcnicas . Diagnstico . Procedimientos lntervencionistas

ISBN: 978-958-8328-08-9

NIT: 900006819-7

TMPRESIN 2007

Traducido al castellano por: Dra. Delia Fuentes

Artes Finales: Dianora Gmez Nessi

Impreso en Colombia Por D'nni S.A.

Nota importante: La medicina es una ciencia cambiante y en conti-

nuo desarrollo. La investigacin y la experiencia clnica estn con-

tinuamente expandiendo nuestro conocimiento relacionado con el

tratamiento y el uso de nuevas drogas. Como este libro mencionaalgunas dosis o aplicaciones el lector puede perder cuidado, ya que

los autores, editores y publicadores han hecho un gran esfuerzopara asegurar que tales referencias estn de acuerdo con el estado

del conocimiento en el momento de la produccin del libro.

Sin embargo esto no implica alguna garanta o responsabilidad de

parte de los editores en relacin a las dosificaciones y formas de

aplicacin establecidas en el libro. Le solicitamos al usuario exami-

nar cuidadosamente la etiqueta o folleto del medicamento coloca-da por el laboratorio que lo fabrica y si es necesario consultar con el

especialista, en orden de determinar si las dosis mencionadas aqu

o las contraindicaciones, difieren de las presentadas en el libro. Tal

revisin es particularmente importante con drogas que son poco

usadas o han sido de reciente aparicin en el mercado' Cada dosifi-

cacin y forma de aplicacin utilizada es absolutamente a riesgo y

responsabilidad del usuario. Los autores y editores exhortan a cada

usuario, reportar alguna discrepancia o inexactitud. Si algn erroren este trabajo es encontrado despus de su publicacin este ser

enviado a www.thieme.com en la pgina descrita.

Algunos nombres propios de productos, patentes y diseos referi-

dos en este libro son de hecho marcas registradas o nombres de los

propietarios aun cuando no siempre se haga referencia a esto en el

presente texto. Por esto la aparicin de un nombre sin sealamien-

to del propietario no debe ser interpretado como una representa-cin del editor ya que este es del dominio pblico'

Guatemala5" Avenda 29-60 -Zona 8 -Valle Dorado,

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MxicoArqutectura 49-1 01, Colonia Copiico

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Prefacio

La Colonoscopia flexible es ahora ms comn que hace cincuentaaos. En 1957, los primeros intentos para construir un colonosco-pio flexible fueron hechos enJapn por Matsunaga e Hirosaki.

Ahora, casi medio siglo ms tarde, la colonoscopia se ha con-vertido en una parte vital de la gastroenterologa.

Los avances en recientes aos -especialmente en la tecnologachip- han logrado imgenes de calidad, no vistas previamente, locual contina ganando importancia, especialmente en combinacincon nuevas tcnicas de tincin.

Aadido al enorme significado de la colonoscopia diagnsti-ca, la colonoscopia intervencionista tambin juega un mayor rol enla endoscopia gastroenterolgica. Nuevas tcnicas han permitidola reseccin de plipos ms grandes, a travs de la mucosectomasin la necesidad de intervencin quirrgica. Recursos para lograrhemostasia, el manejo de fugas anastomticas y la colocacin detubos de descompresin son tambin parte de un abordaje msconservador, usando la endoscopia mnimamente invasiva y evitan-do cada vez ms intervenciones quirrgicas.

El equipo endoscpico de la Clnica Augsburg, Alemania reali-za ms de 13.000 endoscopias por ao incluyendo un gran nmerode intervenciones, suministrndonos una amplia experiencia, que

l.

El equipo de endoscopia de Augsburg (de izquierda a derecha):Dr. G. Jechan, Dr. A. Probst, Dr. R. Fleischmann, Dr.W Schmidbaur, Dr. M. Bittinger, Dr. T. Eberl, Dr R. Scheubel,Dr. J. Barnert, Profesor Dr. F{ Messrlrtn

sirve de fuente de inspiracin para escribir este libro. Adems, no-sotros usamos solamente los ms modernos equipos en la elabora-cin de este atlas- incluyendo los endoscopios con magnificacin-para lograr imgenes de gran calidad.

Este libro est dedicado a los profesionales de la salud quienesestn interesados en aprender ms acerca de la Colonoscopia. Sinembargo, este tambin es de inters para los gastroenterlogos ex-perimentados, quienes estn ya familiarizados con la colonoscopia,suministrndoles datos y trucos organizados por mdicos experi-mentados de una manera informativa e instructiva. Yo espero quenosotros podamos entregarles a nuestros lectores un buen atlas,con numerosos e interesantes casos y fotografas, para apoyarlosen el aprendizaje y posterior enseanza o educacin en el rea dela colonoscopia.Esperando que ustedes disfr-uten leyendo este volumen y espera-mos recibir algunos comentarios o sugerencias que puedan ayudar-nos a continuar ofreciendo a nuestros colegas un libro de optimacalidad.

Helmut Messmann

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I

VI

Prlogo a la edicin espaola

Nadie puede negar el notable impacto que ha tenido la Colonoscopia, no slo enel diagnstico, sino tambin en el manejo de las enfermedades colorrectales.

Ya desde el advenimiento de la endoscopia fibroptica, hace unas cuantasdcadas, ha existido creciente inters por desarrollar esta tcnica y adquirir sufi-ciente experiencia en el diagnstico y en la aplicacin de medidas teraputicas,puesto que sta permite procedimientos que abarcan desde la toma de muestrashasta intervenciones para la resolucin de gran cantidad de patologas, sobretodo en el rea de emergencia.

Existen pocos libros de texto en el idioma espaol donde se expongan losprincipios fundamentales de la tcnica en esta disciplina tan importante dentrode la Gastroenterologa.

Este libro realizado por el Dr. Helmut Messman y su equipo, describe demanera sencilla, pero muy acertada, los aspectos ms relevantes de la Colonos-copia de manera ilustrada y muy didctica, con mltiples fotografas de la granmayora de patologas que se manejan a diario en la prctica clnica, adems deuna excelente aproximacin a los procedimientos teraputicos ms comunes yactualizados, lo cual lo hace por dems, atractivo y fundamental.

Me siento sumamente orgullosa y satisfecha de haber realizado su traduc-cin al espaol, porque estoy segura que ser un valioso aporte para toda lacomunidad mdica de habla hispana de Latinoamrica y el mundo, para los quetrabajan en unidades de Endoscopia Digestiva, los estudiantes de medicina ypara todos aquellos que tengan el inters de entrenarse. Espero les ayude en elaprendizaje de este apasionante Arte de la Colonoscopia en lo concerniente a lainvestigacin cientfi ca, mdico-quirrgica, diagnstica y teraputica.

Dra. Delia FuentesGastroenterloga

Directora de la SociedadAnticancerosa de Venezuela

t

VIII

Lista de colaboradores

Jrgen Barnet, M.D.Clnica Mdica IIIClnica AusgburgAugsburg, Alemania

Max Bittinger, M.D.Clnica Mdica IllClnica AusgburgAugsburg, Alemania

Thomas Eberl, M.D.Clnica Mdica IIIClnica AusgburgAugsburg, Alemania

Reinhard Fleischmann, M.D.Profesor AsistenteClnica Mdica IIICInica AusgburgAugsburg, Alemania

Gertrud Jechart, M.D.Clnica Mdica lllClnica AusgburgAugsburg, Alemania

Helmut Messmann, M.D.ProfesorClnica Mdica lllClnica AugsburgAugsburg, Alemania

Andreas Probst, M.D.Clnica Mdica IIIClnica AugsburgAugsburg, Alemania

Reinhard Scheubel, M.D.Clnica Mdica IIIClnica AugsburgAugsburg, Alemania

Werner Schmidbaur, M.D.Clnica Mdica IIIClnica AugsburgAugsburg, Alemania

I VIII

Contenido

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2

2

Sala de trabajo de la colonoscopia . 12Sala de examen 12Normas de higiene para reutilizacin de los equipos. 12Regulaciones del equipo de radiogafa 13

Cromoendoscopia. . .

Endoscopia de fluorescencia . . .

Pacientes con marcapasos o implantes metlicos.

Colocacin del paciente

Seguridad del paciente y monitoreo

examen

Complicaciones y riesgos 3

Principios generales 4

Anatoma del colon 5

trabajo de la colonoscopia. 7

1. Informacin general relacionada alG. Jechart

Introduccin

lndicaciones y contraindicaciones

Preparacin para el examen.

2. Tcnica bsica del examen y sala deG. Jechart

Aprendizaje de la tcnica del examenCaractersticas del instrumento. . . .Manejo del endoscopio. . . . .Simuladores.Entrenamiento en el paciente

7

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3. Tcnicas endoscpicas modernas lsM. Bittinger

Avance en la estructura digital.

Endoscopia de magnificacin o acercamiento. .

Antes del examen ... ....... 22A. Probst

Informar al paciente

Sedacin y medicacinSedacin y analgesiaOtras medicaciones / Profilaxis de la endocarditis . .

4.

IxI

Contenido

5. Insercin del endoscopio y avance de ste en el colonA. Probst

Inspeccin y palpacin

Pasando el esfnter anal . .

Insercin del endoscopio en pacientes operados(Colostoma/ Ileostoma)

Avance del endoscopio en el colon sigmoide(sigmoidoscopia). . .

Avance hacia el ngulo heptico

Colonproximal .....

lntubacin de la vlvula ileocecal y del leon terminal . . . . .

fuas y uso de tcnicas de compresin externasAplicar presin simple sobre el colon sigmoideen la posicin lateral izquierda. . . .Presin simple y combinada con paciente en la posicinsupina .Presin del transversoPresin sobre el flanco derecho . . . . .Presin sobre el ciego. .

Localizacin del endoscopio . . . .

Retiro del endoscopio y "puntos ciegos".

Retroflexin en el recto

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6. Apariencia normal de los segmentos intestinalesM. Bittinger

Recto normal

Colon sigmoide normal

40 Colon ascendente normal.

42 Ciego normal y vlvula ileocecal

Colondescendentenormal...... 43

Colon transverso normal 44

leon terminal normal

7. Apariencia normal postoperatoria s0M. Bittinger

Continuidad intestinal reestablecida. 50 Estomas. 52

8. DiverticulosisydiverticulitisM. Bittinger

56

Definiciones.

DiverticulosisCuadro clnico .DiagnsticoComplicaciones. . . .Diagnstico diferencialTiatamiento .

56 Diverticulitis ,Cuadro clnico .Diagnstico . ... ::. :..:. ::. .:. :: .: ::Complicaciones. . . .Diagnstico diferencialTratamiento.

9. Plipos y sndromes de poliposis 66T. Eberl

Plipos.DefinicinCuadro clnico y significado clnico.Diagnstico

Plipos epitelialesPlipos no epiteliales

Vigilancia

626262646464

7676767777787979

56565661

61

61

66666667687676

SndromesDefinicinCuadro clnico y significado clnico.Diagnstico endoscpico

Poliposis adenomatosa familiar (PAF) . .Sndrome de Peutz-Jeghers . . .Poliposis juvenil ....Diaenstico diferencial

de poliposis

Contenido

10. Tumores malignosT. Eberl

Defi nicin y clasifi cacinCuadro clnicg y significado clnico.Diagnstico

TUmores epiteliales .Tumores malignos no epiteliales.

81

81

81 Vigilancia.

81

828687

8911. Tumores submucosos.T. Eberl

12. Colitis - enfermedad inflamatoria intestinal y otras formas de colitisR. Scheubel

Defi nicin y clasifi cacinCuadro clnico y significado clnico.Diagnstico ......

DefinicinSignificado clnico de enfermedad inflamatoria crnicadel intestino (EII) . .DiagnsticoEnfermedad inflamatoria intestinal - Indicaciones paraileocolonoscopia....

'"''[:{'*ffij*t*,;n;i;;;; , : : ' : : : : : ' : : :.......

Enfermedad de Crohn.

Diagnstico diferencial de tipos de EII crnica y otrasformas de enfermedad inflamatoria intestinalDiagnstico diferencial: Colitis ulcerativa Vs.Enfermedad de CrohnOtros diagnsticos diferenciales . .

Tumores no epitelialesCarcinoides

Tratamiento.

Colitis indeterminada.

Colitis infecciosa. . .

Colitis por radiacin.

Colitisisqumica...

898989

9393

106107

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8991

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111

113.94

r0.rr01r01

ColitisporAlNEs... ....... 115

Colitis por desviacin 1 15

Colitispseudomembranosa..... 116

Tipos de colitis no clasificables 1 16

101

t06

13. Sangramiento gastrointestinal inferior agudo y crnico 118J. Barnert

Definiciones. 1 18Epidemiologa ....... 118Pronstico y curso clnico . 118Diagnstico 118Diagnstico endoscpico 119

Sangramiento gastrointestinal inferior crnico . . . . . . . 119Sangramiento gastrointestinal inferior agudo . . . . . . . . I 19

14. Malformaciones vasculares y otras lesiones vasculares. . . . . 143J. Barnert

Definicin 143

Angiodisplasia(telangiectasia) .. 143Epidemiologa y patogenia 143Histologa 143Curso clnico y pronstico. 143Diagnstico 143Diagnstico diferencial 146ndromcs/Mrlfnrmarinnec rncrr rlrras en nfrqs enfermededec 'l 46,

Diagnstico diferencial de sangramiento gastrointestinalinferior agudo . 123

Divertculos 123Causas vasculares 125lceras de Dieulafoy 128Isquemia(vertambinCaptulo 12) ... ....... 129Colitis (ver tambin Captulo 12) . . . 130Neoplasias (ver tambin Captulo 10) . . . . 134Enfermedades anorrectales 136

Hemangiomas. . ... 147Epidemiologa ....... 147Histologa 147Curso y pronstico 147Diagnstico 147SndromelMalformaciones vasculares en otras enfermedades. . 148

Contenido

15. Melanosis coli. rsrR. Fleischmann

16. Sndrome de lcera rectal solitaria $zR. Fleischmann

DefinicinCuadro clnico .Diagnstico

DefinicinCuadro clnico .

Compresin extrnseca (estenosis)

Estrecheces postoperatoriasy granulomas por sutura . . . . .

Dilatacin de la luz y pseudo-obstruccin.DefinicinCuadro clnico .DiagnsticoTratamientoVigilancia

Colitis hemorrgica segmentaria agudaDefinicinCuadro clnico .DiagnsticoTratamientoVigilancia

Neumatosis qustica intestinalDefinicinCuadro clnico .

TratamientoVigilancia

Indicaciones y contraindicaciones.Preparacin para Ia polipectoma y mucosectoma. . . . . . . . .Instrumentacin . . .PolipectomaPlipos pequeosPlipos pediculados.

Plipos ssiles .Plipos malignos

Terapia.Vigilancia.

Diagnstico ....... 152Tratamiento ....... 152

Sarcoma de Kaposi 157Definicin 157Diagnstico ....... 157Tratamiento. 158Vigilancia. 158

Linfoma relacionado al VIH . 158

Iletis . . 158

Vricesdecolonycolopataportal. ....... 158

Vrices rectales 1 59

Lesiones iatrognicas 159

Lipomas y tumores carcinoides 159

Endometriosis...... 160

Amiloidosis 160

Colitis colagenosa y colitis microscpica 160

Compromiso del colon en linfoma No-Hodgkin -l61

Mucosectoma 173Recuperacin de los plipos resecados. 176Complicaciones despus de polipectoma omucosectoma 176Seguimiento ovigilanciadespusde polipectoma ........ 178

l5l151

151

151

151

152152

17. Enfermedades y trastornos raros 4R. Fleischmann

154

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157

157

18. Polipectoma y mucosectomia. ... 164T. Eberl

164'164

164165

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167

169

173

IXI

Contenido

19. 'lbrapia tumoral intervencionista neR. Fleischmann

20. Hemostasia... 18sJ. Bernert

Patologa de lostumores malignos del colon ... ... . 179Indicaciones para terapia endoscpica de tumor 179Mtodos de hemostasia y alivio de la obstruccin . . . 179

Termocoagulacin. . 185Electrocoagulacin monopolar y bipolar. 185Coagulacin con argn plasma (CAP) . 186Lser 189Sondacaliente..... 191

21. Manejo de estenosis benignasR. Sheubel

Definicinycausas ....... 200

Terapia tumoral paliativa en pacientes inoperables . ..,,, .. 179Lser.. ........179CAP(coagulacinconargnplasma) ..... 180Prtesis de malla metlica 180

Terapiadeinyeccin. ....... 191

Mtodos mecnicos 194Hemoclips 194Ligaduraconbanda ........ 194Endoloop. 197

Diagnsticoyterapia ....... 201

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200

Principios de la remocin endoscpica de cuerposextraos. ..... 216Remocin decuerposextraos en el colon. .,..,.. 216Cuerpos extraos ingeridos . . 217

Cierre de la ffstula y manejo de dehiscencia usandoclips . . 208Terapia diferencial usando sellante defibrina/clips.. ....... 210Prtesis 21OSuturasendoscpicas .......212EndoVAC 212

Cuerpos extraos iatrognicos 217Cuerpos extraos introducidos por el recto 218Remocin de cuerpos extraos en el recto. 218

22. Fstulas y fugas postoperatorias. .. ..... 2o3W. Schmidbaur

FstulasFugas anastomticas .Diagnstico ......Intervenciones endoscpicas .. . ..Cierre de fstulas y manejo de dehiscenciasusando sellante de fibrina

23. Remocin de cuerpos extraos. . . .. 216W. Schmidbaur

203204206206

24. Descompresin por colocacin de tubo. 221J. Barnert

Definiciones.

Pseudo- obstruccin aguda del colon .Definicin y patogeniaCuadro clnico y curso. .Terapia

221

221

222222

207

221 Obstruccin mecnica 224Vlvulo 224Estenosis malignas y benignas 227

ndice

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lnformacin generalrelacionada al examen

Tcnica bsicadel examen y salade trabajo de Ia colonoscopia 7

Tcnicas endoscpicas modernas 15

lnformacin general relacionada al examenG. Jechart

lntroduccin

Hace treinta aos, dsde 1971 cuando la colonoscopia total fue pri-

mero descrita (16), significantes avances tcnicos han sido logrados

en el manejo de los instrumentos y la calidad de la imagen. Sinembargo, la colonoscopia contina siendo un procedimiento que

requiere destreza manual y concentracin. El exaririnador experi-mentado puede ahora exitosamente alcanzar el ciego en el 98% de

los pacientes y en la mayora de los casos alcanzar tambin el leon

terminal. Dificultades pueden ser encontradas por un colon sigmoi-de o transverso .mvil o elongado as como tambin por adheren-cias intestinales postoperatorias. El examen total, generalmente to-

ma alrededor de 30 minutos. Un avance rpido y la inspeccin hasta

el ciego son deseables, considerando la molestia que ocasiona alpaciente, aunque un cuidadoso examen de todos los segmentos del

colon cuando se retira el instrumento es esencial para un examen

completo.Un entrenamiento apropiado y experiencia son necesarios pa-

ra un diagnstico correcto. El espectro diagnstico de la colonos-copia abarca no solo la evaluacin macroscpica de la condicinde la mucosa, sino tambin la posibilidad de colectar muestras debiopsias dirigidas y ms recientemente el uso de las tcnicas decoloracin y magnificacin (ver Captulo 3). El canal de instrumenta-

cin del endoscopio flexible permite realizar tratamientos durante

el examen a un punto no posible con alguna otra tcnica de imagen.

Los plipos, por ejemplo, pueden ser resecados en el momento deldiagnstico y el sangrado puede ser detenido inmediatamente.

Entonces la colonoscopia es un examen tcnicamente comple-jo con un alto rendimiento clnico, combinado con la capacidad deintervencin teraputica.

lndicaciones y contraindicaciones

Indicaciones. Una evaluacin de la condicin de la mucosa colnica

es importante donde hay indicaciones clnicas de colitis, por ejemplo,

dolor abdominal, diarrea, mala absorcin, sangramiento perianal, co-

mo resultado de posible isqr"remia intestinal, inflamacin, erosiones y

lceras de diferentes orgenes, plipos y tumores, divertculos o mal-

formaciones vasculares. Cambios en los hbitos intestinales y una in-

crementada tendencia hacia la constipacin son motivo para realizar

la bsqueda endoscpica de una estrechez en la luz intestinal, por

ejemplo, debido a neoplasia, engrosamiento de la capa de msculo

circular por divertculos o post inflamacin (Tab. 1.1).

El engrosamiento de la pared intestinal puede ser visto usandotcnicas de imagen tales como la sonografa (Fig. 1.1), tomografacomputarizada, e imgenes de resonancia magntica. Un hallazgo pa-

tolgico resultante es una indicacin para colonoscopia que muchasveces puede ofrecer mayor exactitud y permite tomar una biopsia'

Deteccin temprana y prevencin de cncer. La colonoscopia seha convertido en un procedimiento de suma importancia en la de-teccin temprana y la prevencin del carcinoma colorrectal en lapoblacin general asintomtica. De acuerdo a los lineamientos es-

tablecidos por el Comit Federal de Doctores de Alemania y losAseeuradores de Salud Bundesausschuss der rzte und Krankenkassen)

Tabla 1.1 Indicaciones para la colonoscopia

L Constipacin)> Diarrea! Dolor abdominal) Sangramiento por recto, anema de origen desconocido, prdida

de peso

) Vigilancia pospolipectoma) Prevencln del carcinoma colorrectal) Engrosamiento patolgico de la pared del colon detectado por

otros procedimrentos de imagen

) Bsqueda de tumor primario con enfermedad metastsica, siproceden medidas teraputcas

Figura 1.1

Engrosamiento deIa pared intestinalen el colonsigmoide. Examenultrasonogrfico enel cuadrante inferiorizquierdo del abdomen

el 05 de octubre de 2002 y basado en las recomendaciones de la So-

ciedad Alemana de Enfermedades Digestivas y Metablicas (Deurs-che Gesellschaft fiir Verdauungs und Stoffwechselkrankheiten, DGVS), lacolonoscopia ser realizada como parte de la prevencin de cncer

cada 10 aos a partir de los 55 aos en la poblacin general (14).Dada la relacin plipo- carcinoma de acuerdo a Vogelstein y losresultados de grandes estudios cohorte en los Estados Unidos deAmrica y Europa, no hay duda acerca de la efectividad de la remo-

cin endoscpica de los plipos en la prevencin de carcinoma (17).

Con respecto a estas indicaciones tambin, la colonoscopia total haprobado ser mejor que la sigmoidoscopia y los test de sangre oculta(1 1) (Tab. 1 .2). Considerando la actual capacidad de la colonoscopia,

esta tomara 10 aos para seleccionar o tamizar la poblacin de losEstados Unidos siguiendo estos lineamientos (15).

Contraindicaciones. Slo en un limitado nmero de situaciones losriesgos de la colonoscopia sobrepasan los beneficios de su valordiagnstico. Las contraindicaciones incluyen sospecha de perfora-

cin intestinal, riesgo inminente de perforacin acompaando di-verticulitis aguda, Iesiones ulcerosas profundas o necrosis vascular(Tab. 1.3).

La condicin general del paciente debera ser siempre evalua-

da para determinar si este tolerara el esfuerzo fsico de preparacin

para la colonoscopia y endoscopia, incluyendo sedacin consciente'

La colonoscopia en pacientes con infarto miocrdico reciente estasociada con una tasa ms alta de complicaciones cardiovasculares

menores comparados con los pacientes control (3).

Complicacones y riesgos

Tabla 1.2 Recomendaciones para prevencin de cncer

Poblacin general

Pacientes con plipos colorrectales

Paciente con pl ipos hamartomatosos

Miembro inmediato de la familia con carcinomacolorrectal o plipo con ms de 60 aos de edad

Miembro inmediato de la familia con carcinomacolorrectal o plipo con menos dc60 aos de edad

Miembro inmediato de la familia con poliposisadenomatosa familiar (PAF)

Miembro inmediato de la familia con CCHNp

Pacientes con colitis ulcerosa

Pacientes con Enfermedad de Crohn

Tabla 1.3. Contraindicaciones para colonoscopia

> lntestno perforadoL Diverticulitis agudaL Ulceras profundas) Severa necrosis isqumica) Colitis tulminante} Descompensacin cardiopulmona r

Atencin

) El estrs fsico de la preparacin para el examen y la colonoscopiapor si misma limitan su uso en pacientes severamente enfermos.

Preparacin para el examen

Preparacin Oral: La limpieza de todo el colon es esencial para unexamen endoscpico adecuado de ste. El desarrollo en 1990 deuna solucin electroltica no absorbible (poliethylen Glycol, pEG) porFordtran, mejor significativamente la preparacin comparndolacon la de los laxantes a base de sulfato de sodio y algunas frmulasmodificadas que todava estn en uso hoy. pero, debido a la grancantidad de lquido que debe ser consumido (ms de 4 lts) y al saborsalado, estas soluciones no son toleradas por todos los pacientes.Su efectividad, sin embargo, ha sido verificada por numerosos estu-dios; datos acerca de las soluciones de fosfato de sodio (por ejemploFleet) y si estas son mejores en trminos de limpieza y aceptacinpor los pacientes son menos concluyentes (8). Aunque estas puedenparecer una alternativa viable para algunos pacientes, se debe tenerprecaucin en los pacientes con insuficiencia renal debido al altocontenido de fosfatos.

Enemas: El uso de un irrigador es recornendado para pacientesquienes debido a una obstruccin no pueden ser preparados parael examen con soluciones orales. Si el paciente es admitido para

Una vez cada 1 0 aos comenzando a Ia edad de 55 aos

colonoscopia un vez cada 3 aos, si no hay hallazgos patolgicos en el primer examenentonces cada 5 aos

Ninguna recomendacin general

10 aos antes de la edad del paciente ndice, en el cual el carcinoma/ plipo ocurri.Repetir cada 10 aos

Primera colonoscopia a la edad de 40 aos y luego cada l0 aos

Portador gentico: Comenzando a los 10 aos de edad rectosigmoidoscopia anual. si sedetectan plpos entonces colonoscopa; despus de la proctocolectoma una ileoscopiaanual.No portadores gentcos: lgual a la poblacin general

Comenzando a partir de 25 aos, colonoscopia anual

Pancolitis con ms de I aos de evolucin o colitis izquierda con ms de 15 aos deevolucin: colonoscopia total con biopsia anual por dos aos, luego una vez cada 2 aos

Ninguna recomendacin general en este momento

endoscopia de emergencia una limpieza rpida usando enemas esuna opcin aceptable para colonoscopia parcial.

Complicaciones y resgos

Perforacin, sangramiento e infeccin: La endoscopia del colonacarrea riesgo de perforacin, dao a vasos sanguneos causandosangramiento e infeccin (Figs. 1 .2; 1.3). La proporcin de compli-caciones puede ser minimizada si el examinador toma precaucionestales como avanzar el instrumento solamente bajo condiciones dealta visibilidad. La sigmoidoscopia implica una tasa promedio deperforacin de 1.8 por 100000 exmenes; sangramiento severo su-ficiente para requerir u.na transfusin de sangre y perforaciones querequieran reparacin quirrgica ocurren en la misma proporcin,siendo la tasa de complicaciones serias 6.4 por 100.000 (10).

Comparando la colonoscopia diagnstica y teraputica (.l,4),las estadsticas indican que con una morbilidad total de 0.4%, mscomplicaciones se originan de medidas teraputicas, tales comopolipectomas (1.2%Ys. 0.2u,) (Tab. 1.4).

Tiratamiento: No todas Ias complicaciones requieren intervencinquirrgica. .El sangramiento puede ser detenido eng2yo de los pa-cientes endoscpicamente y Ias infecciones pueden ser controladascon antibiticos. El dao de la serosa, relacionado a la perforacindel intestino es doloroso para el paciente y en la mayora de los ca-sos es quirrgicamente reparado antes de que la peritonitis ocurra.En algunos pacientes, los bordes de una herida abierta pueden sercerrados con grapas colocadas endoscpicamente y posteriormen-te cicatrizan con dieta lquida y antibiticos (5).

Complicaciones cardiopulmonares: EI uso de analgsicos para elexamen colonoscpico incrementa el riesgo de complicacionescardiopulmonares, an cuando suma precaucin sea tomada en laseleccin del medicamento y la dosis (Captulo 4). pacientes ancia-nos y debilitados, con enfermedades concomitantes, son especial-mente de riesgo para hipotensin medicamentosa, taquicardia einsufi ciencia respiratoria.

il

3t

lnformacin general relacionada al examen

Tabla 1.4 Complicaciones de la colonoscopia (1,4)

Morbilidad total

Por colonoscopia diagnstica

Por colonoscoiia teraputica

Sangramiento

Perforaciones diag nsticas

Mortalidad

0.4o/o

0.2o/o

1.20/o

0.2o de todas las colonoscopiasO.3o/o- 6.1o/o de las colonoscopiasteraputicas

0.i 7o de colonoscopias diagnsticas0.|a/o- 0.3Vo de colonoscopiasteraputicas

0- 0.0060/o de todas las colonoscopias

Fig. 1.3. Sangramientointestnal posterior auna polipe

Anatoma del colon

Cinco reglas bsicas de colonoscopia

l. No avanzar el endoscopio sin una clara visin de la luz2. No avanzar el endoscopio si hay alguna resistencia3. Cuando tenga duda, retire el tubo4. Use la menor cantidad de aire posible, pero lo sucientemente

necesario

5. Est atento a la reaccin dolorosa del paciente

Anatoma del colon

El endoscopista observa el colon desde una perspectiva diferenteque alguna otra tcnica de visualizacin, mirando el relieve interno'tdel "esqueleto intestinal", el cual consta de tres bandas en formade cinta de msculo longitudinal (tenia coli) y numerosos plieguescruzados en forma de media luna (pliegues semilunares) los cualesdan origen a estructuras parecidas a sacos (haustras) entre ellos.(Fig. r.6).

Estructura de la pared intestinal: La pared intestinal puede ser divi-dida microscpicamente en cuatro capas, la estructura de las cualesno vara significativamente de los seis segmentos macroscpicosdel colon (recto, colon sigmoide, colon descendente, colon trans-verso, colon ascendente y ciego) (Figs. L7; 1 .8). La pinza de biopsiaendoscpica usualmente toma muestras limitadas a la mucosa, Conel propsito de colectar muestras ms profundas de la pared intes-tinal (ej. submucosa) es prctico usar un asa.

Segmentos del colon: La divisin del colon en segmentos es basadoprimariamente sobre aspectos anatmicos mas bien que funciona-les. Slo el recto y el ciego son diferentes a los otros segmentos yaque ellos funcionan como reservorios,

Ciego: El paso del leon al ciego es restringido por la vlvula ileoce-cal que previene el reflujo del contenido del colon dentro del intes-tino delgado. La vlvula est compuesta de dos labios con una capamuscular circular reforzada que permite la apertura de una estrechahendidura y que se fusiona en dos pliegues membranosos en elfrenre y derrs (Fig. 1.9).

El ciego es normalmente localizado intraperitonealmente enla fosa iliaca del abdomen inferior derecho. En los meses finalesdel embarazo, el comienzo del intestino grueso se insina hacia laparte interna del lado derecho del abdomen. Un ciego "desplazado"puede resultar si este permanece al nivel del hgado.

Las tres tenias del ciego convergen en forma de estrella al finaldel apndice (vermiforme) que no es intubado durante la colonos-copia.

Fig. 1.8. Estru

lnformacin general relacionada aI examen

Apndlce

Fig. 1 .9. Visin detallada del ciego y de la vlvula ileocecal

ulo delter

anal externo

rsc u lo

Fig. 1 .l 0, Recto y canal anal

i$ficado e.[i ndoscopi:r :,'':,:: : ir,,r'' ..',. ..,:,.,Dificulta el paso del endoscopio debido a la movilidad en la

cavidad abdominal

El endoscopio pasa ms fcil

Buena maniobrabilidad del endoscopio

transverso (el pliegue de Kohlrausch), la ampolla rectal es un reaaltamente expandible que funciona como un reservorio (Fig. 1.10).

Atencin

F Conocimiento preciso de la anatoma es esencial para el manejodel colonoscoplo, correcta descripcin de los hallazgos patolgicosy entendimiento de las caractersticas clnicas de la enfermedadintestinal.

Referencias

Ver Captulo 2

Tabla 1.5 Fijacin mesentrica del co on

Segmento intestinalColon sigmoideColon transverso

Colon descendenteColon ascendenteCiego

Recto

l!&sf*!$;ib" ,,": ;. : :' : ': ,, ';;i ' ':Mesenterio mvil, Persistente

Fijacin retroperitoneal del mesenterio

Primariamente retroperitoneal

Mesenterio: El mesenterio es una doble capa de peritoneo, el cualdurante la fase embrionaria adhiere al colon ascendente y des-cendente a Ia pared posterior del abdomen creando una fijacinretroperitoneal; el mesenterio persiste con una fijacin libre alcolon transverso y al colon sigmoide, as que ellos permanecenmviles (Tab. 1.5). Debido a esto, el paso del endoscopio, puedeproducir movimientos del colon y asas en la cavidad abdominal(ver Captulo 5).

Recto y cavidad anal: Los 1 5 20 centmetros de longitud del rectoestn en continuidad hacia su parte distal con la zona hemorroidal,

donde las columnas anales, contienen paquetes vasculares y las ar-terias estn localizadas.Junto con las capas musculares reforzadasde los esfnteres anales interno y externo, la zona hemorroidal man-tiene la continencia intestinal. La epidermis se extiende 2- 3 centimetros dentro del canal anal. Cranealmente limitado por el pliegue

I6

ryffi Tcnica bsica del examen y sala de trabajoffi de la colonoscopiaG. Jechart

Aprendizaje de la tcnica delexamen

Aprender Ia tcnica de la colonoscopia requiere motivacin, destre-za manual, concentracin y paciencia durante el entrenamiento. Yahabiendo practicado la tcnica de la endoscopia digestiva superioel principiante aprender acerca de la similitud y diferencias en eluso del gastroscopio Vs. el colonoscopio.

f Caractersticas del instrumento

Todos los endoscopios pueden ser divididos en tres secciones: eltubo de insercin, el cual es avanzado en el paciente, el control demando del instrumento, donde el mdico puede maniobrar la puntadel tubo del endoscopio y tiene acceso a los botones de irrigacinde agua, de insuflacin de aire y al canal del instrumento y final-mente, el cordn y el adaptador, el cual conecta el instrumento a lafuente (Fig. 2.1).

2.1 Principales partes del colonoscopio.Un cordn universal y un conectorControl de mando del instrumento.Tubo de insercin (Cortesa de Mr. Wirth, fotode archivo, Clnica Augsburg).

Tubo de insercin: EI tubo de insercin del video colonoscopioconsiste de un tubo de 130 cm de longitud, e[ cual contiene fibraspticas, alambres digitales, boquilla de aire/ agua, el canal del ins-trumento y cables flexibles para mejor movilidad.

Localizados en el extremo del endoscopio estn los lentes y lacmara de video, la cual produce la imagen (Fig.2.2).

Los ltimos 15 cm del tubo de insercin son especialmenteflexibles y pueden angularse en las cuatro direcciones permitien-do mejor maniobrabilidad en el tracto gastrointestinal. El grado deflexin del colonoscopio es de 1800 arriba/ abajo y 1600 para laderecha/ izquierda. Comparado con el colonoscopio el gastrosco-pio puede ser angulado a un mayor grado en el movimiento haciaarriba, pero en un menor grado en todas las otras direcciones (Figs.2.3;2.4; Tab.2.1).

ffiffiffiffiffi

ffi

ffiffi

Fig

A.

B.

C.

Fig. 2,2. Punta del colonoscopio (cortesa de MrWirth, foto de archivo, Clnica Ausqburg).

Fig.2.4 Comparacin de los dimetros externosdel extremo distal de un colonoscopio (izquierda) y

un gastroscopio (derecha) (Cortesa de I\r. Wirth, fotode archivo, Clnica Augsburg).

Fi9.2.3. Mxima angulacin hacia abajo.a. Colonoscopiob. Gastroscopio(Cortesa de Mr. Wirth, foto de archivo, ClnicaAugsburg).

7a

Tcnica bsica del examen y sala de trabajo de la colonoscopia

Tabla 2.1 Comparacin de videoendoscopias tpicas (ejemplo: Olympus)

Fig. 2.5. Control de mando de un video colonoscopio:Botn de funcin, ejemplo, control remoto de registro de videoBotn para congelar Ia imagenBotn de succinBotn aire/ aguaCanaldel instrumento

6. Fijador de los mandos (frenos)7. Rueda de angulacin (derecha/izquierda)8. Rueda de angulacin (arriba/ aba.jo)(Cortesa de Mi Wrth, foto de archivo, Clnica Augsburg)

El sigmoidoscopio mide solamente 60 cm en su longitud total.Debido a su alto grado de maniobrabilidad es muchas veces usadoen pacientes donde las indicaciones para el examen estn limitadas

al colon sigmoide y al recto.Diferentes modelos de colonoscopio pueden variar en longi-

tud, dimetro externo y calibre del canal del instrumento.

Arriba 210"

Abajo 90oDerecha/izquierda 100o

tu.l mm

103 cm

1 300

Fig. 2.7. Conectot universal del endoscopio. (Cor-tesa de Mr. Wirth, foto de archivo, Clnica Augsburg).

Control de mandos del instrumento: Las funciones necesarias para

maniobrar la punta del endoscopio, para succin, limpieza de lalente e insuflacin de aire estn todas localizadas en el control demando (Fie.2.5).

La apertura del canal del instrumento est un poco por de-bajo del cilindro aire/ agua. El dimetro interno del canal del ins-trumento es entre 2.8 mm y 3.7 mm, permitiendo la insercin deaccesorios endoscpicos tales como pinzas de biopsia o asas depolipectoma (Fig. 2.6).

Los videoendoscopios tambin tienen botones de control re-moto, que de acuerdo al modelo, pueden tener varias funciones'Estos botones pueden generalmente ser usados para congelar im-genes, grabar video, imprimir y ajustar la intensidad de iluminacin(punto mximo y promedio). Nuevas generaciones de instrumentos

son equipados con los llamados circuitos integrados grandes quepermiten la proyeccin de una imagen de alta resolucin del tama-o de la pantalla del monitor de video. La imagen puede ser digital-mente mejorada usando la tecnologa de procesamiento modernqde imagen (ej. Olympus CV- 160) por avances en su estructura, va-riables por varios niveles durante e igual despus del examen (ver

Captulo 3).

Cordn universal: El cordn universal conecta el endoscopio a lafuente de luz, fuente de aire, fuente de agua, bomba de succin y

video procesador. El video procesador transmite la imagen a la pan-

talla del monitor en la torre de video lFgs.2.7 - 2.1O).

I Manejo del endoscopio

Antes de cada examen, las funciones de succin, limpieza e insufla-

cin de aire del endoscopio deben ser revisadas y hacer una gradua-

cin de blanco en el videoprocesador. La mano izquierda del mdi-

co sostiene el control de mandos del endoscopio mientras la manoderecha mueve el tubo de insercin o realiza pequeos ajustes de larueda externa de angulacin en el control de mandos (Fig.2.11).

Succin y limpieza. El dedo ndice de la mano izquierda, puede serusado para deprimir el botn de succin mientras el dedo mediopuede o bien presionar ligeramente el botn aire/ agua para insu-flacin de aire o ms firmemente para activar el sistema de lavadode la lenre (Pie. z.tz).

Flg. 2.8. Conectando el cordn universal a la uni-dad del procesador. (Conesa de Mr. Wirth, foto dearchivo, Clnica Augsburg).

Mxima angulacin

Dimetro externo, extremodistal

Longitud del tubo deinsercin

ngulo

Arriba 1B0oAbajo 180'Derecha/izquierda '1600

I2.8 mm

133 cm

1 400

Flg. 2.6. Accesorios del colonoscopio (de izquierdaa derecha) pinza de biopsia, aplicador de grapas, agu-ja de inyeccin y asa de polipectoma (Cortesa de Mr

Wirth, foto de archivo, Clnica Augsburg).

I8

Aprendizaje de la tcnica del examen

Flg. 2.9. Video procesador (arriba) y fuente de poder de luz (abajo). (Cortesade Mr Winh, foto de archvo, Clnica Augsburg).

Fig. 2,10. Succonador (Cortesa de Mr. Wirth, foto de archivo, Clnica Augsburg)

Fig. 2.1l Operando el instrumento.a. La mano derecha del examinador gua el tubob. Ajuste fino de la punta del endoscopio movien-do los mandos de angulacin(Cortesa de Mr. Wirth, foto de archivo, Clnica Augrburq).

Fig. 2,12, Operando las vlvulas.a. Botn de succinb. Canal aire/ agua(Cortesa de Mr. Wirth, foto de archivo, Clnica Augsburq).

ffi

9I

Tcnica bsiea del exmen y sala de trabajo de [a cofonoscopia

Flexin: Dos mandos o ruedas controlan la angulacin del endosco-pio en diferentes direcciones. Usando el pulgar de la mano izquier-da, el mando grande puede ser girado para mover la punta del en-doscopio arriba o abajo, mientras que el mando pequeo dirige lapunta del endoscopio a la derecha o a Ia izquierda (Fig. 2.73;2.14;Tabla 2.2). Cada mando tiene un mecanismo de freno, de maneraque puede ser fijado en una posicin, permitiendo, por ejemplo,mantener la mano derecha libre para usar el canal del instrumento(Fig 2.1s).

Avance del Endoscopio: En un equipo con experiencia y bien coor-dinado, el asistente puede avanzar el tubo de insercin en el colon,mientras el mdico usa ambas manos en el control de mandos paraorientar la punta del endoscopio (Fig. 2..16). Sin embargo, algunosexaminadores prefieren avanzar el tubo ellos mismos, para sentirmejor la posicin del instrumento. En este caso, la mano derechaes usada solamente para finos ajustes usando los mandos de angu-lacin en la cabeza del endoscopio (Fig.2.17).

Fi1.2.13. Moviendo el mando de angulacingrande.a. Hacia arribab. Hacia abajo(Cortesa de Mr Wirth, foto de archivo, ClnicAugsburg).

tig.2.15.lnsertando la pinza de biopsia dentrodel canal del instrumento (Cortesa de Mr. Wirth,foto de arch'vo, Clinica Augsbrrg).

Fig.2.14. Moviendo la punta del endoscopio con el mando de angulacin ampliaa. Hacia aniba (Corresponde a la Figura 2.13 a)b. Hacia abajo (Corresponde a la Figura 2.13 b)(Cortesa de Mr Wirth, foto de archivo, Clnica Augsburg).

I10

Tcnica bsica del examen y sala de trabajo de la colonoscopia

I Entrenamiento en el Paciente

Observacin. A pesar de tcnicas modernas de aprendizaje asisti-

das por computadoras, observar mientras un endoscopista experto

realiza una colonoscopia es parte clave del entrenamiento para los

que se inician. Es importante que la explicacin del endoscopista

est adaptada al nivel de entrenamiento del principiante y que elmanejo del instrumento en situaciones tcnicamente difciles seadescrito. Una descripcin de los hallazgos patolgicos por el ex-perto capacita al estudiante de endoscopia a identificar mejor lopatolgico ya vistos en los libros de texto.

Retiro y Avance del Instrumento. El primer ejercicio prctico a rea-

lizar en el paciente es retirar el instrumento desde el ciego hasta

el recto, teniendo cuidado de que todos los segmentos sean sufi-

cientemente visualizados. El siguiente objetivo es aprender cmo

avanzar el instrumento al ciego. En este momento el entrenadoravanza el tubo de insercin mientras el estudiante opera el control

de mandos. Solamente despus de avanzar al ciego puede seguray exitosamente ser realizado el entrenamiento de cmo intubar la

vlvula ileocecal. (Tab. 2.3).

Intervenciones simples y complejas' Intervenciones simples, talescomo realizar biopsia con pinzas, extraer pequeos plipos y reali-

zar hemostasia por inyeccin deben ser aprendidas antes de reali-

Observar el procedimiento del examen

Retiro del instrumento del ciego al recto

Avanzar el instrumento al ciego bajo la 9ua y supervisin de

un experto endoscopsta

Avanzar el instrumento al ciego bajo supervisin pero sin

asistencia directa

lntubacin de la vlvula ileocecal

lntervenciones: biopsias con pinza, remocin de plipos

pequeos, hemostasia slmPle.

Fig. 2.2O Modelo EA-SIE para entrenamientoen intervenciones en-doscpicas (cortesa delDr. Maiss, Clnica Univer

sitaria Erlangen).

zar la colonoscopia sin supervisin, a fin de evitarle al paciente unexamen posterior innecesario.

Maniobras ms complicadas, tales como la remocin de plipos

grandes o ssiles, el uso de grapas, tcnicas de tincin, realizacin

de mucosectomas, dilataciones con baln o bujas, son solamente

realizadas despus de adquirir suficiente experiencia en la tcnica

bsica, por ejemplo, durante el entrenamiento gastroenterolgico'

Centros de entrenamiento tales como CCEPDT (Centro de Capacita-

cin en Educacin, Desarrollo de Procedimientos y Entrenamiento)

por ejemplo, ofrecen cursos de calidad controlada dictados por h-

biles endoscopistas, expertos en docencia (7).

Sala de trabajo de la colonoscopa

Arreglo e instrumentacin en unidades modernas de endoscopia,

donde la colonoscopia es realizada bajo control de calidad son di-

seados de acuerdo a normas establecidas y tambin chequeos re-,

gulares de higiene.

I Sala de examen

El diseo de la sala de trabajo de colonoscopia no solamente reuni-

ra los requerimientos para un examen ergonmico y una atmsfera

amigable para el paciente, sino tambin debe cumplir con regula-

ciones concernientes a ventilacin e instalacin de equipos elctri-

cos, libre de polvo, microorganismos y olores a un mnimo, no solo

para el personal sino tambin para el paciente lFig'2.21).Cada sala de examen debe tener un rea higinica para lavar-

se las manos. Un acceso directo del paciente al bao tambin esdeseable.

La sala donde se realiza la preparacin para la endoscopia de-

be estar en inmediata vecindad a la sala de examen y debe estar

dividida en reas limpias y reas no limpias.

I Normas de higiene para reutlzacin de los equipos

Procesamiento Automatizado. Despus de ttsar el endoscopio este

es lavado en la sala de examen y colocado en un contenedor conuna solucin limpiadora Tensidebased (ej. Bodedex Forte) donde

Fig. 2.21 Sala de trabajo de la colonoscopia. Mesa de examen (1). Equipo radio-grfico (2). Torre de video (3). Fuente de poder y endoscopio con videoprocesador

(4). Fuente de luz (5). Bomba de aire (6). Bomba de succin (7) Mesa instrumentalpara accesorios (B). (Cortesa de Mr. Wirth, archivo de fotos, Clnica Augsburg).

1.

2.

a

5.

6.

Tabla 2.3. Pasos del entrenamiento de colonoscopia en un paciente.

I12

Sala de trabajo de la colonoscopia

ste es sumergido. Aldehido no debera ser usado ya que este pue-de causar fijacin de las protenas en Ios canales del Instrumento.El endoscopio es entonces desconectado de la fuente de poder yllevado al rea de almacenamiento donde ste es inmerso otra vezen una solucin limpiadora y se realiza prueba de fuga: Una limpie-za cuidadosa con cepillo puede reducir el contaje de bacterias porcuatro niveles (Fig, 2.22). Las vlvulas deben ser removidas y juntocon los accesorios lavados mecnica y enzimticamente usando unlimpiador ultrasnico.

Procedimiento de procesamiento y desinfeccin. La limpieza delendoscopio puede en teora ser llevada a cabo manual o autom-ticamente. Sin embargo, los equipos automticos de lavado y des-infeccin tienen claras ventajas con respecto a la proteccin delpersonal de potenciales peligros a Ia salud, as como tambin paranormalizar los procedimientos de desinfeccin (12).

Los instrumentos y accesorios son colocados separadamentedentro de cestas o bandejas dentro del lavador automtico y el en-doscopio es sujetado al sistema de limpieza automtico (Fig.2.23).Una solucin de glutaraldehido 2.4% o dialdehido succnico al l0%es usada para desinfeccin. El ciclo de enjuague final es completadousando agua esterilizada.

Despus que el procesamiento termoqumico y la desinfeccinhan sido completados (p. 40 minutos) el endoscopio puede ser re-movido y se deja secar. El aire puede ser aspirado a travs de todoslos canales para acelerar el proceso de secado.

El endoscopio es almacenado en una posicin colgante y sincolocar las vlvulas para evitar recontaminacin resultante de la hu-medad residual (Fig. 2.2q.

Normas de higiene y tests. La mayora de las infecciones citadas enla literatura resultan de falta de higiene, as es vital que la limpiezay desinfeccin del instrumento sea conducido solamente por perso-

Fig.2.22. Limpieza del endoscopio en el Iavadory esterilizador automtco. (Cortesa de Mr. Wirth,archivo de fotos, Clnica Augsburg).

nal calificado con entrenamiento actualizado (2). Normas de higieneexisten para la limpieza y desinfeccin de los endoscopios flexiblesy accesorios (13). La elaboracin de pruebas trimestrales como unamedida de control de calidad para la limpieza de los equipos es re-comendado (9) (fig. 2.24).Estas incluyen verificacin de la limpieza,desinfeccin, pruebas para microorganismos en todos los canalesdel endoscopio y el sistema de lavado de los lentes. La deteccinde Escherichia Coli u otra enterobacteria o enterococo en particular,es evidencia de inadecuado reprocesamiento. Un correcto proce-samiento del endoscopio, los procedimientos de desinfeccin yesterilizacin son esenciales, y la salud y seguridad del paciente,usuarios y terceras personas no deben ser puestas en peligro.

I Regulaciones del equipo de radiografa

La pesquisa radiolgica es ocasionalmente usada para determinarIa posicin del instrumento en el paciente. Usualmente un equipomvil es usado, el cual es pasado brevemente sobre el abdomen delpaciente. La sala de examen debe cumplir con normas especficas,por ejemplo, debe ser lo suficientemente grande de manera tal queel eje de la lnea radiogrfica est al menos 1.5 m, de la pared mscercana a fin de evitar un reflejo peligroso del rayo.

El conocimiento de la operatividad de equipos radiolgicos(certificacin profesional) es mandatario, as como el uso de ropaprotectora adecuada. Un dosmetro radiogrfico debe ser llevadoen una posicin apropiada sobre la superficie del cuerpo, por deba-jo del delantal protector. (Fi9.2.25).

ffi

ffi

ti1.2.23. Colo

Tcnica bsica del examen y sala de trabajo de la colonoscopia

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13.

14.

15.

16.

17.

I14

Tcnicas endoscpicas modernasM. Bittinger

El uso de video-endoscopios ha llevado a una significante mejoraen la calidad de visualizacin comparada con los exmenes reali-zados usando instrumentos fibropticos. El dispositivo de cargaacoplado (CCD), usado en los modernos videoendoscopios, ahoraproporciona tan alta resolucin que es posible detectar detallesfinos de la superficie de la mucosa, lo cual ha permitido un signifi-cante avance a detectar lesiones pequeas y planas, especialmenteplipos planos. Sin embargo, la mejor resolucin usando circuitosde video es solamente un medio de lograr mejores diagnsticosen los procedimientos endoscpicos. Otros avances alcanzados enrecientes aos, los cuales sern discutidos aqu son:

Avance en la estructura digital

La ms alta resolucin de los equipos modernos de video es acom-paada por un mejor procesamiento de [a seal de video por elcomputador al cual el endoscopio est conectado. Cuando la seales transmitida a la imagen en el monitor, el procesamiento de laimagen (mejora de la estructura digital) permite que los detallesde la estructura superficial sean enfatizados (Fig. 3.1). Extrema al-ta resolucin de detalles es posible, especialmente cuando se usaendoscopio de magnificacin y cromoendoscopia como se discutirposteriormente.

Endoscopia de magnificacin o acercamiento

La endoscopia de magnificacin o acercamiento logra imgenesagrandadas a un punto comparable a un examen microscpico dela mucosa.

Flg, 3.1. Adenoma colnico de base amplia.a. Vista sin magnicacin digital.b. Vistaconmagnificacindigital.Laestructuradelasuperficiepuedeservisualizadamsclaramente

Sistemas automticos y de magnificacin electrnica. El agranda-miento puede ser alcanzado usando un sistema de lentes potentesincorporado y magnificacin electrnica apoyada por computadorpara producir una imagen agrandada digitalmente o una combi-nacin de las dos. La magnificacin electrnica es tcnicamentems simple desde un punto de vista del instrumento y no requierepartes mviles, pero la imagen agrandada muchas veces aparece"graneada". El grado de detalle en la magnificacin electrnica de-pende de la resolucin ofrecida por el CCD usado, lo cual limita elgrado de magnificacin alcanzado. El agrandamiento mecnico, elcual usa lentes movibles, tiene la ventaja de un acercamiento ptico(opuesto a la aproximacin digital), similar al de un microscopio,con una magnificacin actual que va de 1 00-l 50 veces. Esto tiene ladesventaja, sin embargo, de haber sido integrado dentro del endos-copio en un sistema de lentes movibles, incluyendo motorizacin(manualmente con un sistema articulado o usando un motor auxi-liar miniatura incorporado).

Detalles de discriminacin. Un agrandamiento extremo permite unalto nivel de discriminacin de la imagen seleccionada, sin embar-go, para alcanzar una imagen ntida, la punta del endoscopio debeestar fija muy cerca de [a superficie mucosa que se est examinando(distancia focal). Para hacer esto, tapas transparentes son colocadasen la punta del endoscopio y entonces colocadas sobre la mucosapara mantenerla a una correcta distancia del instrumento. Los gran-des vasos en el rea o movimientos respiratorios pueden causarartefactos por movimientos, haciendo imposible la endoscopia deacercamiento en casos aislados.

La magnificacin puede revelar detalles de estructura de la su-perficie de los vasos ms pequeos (Figs. 3.2;3.3), especialmentecuando se combinan con tcnicas de tincin de la superficie (cro-moendoscopia, ver abajo).

Fig. 3.2. Estructura detallada de la superficiede un adenoma tubulovelloso en el colon.

ffi

15 I

Tcnicas endoscpicas modernas

Tabla 3.1. Vlsta de los colorantes ms comnmente usados y las tcnicas correspondientes para cromoendoscopias del colon.

Tmlca de ap$acin

) Ningn pretratamento necesario, removerndigo carmn Colorante de contraste 0.4o/o(0.1- 1%)

Violeta cristal Colorante de absorcin 0.2o/o(usualmente usadocon ndigo carmn)

Azul de metileno Colorante de absorcin 0.5- 170

Ninguno

Ninguno

Posible coloracinverde de la orina,dao del ADN (?)

impurezas con agua si es necesario.

Aplicar usando un catter de rociado,discriminacin posible inmediatamente

Ningn pretratamiento necesaro, removerimpurezas con agua si es necesario.

Aplicar usando catter de rociado, discriminacinposible despus de un minuto.

Pretratamiento de la superficie necesario: Rociar

con solucin ACC (10%) para remover el moco,

Enjuagar despus de 1- 2 minutos, aplicar el

colorante, discriminacin posible despus de 2- 3

minutos.

Fig. 3.3. Vasos patol-gicos sobre la super-ficie de un carcinomacolnico.

Cromoendoscopa

La cromoendoscopia es un mtodo simple que puede incrementarla capacidad teraputica de la endoscopia, en particular con rela-cin al diagnstico de la displasia y Para detectar y tratar neopla-sias planas en el colon. El rociado del colorante ayuda a distinguirdetalles finos de la superficie de la mucosa, permitiendo por otraparte, una mejor deteccin y clasificacin de las lesiones polipoidesplanas, fcilmente pasadas por alto, mientras, por otra parte, hacems f,cil distinguir entre el plipo y la mucosa circundante.

Colorantes. Colorantes de absorcin o de contraste pueden ser usa-

dos. Los colorantes de contraste no son absorbidos por la mucosa,pero en su lugar, se depositan en los surcos finos de la superficiemucosa, resaltando los detalles de la superficie. Los colorantes de

absorcin a diferencia de los de contraste, son activamente absorbi-

dos por la mucosa. Su uso entonces es tambin referido como unatincin intravital. El colorante es absorbido diferencialmente portejido displsico o maligno que por el tejido sano, dando origen adiferencias en el patrn de tincin, lo cual permite una mejor dife-renciacin entre el tejido sano y el enfermo.

Los exmenes del colon usan mayormente colorantes de con-

traste; el ndigo carmn es el ms frecuentemente usado. Los colo-rantes de absorcin (azul de metileno, violeta cristal) son usadosmuchas veces en el tracto gastrointestinal superior (especialmente

en el esfago), aunque ellos pueden ser usados tambin en el colon.

Los colorantes de contraste sgn mucho ms fciles de usar que los

colorantes de absorcin ya que ellos pueden ser rociados usandoun tubo rociador de colorante sin preparacin especial de la super-

I16

ficie y sin esperar la absorcin por la mucosa. El tiempo extra reque-

rido para la tincin usando ndigo carmn es mnimo y la gananciaresultante en informacin visual impresionante.

En la tabla 3..1 se sealan los tres colorantes ms comnmente

usados y las tcnicas requeridas para su uso.

Clasificacin del patrn "pit". La combinacin de la endoscopiade acercamiento con el teido de la superficie permite la diferen-ciacin de la superficie mucosa comparable es alcanzada usandoun microscopio. Esta tcnica forma la base para la clasificacin delpatrn pit de las estructuras superficiales de una lesin polipoidedel colon, la cual fue introducida por Kudo en 1996. La clasificacindel patrn pit es til para distinguir entre lesiones no neoplsicas(hiperplsicas o inflamatorias) y lesiones neoplsicas (adenomas omalignas). Los videoendoscopios modernos de alta resolucin songeneralmente suficientes para la clasificacin del patrn pit, sinusar tcnicas de magnificacin especial.

La clasificacin del patrn pit divide los pit finos de la superfi-cie de lesiones polipoides por tamao y forma en cinco grupos (pa-

trones pit I- V). El grupo III es a su vez subdividido en dos subgrupos(tipo llls [small o pequeo] y el tipo IIIL [largo o grande]). En elcuadro 3.1 se observa el sistema de clasificacin y caractersticascorrespondientes. Con una pequea prctica, la clasificacin es co-

rrecta y reproducible.Los hallazgos del tipo I y tipo II corresponden a lesiones no

neoplsicas, los tipo III- V son muy cercanos a lesiones neoplsicas,mientras las lesiones tipo V son altamente sospechosas para le pre-

sencia de malignidad. Estudios sistemticos han mostrado que laclasificacin de patrn pit tiene una sensibilidad de 92- 98% y unaespecificidad de 61- 95% para diferenciar entre lesiones neoplsicasy no neoplsicas. Entonces, su uso clnico de rutina es til'

Endoscopia de fl uorescencia

La endoscopia de fluorescencia es un procedimiento nuevo que me-jora la deteccin endoscpica de lesiones malignas o premalignaspoco visibles. La fluorescencia puede ser endgena o exgena y es

comnmente inducida usando cido S-aminolevulnico.

Fluorescencia inducida exgenamente. Sensibilizantes especialesson administrados de manera exgena (local o sistmico como una

solucin oral) y selectivamente acumulados en el tejido maligno. Laexposicin a la luz de una cierta longitud de onda entonces induceuna fluorescencia selectiva (roja).

ndigo carmn

Endoscopia de fl uorescencia

Cuadro 3.1 Vista y ejemplos de la clasificacin del patrn pit.

Tipos de patrn pit y caractersticas

I Pits redondos

ll Pirs esrela"es o papi '65

lS Pits redondos o tubulares pequeos

17 I

Tcnicas endoscpicas modernas

Cuadro 3.1 continuacin

llL Plts redondos o tubulares qrandes

lV Pits con estructura cerebroide

V Pits sin estructura

I18

Endoscopia de fl uorescencia

La fluorescencia inducida exgenamente despus de la sensi-bilizacin con cido 5-aminolevulnico es en la actualidad ms am-pliamente usada en urologa. El uso preliminar de este mtodo engastroenterologa ha dado esperanza de que esto pueda llevar aun desarrollo de deteccin temprana de carcinoma y displasia re-lacionada al esfago de Barrett, colitis ulcerativa, y otros tejidospremalignos. La figura 3.4a muestra un colon aparentemente nopatolgico de un paciente que haba tenido colitis ulcerativa porvarios aos. La figura 3.4b muestra una fluorescencia roja selectivade un "adenoma plano" en el mismo paciente.

Autofluorescencia. E[ uso de la autofluorescencia ha sido ms ex-tensamente estudiado en investigaciones pulmonares. Fluorforosendgenos (tales como colgeno, elastina, FAD, NADH) pueden serencontrados en varias concentraciones y estados de oxidacin entejidos malignos y no malignos, permitiendo diferenciar los tejidosbasados en su diferente autofluorescencia. Esto ltimo lleva a re-ducir la autofluorescencia verde, as que la patologa aparece rojao marrn.

Desventajas. Significativas desventajas del mtodo son que los en-doscopios de fibra de vidrio han sido usados y que la administra-cin del cido 5-aminolevulnico para fluorescencia exgena induceligera sensibilidad en el paciente.

Prototipos de nuevos videoendoscopios estn actualmentesiendo evaluados, y el uso de nuevos sensibilizadores localmenteadministrados que no resulten en sensibilidad ligera.

Fig. 3.4. Paciente con colitis ulceratiyaa. lmagen con una estructurS ,=a:-a. aa=

observada en una endoscop d -J- ,:- i _':con luz blanca

b. Usando luz azui se observa fluores::^:: :-lectiva roja de una pequea rea c: --:::,correspondiente a un adenoma .-: ::-dsplasia histolgica. El paciente fue sE^; :,lizado con 2A mg/ Kg. de cido 5-amir.: :. --lnico cinco horas antes.

Referencias

l. Kato S, Fujii I Koba I et al. Assessment ofcolorectal lesions usingmagnifying colonoscopy and mucosal dye spraying: Can significantlesions be distinguished? Endoscopy 2001 :33:306-10.

2. Kiesslich R,Jung M. Magnification endoscopy: Does ir improve mu-cosal surface analysis for the diagnosis ofgastrointestinal neopla-sia? Endoscopy 2002:34:8 19 -22.

3. Kudo S. Tamura S. Nakajima I Yamano H, Kusaka H, Watanabe H.Diagnosis of colorectal tumorous lesions by magnifying endosco-py. Gastrointest Endosc 1996:44:8-14.

4. Messmann H. Fluoreszenzendoskopie in der Gastroenterologie. ZGastroenterol 2000:38:2 1 -30.

5. Messmann H, Endlicher E, Freunek G, Rmmele P. SchlmerichJ,Knchel R. Fluorescence endoscopy for the detection of low andhigh grade dysplasia in ulcerative colitis using systemic or local 5aminolaevulinic acid sensitisation. Gut 2003:52:1 003-7 .

6. Tung S. Wu C, Su M. Magnifying colonoscopy in differentiatingneoplastic from nonneoplastic colorectal lesions. AmJ Gastroente-rol2001:96:2628-32.

19r

F

Antes del examen 22

5 lnsercin del endoscoPioy avance de ste en elcolon

Apariencia normal de losseg mentos intestinales

7 Apariencianormalpostoperatoria 50

25

640

ffi Antes del examenA. Probst

Informar al paciente

La decisin si la colonoscopia es la mejor aproximacin diagnstica

o teraputica estara basada en las presentes indicaciones (ver tam-

bin Captulo 1). Si la indicacin apoya la necesidad para la colonos-

copia, el paciente debe ser informado previo al examen acerca de la

necesidad, procedimiento y posibles complicaciones del examen y

l debe firmar una autorizacin.Las complicaciones serias son raras y la gran mayora son debi-

das a complicaciones cardiopulmonares. Los riesgos varan en gran

medida de un individuo a otro, dependiendo del estado de enfer-medad cardiopulmonar y del uso de un analgsico. Adems de los

riesgos generales, hay tambin complicaciones potenciales especi

ficamente relacionadas a la colonoscopia (primero sangramiento y

perforacin; ver tambin Captulo 1). En conversacin previa a la

colonoscopia, el paciente debe ser tambin informado de la posibi-

lidad de polipectoma, el cual implica mayor riesgo.Para los exmenes ambulatorios, el paciente debe ser alertado

a no realizar actividades que puedan causar dao a l o a otros por

un perodo de 24 horas despus de la sedacin (por ejemplo, ma-

neja operar maquinarias pesadas o complejas, firmar documentos

importantes tales como contratos). Los exmenes alternativos y las

opciones teraputicas seran tambin mencionados. Las autoriza-

ciones estandarizadas deberan hacer la discusin y la documenta-

cin ms fcil, pero ellas no pueden reemplazar una conversacin

informativa. Al paciente se [e debe dar tiempo suficiente entre laconversacin y la realizacin del examen para que este consideresu decisin; de acuerdo a las leyes alemanas, el examen puede ser

realizado no antes de un da, despus de la conversacin entre elpaciente y el mdico (7).

Sedacin y medicacn

I Sedacin y analgesa

La colonoscopia puede ser realizada tericamente sin sedacin, y

no hay reglas fijas para la premedicacin. Sin embargo, la preme-

dicacin, mejora las condiciones del examen tanto para el mdico

como para el paciente. Ha sido confirmado por os resultados deun estudio por Terruzzi y cols., comparando premedicacin de ru-tina previa a la colonoscopia a una sedacin "a demanda" duranteel examen. Entre los pacientes que iniciaron el procedimiento sin

sedacin, 66% requiri un analgsico durante el examen y un gran

nmero de ellos tambin rehus a realizarse otra colonoscopia en

el futuro (22%Ys. 10% en el grupo de comparacin) (10).

Benzodiazepinas. La gran mayora de pacientes que visitan nuestra

unidad de endoscopia reciben sedacin de rutina previa la colonos-

copia. "sedacin consciente", y si es posible amnesia inducida por

anestesia es deseable. La sedacin es generalmente administrada

por va intravenosa, usando una benzodiazepina (Midazolam, Dia-

zepam, Diazemuls); Midazolam (Dormicum; 0.07- 0.1 mg/kg i.v') tie-

ne la ventaja de un efecto amnsico pronunciado y una vida media

corta de 1.5- 3 horas.

I22

Opiceos. Los analgsicos adicionales son algunas veces usados en

la colonoscopia; la combinacin ms comn es benzodiazepinas y

opiceos (por ejemplo Dotantin). Dolantin (0.6- 1 mg/kg) es admi-

nistrado por va intravenosa. Si combinamos substancias uno debe

estar alerta de que el efecto sedante de una benzodiazepina pueda

ser exponencialmente incrementado cuando se usa en combinacin

con los opiceos, incrementando el riesgo de depresin respirato-

ria. Flumazenil (Anexate) y Naloxn (Narcanti) son antagonistas delas benzodiazepinas y de los opiceos.

Propofol. Otra opcin es el uso de propofol el cual rpidamenteinduce hipnosis y tiene una vida media corta de 2 a 5 minutos. Sin

embargo, el propofol tiene un ndice teraputico muy estrecho; en

otras palabras, un pequeo cambio en la dosis puede producir o un

efecto sedativo o un efecto narctico. Un efecto asociado notable

es ta posibilidad de una cada pronunciada de la presin sangunea;

la presin sangunea del paciente debe por esto ser monitoreadacontinuamente. Ningn antagonista es disponible para esta drogay varias organizaciones profesionales fuertemente recomiendanque el propofol solamente sea usado cuando un anestesilogo estpresente (4, 9). Sin embargo, los resultados de un estudio en elcual enfermeras administraban el propofol durante la colonoscopia

bajo la supervisin del endoscopista (un mdico no anestesilogo

con entrenamiento en medicina de emergencia) no report ninguna

complicacin (8). En nuestra opinin, el propofol solamente serutilizado cuando un, mdico entrenado, con experiencia en medici-

na de emergencia est presente al lado del examinador para moni-

torear las condiciones del paciente.

Complicaciones cardiopulmonares. En 0.1- 0.5% de pacientes lapremedicacin causa severas complicaciones cardiopulmonares.Entonces, la adecuada administracin de medicamentos y el mo-nitoreo del paciente durante y despus del examen son de sumaimportancia.

I Otras medicacones/prolaxis de la endocardts

Espasmolticos. Adems de los analgsicos, los antiespasmdicosestaran disponibles durante la colonoscopia para inhibir la peris-talsis intestinal (por ejemplo: Butylescopolamina IBuscopan]; o Glu-

cagon si hay contraindicaciones).

Prevencin de la endocarditis. Si el paciente tiene enfermedad car-

daca preexistente, la prevencin de la endocarditis y el riesgo debacteriemia debe ser considerado previo al examen. El riesgo de bac-

teriemia es 4% para la colonoscopia aproximadamente y 2% para lasigmoidoscopia; las polipectomas no incrementan significativamen-

te el riesgo para bacteriemia. Sin embargo, debido al alto riesgo de

endocarditis entre los pacientes con reemplazo de las vlvulas carda-

cas o una historia mdica de endocarditis, un antibitico profilctico

siempre debe ser usado. Para pacientes de bajo a moderado riesgo

(por ejemplo enfermedad valvular cardaca hereditaria o adquiridasin endocarditis previa, prolapso de la vlvula mitral con insuficiencia

mitral), los antibiticos no son estrictamente requeridos para ileoco-

lonoscopia (7). Actualmente no hay recomendaciones estndar en

Seguridad del paciente y monitoreo

relacin a Ia medicacin; sin embargo, para la endoscopia del tractogastrointestinal inferior el Enterococcus faecalis, en particula sernconsideradas una fuente potencial de infeccin. En nuestra clnicaadministramos ampicilina y gentamicina para pacientes con alto ries-go antes de comenzar el examen y ampicilina nuevamente a las 6horas despus del examen (va oral para procedimientos en pacientesambulatorios, si es apropiado). Si el paciente tiene alergia a la peni-cilina, usamos vancomicina combinado con gentamicina (tabla 4.1).Nuestros procedimientos estn basados en las recomendaciones dela Asociacin Americana del Corazn (AHA) (2).

Alergias y contraindicaciones. El paciente debe ser entrevistadocuidadosamente antes del examen respecto a alergias u otras con-traindicaciones relacionadas a algunos medicamentos. La alergia ala penicilina es un ejemplo comn de informacin requerida parausarla en la profilaxis de la endocarditis. Posibles contraindicacio-nes tambin deben ser investigadas si el Buscopan es usado, y alpaciente se le preguntar especficamente acerca de esto. Si el pa-ciente reporta alguna contraindicacin o si ellas son indicadas (porejemplo glaucoma, retencin urinaria, taquiarritmia) sta no puedeser usada. Es tambin aconsejable preguntar acerca de posible em-barazo, previo a la colonoscopia.

Pacientes con marcapasos o implantes metlicos

Marcapasos. Previo al examen, debe ser conocido si el pacientetiene un marcapasos o dependencia aguda de un marcapasos. Espe-cialmente si una corriente elctrica de alta frecuencia est siendousada (por ejemplo en una polipectoma), el tipo de marcapasos de-be ser conocido y debe haber sido chequeado no ms de tres mesesprevio al examen. Si una corriente de alta frecuencia est siendousada, un monitoreo de electrocardiograma durante la colonosco-pia es mandatorio, y el marcapasos debe ser tambin chequeado elmismo da de la intervencin. Cr-rando se aplica el electrodo neutral,la distancia recorrida entre la cubierta del marcapasos y el electro-do activo (: localizacin de la punta del endoscopio) debe ser >1 5 cm y la distancia entre los electrodos activos y neutrales debeser ms pequea que esa entre el marcapasos y el electrodo activo.Los desfibriladores implantados (lCD) deben ser desactivados mien-tras se usa una corriente de alta frecuencia y reactivados despus(usando un anillo magntico). Por otra parte, hay peligro de que lafuncin antitaquicrdica pueda malinterpretar los impulsos de altafrecuencia y responder con un shock inadecuado. Cuando es inacti-vado, no hay proteccin contra las arritmias malignas; el examina-dor debe estar preparado para realizar la desfibrilacin.

Implantes metlicos. El examinador debe tambin estar alerta dela presencia del algn implante metlico cuando se aplican elec-trodos neutrales. De nuevo, la distancia entre el electrodo neutraly el electrodo activo (: localizacin de la punta del endoscopio opolipectoma) debe ser menor que esa entre el electrodo activo yel implante metlico. Las articulaciones de cadera artificiales sonparticularmente relevantes para la colonoscopia.

Tab a 4.1. Profilaxis de la endocarditis basada en las recomendaciones dela Asoclacin Americana del Corazn (2).

Alto riesgo para endocarditis

) Vlvulas cardacas mecnicas y bioprtesisD Endocarditis bacteriana previa) Enfermedad cardaca congnita ciantica.Antibitieo ptolaxis rn li...:.'*a li!',::::lr,ti+;tri,t:ir;.ji!:.li} Ampicilina 2gi.v.y gentamcina 1.5 mglkg i.v. (mximo 120 mg)

antes de la colonoscopia; ampicilina 1 g i.v.6 horas despus de lacolonoscopia (alternativa: amoxicilina 1 g va oral 6 horas despusde la colonoscopia).

) En caso de alergia a la penicilina vancomicina 1 g i.v. (sobre 1- 2horas) y gentamicina 1.5 mglkg i.v. (mximo 120 mg) al comienzode la colonoscopia.

Colocacin delpaciente ,Previo a la colonoscopia, el paciente estar en posicin supina pa-ra examen del abdomen. Adems del examen clnico general debeser tomada especial atencin a alguna cicatriz quirrgica y hernias(inguinal, umbilical o hernias incisionales). Al comenzar la colonos-copia, el paciente estar en Ia posicin lateral izquierda con lasrodillas flexionadas hacia el trax. En esta posicin, la inspeccinperianal es posible, as como la palpacin digital y la insercin dela pr.rnta del endoscopio dentro del ano. La posicin puede variardurante el resto de la colonoscopia. La ileocolonoscopia puedemuchas veces ser completada en la posicin lateral izquierda sinproblemas (Fig. a.1a). En muchos pacientes, sin embargo, el cambioa la posicin supina despus que la colonoscopia ha comenzado,facilita el resto del procedimiento (Fig.4.1b). Esta posicin tiene laventaja de permitir compresin externa y "aplanar" (especialmentepara el colon sigmoide y el transverso; ver tambin Captulo 5) yesto tambin permite la localizacin del endoscopio ms fcil. paralos "puntos difciles" tales como el paso de la unin rectosigmoideao el ngulo heptico, as como tambin la intubacin de Ia vlvulaileocecal, la reposicin del paciente (de la posicin lateral izquierdaa supina o a la posicin lateral derecha) pueden tambin ser de uti-lidad. La posicin para el retiro del endoscopio despus de alcanzarel leon terminal depende de la preferencia del examinado aunquela mayora de las veces se hace con el paciente en la posicin supina(Fig. a.1b).

Fig. 4.1. Posicindel paciente du-rante la colonos-copia.a. Comienzo dela colonoscopia:Paciente en posicinlateral izquierda.

b. Despus decambiar d-" posic n:El paciente estsu pi no.

23r

1

Antes del examen

Seguridad del paciente y monitoreo

Serias complicaciones cardiopulmonares (ocurriendo a una tasa de

0.1- 0.5%) cuentan para la sorprendente mayora de complicaciones

relacionadas a la endoscopia. Los pacientes sern cuidadosamen-

te monitoreados durante y despus de la colonoscopia, de manera

que las complicaciones puedan ser recnocidas y tratadas adecua-

damente, o si es posible prevenidas antes de que ellas se originen'

Evaluacin de riesgo. Cada riesgo cardiopulmonar del paciente

individual ser evaluado previo al examen. una referencia til esla clasificacin de grupos de riego por la Sociedad Americana de

Anestesilogos (ASA) en el sistema de clasificacin de gstado fisico

(Tabla a,2) (5). Los factores de riesgo adicionales sonlcitados por

la Sociedad Alemana de Enfermedaes Digestivas y Metablicas(DGVS) (Tabla a.3) (7).

Monitoreo de la frecuencia cardaca y de la presin sangunea' La

extensin del monitoreo requerido durante la intervencin sera

determinado por la constelacin de riesgo individual' Adems del

monitoreo clnico y observacin del paciente, el cual es sierhpre el

Tabla 4.2. Sistema de clasificacin de estado fsico de la Sociedad

Americana de Anestesilogos (ASA) (5)

ms importante, la oximetra de pulso, monitoreo de la presin san-

gunea y continuo monitoreo del ECG pueden tambin ser usados'

na va venosa estar disponible al comienzo de cada colonoscopia,

y la presin sangunea ser medida al meno una vez' Como en el

iuto prt, otros exmenes endoscpicos, la oximetra de pulso du-rante toda la colonoscopia es un procedimiento estndar'

ECG y saturacin de oxgeno. El monitoreo de ECG es recomenda-

do para los pacientes de riesgo con condiciones cardacas preexis-

tenies y es mandatoria para paciente con marcapasos' Hipoxemia

severa con una saturacin de oxgeno perifrica por debajo del 90%

fue encontrado en 41 a 50% de las colonoscopias que no usaron

oxgeno suplementario profilcticamente; el factor de riesgo princi-

pal fue baja saturacin de oxgeno previo al examen (< 95%)' En un

estudio la tasa de hipoxemia fue reducida de 65% a 17% por sumi'

nistros profilctico de 2 L de oxgeno (3). El oxgeno suplementario

siempre ser administrado para los pacientes a riesgo o en el caso

de una relevante cada clnicamente en la saturacin de oxgeno

(sO, < 900;).

Asistentes calificados. Un asistente calificado debe estar a cargo

del monitoreo del paciente, ya que el examinador debe concentrar-

se en la realizacin de la colonoscopia. El asistente debe tambin

ser calificado para asistir con RCB si es necesario' Adems de los

requerimientos tcnicos para el monitoreo del paciente, todas las

unid.d"t de endoscopia deben estar equipadas con equipos de re-

sucitacin de emergencia, intubacin y respiracin artificial'

Las unidades de endoscopia tambin deben tener una sala de

recuperacin donde los pacientes en postoperatorio son monito-

reados (especialmente despus de la sedacin)' Esta sala debe ser

supervisada por un equipo de enfermeras calificadas y puede servir

como un tipo de rea de transicin entre la sala de examen y la sala

de espera.

Colonoscopia ambulatoria. El paciente puede solamente ser dado

de alta de una colonoscopia ambulatoria una vez que sus signos

vitales se hayan estabilizado, cuando pueda caminar sin ayuda y

cuando tenga mnimo o ningn dolor. El paciente debe ser informa-

do de la posibilidad de complicaciones tales como sangramiento o

perforacin (especialmente despus de polipectoma) originndose

ms tarde y que debe retornar inmediatamente si alguna de estas

ocurren (i). I-os pacientes en nuestra clnica de endoscopia ambula-

toria reciben una informacin escrita (y son informados verbalmen-

te durante una conversacin al darlos de alta). La decisin final de

dar de alta al paciente es tomada por el examinador'

Referencias

Ver Captulo 5

A5A I

ASA II

A5A ilt

A5A IV

ASA V

Normal, paciente sno

Enfermedad sistmica leve a moderada sin incapacidad

Enfermedad sistmica severa y actividad limitada

Enfermedad severa que pone en peligro la vida

Paciente moribundo ninguna expectativa de vida ms

de 24 h con o sin operacin

Tabla 4.3. Grupos de riesgo de acuerdo a la Sociedad Alemana de

Enfermedades Digestivas y Metablicas (DGVS) (7)

> ASA Clase lll- lVD lnsuficiencia cardaca estadio lll- lV) Enfermedad coronaria severa> Estenosis artica, estadio lll- lV), Severa enfermedad pulmonar (pO, < 50 mmHg, pCO, > 50

mmHg,oFEV1 < 1.01)

D Trastornos de coagulacin (PTT < 5Oo, trombocitos < 50/ nl)! Pacientescon edad mayora 70 aos.

424

lnsercin del endoscopio y avance de steen el colonA. Probst

lnspeccin y palpacin

Inspeccin. El examen comienza con una inspeccin de la reginperianal. El paciente estar en la posicin lateral izquierda con susrodillas dobladas y hacia el pecho. Una inspeccin simple puededetectar cambios en la piel, cicatrices, mariscos en la piel del ano,hemorroides, fisuras anales, trombosis venosa anal, fstulas, daoso prolapso (prolapso anal o rectal). Algunos hallazgos deben seranotados en el informe del examen. Las Figuras 5.1,5.2 muestranejemplos de patologa detectadas durante [a inspeccin. El informediagnstico incluir localizacin exacta: por ejemplo, distancia delano o una descripcin de la localizacin como si el paciente estuvie-ra en la posicin decbito dorsal (la hora 12 del reloj es [a posicinventral al ano).

Palpacin. Siguiendo la inspeccin, un examen digital del canal analy del recto distal debe ser completado antes de comenzar el exa-men endoscpico. Debe ponerse atencin a las anormalidades in-traluminales palpables (plipos, tumores, objetos extraos) as co-mo tambin a la apariencia extraluminal. Los pacientes masculinospueden tambin tener un examen de la prstata. Una evaluacindel tono del esffnter as como tambin alguna molestia notificable 7durante el examen (inflamacin, fisuras) ser incluida en los hallaz-gos de palpacin. Los pacientes que han sido preparados para unaendoscopia de rutina tendrn la ampolla rectal vaca. Los pacientesde emergencia, sin embargo, son otra materia. Especialmente enlos eventos de sangramiento gastrointestinal agudo, adems de lainspeccin intraluminal, la caracterizacin del contenido de las he-ces puede suministrarnos informacin adicional importante (mele-na, sangre fresca, cogulos, heces) ayudndonos a inferir la fuente eintensidad del sangramiento y hacernos el resto del procedimientodiagnstico ms fcil. La Figura 5.3 nos muestra algunos ejemplosde hallazgos patolgicos endoscpicos que pueden ser detectadosdurante la palpacin digital.

La Tabla 5.1 nos muestra un resumen de los posibles hallazgosde la inspeccin y palpacin previa a la endoscopia.

Tabla 5.l.lnspeccin y palpacin previas a la endoscopia

ffi

) Cambios en la piel (eczemas,lceras, condilomas)?

) Signos de inflamacin(abscesos perirrectales)?

) Daos?) Cicatrices (operaciones

quirrgicas?)

) Mariscos en la piel del ano?) Hemorroides?) Trombosis venosa del ano?) Fisura anal?L Oriicios fistulosos?! Prolapso anal/ prolapso

recta l?

) Contenido intestinal(heces, sangre, cogulos?)

L Tono del esfnter?L Dolor (linflamacin, fisura

anal?)

) Obstruccin intraluminal(plipos, tumores,hemorroides?)

D lmpresiones de aspectoextraluminal?

D Prstata?) Estenosis (paso del dedo o

endoscopio)?

) Anastomosis?

Pasando el esfnter anal

Despus de completar la inspeccin y Ia palpacin y si es necesario,administrar un analgsico, el examen endoscpico puede comen-zar. Una jalea lubricante anestsico local, tales como lubricantesconteniendo Lidocana, sern aplicados libremente. La punta delendoscopio es entonces insertada en el recto y guiada digitalmentesin visualizacin. El examinador explicar al paciente lo que estrealizando en ese momento y le informar que puede experimen-tar una sensacin de urgencia de evacuar el intestino. La punta delendoscopio es insertada en la direccin indicada por la previa pal-pacin; como una gua la direccin del canal anal se dirige en unalnea entre el ano y el ombligo. Despus de insertar el endoscopio a

Fig. 5.1. Examen de la regin perianal en Ia posicinlateral izquierda: Paciente con enfermedad de Crohn;ori-ficio fistuloso enrojecido en la posicin 6 del reloj.

Fl9.5.2. lnspeccin de la regin perianala. Prolapso rectal totalb. Mariscos cutneos anales circunferenciales y pronunciados

2sI

lnsercin del endoscopio y avance de ste en el colon

Fig. 5.3. Protrusiones intraluminales palpa-blesa. Protrusin con superficie isa en e cana anal,suave, pedicu ada (papila ana hipertrfrca en lalnea dentada, endoscopio invertido en el recto)b. Protrusin submucosa ssil, con identacinen e centro,6 cms por encima del ano (histoloqia:linfom)

c. Protrusin intralumrnal grande 5 cm por encima del ano (protrusin luminar debida a plipo; histolgicamente adenoma con neoplas aintraepitelia severa)

d. Protrusin semicircular indurada en el rectodistal (carcinoma de base amplia con sangra-miento espontneo).

Fig. 5.4, Despus de avanzar el endoscopio a cie-gas en el recto, el instrumento es retrado; unavsta directa de la pared rectal, Despus de retirare nsuflar aire la luz puede ser vista (inferior derecho).

Fi9.5.5. Centrando la luz del recto antes de conti-nuar la colonoscopia,

Fig. 5.6. Colostoma (trazas de sangre debido asangramiento gastrolntestinal inferlor agudo).

lnsercin del endoscopio en pacientes operados(colost