Transplantation hépatique orthotopique de foie entier

Eric Vibert

Centre Hépato-Biliaire

A connaître avant de commencer..

• Artères

• Perméabilité veine porte

• Shunts

Stratégie Chirurgicale

• Taille et qualité du greffon

• Perméabilité vasculaire chez le receveur

– Artérielle

– Portale

– Présence d’un TIPS

• Fonction rénale du receveur

• Transplantation ou Retransplantation

Problème Portal…

Problème portal… Petit Veine porte

Shunt Spléno-Rénal

Problème portal…

Problème artériel…

A connaître avant de commencer..

A connaître avant de commencer..

Installation du malade

Incision et prélévement ascite

Une largeur de doigt sous les cotes avec une incision droite qui remonte…

Exploration de la cavité abdominale

Cancer ?

- Echo - Pédicule - Carcinose

Hypertension portale ?

- Pompe….

Champs bleu….

Mise en place des piquets…

Piquet droit en bas qui retracte l’auvent costal…

Piquet gauche en haut qui soulève l’auvent costal…

Dissection du pédicule hépatique

Faire de la place… - Vider la vésicule…- Ne pas faire saigner les varices…

Contrôle éventuel du pédicule hep. si malade difficile… Cavernome… Lac de secours si problème

Dissection du pédicule hépatique

Hémostase et Lymphostase de la Pars Condensa du pédicule Hep..

Ligasure ou Ligature à la partie haute du Pedicule mais pas en bas..En bas.. Inutile et hémorragique Veines périduodénales

Dissection du pédicule hépatique

Pas de pince traumatisante sur l’artère d’amont Dissection...

Ligature des Branches Artérielles gauche et droite de l’artère hépatique

Dissection du pédicule hépatique

Comme la branche droite a été lié auparavant… Ligasure sur l’art. Cyst

Libération collet vésiculaire et ligature du cystique…

Attention à la valve de l’aide sur la vésicule libérée… Désinsertion

Dissection du pédicule hépatique

Recherche d’un poul en arrière de la VBP Art. Hép. Droite ?

Ligature en bas et Surjet de Prolène 5/0 vers le haut sur une pince

Ligature/ Section en masse de la partie moyenne de VBP

Dissection du pédicule hépatique

En haut jusqu’à la division droite – gauche et en bas jusqu’au veines pancréatico-duodénale sur le bord droit.« Crochettage » et section de la lame rétro-porte au dissecteur…

Anastomose Porto-Cave ou Non ?

Pression portale sans et avec clampage (10 min) de la veine porteAspect du mésentère ?Existence de Shunt Porto-Systémique sur le TDM préop ?

Pas APC si la variation de pression portale < 5 mm Hg

Section Précoce de la Veine porte

Libération du foie

Pour gagner du temps… Tourner autour du foie et faire tourner le foie autour de la cave… De la gauche vers la droite ou l’inverse

Section Petit Epiploon (Art. Hep Gch ?) Ligament Arentius

Libération du foie

Suivre le bord sup. du segment 1 en le repoussant vers les pieds du malade. A ce stade, on initie la dissection du tronc commun des veines hépatiques médiane et gauche.

Préparation du bord gauche de la Veine Cave sous l’Arentius

Libération du foie

Libération du segment 1, Ligature de la veine droite du Seg 1

Libération du foie

Secret de la libération de la cave… Plus proche de la cave que du foie… Avancer sur un plan, ne pas opérer dans un tunnel…

Suspension du Segment 1 et dissection face antérieure de la veine cave

Libération du foie

Libération du foie de la gauche vers la droite… Pas de rotation de la veine cave rétro-hépatique, plus stable, moins de remplissage

Section du Lig. HepatoCave Gch, Ligature de la grosse veine du Seg 1

Libération du foie

Pour poursuivre la dissection de la gauche vers la droite, il faut sectionner le tronc commun…

Dissection du Tronc commun des veines médiane et gauche

Libération du foie

Allonge ou non le tronc commun en fonction du niveau de son insertion sur la veine hépatique gauche

Section de la veine diaphragmatique gauche parfois nécessaire…

Libération du foie

Aide en premier abaisse le rein avec la main gauche et soulève le foie droit avec la main droite

Section des insertions ligamentaires du foie droit au Ligasure

Libération du foie

Mieux vaut laisser un peu de foie sur la surrénale que l’inverse…L’hémostase de la Surrénale en la refermant sur elle-même par des points serties de soie 4/0

Libération de la Surrénale droite… Plus ou moins difficile…

Libération du foie

Aide soulève le foie vers le plafond pour ouvrir l’espace, section progressive au Ligasure...Frotte avec Tampon… Surjet de Prolène 5/0 ?

Section du Ligament de Makuuchi…

Libération du foie

Passage d’un silastic, Exposition, Pince de Bingolea, Surjet de Prolène5/0 ou 6/0 occlus sur la pince fermé.

Traitement des grosses veines rétrohépatiques…

Libération du foie

Passage du dissecteur après voir l’aiselle de la veine hépatique droite

Dissection de la veine hépatique droite

Libération du foie

Traction sur le foie pour dissection antérieure de la cave supra-hépatique pour préparer la technique du Piggy-Back sur les 3 veines

Clampages des Veines hépatiques

Hépatectomie totale

Préparation des implantations vasculaires en phase d’anhépatie

Dissection de l’artère gastroduodénale et l’artère hépatique à son origine

Clampage des 3 veines hépatiques

Clampage cave quasi-complet si la veine hépatique droite s’insère bas

Mise en place du greffon

Prélèvement bactériologique du liquide de conservationEvaluation du volume du foie et de la place dans la cavité abdominale

Mise en place du greffon

On agrafage en bas et on raccourcis en haut…

Implantation du greffon

Deux fils de Prolène 5/0 doublement sertis, l’aide en face tient le clamp, l’aide en haut tient les fils puis le surjet….

Implantation du greffon

Deux hémisurjets de Prolène 4/0 ou 5/0 selon l’épaisseur de la cavePurge du greffon au Sérum Albumine à 4%, Contrôle du K+ (< 12 )….

Implantation du greffon

Remonte le clamp au besoin pour libérer la Veine Cave….

Implantation du greffon

Mise en place du clamp porte en baissant sa main pour éviter un twist…Section haute de la VP du greffon, économie de veine porte native…

Implantation du greffon

Champs derrière le foie - Purge portale au Sg en absence de gros shunt…Surjet de Prolène 5/0 ou 6/0 postérieure et points séparés antérieurs

Préparation du déclampage

Petit clamps sur les branches artérielles et la voie biliaire principale du greffon pour éviter une hémorragie par reflux au déclampage…

Déclampage du greffon

Déclampage sushépatique clamp en place pendant 5 secondes puis déclampage portale intermittent avec les anesthésistes

Préparation de l’implantation artérielle

Préparation de l’implantation artérielle

Implantation artérielle

Anastomose surjet postérieur de Prolène 7/0

Implantation artérielle

Recoupe du plan antérieur de l’artère du greffon… Artère sur Mesure…

Implantation artérielle

Points séparés sur le plan antérieur pour mieux disposer l’artère…

Implantation artérielle

Purge de l’artère au sang… Artère la plus courte possible…

Vérification des anastomoses…

Echographie et au besoin contraste, Camera à Vert Indocyanine

Vérification des anastomoses…

Mesure de pression portale et cave… Gradiant < 12 mm Hg…

Anastomose Bilio-biliaire

Voie biliaire courte et en excluant largement le cystique…Anastomoses au PDS 6/0, Surjet postérieur et points séparés antérieurs

Biopsie hépatique et Drainage

Fermeture après une pause de 10 minutes….