แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ระดับ รพ.ชุมชน 2004

แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกในระดบโรงพยาบาลชมชนISBN 974-465-539-9

พมพครงท 1 พฤษภาคม 2547จำนวนพมพ 2,000 เลม

พมพท : ชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย จำกด

คำนำโรคไขเลอดออกเปนปญหาสาธารณสขทสำคญระดบประเทศ ซงตองอาศยการควบคมปองกนอยาง

ตอเนอง กระทรวงสาธารณสขถอเปนนโยบายสำคญและไดบรรจไวในแผนพฒนาเศรษฐกจและสงคมของประเทศฉบบท 9 (ป 2545 - 2549) ปจจบนถงแมวาอตราปวยตายของผปวยโรคไขเลอดออกจะลดลงตำกวาเปาหมายกตามแตการแพรระบาดของโรคยงพบไดทวประเทศและทกกลมอาย เนองจากสภาพภมอากาศทมฝนตกชก สภาพนำทวมขงยาวนาน และมปญหาการระบาดในผใหญเพมขน ปญหาการเสยชวตสวนใหญจะเรมมาจากการรกษาขนตนในโรงพยาบาลชมชน กรมการแพทยโดยสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน ไดเคยจดทำหนงสอแนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกสำหรบทวประเทศ ใชเปนแนวทางในการรกษาโรคไขเลอดออก มาตงแต ป2542 ซงมความละเอยดมาก แตอาจไมเหมาะสมกบผปฏบตงานในระดบโรงพยาบาลชมชน ซงมแพทยประจำอยนอยและมปรมาณคนไขในแตละวนเปนจำนวนมาก ดงนน กรมการแพทย โดยสำนกพฒนาวชาการแพทยไดเลงเหนความสำคญของผปฏบตในระดบโรงพยาบาลชมชน จงไดจดทำแนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกในระดบโรงพยาบาลชมชนขน เพ อใหเหมาะสมและสะดวกตอการนำไปใชเปนแนวทางในการวนจฉยและดแลรกษาผปวย ไดอยางมประสทธภาพ

ขอขอบคณคณะทำงานจดทำแนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกในระดบโรงพยาบาลชมชนคณะผเชยวชาญเรองโรคไขเลอดออก โดยเฉพาะแพทยหญงสจตรา นมมานนตย ทปรกษาคณะทำงานฯและทปรกษาองคการอนามยโลก ทไดกรณาเสยสละเวลาในการรวมประชมอภปราย จดทำ และทบทวน เพอใหแนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกในระดบโรงพยาบาลชมชนเลมนสำเรจสมบรณ และหวงวาจะชวยใหการรกษาโรคไขเลอดออกในระดบโรงพยาบาลชมชนไดผลดยงขน

(นายแพทยเสร ตจนดา)อธบดกรมการแพทย30 เมษายน 2547

บรรณาธการแถลง

โรคไขเลอดออกเปนปญหาสาธารณสขทสำคญของประเทศ แมจะมผปวยไขเลอดออกเปนจำนวนมากในชมชนแตสวนใหญผปวยจะมอาการไมหนก โรงพยาบาลชมชนสามารถใหการดแลรกษาผปวยเหลานได ถาผปวยไดรบการวนจฉยและมการตดตามการรกษาอยางถกตอง มผปวยไขเลอดออกสวนนอยเทานนทจะมอาการรนแรงจำเปนตองไดรบการดแลรกษา และมการตรวจทางหองปฏบตการเปนพเศษ แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกในระดบโรงพยาบาลชมชนเลมน ในสวนแรกจะเนนการปฏบตในระดบโรงพยาบาลชมชนใหสามารถปฏบตตามไดอยางสะดวกรวดเรว ทำใหสามารถรกษาผปวยไขเลอดออกสวนใหญได นอกจากนยงสามารถคดกรองผปวยทมความเสยงสง หรอผปวยทจะมอาการหนกทตองการดแลเปนพเศษเพอสงตอไปยงโรงพยาบาลทวไป/โรงพยาบาลศนยไดอยางรวดเรว สวนท 2 เปนตนไปจะเปนรายละเอยดของโรคและการปฏบต เพอใหเจาหนาทไดใชเวลาวางอานเพอใหไดความรเรองโรคไขเลอดออกอยางครบถวน

แพทยหญงศรเพญ กลยาณรจประธานคณะทำงานจดทำแนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกในระดบโรงพยาบาลชมชน

หวหนาศนยความรวมมอในการรกษาโรคไขเลอดออกระหวางองคการอนามยโลก และ สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน

เมษายน 2547

คณะทำงานจดทำแนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกในระดบโรงพยาบาลชมชน

ทปรกษา1. แพทยหญงสจตรา นมมานนตย ทปรกษาองคการอนามยโลก2. นายแพทยเสร ตจนดา อธบดกรมการแพทย3. นายแพทยทนงสรรค สธาธรรม รองอธบดกรมการแพทย4. นายแพทยสวสด เถกงเดช ผอำนวยการสำนกพฒนาวชาการแพทย5. นางสมหมาย หรญนช ผอำนวยการสำนกการพยาบาล6. นายแพทยสวช ธรรมปาโล หวหนากลมไขเลอดออก กรมควบคมโรค

ประธานคณะทำงานแพทยหญงศรเพญ กลยาณรจ สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน

คณะทำงาน1. รองศาสตราจารยแพทยหญงกลกญญา โชคไพบลยกจ คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล2. พนเอกแพทยหญงฤดวไล สามโกเศศ ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย3. แพทยหญงทพยสดา วงศภรมยศานต โรงพยาบาลอทยธาน4. แพทยหญงสวพร บรณวณช โรงพยาบาลพหลพลพยหเสนา5. แพทยหญงวราภรณ ภมสวสด สำนกพฒนาวชาการแพทย กรมการแพทย6. นายแพทยสชาต หงสศรวรรณ โรงพยาบาลชลบร7. แพทยหญงสรจตต วาสนวฒน โรงพยาบาลขอนแกน8. แพทยหญงสมศร คชเวช โรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช9. นายแพทยบญชย ธนบตรชย โรงพยาบาลโนนไทย

10. นางสารา วงษเจรญ สำนกการพยาบาล กรมการแพทย11. นางสภาภรณ วงศวรชาตกาล สำนกการแพทย กรงเทพมหานคร

คณะทำงานและเลขานการ1. แพทยหญงศราภรณ สวสดวร สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน2. นางวารณ วชรเสว สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน3. นางรศนา วลรตนาภา สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน4. นางบปผา ปาแดง สำนกพฒนาวชาการแพทย กรมการแพทย5. นางสาวภทรชนดร หวงผล สำนกพฒนาวชาการแพทย กรมการแพทย

ผอานทบทวน1. พนเอกพเศษแพทยหญงศรลกขณ สมะเสถยร คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลพระมงกฎเกลา2. แพทยหญงมกดา หวงวรวงศ สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน3. นางสารา วงษเจรญ สำนกการพยาบาล กรมการแพทย

คณะผเชยวชาญ Peer Review1. แพทยหญงสจตรา นมมานนตย ทปรกษาองคการอนามยโลก2. พนเอกแพทยหญงฤดวไล สามโกเศศ ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย3. แพทยหญงศรเพญ กลยาณรจ หวหนาศนยความรวมมอในการรกษาโรค

ไขเลอดออกระหวางองคการอนามยโลกและ สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน

สารบญ

หนาสวนท 1 ....................................................................................................................................................... 1

I. แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกในระดบโรงพยาบาลชมชน ................................. 3l แผนภมท 1 การตรวจเพอคดกรองผปวยทสงสยวาจะเปนไขเลอดออกทตกผปวยนอก ............. 5l การทำทนเกต .......................................................................................................................... 6l การตรวจ CBC ........................................................................................................................ 7l แผนภมท 2 การตรวจ CBC และการแปลผล พรอมทงแนวทางปฏบต .................................... 8l การรายงานผปวย .................................................................................................................... 9l การดแลรกษาเบองตนในผปวยทสงสยวาเปนไขเลอดออกในระยะทมไข ................................ 10l แผนภมท 3 การให IV fluid ในระยะไข ................................................................................ 11l ขอบงชในการรบผปวยไวในโรงพยาบาล ............................................................................... 12l การ monitor ผปวยไขเลอดออก .............................................................................................. 13l ชนดและปรมาณสารนำทควรใหในผปวยไขเลอดออกในระยะวกฤต ...................................... 14l แผนภมท 4 การให IV fluid ในผปวยทกำลงอยในระยะวกฤตและยงไมมภาวะชอก ............... 15l แผนภมท 5 การให IV fluid ในผปวยทชอก และชอกรนแรง ............................................... 16l กจกรรมการพยาบาลทสำคญและเปนหวใจในการรกษาพยาบาลผปวยไขเลอดออก ................. 17l แนวทางการสงตอผปวยทสงสยเปนไขเลอดออกทโรงพยาบาลชมชน ..................................... 18l ขอควรพจารณากอนสงผปวยกลบบาน .................................................................................... 19l สาเหตการตายในผปวยไขเลอดออก ........................................................................................ 20

II. รายละเอยดในการวนจฉยและรกษาผปวยโรคไขเลอดออกในโรงพยาบาลชมชน ....................... 21

สวนท 2 ....................................................................................................................................................... 39III. โรคไขเลอดออกเดงก .................................................................................................................. 41

IV. การพยาบาลผปวยไขเดงก / ไขเลอดออกเดงก ........................................................................... 51

V. ขอเดนและขอผดพลาดในการวนจฉยและรกษาผปวยโรคไขเลอดออก ..................................... 73

VI. แผนปฏบตงานปองกนและควบคมโรคไขเลอดออก 5 ป (พ.ศ. 2545-2549) ............................. 77

VII. คำถาม-คำตอบเกยวกบโรคไขเลอดออกจากแพทย/ พยาบาล/ เจาหนาทสาธารณสข .................. 85

VIII. คำถาม-คำตอบเกยวกบโรคไขเลอดออกจากประชาชน ............................................................... 89

IX. ภาคผนวก .................................................................................................................................. 95

สวนท 1

I. แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกในระดบโรงพยาบาลชมชนII. รายละเอยดในการวนจฉยและรกษาผปวยโรคไขเลอดออกในโรงพยาบาลชมชน

แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกในระดบโรงพยาบาลชมชน 1

(วาง)


แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกในระดบโรงพยาบาลชมชน



แผนภมท 1การตรวจเพอคดกรองผปวยทสงสยวาจะเปนไขเลอดออกทตกผปวยนอก

ซกประวตและตรวจรางกาย : ปวดทองมาก อาเจยนมาก เลอดออก มภาวะขาดนำชอก (Pulse pressure แคบ เชน 100/80 มม.ปรอท ความดนตำ ชพจรเบาเรว ตวเยนเหงอออก ระบบไหลเวยนโลหตปลายมอปลายเทาไมด capillary refill > 2 วนาท

ไมมม

ใหการรกษาเบองตน เจาะ CBC* ถามไข > 48 ชวโมง

เจาะ CBC* และรบไวสงเกตอาการในโรงพยาบาลพรอมทงใหการรกษาเบองตนตามอาการของผปวย

- ใหการรกษาเบองตนตามอาการ- นดตรวจตดตาม ถาอาการทวไปด ไมมภาวะชอกหรอขาดนำ

- ตรวจทนเกตซำ- ในกรณทมไข > 48 ชม. ใหพยายามหาสาเหตของไขถายงหาสาเหตไมได และในผปวยอวนหรอผอมเกนไปใหเจาะ CBC

บวก

ไขสง > 38.5 Cไมมอาการเฉพาะ

ตรวจทนเกต

ลบ


การทำทนเกต

การทำ Tourniquet test ถาใหผลบวก มโอกาสตดเชอเดงก- Positive predictive value 63%- sensitivity 98.7%- specificity 74-78%ทนเกตจะใหผลบวกในวนแรกของไขประมาณรอยละ 50

ในวนท 2 และ 3 ของไขจะใหผลบวกเพมขนเปนรอยละ 80 และ 90ตามลำดบ ผปวยทเปนไขเลอดออก บางครงอาจมผลการตรวจทนเกตเปนลบได (false negative) ในกรณท

กำลงอยในภาวะชอกผปวยอวนผปวยผอมเมอเทคนคการทำไมถกตอง (แถบรดความดนไมไดกด

บรเวณเสนโลหตฝอย)วธทำ Tourniquet test คอ วดความดนโลหตดวยเครองวด

ท มขนาด cuff พอเหมาะกบขนาดตนแขนสวนบนของผปวยคอครอบคลมประมาณ 2 ใน 3 ของตนแขน บบความดนไวทกงกลางระหวาง systolic และ diastolic pressure รดคางไวประมาณ5 นาท หลงจากนนจงคลายความดนและ Cuff ออกจากแขนผปวยรอ 1 นาท จงอานผลการทดสอบ ถาตรวจพบจดเลอดออกเทากบหรอมากกวา 10 จดตอตารางนว ถอวาใหผลบวก ใหบนทกผลเปนจำนวนจดตอตารางนว ทงรายทใหผลบวกและรายทมนอยกวา 10 จด


การตรวจ CBC

การตรวจ CBC จำเปนในการวนจฉยโรคไขเลอดออกและไขเดงก ผปวยทตดเชอเดงกรอยละ 80 จะม WBC ตำกวา 5,000 เซล/ลบ.มม. และทสำคญคอ ผลของการตรวจจะชวยบอกระยะของโรคได สามารถใชเปนแนวทางในการดแลรกษาผ ปวยโดยการเปลยนแปลงทพบตามลำดบเมอใกลระยะวกฤต และเมอเขาสระยะวกฤตของโรคคอ WBC ≤ 5,000 เซล/ ลบ.มม. รวมกบม Lymphocyte/atypical lymphocyte เพมขน และการทมเกลดเลอด≤ 100,000 เซล/ ลบ.มม. พรอมกบการม Hct เพมขนจากเดม10-20% ดงตารางแสดงตอไปน

ใกลระยะวกฤต กำลงจะเขาสระยะวกฤต ชวงอยในระยะวกฤต

WBC ≤≤≤≤≤ 5,000 เซล/ ลบ.มม. , ≤≤≤≤≤ 5,000 เซล/ ลบ.มม. , ≤ 5,000 เซล/ ลบ.มม. ,ม Lymphocyte เพมขน, ม Lymphocyte เพมขน, ม Lymphocyte เพมขน,ม atypical lymphocyte ม atypical lymphocyte, ม atypical lymphocyte (ถาผปวย

มอาการชอก จำนวน WBC อาจจะ> 5,000 เซล/ ลบ.มม.)

เกลดเลอด 100,000 – 150,000 เซล/ ≤≤≤≤≤ 100,000 เซล/ ลบ.มม. ≤≤≤≤≤ 100,000 เซล/ ลบ.มม. โดยเฉพาะลบ.มม ≤ 50,000 เซล/ ลบ.มม

Hct คาเทาเดมหรอเพมขน เทาเดมหรอเพมขนเลกนอย เพมขนจากเดม 10-20%*

*คาเฉลย Hct เดกไทยอาย < 1 ป = 30 - 35%อาย > 1 - 10 ป = 35 - 40%อาย > 10 ป = 40 - 45%

เลกนอย


Hct เทาเดม เพมขน เทาเดม เพมขน 10-20%WBC ≤≤≤≤≤ 5,000 ≤≤≤≤≤ 5,000 ≤≤≤≤≤ 5,000 ≤≤≤≤≤ 5,000Platelet ≥ 100,000 ≥ 100,000 ≤≤≤≤≤ 100,000 ≤≤≤≤≤ 100,000

ดมนำเกลอแร พอได พอได ไมได/ ไดนอย ไมได/ ไดนอยรบประทานอาหาร พอได พอได ไมได/ ไดนอย ไมได/ ไดนอย

แนวทางปฏบต นดตรวจตดตาม นดตรวจตดตาม รบไวสงเกตอาการ รบไวในโรงพยาบาลตรวจ CBC* ซำ ถามอาการขาดนำ วด Vital signs และ ให IV fluid ตามตงแตวนท 3 ของ ปานกลางถงมาก เจาะHct ทก4-6 ชม. แผนภมท 4ไขทกวน ใหรบไวใน ถาม Hct เพมขน(พจารณาตาม โรงพยาบาล ให 10-20% ให IVความเหมาะสม) IV fluid ตาม fluid ตามแผนภมท

แผนภมท 3 4 หรอมการเปลยนแปลงของ Vitalsigns ให IV fluidตามแผนภมท 5

แผนภมท 2การตรวจ CBC และการแปลผล พรอมทงแนวทางปฏบต

(ถาเจาะในระยะ 1-2 วนแรกของไข คา Hct, WBC และ Plateletมกจะอยในเกณฑปกตของผปวยและยงไมมการเปลยนแปลงทำใหทราบคา Hct, WBC และ Platelet พนฐานของผปวย


การรายงานผปวย

กลมอาการทตองรายงานคอไขเดงก – Dengue Fever (DF)ไขเลอดออก - Dengue hemorrhagic fever (DHF)ไขเลอดออกทชอก - Dengue shock syndrome (DSS)

เกณฑการวนจฉยไขเดงก (Dengue fever - DF) คอผปวยทมไขสงรวมกบ

การตรวจทนเกตเทสตใหผลบวก และม WBC < 5,000 เซล/ ลบ.มม.

หมายเหต เกณฑการวนจฉยนมโอกาสถกตอง (positivepredictive value) 83%

เกณฑการวนจฉยไขเลอดออกเดงก (Dengue hemor-rhagic fever – DHF) ขององคการอนามยโลก มทงหมด 6 ขอแตในทางปฏบต ใชเกณฑการวนจฉยทางคลนก 2 ขอแรก และเกณฑทางหองปฎบตการอก 2 ขอ เกณฑนมความถกตองมากกวา90-96%

อาการทางคลนก :1. ไขเกดแบบเฉยบพลนและสงลอย 2 - 7 วน2. อาการเลอดออก อยางนอย positive tourniquet test รวมกบ

อาการเลอดออกอนๆ3. ตบโต มกกดเจบ4. มการเปลยนแปลงในระบบไหลเวยนโลหต หรอมภาวะ

ชอกการตรวจทางหองปฎบตการ1. เกลดเลอด < 100,000 เซล/ ลบ.มม.*2. เลอดขนขน ดจากมการเพมขนของ Hct เทากบหรอมากกวา

20% เมอเทยบกบ Hct เดม (hemoconcentration) หรอมหลกฐานการรวของพลาสมา เชน ม pleural effusion ascites หรอมระดบโปรตน/อลบมนในเลอดตำ (ในเดกปกต ถาระดบ อลบมน < 3.5 กรม% แสดงวานาจะมการรวของพลาสมา)

เกณฑการวนจฉยไขเลอดออกเดงกทชอก (Dengue shock syndrome- DSS)

ผ ปวยไขเลอดออกเดงก (มอาการทางคลนกรวมกบการเปลยนแปลงทางหองปฏบตการดงกลาวขางตน) ทมอาการชอก

การรายงานเพ อการควบค มปองกนโรค ในทางปฏบต ใหรายงานเบองตนวาผปวยเปนไขเดงก หรอตดเชอเดงก เมอผปวยมไขสง และมการตรวจทนเกตใหผลบวก และม WBC <5,000 เซล/ลบ.มม. ซ งจะทำใหมการควบคมปองกนทรวดเรว ซงนาจะทำใหการควบคมการระบาดของโรคไดดยงขน


การดแลรกษาเบองตนในผปวยทสงสยวาเปนไขเลอดออกในระยะทมไข1. การลดไข แนะนำใหเชดตวลดไข รวมกบการใชยา

พาราเซตามอล 10 มก./กก./ครง เฉพาะเมอเวลามไขสงเกน 39 C2. อาหาร ควรใหผปวยไดรบประทานอาหารออน ยอยงาย

หรอแนะนำใหดมนม นำผลไม หรอนำเกลอแร3. การใชยาอนๆ ควรหลกเลยงยาทไมจำเปน เนองจากยา

บางอยางอาจจะทำใหมเลอดออกมาก หรอเปนพษตอตบ ไต ได4. การให IV fluid ในระยะไขสง ควรพจารณาใหเฉพาะผปวย

ทอาเจยนมาก และมอาการแสดงของภาวะขาดนำ5. ตองใหคำแนะนำแกผ ปกครอง เก ยวกบอาการของโรค

และการดแลเบองตน และเนนคำแนะนำเกยวกบอาการอนตรายทตองรบนำผปวยมาโรงพยาบาลทนท เนนใหผปกครองทราบวาระยะวกฤต/ ชอก จะตรงกบวนทไขลง หรอไขตำลงกวาเดม และระหวางทผปวยมอาการชอก จะมความรสตด ใหรบนำผปวยสงโรงพยาบาลทนท เมอมอาการอยางใดอยางหนงดงตอไปน

มอาการเลวลงเมอไขลงเลอดออกผดปกตอาเจยนมาก/ ปวดทองมากกระหายนำตลอดเวลาซม ไมดมนำ ไมรบประทานอาหารมอาการชอกหรอ impending shock คอ- มอเทาเยน- กระสบกระสาย รองกวนมากในเดกเลก- ตวเยน เหงอออก ตวลาย กระสบกระสาย- ปสสาวะนอยลงหรอไมปสสาวะเปนเวลานาน 4-6 ชม.- ความประพฤตเปลยนแปลง เชน พดไมรเรอง เพอ

เอะอะโวยวาย

6. การตดตามการเปลยนแปลงทางคลนกและ CBC

ผปวยไขเลอดออกรอยละ 70 จะมไขสง 4-5 วน ดงนนวนวกฤตทผปวยสวนใหญจะมอาการชอก คอวนทไขลงซงมกจะตรงกบวนท 5-6 ของโรค แตผปวยสวนนอยรอยละ 2 และ 10 จะมไขสง 2-3 วน ดงนนวนวกฤตจะตรงกบวนท 3-4 ของโรค ตองระวงไวเสมอวาวนท 3 ของโรคเปนวนทเรวทสดทผปวยไขเลอดออกมโอกาสทจะชอกได


แผนภมท 3การให IV fluid ในระยะไข

ในผปวยทมอาการขาดนำปานกลางถงมาก หรอในผปวยทมอาเจยนมาก

5% D/N/2 หรอ 5% D/NSS* 5 มล./กก./ ชม. เพอแกภาวะขาดนำในชวงระยะเวลาสนๆ 4-6 ชม.

5% D/N/2 หรอ 5% D/NSS *1.5 มล./กก./ชม.

ตรวจ CBC ทกวน ถาม Platelet < 100,000 เซล/ ลบ.มม. ใหเปลยน IV เปน 5% D/NSS* ทนท

Off IV fluid เมอผปวยเรมดมนำเกลอแรไดบาง หรอมอาเจยนนอยลง หรอเมอไมมอาการขาดนำ

* ถาตรวจพบวาผปวยม WBC ประมาณ 5,000 เซล/ ลบ.มม. หรอตำกวา รวมกบม relatively lymphocytosis และม Platelet ประมาณ 100,000 – 120,000 เซล/ ลบ.มม. ควรให 5% D/NSS หรอ 5% DAR หรอ เนองจากผปวยกำลงจะเขาสระยะวกฤต


ขอบงชในการรบผปวยไวในโรงพยาบาล

ออนเพลยมาก รบประทานอาหารและดมนำไมได หรออาเจยนมาก

มเลอดออกม WBC < 5,000 เซล/ลบ.มม. + ม lymphocytosis + ม

platelet ≤ 100,000 เซล/ลบ.มม. และผปวยมอาการออนเพลยรบประทานอาหารไมคอยได มอาเจยนมาก (ผปวยบางรายทม WBCมากกวา 5,000 เลกนอย และม Platelet สงกวา 100,000 เลกนอยควรไดรบการพจารณารบไวสงเกตอาการเชนกน)

ม platelets < 100,000 เซล/ลบ.มม. และ/ หรอ Hct เพมขนจากเดม 10 - 20%*

ไขลงและอาการเลวลงหรออาการไมดขนอาเจยนมาก หรอปวดทองมากมอาการชอกหรอ impending shock- ไขลงและชพจรเตนเรวผดปกต- ตรวจระบบไหลเวยนของเสนโลหตฝอยทบรเวณปลาย

มอปลายเทาไมด ตรวจโดยใชนวกดบรเวณปลายนวมอ/นวเทาแลวปลอยทนท ถาระบบไหลเวยนไมด บรเวณปลายนวมอ/นวเทาทถกกดจะยงคงซดขาวอยเปนเวลานานกวา 2 วนาท (capillary refill> 2 วนาท)

- ตวเยนชน เหงอออก ตวลาย กระสบกระสาย- pulse pressure < 20 mmHg. โดยไมม hypotension เชน

100/80, 90/70 มม.ปรอท- ความดนตำ (ตามเกณฑอาย)- ปสสาวะนอยลงหรอไมปสสาวะเปนเวลานาน 4-6 ชวโมง- มการเปลยนแปลงของการรสตเชน ซม หรอเอะอะโวยวาย

หรอพดจาหยาบคาย (ตองนกถงวาผปวยนาจะมอาการทางสมองรวมดวย)

ผปกครองกงวลมาก หรอไมสามารถตดตามดแลผปวยอยางใกลชดได หรอบานอยไกล


การ monitor ผปวยไขเลอดออกผปวยไขเลอดออกทรบไวรกษาในโรงพยาบาล จะตองมการ

ตรวจและบนทกขอมลทสำคญและจำเปนตอการรกษา ดงตอไปนคออาการทางคลนก ไดแก อาการทวไป ความอยากอาหาร

การตรวจระบบไหลเวยนของเสนเลอดฝอยทบรเวณปลายนวมอ/นวเทา (capillary refill ) ปกตใชเวลานอยกวา 2 วนาท

Vital signs : ความดนโลหต ชพจร อณหภม การหายใจในระยะวกฤตควรวดทก 1-2 ชวโมง

Hct ในระยะวกฤต ควรเจาะทก 4-6 ชวโมง ถาผปวยมอาการไมคงทตองเจาะบอยกวาน

ปรมาณปสสาวะ ควรบนทกทก 8 ชวโมง ทกราย


ชนดและปรมาณสารนำทควรใหในผปวยไขเลอดออกในระยะวกฤต

ชนดของสารนำเดกโตและผใหญ ให isotonic salt solution ทมสวน

ประกอบใกลเคยงกบพลาสมา เชน 5%D/NSS, 5%DLR , 5%DARในการ resuscitate ผปวยทม prolonged/profound shock ควรใชsolution ทไมม dextrose (ถา rate ของ IV fluid ไมเกน 10 มล./กก./ชม.สามารถใชสารละลายทม 5% Dextrose ได)

เดกเลกอายนอยกวา 1 ป ให 5% D/N/2 แตถาผปวยชอกจะให isotonic salt solution ดงกลาวขางตน

Colloidal solution ชนด plasma expander (เชน 10%Dextran-40 in NSS, 10% Haes-steril) ใชในกรณทมการรวของพลาสมามาก

ปรมาณของ IV fluid ทใหในระยะวกฤต/ชอก (24 - 48ชวโมง)

ผปวยควรไดรบในปรมาณประมาณ maintenance + 5%deficit (M+5% D)

ผปวยอวนใช ideal body weight ในการคำนวณปรมาณนำโดยใชตามตารางนำหนกมาตรฐานสำหรบอายของเดกไทย ใช weightfor age หรอ weight for height (ใชคาทนอยกวา) ถาไมมตารางใชคดตามสตรงาย ๆ เพอสะดวกในการจำ ดงตอไปน

Ideal body weight = (อายเปนป × 2) + 8 กก.ผปวยผใหญ (อาย > 15 ป) นำหนกคำนวณท 50 กก. ทกราย

หรอคดตามนำหนกจรงถา < 50 กก.

การให IV fluid ในผปวยไขเลอดออกผใหญในระยะทมไข ไมควรให IV fluid ถาผปวยไมมอาการอาเจยน

มากหรอมภาวะขาดนำ แตถาจำเปนตองให ควรใหในปรมาณนอยๆคอ ประมาณครงหนงของ maintenance คอ ประมาณ 40 มล./ชม.)

เมอผปวยเขาสระยะวกฤตและไมสามารถดมนำหรอรบประทานอาหารไดตามปกต(ดไดจากการทม platelet < 100,000 เซล/ลบ.มม. และ/ หรอม Hct เพมขน) ให 5%D/NSS หรอ other isotonic solution ทกรายถามภาวะชอก ให 5%D/NSS 500 มล./กก.ใน 1 ชวโมง แลวจงปรบ rate IV fluidตามแนวทางทใชในเดก (แผนภมท 5)

การให Hypotonic solution เชน 5% D/N/2 ในระยะวกฤต (platelet < 100,000 เซล/ลบ.มม.) จะทำใหผ ปวยท จะมอาการรนแรงเกดภาวะ hyponatremia ซงอาจนำไปสอาการชก หรอมภาวะนำเกนได

หมายเหต ไมมขอบงชในการใหยากลม vasopressor drugs ในผปวยไขเลอดออกทชอก

ระยะเวลาในการให IV fluidผปวยทชอก สวนมากจะมการรว

ของพลาสมาหลงจากชอกอกประมาณ24 ชวโมง

ผปวยทไมชอก ในรายทไมรนแรงจะมการรวของพลาสมาประมาณ 24 ชวโมงแตในรายทมความรนแรงอาจจะมการรวของพลาสมาประมาณ 48 ชวโมง โดยอตราการรวจะสงสดประมาณ 24 ชวโมงหลงจากทเรมมการรว


เมอผปวยเรมเขาสระยะวกฤต โดยดจากการทม Platelet< 100,000 เซล/ ลบ.มม. พรอมๆ กบม Hct เพมขน 10-20% และผปวยดมนำเกลอแรหรอรบประทานอาหารไมไดเทาทตองการ ให เรม5% D/NSS หรอ 5% DAR หรอ 5% DLR rate 1.5 มล./กก./ชม.(ครงหนงของ Maintenance) และใหเจาะ Hct ทก 4-6 ชวโมง ถาไมมการเปลยนแปลงของ Vital signs ถา Hct เพมขนมากกวาเดมใหคอย ๆ เพม rate IV fluid เปน 3, 5 และ 7 มล./กก./ชม. ตามลำดบ

ผปวยบางรายมาโรงพยาบาลเมอม Hct สงมาก เชน Hct =50% ขนไป ควรเรมดวย rate 3-5 มล./กก./ชม.

ในผปวยทมอาการไมรนแรง (grade I หรอ II) สวนมาก Hctจะขนสงขนไมมาก ไมตองเพม rate ของ IV fluid เกน 5 มล./กก./ชม. และระยะเวลาทให IV fluid จะประมาณ 24 ชวโมง ผปวยกจะมอาการดขนอยางชดเจน

ในผ ปวยท มอาการรนแรง (grade III หรอ IV) ทมาโรงพยาบาลเรว สวนมากจะม Hct เพมขนเรอยๆ และมกจะสงสด

ภายในระยะเวลาประมาณ 24 ช วโมงหลงจากทมการรวของพลาสมา ซงจะตองปรบ rate IV fluid ขนตลอดเวลา เมอrate IV fluid อยท 7 มล./กก./ชม. ถาผปวยยงม Hct เพมขน และมการเปลยนแปลงของ Vital signs และ/ หรออาการทางคลนก พจารณาเพม rate IV fluid เปน10 มล./กก./ชม. หรอ Dextran* 10 มล./กก./ชม. ถาผ ปวยไดรบ IV fluid ในปรมาณมากแลว หรอผปวยเรมมอาการของนำเกน เชน แนน อดอดทอง หรอหายใจหอบ

* ถาไมม Dextran ให refer ผปวยไปรพศ./ รพท.

แผนภมท 4อตราการใหสารนำในผปวยไขเลอดออกทกำลงอยในระยะวกฤตและไมมภาวะชอก

ม Platelet < 100,000 เซล/ ลบ.มม. พรอม ๆ กบม Hct เพมขน 10-20%


แผนภมท 5

ผปวยไขเลอดออกทชอกใหเรม IV fluid ท rate 10 มล./กก./ชม.เปนเวลา 1-2 ชวโมง แลวลดลงเปน 7 มล./กก./ชม. 1-2 ชวโมงหลงจากนนจงลด rate เปน 5 มล./กก./ชม. เปนเวลา 4-6 ชวโมงและลดลงอกเปน 3 มล./กก./ชม. 6-10 ชวโมง กอนทจะลดลงอกเปน 1.5 ม.ล/กก./ชม. และ KVO และสามารถ off IV fluid ไดในระยะเวลาประมาณ 24-48 ชวโมง

ผปวยทมภาวะชอกรนแรง วดความดนหรอจบชพจรไมได หรอตรวจพบตวเยนมาก เขยว การให IV fluid ในระยะแรกควรจะเรวและใหในปรมาณมาก ดงนนควรใช NSS (ไมควรม Dextrose) โดยให free flow จนกวาจะสามารถวดความดนหรอจบชพจรได โดยทวไปประมาณ 10-15 นาท อาจใหเปน bolus คอ 10 มล./กก. ตอครงโดย push ครงละ 20-50 มล. จนกวาจะวดความดนหรอจบชพจรไดผปวยทมอาการชอกรนแรงน หลงจากทสามารถ resuscitate และผปวยม Vital stable ดแลว ควรตองสงตอรพศ./รพท. อยางเรวทสด

ขอสงเกต ผปวยทมาดวยอาการชอกมกจะมระยะเวลาการรวของพลาสมาตออกประมาณ 24 ชวโมง การรวของพลาสมาจะเรวมากชวง 6 ชวโมงแรกหลงชอกและหลง 6 ชวโมงควรจะลด rate IV fluidลงไดท 5 มล./กก./ชม. ท 12 ชวโมงหลงชอกควรลด rate IV fluid ลง ไดเปน3 มล./กก./ชม. ถาไมสามารถลด rateไดตามทกลาว ควรหาสาเหต (เจาะ Hct –ดวาม concealed bleeding, hyponatremia,hypocalcemia, hypoglycemia, acidosis)ถาไมม Lab. Investigation ดงกลาว ควรrefer ไป รพศ./ รพท. ทใกลทสดโดยเรว

อตราการใหสารนำในผปวยไขเลอดออกชอก grade III และ IV


กจกรรมการพยาบาลทสำคญและเปนหวใจในการรกษาพยาบาลผปวยไขเลอดออก มดงน คอ

ประสานงานในดานการรายงานผปวยอยางรวดเรว เพอประโยชนในการ ควบคมปองกนโรค

การบนทกสญญาณชพ intake/output ตองถกตองสมำเสมอตามความจำเปนในระยะตาง ๆ ของโรค

การรายงานแพทยในกรณเรงดวน (ทนท) และในกรณปกต(ภายใน 1-8 ชวโมง)

การให IV fluid ตามชนด อตรา และปรมาณในแผนการรกษาอยางเครงครด

การประสานงานในการขอเลอด / สวนประกอบของเลอดการตรวจทางหองปฏบตการ และการสงตอผปวย

การเตรยมยา อปกรณทจำเปนตองใชในกรณฉกเฉนหรอมภาวะแทรกซอน

การสอสารระหวางผปวย/ ญาต กบทมแพทยผรกษาการใหการดแลเพอประคบประคองดานจตใจ อารมณ และ

ใหความร ความมนใจแกผปวย/ญาตอาการและการเปลยนแปลงทสำคญของผปวยไขเลอดออก/

สงสยเปนไขเลอดออก ทพยาบาลตองรายงานใหแพทยทราบทนทเพอการรกษาอยางถกตองและรวดเรว มดงตอไปนคอ

มการเปลยนแปลงของการรสต เชน สบสน กระสบกระสายเอะอะโวยวาย พดจาหยาบคาย ไมรสกตว

มอาการชอก ไดแก- ตวเยนชน เหงอออก เขยว สผวคลำลง ตวลาย ๆ- ชพจรเบา เรว หรอ > 120/นาทในเดกโต/ผใหญ หรอ > 140/

นาทในเดกเลกอายนอยกวา 2 ป- Pulse pressure แคบ < 20 มม.ปรอท- ความดนตำ (hypotension)- ระบบไหลเวยนของเสนโลหตฝอยทบรเวณปลายมอปลาย

เทาไมด ตรวจโดยใชนวกดบรเวณปลายนวมอ/นวเทา แลวปลอย ทนทถาระบบไหลเวยนไมด บรเวณปลายนวมอ/นวเทาทถกกดจะยงคงซดขาวอยเปนเวลานานกวา 2 วนาท (capillary refill > 2 วนาท)

- Oxygen saturation < 95%มเลอดออกมากประมาณ 10% ของ total blood volume

(6-8 มล./กก.)

ชกอาเจยน/ ปวดทองมากIV fluid leak และไมสามารถ

เปดเสนใหมไดมผลการตรวจทางหองปฏบตการ

ผดปกตท จำเปนตองไดร บการแกไขอยางเรงดวน เชน Platelet < 100,000 เซล/ลบ.มม. Hct เพมขน นำตาลตำ แคลเซยมตำ โซเดยมตำ ม metabolic acidosis ฯลฯ

อาการทตองรายงานใหแพทยทราบ(ภายใน 1-2 ชวโมง หรอไมเกน 8 ชวโมง)

อาเจยน / ปวดทอง / รบประทานอาหารไมได

มภาวะขาดนำ เชนรมฝปากแหงผวหนงตง (fair to poor skin turgor)

หอบปสสาวะสดำ หรอนำตาลเขม

(hemoglobinuria)ไมปสสาวะภายใน 8 ชวโมง หรอ

ปสสาวะนอยกวา 0.5 มล./กก./ชม. ในระยะวกฤต หรอปสสาวะ > 1-2 มล./กก./ชม. ในระยะวกฤตและระยะฟนตว

เกลดเลอด < 100,000 เซล/ลบ.มม.หรอ Hct < 45% หรอ Hct เพมจากเดม10-20%

ผปวยมอาการตาบวม ทองอดมากปญหาดานจตใจของผปวย/ญาต

อาการทเปนสญญาณทดของโรคทตองรายงานเพอปรบแผนในการรกษา

* รบประทานอาหารไดมาก* มผนขนทขา แขน* คนขา แขน หรอบรเวณฝามอ ฝาเทา


แนวทางการสงตอผปวยทสงสยเปนไขเลอดออกเดงกทโรงพยาบาลชมชน

ผปวยไขเลอดออกเดงกทมลกษณะดงตอไปน ควรจะสงตอไปโรงพยาบาลทมศกยภาพสงกวา

ผปวย grade IV ทมภาวะชอกรนแรง วดความดน/จบชพจรไมได

มอาการเลอดออก/มประจำเดอนมาก หรอคาดวาอาจจะตองใหเลอดทดแทน (กรณไมม blood bank)

ผปวยทมอาการแสดงผดปกต (unusual manifestations) เชนมอาการชก มการเปลยนแปลงของการรสต เอะอะโวยวาย สบสนใชคำพดไมสภาพ ซมมาก หรอไมรสกตว

ผปวยอายนอยกวา 1 ป / ผปวยอวนผปวยทมโรคประจำตว (underlying diseases) เชน G-6-PD

deficiency, Thalassemia, heart disease, โรคไตผปวยชอก grade III ท- แกไขดวย 5% D/NSS (หรอ 5%DLR หรอ 5%DAR)

ปรมาณ 10-20 มล./กก./ชม. เปนเวลา 1-2 ชวโมง ดดข น แตไมสามารถลด rate ใหตำกวา 7-10 มล./กก./ชม. ไดในระยะเวลา 3-4ชวโมงตอมา (กรณไมม colloidal solution)

- แกไขดวย 5% D/NSS (หรอ 5%DLR หรอ 5%DAR) ปรมาณ10-20 มล./กก./ชม. เปนเวลา 1-2 ชวโมง แลวยงไมดขน Hct ยงสงอยหรอสงขนกวาเดมอก และให colloidal solution เชน dextran-40หรอพลาสมาปรมาณ 10 มล./กก./ชม. ไปแลว แตยงไมดขนชดเจนหรอดขนแลวแตกลบมอาการชอกใหมอกครง

- มอาการชอกอกครง หรอ ลด rate IV fluid ไมได แมจะไดvolume replacement ในปรมาณมากเพยงพอแลว และม Hct ลดลงกวาเดมเชนลดลงจาก 50% ลงมา 45% เปน 40% ใหนกถงภาวะเลอดออกภายใน ควรประเมนผปวยในระยะเวลาสนๆ กอนทผปวยจะไดรบ IV fluid มากเกนไป จนทำใหเกดมอาการของ fluid overload

ผปวยทมอาการบวม แนนทอง แนนหนาอก (เนองจากมmassive ascites และ pleural effusion) หอบ หายใจเรว และหายใจไมสะดวก (อาจฟงได rhonchi/ wheezing/ crepitation ทปอด)

เม อใหการรกษาไดไมสะดวก / ญาตมความกงวลใจ/เจาหนาทไมเพยงพอ / เครองมอไมเพยงพอ / การตรวจทางหองปฏบตการไมครบถวน


ขอควรพจารณา กอนสงผปวยกลบบานไขลงอยางนอย 24 ชวโมง โดย ไมไดใชยาลดไขรบประทานอาหารไดดอาการทวไปดขนอยางชดเจนปสสาวะจำนวนมาก (> 1-2 มล./กก./ชม.)Hct ลดลงจนเปนปกต หรอ Hct stable ท 38-40%

ในรายทไมทราบ baseline Hctอยางนอย 2 วนหลงชอกไมมอาการหายใจลำบากจากการ ทม pleural effusion หรอ

ascitesควรแนะนำไมใหมการกระทบ กระแทก งดการออกกำลงกาย

ขจกรยาน หรอการทำหตถการทรนแรง เชน ถอนฟน ภายในระยะ1-2 สปดาห หรอพจารณา เปนรายๆ ไป โดยดระดบของเกลดเลอดเปนเกณฑ ควรมากกวา 50,000 เซล/ ลบ.มม.

ไมมภาวะแทรกซอนอนๆ


สาเหตการตายในผปวยไขเลอดออกเดงก

มภาวะชอกนาน/ รนแรง grade IV (หรอชอก grade III แตชอกนานกวา 6 ชวโมง) ซงปองกนได ถาใหความรแกประชาชนใหมาพบแพทยเรว โดยไมปลอยใหมภาวะชอกนานและแพทย/ พยาบาล/เจาหนาทสถานอนามยควรนกถงไขเลอดออกเดงก และทำ tourniquettest, WBC, Hct, Platelet count จะสามารถวนจฉยไดถกตองกอนเขาภาวะชอก

มภาวะนำเกน เปนสาเหตการเสยชวตมากกวาครงหนงของผปวยไขเลอดออก สามารถปองกนได ถาใหสารนำดวยความระมดระวง และปฏบตตามแนวทางการรกษาขางตนนกถงภาวะเลอดออกภายใน

มเลอดออกมาก สวนใหญมกเกดตามหลงภาวะชอกอยนานอกสาเหตมาจากยาททำใหเลอดออกมากในกระเพาะ ไดแก ยาไอบโพรเฟนและแอสไพรน

มอาการแสดงทแปลกออกไป โดยเฉพาะทมอาการทางสมองตบ/ไตวาย ทำใหการวนจฉยยาก


รายละเอยดแนวทางการวนจฉยและรกษาผปวยโรคไขเลอดออก

ในโรงพยาบาลชมชน

การตดเชอไวรสเดงก (ซงม 4 serotypes คอ เดงก 1 เดงก 2เดงก 3 และ เดงก 4) สวนใหญจะไมมอาการ อยางไรกตามสำหรบผปวยทมอาการ อาจมอาการไดหลายอยาง

กลมอาการทตองรายงานคอไขเดงก - Dengue fever (DF)ไขเลอดออก - Dengue hemorrhagic fever (DHF)ไขเลอดออกทชอก - Dengue shock syndrome (DSS)

สวนใหญของผปวยทตดเชอไวรสเดงกจะไมมอาการ และเปนเดกอายตำกวา 15 ป แตในปจจบนมรายงานผปวยอายมากกวา15 ป ถงรอยละ 30 ปจจบนในกรงเทพมหานครมรายงานในผปวยอายมากกวา 15 ป รอยละ 53 ดงนนจงควรนกถงโรคไขเลอดออกในผปวยกลมทมอายมากขน และในผใหญดวย

ผปวยไขเลอดออก/ไขเดงก ในระยะแรกทมไขสง สวนใหญจะมแต อาการไขสงลอย อาการรวมอนๆ ทพบได จะไมเฉพาะ เชนคลนไส/ อาเจยน เบออาหาร

ปจจยทอาจจะชวยในการวนจฉยไขเดงก / ไขเลอดออกในระยะแรก ไดแก

อาการ/อาการแสดง ไดแกอาการเลอดออก ทพบไดบอยเรยงตามลำดบคอ

จดเลอดออกใตผวหนง เปนจดสแดงขนาดเลก อาจพบบรเวณหนา ลำคอ หนาอก รกแร หนาทอง แขนขา และ ฝามอฝาเทา พบประมาณรอยละ 50

เลอดกำเดาไหล พบประมาณรอยละ 20เลอดออกตามไรฟนอาเจยนหรอถายเปนสดำ/เปนเลอด

การตรวจรางกาย ไดแก การทำ Tourniquet test (ถาใหผลบวกมโอกาสตดเชอเดงก 63%)

การตรวจทางหองปฏบตการ ไดแก การทำ CBC

ความรนแรงของไขเลอดออกเดงกผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนไข

เลอดออกเดงกทกรายตองมหลกฐานการรวของพลาสมา (ม Hct เพมขน 20% หรอม pleural effusion หรอม ascites) และมเกลดเลอด < 100,000 เซล/ลบ.มม. ความรนแรงของโรคแบงไดเปน 4 ระดบ (grade)คอ

grade I ผปวยไมชอก มแต positivetourniquet test และ/หรอ easy bruising

grade II ผปวยไมชอก แตมเลอดออกเชน มจดเลอดออกตามตว มเลอดกำเดาไหล หรอ อาเจยน/ ถายอจจาระเปนเลอด/สดำ

grade III ผปวยชอก โดยมชพจรเบาเรว, pulse pressure แคบ หรอความดนโลหตตำ หรอ มตวเยน เหงอออก กระสบกระสาย

grade IV ผปวยทชอกรนแรง วดความดนโลหต และ/ หรอจบ ชพจรไมได

หมายเหต ไขเลอดออกเดงก grade Iและ grade II แตกตางจาก DF และโรคอนๆ ตรงทมการรวของพลาสมารวมกบเกลดเลอด ≤ 100,000 เซล/ลบ.มม.

การตรวจยนยนทางนำเหลองจะทำเฉพาะในการเฝาระวงโรคในพ นท ทยงไมมรายงานโรค ผปวยทมอาการ/อาการแสดงผดไปจากปกต (Unusualmanifestations) รายทเสยชวต หรอในกรณทำการวจยอาการทไมพบบอยในผปวยไขเลอดออก (Unusual manifestations ofDHF)

อาการหวด คอ ไอ มนำมก เจบคออาการถายเหลว อาจพบบอยในเดก

อายตำกวา 1 ป


ชกมการเปลยนแปลงของการรสตมไขขณะชอกมการตดเชออนรวมดวย ทำใหมอาการของการตดเชออน

ซงแปลกออกไปปสสาวะเปนสนำตาลเขม ในรายทมโรคประจำตว เชน

ธาลสซเมย ภาวะพรองเอนซยม G-6-PD (G-6-PD deficiency)การวนจฉยจะยากถาไมนกถงโรคไขเลอดออก ดงนนควรนกถง

โรคไขเลอดออกดวย เมอตรวจพบอาการ หรอการตรวจทพบบอยในโรคไขเลอดออก เชน ชอก จดเลอดออก อาการเลอดออก เกลดเลอดตำกวา 100,000 เซล/ ลบ.มม. ตรวจพบนำในชองปอด ชองทองHct สงผดปกต (โดยไมไดเปนโรคหวใจ)

ถาผปวยยงไมมขอบงชทจะรบไวในโรงพยาบาล ควรใหการดแลรกษาดงตอไปนคอการดแลระยะไข

1. การลดไข แนะนำใหใชยาพาราเซตามอล 10 มก./กก./ครงเฉพาะเมอเวลามไขสงเกน 39 C ไมควรใหถกวา 4 ชวโมง เมอไขลดตำกวา 39 C แลว ไมตองใหยาลดไข ถาใหยาลดไขแลวไขไมลงแนะนำใหเชดตวดวยนำอนหรอนำธรรมดา หามใชยาแอสไพรนยาซอง NSAID เชน ibuprofen เพราะอาจทำใหเลอดออกในกระเพาะอาหารได นอกจากนแอสไพรนอาจทำใหเกดอาการทางสมอง (Reyesyndrome) ได ไมแนะนำใหฉดยาลดไขทกชนดรวมถงการใชยาชด (ซงประกอบดวยยาสเตยรอยด)

ในผปวยทมประวตเคยชกมากอนเวลามไขสง (Febrile con-vulsion) อาจพจารณาใหยาลดไขเมอไขสงเกน 38 - 38.5 C

2. อาหาร ควรใหผปวยไดรบอาหารออน ยอยงาย ถาเบออาหารหรอรบประทานอาหารไดนอย แนะนำใหดมนม นำผลไม หรอนำเกลอแรแทนนำเปลา ถาผปวยอาเจยนมาก แนะนำใหจบนำเกลอแรครงละนอยๆ บอยๆ (ควรงดรบประทานอาหารหรอนำทมสแดง นำตาลหรอดำ) ถายงพอดมนำไดและไมมอาการแสดงของภาวะขาดนำ ไมจำเปนตองให IV fluid

3. การใชยาอน ๆ ควรหลกเลยงยาทไมจำเปน เนองจากยาบางอยางอาจจะทำใหมเลอดออกมาก หรอเปนพษตอตบ ไต ได

ถาผปวยอาเจยนมาก อาจพจารณาให domperidone 1 มก./กก./วน แบงใหวนละ 3 ครง อาจใหครงเดยว หรอใหเพยง 1-2 วนเทานน

ยากนชก ถาผปวยกนยากนชกอยสามารถกนยาตอได สำหรบผทไมมยาประจำ แตมประวตชกเมอมไข พจารณาให diazepam ในรายทมความเสยงสงวาจะชกอก ในรายเชนนอาจมความจำเปนตองรบไวในโรงพยาบาล

ไมควรให antibiotics สำหรบผปวยทสงสยมการตดเชอเดงก (เชนม positivetourniquet test หรอม leukopenia) การใชantibiotics โดยไมจำเปน อาจนำไปสภาวะแทรกซอน เชน hemolysis ในผปวย G-6-PD deficiency

Steroid การศกษาตางๆ พบวาไมสามารถปองกนภาวะชอก และอาจทำใหเลอดออกในกระเพาะอาหารได

H2-blocker เชน cimetidine,ranitidine ยงไมมขอมลในการศกษาเปรยบเทยบวา ไดผลดในผปวยไขเลอดออกเดงกทมเลอดออกในกระเพาะ พจารณาใหในผปวยทมอาเจยนเปนเลอด หรอเปนcoffee ground มประวตหรอสงสยวามแผลในกระเพาะอยกอน

Primalute-N พจารณาใหในผปวยทมประจำเดอนมามากผดปกต โดยจะใหวนละ 1 เมด ไปจนกวาจะพนระยะวกฤตของโรค 2-3 วน (ประมาณ 3-5 วน หลงไขลง)

4. การให IV fluid ในระยะไขสงควรพจารณาใหเฉพาะผปวยทอาเจยนมาก และมอาการแสดงของภาวะขาดนำถาผปวยสามารถดมนำเกลอแรได ไมจำเปน ตองให IV fluid สารนำทใหคอ5%D/N/2 สำหรบเดกโต และ 5%D/N/3สำหรบเดกอาย < 1 ป ในผใหญให 5%D/NSS การใหเพอรกษาภาวะขาดนำเทานนควรหยดใหเมอผปวยพอจะรบประทานอาหาร หรอดมนำได ถาจำเปนตองใหเกน


1 วน ควรใหประมาณครงของ maintenance ตอวน เนองจากถาใหมากกวาน อาจทำใหผปวยมภาวะนำเกนเมอเขาสระยะวกฤต ซงอาจเปนอนตรายถงแกชวตได

การให IV fluid ตงแตระยะไขน ตองมการบนทกตดตามสญญาณชพเปนระยะ และตองมการตรวจตดตาม CBC ทกวนเพอดการเปลยนแปลง ถามเกลด เลอด < 100,000 เซล/ ลบ.มม. จะตองเปลยน IV fluid เปน 5%D/NSS หรอ Isotonic solution ทนท

5. ตองใหคำแนะนำแกผปกครองคำแนะนำทวไปของโรคไขเลอดออก

ผปวยโรคไขเลอดออกสวนมากอาการไมหนก ไมจำเปนตองอยในโรงพยาบาลทกราย แตตองการการดแลและการตรวจตดตามอยางใกลชด โดยเฉพาะตองมการเจาะเลอดเพอดจำนวนเมดเลอดขาว เกลดเลอดและความเขมขนของเลอด อาจจำเปนตองเจาะเลอดทกวน เพอตดตามการเปลยนแปลงอยางตอเนอง ซงการเปลยนแปลงจะชวยเปนแนวทางในการดแลรกษาผปวย

ระยะไข สวนมากไมมอาการอนตราย โดยใหยาลดไขและเชดตวเพอไมใหมไขสงมาก การรบประทานยาลดไขไมสามารถทำใหไขลดลงมาจนสภาวะปกตได เนองจากยงมเชอไวรสในกระแสเลอด แตจะทำใหไขลดตำลงบาง และยาลดไขไมสามารถทำใหระยะไขสนลง การรบประทานยาลดไขมากเกนไปอาจเปนอนตราย ทำใหมภาวะตบอกเสบ/ตบวาย แทรกซอนได

ระยะอนตรายของโรคจะตรงกบระยะไขลง หรอระยะทความสงของไขลดลง โดยผปวยจะมอาการไมดขน ในรายทมอาการรนแรง ผปวยจะมอาการเลวลง

ผปวยไขเลอดออกทมอาการชอกมกจะมความรสตดมากพดรเรองและโตตอบได จะมเพยงอาการออนเพลยใหเหนเทานน

คำแนะนำเก ยวกบอาการอนตรายทตองรบนำผปวยมาโรงพยาบาลทนท เนนใหผปกครองทราบวาระยะวกฤต/ชอก จะตรงกบวนทไขลง หรอไขตำลงกวาเดม และระหวางทผปวยมอาการชอกจะมความรสตด ใหรบนำผปวยสงโรงพยาบาลทนท เมอมอาการอยางใดอยางหนงดงตอไปน

มอาการเลวลงเมอไขลงเลอดออกผดปกตอาเจยนมาก/ ปวดทองมากกระหายนำตลอดเวลาซม ไมดมนำ ไมรบประทานอาหารมอาการชอก หรอ impending shock คอ

- มอเทาเยน- กระสบกระสาย รองกวนมาก

ในเดกเลก- ตวเยน เหงอออก ตวลาย

กระสบกระสาย- การตรวจระบบไหลเวยนของ

เสนโลหตฝอยทบรเวณปลายมอปลายเทาไมด การตรวจโดยใชนวกดบรเวณปลายน วมอ/นวเทา แลวปลอยทนทถาระบบไหลเวยนไมดบรเวณปลายนวมอ/นวเทาทถกกด จะยงคงซดขาวอยเปนเวลานานกวา 2 วนาท (capillary refill > 2 วนาท)

- pulse pressure < 20 mmHg. โดยไมม hypotension เชน 100/80, 90/70มม.ปรอท

- ความดนโลหตตำ (ตามเกณฑอาย)

- ปสสาวะนอยลงหรอไมปสสาวะเปนเวลานาน 4-6 ชวโมง

- ความประพฤตเปล ยนแปลงเชน พดไมรเรอง เพอ เอะอะ โวยวาย

6. การตดตามการเปลยนแปลงทางคลนกและหองปฎบตการ ควรนดผปวยทสงสยวามการตดเชอเดงกมาตรวจตดตามทกราย ตงแตวนท 3 ของโรคเปนตนไปทกวนหรอตามความเหมาะสมขนกบอาการของผปวยและความสะดวกของผปกครองจนกวาผปวยจะมไขลงอยางนอย 24 ชวโมงโดยไมไดใหยาลดไข

ผปวยไขเลอดออกรอยละ 70 จะมไขสง4-5 วน ดงนนวนวกฤตทผปวยสวนใหญจะมอาการชอก คอวนทไขลงจะตรงกบวนท 5-6 ของโรค แตผปวย สวนนอยรอยละ2 และ 10 จะมไขสง 2-3 วน ดงนน วนวกฤตจะตรงกบวนท 3-4 ของโรค จงพงระวงไวเสมอวา วนท 3 ของโรคเปนวนทเรวทสดทผปวยไขเลอดออก มโอกาสทจะชอกได


การตรวจตดตาม จะตองประเมนตามประเดนตอไปน ประวต ตองถามอาการทวไป อาการซม อาเจยน เลอดออก

การรบประทานอาหาร จำนวนนำดม ปรมาณปสสาวะ สของปสสาวะ/อจจาระ

ตรวจรางกาย เนนท vital signs ขนาดของตบ ทำ tourniquettest ซำ ถาผลการตรวจครงกอนยงใหผลลบ การตรวจระบบไหลเวยนของเสนโลหตฝอยทบรเวณปลายมอปลายเทา (capillary refill)

ตรวจ CBC เพอด- WBC และ differential count, baseline Hct และ platelet

count ถา WBC < 5,000 เซล/ลบ.มม., ม lymphocyte และ atypicallymphocyte เพมขน เปนขอบงชวา ผปวยกำลงจะเขาสระยะทไขจะลดลงภายใน 24 ชวโมงขางหนา ซงจะตองตดตามระดบเกลดเลอด/ Hct อยางใกลชด

- Platelet < 100,000 เซล/ลบ.มม. แตยงไมมการเปลยนแปลงของคา Hct แสดงวาผปวยกำลงจะเขาสระยะวกฤต

- Platelet < 100,000 เซล/ลบ.มม. และ Hct เพมขน 10-20%แสดงวาผปวย เขาสระยะวกฤตแลว คอระยะทมการรว ของพลาสมาซงจะเปนอยนาน 24-48 ชวโมง

ผปวยทเอะอะโวยวาย พดจาหยาบคาย หรอมการเปลยนแปลงภาวะของการรสต เชน ซมมาก ควรสงตอไปยงโรงพยาบาลทมศกยภาพสงกวา เพอการดแลอยางใกลชด และตองเจาะด LFTเนองจากอาการเหลาน อาจเปนอาการนำของผปวยทมอาการทางสมองรวมกบตบวาย

การดแลทหอผปวยในโรงพยาบาลควรจดใหผปวยไขเลอดออกเดงกอยบรเวณเดยวกน โดย

ผปวยชอกหรอทมอาการไมคงทใหอยใกลกบเคาเตอรพยาบาล เพอการดแลอยางใกลชด ถาเปนไปไดควรจดใหเปนหอผปวยโรคไขเลอดออกเดงกโดยเฉพาะ เพอสะดวกในการดแลรกษาพยาบาล จะตองเปนพนทปลอดยงลาย มมงลวดกนยง เพอปองกนการตดเชอเดงกในโรงพยาบาล

ตรวจวด vital signs อยางนอยทก 1-2 ชวโมงในระยะวกฤตสำหรบผปวยชอกควรวดถกวานน เชน ทก 5-15 นาท จนกวาผปวยจะมอาการคงท

เจาะ Hct อยางนอยทก 4-6 ชวโมง ในระยะวกฤต สำหรบผปวยชอกอาการไมคงทมเลอดออกมาก หรอสงสยจะมเลอดออกภายใน ตองเจาะ Hct ถกวานน อาจเปนทก 1-2 ชวโมง

มแบบบนทก vital signs, Hct,intake/output (ภาคผนวกท 1) ไวทเตยงของผปวย เพอความสะดวกในการประเมนอาการ และการพจารณาปรบ rate ของ IVfluid

ควรใหออกซเจนทาง face maskหรอ nasal canula แกผปวยชอก หรอกระสบกระสาย หรอหอบ หรอมอาการทางสมอง

ตองทำการหามเลอดอยางถกวธสำหรบผปวยทมเลอดออกมาก เชน ทำanterior nasal packing สำหรบผปวยทมเลอดกำเดาออก

หลกเลยงการทำหตถการทอาจทำใหเลอดออกโดยไมจำเปน เชน การใสNG-tube ในผปวยทอาเจยนเปนเลอด หรอสงสยวาจะมเลอดออกในกระเพาะ การทำ gastric irrigation or cold lavage เปนขอหาม

การพยาบาลผปวยในระยะวกฤตควรทำดวยความละมนละมอม ไมจำเปนตองทำ complete bed bath

การดแลเอาใจใสของแพทยและพยาบาลอยางใกลชด เปนสงทสำคญทสดของการดแลรกษาพยาบาลผปวยไขเลอดออกเดงกในระยะวกฤตการดแลระยะไขในโรงพยาบาล โดยทวไปไมจำเปนตองรบผปวยไวในโรงพยาบาลในระยะไข การดแลรกษาเหมอนการดแลรกษาทตกผปวยนอกตามทไดกลาวขางตน(หนา 7-10) โดยมการดแลเพมเตมดงตอไปนคอ

วดสญญาณชพทก 4-6 ชวโมงบนทกปสสาวะเปนครงในแตละ

เวรของพยาบาล (ทก 8 ชวโมง)บนทกการรบประทานอาหาร และ

ดมนำเกลอแร


ตรวจรางกายเพอคนหาอาการเลอดออก อาการตบโต กดเจบ(ซงเปนเครองบงชวา ผปวยนาจะเปนไขเลอดออก และกำลงจะเขาสระยะวกฤต) และหาหลกฐานการรวของพลาสมา เชน การฟงและเคาะปอด การตรวจหานำในชองทอง ในรายทสงสย อาจพจารณาสงเอกซเรยในทานอนตะแคงขวาลงลาง (right lateral decubitus)

ตรวจตดตาม CBC ทกวน (พจารณาตามความเหมาะสม) ถาผปวยมไขเกน 3 วน ควรทำทกวน เพอทจะบอกไดวาผปวยจะเขาสระยะวกฤตทตองการการดแลอยางใกลชดมากขน

ถามการเปลยนแปลงของสญญาณชพ เชน ไขลง และมชพจรเรวขน หรอมภาวะชอก/ impending shock ตองเจาะ serialHct ทก 4-6 ชวโมง ตามอาการ

การดแลระยะวกฤตหลกสำคญในการดแลผปวยระยะวกฤต

การให IV fluid เมอเรมมการรวของพลาสมา (เกลดเลอด <100,000 เซล/ลบ.มม. และระดบ Hct เพมขน (10-20%) ในระยะวกฤตสามารถปองกนภาวะชอกได ไมควรใหกอนทจะมการรว เพราะนอกจากไมสามารถปองกนการรว/ชอกไดแลว ยงอาจทำใหเกดภาวะแทรกซอนได เชน การตดเชออนซำ การทผปวยมภาวะนำเกน ฯลฯ

การวนจฉยอาการชอกใหไดเรวทสดเปนสงสำคญมากในการรกษา เนองจากภาวะชอกทเปนเวลานาน จะทำใหผปวยมภาวะacidosis และ DIC รนแรง ซงอาจทำใหมเลอดออกมากตามมา

แกไขภาวะ acid-base disturbance ในรายทผปวยมประวตวามภาวะชอก (ตวเยน) มานาน ตองนกถงภาวะ acidosis เสมอ และตองรบแกไข ในทางปฏบต ถาผปวยมภาวะ acidosis ใหคำนงถงภาวะเลอดออกภายในและใหเตรยมเลอดไวใหดวย ถาผปวยไมตอบสนองตอการให IV fluid resuscitation และมคา Hct ลดลง

แกไขภาวะ electrolyte และ metabolic disturbance ทพบบอยคอ hyponatremia, hypocalcemia, และ hypoglycemia โดยเฉพาะในรายทมอาการชอกรนแรง/ ชอกมานาน หรอไมตอบสนองตอการรกษา

การคดถงภาวะเลอดออกภายใน ถาผปวยไดรบสารนำปรมาณมากพอแลว แตอาการยงไมดขน vital signs ยงไม stable หรอชพจรยงเรว หรอไมสามารถลด rate ของ IV fluid ลงได ทงทผปวยม Hctลดลง จากเดม เชน Hct ลดลงจาก 50% ลดลงเปน 45%, 40%

ระยะเวลาทให IV fluid ไมควรเกน 24-48 ชวโมง ไมวาผปวยจะมอาการชอกหรอไมกตาม ถายงไมดขนหลง 48 ชวโมงจะตองนกถงภาวะแทรกซอน

ขอบงช ในการให IV fluid ในระยะวกฤตทมการรวของพลาสมา

ผปวยทม Hct เพมขน 10-20%รวมกบ platelet < 100,000 เซล/ลบ.มม.และไมสามารถรบประทานอาหารหรอดมนำเกลอแรได

ผปวยทม Hct เพม 10-20% เชนจากเดม 35% เพมเปน 42% และม plateletประมาณ 100,000-120,000 เซล/ลบ.มม.

ผปวยทมอาการชอก หรอ impen-ding shock

ชนดของ IV fluid ท ใหในระยะวกฤต/ชอก

เดกโตและผใหญ ให isotonic saltsolution ทมสวนประกอบใกลเคยงกบพลาสมา เชน 5%D/NSS, 5%DLR,5%DAR ในการ resuscitate ผปวยทมprolonged/ profound shock ควรใชsolution ทไมม dextrose (ถา rate ของ IVfluid ไมเกน 10 มล./กก./ชม. สามารถใชสารละลายทม 5% Dextrose ได)

เดกเลก อายนอยกวา 1 ป ให 5%D/N/2 แตถาผปวยชอก จะให isotonic saltsolution ดงกลาวขางตน

Colloidal solution ไดแก plasmaexpander (เชน 10% Dextran-40 in NSS,10% Haes-steril) ใชในกรณทผปวยมการรวของพลาสมามาก

แนะนำใช plasma expander เพราะมคณสมบตในการ hold volume ไดด และคมคาราคา (cost effective) เนองจากเปนสารท ม osmolarity สงกวาพลาสมาสามารถขยายจำนวนไดเปน 2-3 เทาของปรมาณทให จง hold volume ไดดกวาสารทม osmolarity เทากบ หรอมากกวาพลาสมาเลกนอย การใชสาร colloid ชนดplasma substitute จะไมไดผลเนองจากมosmolarity เทากบ plasma จง ไมสามารถhold volume ไดดกวา plasma ของผปวย(ภาคผนวกท 2)


การให Dextran-40ทใชคอ 10% Dextran-40 in NSS ตองใหในอตรา 10 มล./

กก./ชม. จงจะ hold volume ไดด หลงจากใหครบ 1 ชวโมง ผปวยจะมHct ลดลงไดประมาณ 10 จด เชน จาก 52% จะลดลงเปน 42%แลวจงเปลยน IV fluid เปน crytalloid solution ตอไป โดยสามารถลดrate เปน 5 หรอ 3 หรอ 1 มล./กก./ชม. หรอ KVO ในชวโมงตอไปได(แลวแตวาผปวยกำลงอยในระยะใดของการรวของพลาสมา) ถาผปวยม Hct เพมมากขนอก กสามารถให 10% Dextran-40 ซำไดอกใน rate 10 มล./กก./ชม. อก 2 ครงในเวลา 24 ชวโมง

จำนวนทมากทสดคอ 30 มล./กก./วน ถาใหเกนอาจมผลขางเคยง คอ BUN/ Creatinine ในเลอดสงขน หรออาจรบกวนระบบการแขงตวของเลอดได

ปรมาณของ IV fluid ทใหในระยะวกฤต/ชอก (24 - 48ชวโมง)

ผปวยควรไดรบในปรมาณประมาณ maintenance + 5%deficit (M+5% D)

ผปวยอวนใช ideal body weight ในการคำนวณปรมาณนำโดยใชตามตารางนำหนกมาตรฐานสำหรบอายของเดกไทย ใช weightfor age หรอ weight for height (ใชคาทนอยกวา) ถาไมมตารางใชคดตามสตรงายๆ เพอสะดวกในการจำ ดงตอไปน

Ideal body weight = (อายเปนป × 2) + 8 กก.ผปวยผใหญ (อาย > 15 ป) ใหคำนวณนำหนกท 50 กก. ทกราย

หรอคดตามนำหนกจรงถา < 50 กก.สงนำเกลอครงละ 500 มล. ตาม rate ทคำนวณไดตอ กก./ชม.

ปรบ rate หลงจากนนตามอตราการรวของพลาสมา (ซงจะรวเรวระยะ 6 ชวโมง หลงไขลง/ หลงชอก) โดยใชอาการทางคลนก, Hct,vital signs และจำนวนปสสาวะเปนแนว ทาง

หามสงลวงหนาเกน 6 ชวโมง หรอสงปรมาณเกน 500 มล.ตอครง

การคำนวณปรมาณนำตาม maintenance นำหนก (กโลกรม) Maintenance

10 10 กก. × 100 มล. = 1,000 มล.

20 1,000 มล. + (10 กก. × 50 มล.) = 1,500 มล.

X (>20) 1,500 มล. + [(X-20) กก. × 20 มล.]เชน 50 กก. 1,500 + (50-20 กก. × 20 มล.) = 2,100 มล.

สวน 5% deficit คด 50 มล./กก.

หลกการให IV fluid ในผปวยไขเลอดออกเดงก

การให volume replacement เพอทดแทนปรมาณพลาสมาท ร วออกไปตองใหในปรมาณเพยงเทาททำใหผปวยม effective circulatory volume เทานน

การให IV fluid ปรมาณมากเกนไป ทำใหมการรวของพลาสมาออกไปในชองปอด ชองทองมากขน ทำใหผปวยแนนหนาอก แนนทอง หายใจลำบาก

Rate of IV fluid ในระยะเรมตน ผปวยชอก*

DHF grade III ให 10 มล./กก./ชม.และเมอ vital signs ดขนใน1/2 -1 ชวโมงใหปรบลด rate

DHF grade IV ให 10 มล./กก. IVbolus หรอ free flow 5-10 นาท หรอจนกวาจะเรมวดความดน หรอจบชพจรไดเมอผปวยม vital signs stable พจารณาปรบลด rate ลง

การ resuscitate ชอก อาจให IV fluidfree flow ไปประมาณ 10-15 นาท เมอผปวยเรมมอาการดขน จงลดเปน 10 มล./กก./ชม. เหมอนกนทง grade III & IVสงทสำคญคอ การลด rate ใหไดเรวทสด(ภายใน 15-30 นาท) เมอผปวยมอาการดขน เพอปองกนการรวของพลาสมาออกไปในชองปอดชองทองมากเกนไปถาให IV fluid มากเกนความจำเปน

ในระยะ 1-12 ชวโมงแรกของการให IV fluid จะตองมการปรบลด/เพม rate เพอหลกเลยงการใหสารนำเกนหลกการทสำคญคอใหสารนำชดเชย ในปรมาณเทากบ (นอยทสด) ทจำเปนในการทำใหเลอดไหลเวยนไดพอเพยง (maintaineffective circulation) เทานน


โดยทวไป ในผปวยทชอกมา จะ ให IV fluid rate 10 มล./กก./ชม. ไมเกน 2 ชวโมง แลวจงลด rate เปน 7 มล./กก./ชม. เปนเวลาไมเกน2 ชวโมง จากนนจงลด rate เปน 5 มล./กก./ชม. เปนระยะ เวลานาน4-6 ชวโมง กอนทจะลดเปน 3 มล./กก./ชม. อก 6-10 ชวโมง แลวจงลดลงอก จนเปน KVO และ off ไปไดในทสด ระยะเวลาเฉลยในการให IV fluid ประมาณ 30 ชวโมง

ในผ ปวยท ช อกสวนมาก จะมการร วของพลาสมาตอหลงจากเวลาทชอกประมาณ 24 ชวโมง โดยปรมาณ IV fluid ทใหใน 24 ชวโมงน จะประมาณ maintenance + 5% defecit

ในผปวยทไมชอก เรมทอตราครงหนงของ main-tenance เชน

ผปวยทนำหนกนอยกวา 15 กก. ให rate 2 มล./กก./ชม.ผปวยทนำหนกระหวาง 15-40 กก. ให rate 1.5 มล./กก./ชม.ผปวยทนำหนกมากกวา 40 กก. ให rate 1 มล./กก./ชม.

อตราการใหสารนำในผปวยไขเลอดออก ชอก grade III และ IV

*ถาไมสามารถตามแพทยไดขณะมผปวยชอก พยาบาลสามารถใหสารนำตามอตราทแนะนำขางตน โดยใหเจาะ HctเพอประเมนความรนแรงของโรคกอนใหIV fluid และตามแพทยผดแลโดยดวน

ในรายทผปวยมคา Hct สงมาก เชน45-50% ขนไป ใหพจารณาเรมท ratemaintenance หรอ maintenance +5%deficit (3-5 มล./กก./ชม. ในผปวยนำหนกระหวาง 15-40 กก.)


อตราการใหสารนำในผปวยไขเลอดออกทกำลงอยในระยะวกฤตแตไมมภาวะชอก

ม Platelet ≤ ≤ ≤ ≤ ≤ 100,000 เซล/ลบ.มม. และม Hct 10-20 %

ในผปวยทเรมมการรวของพลาสมา สวนมากจะมอตราการรวเพมขนเรอยๆ โดยมากการรวจะถงระยะสงสดภายในระยะเวลา 24 ชวโมง ซงผปวยทมความรนแรงมาก จะมภาวะชอกและหลงจากทมภาวะชอกแลว อตราการรวลดลงอยางรวดเรว ภายใน6 ชวโมงแรกหลงชอก และจะคอย ๆ ลดลงตามลำดบอก ประมาณ24 ชวโมงหลงชอก ดงนนในรายทให IV fluid ตงแตระยะทเรมมการรวของพลาสมา จะตองใหในปรมาณทนอยกอน แลวจงคอยๆ เพมอตราตามคา Hct และ vital signs ทเปลยนไป โดยปรมาณIV fluid ทใหในระยะทมการรวทงหมด 48 ชวโมงน จะเทากบmaintenance + 5% deficit เทานน

ถาใหในปรมาณมากกวาน ผปวย มกจะมอาการของภาวะนำเกนในปจจบนพบวาในผปวยทจะมอาการรนแรง ถามาพบแพทยเรวและไดรบ IV fluid ในปรมาณมาก มกจะมภาวะนำเกน ทำใหการรกษายงยากไปกวาเดม และผปวยดงกลาวน สวนมากตองใชสาร colloidal solution ในการรกษาเพอลดการเกดภาวะนำเกน

การให IV fluid ในผปวยไขเลอดออกผใหญ

ในระยะทมไข ไมควรให IV fluid ถาผปวยไมมอาการอาเจยนมากหรอมภาวะขาดนำ แตถาจำเปนตองให ควรใหในปรมาณนอยๆ คอ ประมาณคร งของmaintenance คอประมาณ 40 มล./ชม.เมอผปวยเขาสระยะวกฤตและไมสามารถดมนำหรอรบประทานอาหารไดตามปกต(ดไดจากการทม platelet < 100,000 เซล/ลบ.มม. และ/ หรอม Hct เพมขน) ให 5%D/NSS หรอ other isotonic solution ทกราย

การให Hypotonic solution เชน 5%D/N/2 ในระยะวกฤต (platelet < 100,000เซล/ลบ.มม.) จะทำใหผปวยทจะมอาการรนแรง มภาวะ hyponatremia ซงอาจนำไปสอาการชก หรอมภาวะนำเกนได


ผปวยทมอาการชอกการ resuscitate ชอกในโรคไขเลอดออกไมเหมอนกบการ

resuscitate ชอกอยางอน ซงโดยปกตจะ resuscitate ชอกโดยการใหIV fluid 300 มล. ใน 10 นาท แลวลด rate เปน 150-200 มล.ในชวโมงถดไปเรอย ๆ การ resuscitate ชอกในโรคไขเลอดออกตองใหIV fluid ในปรมาณคอนขางมาก ในระยะ 4-6 ชวโมงแรกหลงชอกแลวตองคอยๆ ปรบลด rate ลงตามพยาธสรระของโรคทมการรวของพลาสมาเขาไปในชองปอดและชองทอง ดงตอไปน

Grade IV ให 0.9% NSS free flow 10-15 นาท เมอเรมวดความดนได ใหลดเปน 500 มล./ชม. และคอยๆ ลด rate เหมอนผปวย grade III

Grade III - ให 5%D/NSS 500 มล. ใน 1-2 ชวโมง เมออาการดขน ใหลด rate เปน 350 มล./ชม. อก 1-2 ชวโมง แลวจงลดrate เปน 250 มล./ชม. อก 1-2 ชวโมง, 150 มล./ชม. 2-4 ชวโมง, 80 มล./ชม. 4-6 ชวโมง กอนจะลด rate ลงไปอกจนถง KVO ภายในเวลาประมาณ 24 ชวโมง

ยากลม vasopressor หรอ inotropic ไมมทใชในผปวยไขเลอดออกทชอกในระยะแรกๆ เน องจากไมมความผดปกตของหวใจหรอหลอดเลอด แตการทผปวยมภาวะชอก เนองจากมพลาสมารวออกไปนอกเสนเลอดเทานน การใหยากลมนในระยะแรกๆ ในผปวยไขเลอดออกทชอกจะมผลเสย เพราะจะทำใหผปวยมความดนสงขนทงๆ ทยงม plasma volume ไมเพยงพอ จากการทมการรวของพลาสมาอยางรวดเรวและตอเนองอย ทำใหผปวยมภาวะชอกนานตอไปอก แมจะไดรบการรกษาโดย IV fluid แลว

ผปวยทไมมอาการชอกเรมให IV fluid ท rate 40 มล./ชม. แลวจงคอยๆ เพม

ตามอาการทางคลนก, vital signs, Hct และ urine output แตถา ผปวยมคา Hct สงมาก เชน 50-60% ควรเรมท rate 80-100 มล./ชม.(ดตามการรกษาในผปวยเดกขางตน)

ขอควรระวงในการดแลรกษาผปวยผใหญผปวยทชอกจะมความรสตด มความอดทน และมการ

compensate ตอภาวะชอกไดอยางดเยยม โดยทถาหากไมมการวดความดนโลหต หรอจบชพจร จะทำใหเราพลาดการวนจฉยภาวะ ชอกโดยคดวาผปวยดเหมอนคนออนเพลยไมมแรงเทานน

ตองนกถงโรคไขเลอดออกเสมอในผปวยทมไขสงและยงไมทราบสาเหตทแนนอน การทำ tourniquet test และCBC (WBC < 5,000 เซล/ลบ.มม.) จะชวยในการวนจฉยการตดเชอเดงกไดในระยะแรก

ในรายทกำลงจะมประจำเดอนหร อม ประจำเด อนมามากกว าปกต พจารณาใหยา Primalute-N เพ อเล อนหรอหยดประจำเดอน

ผ ใหญท มอาการปวดทองมากและมประวตปวดทองอย เป นประจำหรอมโรคกระเพาะอยเดม ตองคดถงภาวะเลอดออกภายใน อาจพจารณาเตรยมเลอดและพจารณาใหโดยเรว ถาอาการไมดขนหลงให IV fluid ไปในปรมาณท มากแลว

ผปวยทมความดนโลหตสงเปนunderlying disease ตองระวงวา ในขณะชอก ผ ปวยจะมความดนโลหตอย ในเกณฑปกตเมอเทยบกบผปวยอนทไมมโรคความดนโลหตสง ซงตำกวาระดบความดนโลหตของผปวย ทำใหแพทย/พยาบาลไมสามารถวนจฉยภาวะชอกไดทำใหผปวยไมไดรบการรกษาทถกตองทำใหมภาวะชอกนานในโรงพยาบาล

มรายงานโรคไขเล อดออกในหญงตงครรภ ซงตองไดรบการดแลเปนพเศษ และมรายงานการตดเชอเดงกจากมารดาไปยงทารกแรกเกด ดงนนตองคดถงโรคไขเลอดออกในหญงตงครรภทมไขสงดวย


การใหสารนำในการรกษาผปวยไขเลอดออกเดงก (นำหนก 15-40 กก.)ทกำลงอยในระยะวกฤต

(ม เกลดเลอด ≤≤≤≤≤ 100,000 เซล/ลบ.มม. และม Hct เพมขน 10-20%)

อาการดขนอก

ลด rate IV ลงอกจนผปวยมvital signs stable, Hct ลดลง, มปสสาวะมาก

off IV fluid ได ภายใน 24-48 ชม.

วด vital signs ทก 1 - 2 ชม. และ เจาะ Hct ทก 4 ชม.

5% D/NSS หรอ 5%DLR หรอ 5%DAR 1. 5 มล./กก./ชม.

อาการดขนHct ลดลง

stable vital signsปสสาวะปรมาณมากขน

อาการไมดขนHct เพมขน, ชพจรเรวขน

ปสสาวะนอยลงเพม rate เปน 3,5,7 มล./กก./ชม.

ยงไมดขนอาการดขนลด rate เปน 7,5,3 มล./กก./ชม.

เพม rate เปน 10 มล./กก./ชม.2 ชม.

ยงคงมชพจรเรว,pulse pressure แคบ, ไมปสสาวะ

Hct สงขน Hct ลดลง

Dextran-4010 มล./กก./ชม.

พจารณาใหเลอด FWB10 มล./กก./ครง

อาการดขน

เปลยนเปน crystalloid และคอยๆ ลด rate เปน 7, 5 ,3 มล./กก./ชม.

หมายเหต : ผปวยทมนำหนก นอยกวา 15 กก. ใหเรม IV fluid ท rate 2 มล./กก./ชม.ผปวยทมนำหนกเกน 40 กก. ใหเรม IV fluid ท rate 1 มล./กก./ชม.


การใหสารนำในการรกษาผปวยไขเลอดออกเดงกทมภาวะชอกและชอกรนแรง

* ถาไมสามารถตรวจได พจารณาให Vitamin K1, Ca, NaHCO3 ตามอาการทางคลนก** ตรวจเชคผลทางหองปฎบตการตาม* และแกไขโดยดวนถาผดปกต

อาการดขน

0.9%NSS หรอ LR หรอ AR IV drip free flow 10-15 นาทหรอ 10 มล./กก. IV push ในรายทเปน grade IV

ออกซเจน

อาการดขนเรมวด BP หรอ จบชพจรได

อาการยงไมดขนยงวด BP และจบชพจรไมได

ลด rate เปน 10 มล./กก/ชม. 1-2 ชม.เปลยน IV เปน 5% D/NSS หรอ 5%DLR

หรอ 5%DAR

10 มล./กก. IV bolus (ซำไดอก 1 ครง)

อาการดขน อาการเลวลง อาการดขน อาการยงไมดขน

คอยๆลด rate เปน7,5 และ 3 มล./กก./ชม.จนสามารถ off IV ได

ตามแผนภมการใหสารนำขางตน

เจาะ blood sugar, blood gas, electrolyte, Ca, LFT, BUN, Cr* (ถาทำได)และแกไขหากมผลการตรวจทผดปกต และเจาะ Hct

Hct เพม Hct ลด

Dextran-40. 10 มล./กก./ชม.ใหเลอด PRC 5 มล./กก.

(ระหวางรอเลอดให Dextran-40. 10 มล./กก./ชม.)

อาการดขน อาการเลวลง**

พจารณาทำ venous cut down เพอวด CVP และใสสายสวนปสสาวะ

CVP สงเกน 10 ซม.นำพจารณาให dopamine, dobutamine

CVP ตำกวา 10 ซม.นำพจารณาใหเลอดหรอ Dextran-40 อก


การประเมนผปวยชอกตองประเมนทก 15-30 นาทหลงชอก จนกวาอาการดขน หรอม

stable vital signs จากนนควรประเมนผปวยเปนระยะๆ โดยเฉพาะ ชวง2-6 ชวโมงหลงจากชอก เพราะเปนชวงทมการรวของพลาสมามากในรายทอาการดขน 1-2 ชวโมง ควรลด rate ลงไปทนอยกวา 10 มล./กก./ชม.

การใชเครองวดสญญาณชพแบบอตโนมต (digital) ในผปวยทกำลงอยในภาวะชอกอาจมปญหา เนองจากเครองจะวดความดนโลหตไดแมผปวยจะมภาวะชอกอย ควรใชวธการวดแบบธรรมดา(manual) ในผปวยทมอาการไมด หรอตองประเมนอาการทางคลนกดวย ถาผปวยมความดนโลหตด แตมตวเยน เขยว เปนลายและมระบบการไหลเวยนของเสนโลหตฝอยบรเวณปลายนวมอ/นวเทาไมด จะตองรบแกไขโดยดวน จะเชอคาความดนโลหตทวดจากเครองไมได ถายงไมสามารลด rate IV fluid ลงไดนอยกวา 10 มล./กก./ชม.ในชวง 2 ชวโมงหลงชอก หรอไมสามารถลดลงไปท 5 มล./กก./ชม.ในชวง 6 ชวโมงหลงชอก โดยทอาการทวไปของผปวยไมไดเลวลง

ตองเจาะ Hct ซำ ถา Hct เพมขนหรอยงสงอย ตองเปลยนเปนcolloidal solution (แนะนำใหใช Dextran-40) ถา Hct ลดลงจากเดมจากเมอเรมตน (ไมวาจะลดลงเทาใด เชนเมอแรกรบขณะ ชอกHct = 53% แลวลดลงเปน 48%) ตองนกถงภาวะเลอดออก ภายในตองจองเลอดและพจารณาใหเลอดโดยเรวทสด การใหสารนำจะตองปรบ rate เปนระยะๆ ตามอตราการรว เพอหลกเลยงการใหนำเกน โดยใชอาการทางคลนก, ระดบ Hct, vital signs และจำนวนปสสาวะ เปนแนวทางในการปรบ ขอบงชในการให Colloidal solution

เมอผปวยไดรบ crystalloid solutionในปรมาณมากแตยงม unstablevital signs หรอยงคงม Hct เพมขน ควรคำนวณปรมาณ IV fluidทผ ปวยไดรบเปนระยะๆ ถาเมอใดคดวาผปวยไดนำมากแลวไมวาจะเปนทจดใดจดหนงหลงชอก/ มการรวของพลาสมา โดย การคดปรมาณสารนำวามากเพยงพอหรอไม (นบรวมปรมาณ IVfluid ทไดตงแตเรมตนเขาระยะวกฤต) มหลกการดงตอไปน

ผ ป วยไดรบ IV fluid ในปรมาณท มากเพยงพอแลวแตยงมสญญาณชพไมคงท ปสสาวะออกนอย หรอยงคงม Hct สงมาก

ชวง 6 ชวโมงแรกหลงชอก อาจใหไดมากถง 2 เทาของจำนวน maintenance + 5% deficit (M+ 5%D) คำนวณตามจำนวน

ชวโมงทผานไป เชน ผปวยนำหนก 20 กก.ม Hct แรกรบ 54% ควรได IV fluid 5 มล./กก./ชม. = 100 มล./ชม. (เทากบ M+5%D)ทระยะ 2 ชวโมงหลงจากชอกได IV fluidไปแลว 500 มล. แตยงคงม Hct สง = 53%อย ควรเปลยนเปน colloid solution เนองจากไดสารนำเกน 2 เทาของทควรจะไดคอ 400 มล. แลว [2 × (100 × 2) = 400 มล.]

ชวงหลงจากชอก 6 ชวโมงไปแลวอาจใหไดเทากบ maintenance + 5% deficitคำนวณตามจำนวนชวโมงทผานไป เชนผ ปวยนำหนก 20 กก. ควรไดสารนำชวโมงละ 100 มล. (ตามตวอยางขางตน)ไดสารนำไป 1,300 มล. ในเวลา 10 ชวโมงแตยงม Hct = 50% ซงยงคงสงอยมากควรเปลยนเปน colloid solution เนองจากผปวยไดรบสารนำเกนกวาทควรจะไดใน10 ชวโมง คอเกน 1,000 มล. แลว (100 × 10= 1,000 มล.)

เมอผปวยเรมมอาการของภาวะนำเกน เชน ตาบวม แนนทอง อดอดหายใจเรวขน

การดแลเบองตนในผปวย High risk(เชนผปวย grade IV, ผปวยทมเลอดออกมาก, ผปวยทมโรคประจำตว และผปวยทมอาการแสดงแปลกออกไป)

ผปวยทมภาวะชอกนาน (ตวเยนมาก เขยว) หรอผปวยทวดความดน/จบชพจรไมได ถาเจาะ Hct ไดคา 40-45%(ผปวยอาย > 1ป และผปวยผใหญ) ใหคดถงภาวะเลอดออกภายใน และใหNaHCO3 1-2 มล./ กก./ครง IV push*

เจาะ blood sugar ทนท ถาตำกวา60 มก.% ใหรบแกไขโดยให 20-50%glucose 1-2 มล./กก. IV push ควรนกถงภาวะตบวายในรายทมภาวะนำตาลตำดวย


ให Vit K1 3-5 มก. IV push *ให Ca gluconate 1 มล./กก./ครง (สงสดไมเกน 10 มล.) dilute

IV push ชาๆ *อกทก 6 ชวโมง การ push Calcium ตองใชความระมดระวงทสด ตอง push ชาๆ* ถาเรวเกนไป อาจทำใหมหวใจเตนผดปกตซงอาจทำใหผปวยเสยชวตทนทได ในทางปฎบตขณะ push Calcium จะตองฟงการเตนของหวใจเสมอ และระวงอยาให leak

* ถาสามารถเจาะเลอดตรวจทางหองปฏบตการได ควรเจาะelectolyte เพอดคา CO2 หรอ blood gas (ถาทำได), coagulogram,serum ionized Ca กอนใหการรกษาเสมอขอบงชในการใหเลอด

ผปวยมเลอดออกมากเกน 10% ของ total blood volume (TBV.= 60-80 มล./กก.) ปรมาณเลอดทใหพจารณาตามเลอดทออกมา เชนผปวยนำหนก 20 กก. ม total blood volume ประมาณ 60-80 มล. × 20กก. = 1,200-1,600 มล. ถามเลอดออกมากกวา 120- 160 มล.ตองใหเลอดทนท โดยใหตามปรมาณเลอดทออก

ผปวย Thalassemia, G-6PD deficiency ทมภาวะซด หรอมhemolysis

ผปวยทยงชอก หรอม unstable vital signs หรอไมสามารถลดrate ของ IV fluid ลงได และม Hct ลดลงจากระยะ ทชอก* หลงจากไดรบ IV fluid มากเกนพอ (อาจมเลอดออกภายใน) ในกรณท Hctอยระหวาง 35-45% เลอดทใหควรเปน Fresh whole blood (FWB)10 มล./กก./ครง หรอ Pack red cell (PRC) 5 มล./กก./ ครง หลงใหเลอดแลวควรตดตามดระดบ Hct, vital signs เพราะอาจมเลอดออกภายในมากกวาทปรากฏใหเหน

* หมายเหต ในไขเลอดออกเดงกทม hemoconcentrationจากการเสยพลาสมา ในรายทชอกไมดขนหลงให IV fluid จำนวนมาก พอ Hct ลดลงจากเดม เชน จาก 50% เปน 45% และ 40%เปนขอบงชวามเลอดออกภายใน

ผปวยทมภาวะชอกนาน ตบวาย หรอมภาวะแทรกซอน มโอกาสทจะมเลอดออกมาก โดยเฉพาะในทางเดนอาหารสวนตนในทางปฎบต ถาพบผปวยทมชพจรเรวผดปกต เชน >130/นาทในเดกโต/ ผใหญ หรอ > 140/ นาท ในเดกเลก และ/ หรอม metabolicacidosis ใหนกถงภาวะเลอดออกเสมอ และเตรยมการจองเลอดไวตงแตเนน ๆ

การดแลรกษาระยะฟนตวขอบงชวาผปวยเขาสระยะฟนตว

และตองหยดให IV fluidโดยทวไป ผปวยไขเลอดออกเดงก

ทไมมภาวะแทรกซอน จะมอาการดขนอยางรวดเรวภายในเวลา 24-48 ชวโมงหลงชอก โดยจะตรวจพบอาการดงตอไปน คอ

อาการทวไปดข น เร มอยากรบประทานอาหาร

vital signs stable, pulse pressureกวาง, ชพจรเตนชาและแรง

Hct ลดลงเปนปกต ในรายทไมทราบคาเดม ใหถอลดลงมาทประมาณ38-40% (รวมกบขออนๆ )

ปสสาวะออกมาก (diuresis)มผน confluent petechial rash

ซงมลกษณะเปนปนแดงรวมกบมวงกลมสขาวกระจายตามขา แขน บางรายเปนผนแดงคน (พบประมาณรอยละ 30 ของผปวยทง DHF และ DF)


ขอควรปฏบตเมอผปวยเขาสระยะฟนตวoff IV fluid ปรมาณของปสสาวะทออกมาก เปนเครอง

บงชทดของการเขาสระยะฟนตว

Electrolyte imbalance มกจะพบในระยะวกฤตของโรค และพบไดในระยะฟนตว เชน

Hyponatremia สวนมากเกดจากการทผปวยรบประทานอาหารไดนอยมอาเจยน หรอได hypotonic solution(N/2 หรอ N/3) มากอน

การรกษา ถาไมชก ให DAR หรอ DLRหรอ NSS ถาผปวยมอาการชกหรอซมมากตองให 3% NaCl โดยคำนวณตามปรมาณโซเดยมทตองการจะใหเพมขน

Hypocalcemia โดยปกตผปวยไขเลอดออกจะม Ca ตำ แตไมมอาการผปวยทมอาการ มกเปนผปวยทมอาการชอกรนแรง (grade IV) ผปวยเดกเลกอาย< 1 ป ผปวยทมภาวะนำเกน ผปวยทมอาการทางสมอง ผปวยทมตบวาย

ใหผปวยพก ดแลไมใหมการกระทบกระแทก หามทำหตถการทรนแรง เชนถอนฟน ฉดยาเขากลาม

ถาผปวยยงไมอยากรบประทานอาหาร อาจเปนจาก bowelileus เนองจากม potassium ในเลอดตำภายหลงการทมปสสาวะมาก แนะนำใหผ ป วยรบประทานผลไม หรอด มนำผลไมอาจจำเปนตองให KCl solution ถาผปวยมอาการแสดงของการขาด potassium อยางชดเจน เชน ซม ม reflex ชา (hyporeflexia)

ในผใหญจะมอาการออนเพลยหลงจากเขาสระยะฟนตวเปนเวลานาน ซงอาจใชเวลานานหลายสปดาห กอนทจะมอาการเปนปกต (prolonged convalescence) ซงตางกบในเดกซงจะม rapidrecovery ทนท หลงจากพนระยะวกฤตภาวะแทรกซอน

ทพบบอย ไดแก metabolic disturbance ไดแก ภาวะนำตาลตำ(hypoglycemia), electrolyte imbalance และภาวะนำเกน

Hypoglycemia ถาระดบนำตาลตำ < 60 มก.% ตองแกไข โดยให 20-50% glucose 1-2 มล./กก. IV push ควรนกถงภาวะตบวายในรายทมภาวะนำตาลตำดวย

การรวของพลาสมาในผปวยไขเลอดออก

Hctเรมรว

Equilibrium

Shock

หยดรว

0 24 48 72 hours

Plt < 100,000 cells/cumm

Hct

Reabsorption


การรกษา ให calcium gluconate 1 มล./กก./ครง (ขนาดสงสด10 มล./ครง) dilute และให IV push ชาๆ ตองฟงเสยงหวใจขณะให calcium ดวยทกครง เนองจากการ push calcium เรวๆ อาจทำใหหวใจเตนผดปกตหรอหยดเตนได ระวงการ leak ดวย เพราะจะเกด necrosis ได

ภาวะนำเกน อาจพบไดในระยะวกฤต หรอระยะฟนตวของโรคได สวนใหญพบในระยะฟนตวของโรค ซงจะเปนในชวงทมการดดซมกลบของพลาสมาทรวออกไปในชองทองและชองปอดเขาใน circulation อาจรนแรงจนเกด pulmonary edema หรอcongestive heart failureได

สาเหตททำใหผปวยมภาวะนำเกนการให IV fluid ตงแตระยะไขสง ซงไมมความจำเปนการใช hypotonic solution (N/2, N/3) เมอผปวยเขาสระยะ

วกฤตของโรคการใหสารนำปรมาณเกนกวาทรว และนานกวาระยะเวลาท ม

การรวไมนกถงภาวะเลอดออกภายในและไมไดใหเลอด ใหแต

สารนำ/colloidไมใช colloidal solution เมอมขอบงชผปวยอวน และคำนวณ IV fluid ตาม actual body weight

แทนทจะใช ideal body weightอาการของผปวยทมภาวะนำเกนหายใจลำบากและเรว แนนทองอดอด ทองตงชพจรเรวและแรงโดยทวไป ผปวยจะมชพจรแรง ม pulse pressure กวาง

อาจมความดนสงกวาปกตในชวงระยะฟนตว (อาจม narrow pulsepressure ได เนองจากมความดนในชองปอด และ/ หรอชองทองสงมาก)

ฟงปอดมเสยง crepitation, rhonchi หรอ wheezingอาจม poor tissue perfusion ได ถาม respiratory failure

จากนำในชองปอด/ ชองทองมากการรกษาผปวยทมภาวะนำเกน

ผปวยทมอาการกระสบกระสาย อดอดแนนทองมาก และผปวยทม lung signs ตองใหการรกษาทนท โดยใหยาขบปสสาวะ

furosemide 1 มก./ กก./ ครง IV pushหลงใหยาขบปสสาวะ ตองบนทกสญญาณชพทก 15 นาทเปนเวลา 1 ชวโมง เนองจากผปวยอาจมภาวะชอกได

ส งท สำคญทสด คอ ตองประเมนอาการผปวยและตองทราบใหไดวา ผปวยนกำลงอยในระยะ 24-48 ชวโมงทมการรวของพลาสมา หรอพนระยะทมการรวของพลาสมาแลว หรอกำลงอยในระยะของการดดซมกลบของพลาสมา โดยสามารถประมาณเวลาของการร วของพลาสมาไดง ายถาผ ปวยมอาการชอกถาไมมอาการชอก ใหประมาณเวลาทเรมมการร วของพลาสมา จากการดเวลาทผปวยมเกลดเลอด <100,000 เซล/ลบ.มม.และม Hct เพมขน 10-20% หรอเวลาทไขลดลงในรายทไมมผลการตรวจเลอด

การรกษาทสำคญ คอ การใหยาขบปสสาวะ ถาผปวยยงอยในระยะ 24-48ชวโมงทมการรวของพลาสมา ตองระวง วาผปวยอาจมภาวะชอกไดหลงการใหยาขบปสสาวะ ถาพนระยะการรวไปแลวการใหยาขบปสสาวะเพอรกษาภาวะนำเกนจะงายขน เน องจากมกไมมอาการชอกอก

ตองนกถงภาวะเล อดออกภายในแลวไมไดใหเลอดหรอใหเลอดชา ในราย ทHct ลดลงมาก อาจจำเปนตองให PRC 5มล./กก./ครง ไว แลวพจารณาใหอยาง ชาๆหลงใหยาขบปสสาวะ

ไมควรใหยาขบปสสาวะในผปวยทvital signs ยงไม stable พจารณาให Dextran10 มล./กก./ชม. กอน ประมาณ 10-15 นาทเมอผปวยเร มมความดนโลหตขน จงพจารณาใหยาขบปสสาวะ


การเตรยมการกอนการสงตอผปวยควรจดรถสงตอผปวย โดยมเจาหนาทแพทย/ พยาบาลไปกบ

ผปวยดวยการ refer ทกครงควรมการตดตอโรงพยาบาลทมศกยภาพ

สงกวากอน เชน โรงพยาบาลทวไป หรอโรงพยาบาลศนย เพอปรกษาแผนการรกษา/สงตอ โดยตองมชอแพทย/พยาบาล/เจาหนาททจะรบผดชอบ ประสานงานในการดแลรกษาผปวยทจะสงตอใหผทจะไปสงผปวยไดรบทราบ พรอมเบอรโทรศพท หรอสถานททจะตดตอไดเมอไปถง

การเขยนใบ refer ตองมประวตผปวย เวลาท admit, เวลาทชอก, แผนบนทก vital signs, Hct กอนการสงตอ, serial Hctทกครงในระหวางอยในโรงพยาบาล, ปรมาณ intake/output ของผปวย (ภาคผนวกท 3)

ผปวย high risk ทจะสงตอตองใหการดแลรกษาเบองตน(หนา 21) และผปวยควรตองม stable vital signs กอนการสงตอ,rate ของ IV fluid ระหวาง refer ไมควรเกน 10 มล./กก./ชม. ถาเวลาทใชในการเดนทางมากกวา 1 ชวโมง rate IV fluid ระหวางเดนทาง ไมควรเกน 5 มล./กก./ชม.

ถาไมสามารถเปดเสนให IV fluid ได ใหพยายามปอนนำเกลอแรแกผปวยครงละนอยๆ แตบอยๆ จะชวยใหผปวยมระบบไหลเวยนดขนบางระหวางการสงตอ (ในเดกเลกอาจใชไซรงคคอย ๆ หยอดนำเกลอแรทางปาก)

การดแลระหวางการสงตอในรถสงตอ ควรมอปกรณกชพพรอมสำหรบเดก/ผใหญ ท

จะสงตอ และมแพทย/ พยาบาล/ เจาหนาทสาธารณสขไปกบผปวยมการตรวจ/บนทกสญญาณชพ (อยางนอยการจบชพจร

การหายใจ) เปนระยะๆดแลใหผปวยไดรบ IV fluid ตามแผนการรกษาอยางเครง

ครด โดยเฉพาะไมปลอยใหผปวยไดรบ IV fluid มากเกนขนาดซงอาจจะเปนผลเสยมากกวาผลด

ถา IV fluid leak ระหวางทาง ไมตองเสยเวลาเปดเสนใหมถาไมสะดวก ใหพยายามปอนนำเกลอแรทางปากแกผปวยทละนอยบอย ๆ

ควรมอปกรณสอสารกบทางโรงพยาบาลทสงตอและทจะ

รบการสงตอ เพอปรกษาแผนการรกษาถามปญหาระหวางการเดนทาง

เจาหนาททไปกบผปวย ควรใหการดแลและประคบประคองจตใจของผปวย/ญาตผปวย ระหวางการเดนทาง

เวชภณฑและครภณฑทโรงพยาบา ลชมชนตองมเพอการรกษาและสงตอผปวยไขเลอดออกเดงก

เครองวดความดน รวมถง cuff 3ขนาด คอ ขนาดเลก กลาง และใหญ

เครองปน Hct พรอมเครองอานผล Hct และ Hct tubes

เครองนบเมดเลอดขาวและเกลดเลอด

กลองจลทรรศน พรอม slidesและสยอม Wright stain

Oxygen and delivery system0.9% NSS หรอ 5% D/NSS หรอ

5%DLR หรอ 5%DAR ขนาด 500 มล.และ 5% D/N/2, 5%D/N/3 ขนาด 500 มล.

10% Dextran-40 in NSS ขนาด500 มล.

set IV fluid, scalp vein or medicut# 21, 22, 23 , set cut down

การตรวจ blood sugarChest x-ray

หมายเหต ควรมการตรวจ CBC ไดตลอด 24 ชวโมง และในวนหยดราชการและอาจมการตรวจทางหอง ปฎบตการเพมเตมดงตอไปน electrolyte, Ca, LFT,blood gas


บรรณานกรมและเอกสารอางอง1. กระทรวงสาธารณสข. แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกเดงก. สจตรา นมมานนตย, ศรเพญ

กลยาณรจ และ อรณ วทยะศภร บรรณาธการ. กรงเทพฯ 2542.2. กระทรวงสาธารณสข. แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคไขเลอดออกเดงก ฉบบปรบปรงแกไขครงท 1.

ศรเพญ กลยาณรจ และ สจตรา นมมานนตย บรรณาธการ. โรงพมพดอกเบย. กรงเทพฯ 2546.3. กองระบาดวทยา สำนกปลดกระทรวงสาธารณสข. รายงานการเฝาระวงโรคประจำป 2501, 2530 และ 2545.4. งานระบาดวทยา สำนกอนามย กทม. สถานการณโรคไขเลอดออกในเขตกรงเทพมหานคร พศ. 25455. ศรเพญ กลยาณรจ. ไขเลอดออก : การดแลรกษา. กรงเทพมหานคร : บรษทดไซรจำกด, 2541.6. ศรเพญ กลยาณรจ, เดวด วอหน, สจตรา นมมานนตย และคณะ. ดชนทชวยในการวนจฉยโรคไข

เลอดออกในระยะแรก ใน : กระทรวงสาธารณสข. ผลงานวชาการดเดน กระทรวงสาธารณสข ป 2538. เชยงราย :โรงพมพอนเตอรพรนท, 2539 : 1-16.

7. สจตรา นมมานนตย. ไขเลอดออก. กรงเทพมหานคร : สำนกพมพกรงเทพเวชสาร, 2534.8. สจตรา นมมานนตย. ไขเลอดออก. ใน : สจตรา นมมานนตย ประมวญ สนากร บรรณาธการ. ปญหา

โรคเดกทพบบอย. ครงท 12. กรงเทพมหานคร : บรษทดไซร จำกด, 2535 : 200-220.9. Kalayanarooj S, Vaughn DW, Nimmannitya S, et al. Early clinical and laboratory indicators of acute dengue

illness. JID 1997; 176: 313-21.10. Kalayanarooj S. Standardized clinical management : evidence of reduction of dengue hemorrhagic fever

case-fatality rate in Thailand. Dengue Bulltetin 1999; 23: 10-16.11. Kalayanarooj S, Nimmannitya S, Suntayakorn S, Vaughn DW, Nisalak A, Green S, Chansiriwongs V,

Rothman A, Ennis FA. Can doctors make an accurate diagnosis of dengue? Dengue Bulletin 1999; 23: 1-9.12. Kalayanarooj S, Nimmannitya S. Clinical and laboratory presentations of dengue patients with different

serotypes. Dengue Bulletin 2000, 24: 53-59.13. Kalayanarooj S, Chansiriwongs V, Nimmannitya S. Dengue patients at the Children’s Hospital, Bangkok:

a 5-year review. Dengue Bulletin 2002; 26: 33-43.14. Lum LCS, Lam SK, Choy YS, George R, Harun F. Dengue encephalitis : a true entity? Am J Trop Med Hyg

1996; 54(3): 256-59.15. Nimmannitya S. Clinical spectrum and management of dengue hemorrhagic fever. Southeast Asian J Trop

Med Pub Hlth 1987; 18(3): 392-97.16. Nimmannitya S, Thisyakorn U, Hemsrichart V. Dengue hemorrhagic fever with unusual manifestations.

Southeast Asian J Trop Med Pub Hlth 1987; 18(3): 398-406.17. Nimmannitya S. Clinical manifestations and management of dengue/dengue hemorrhagic fever. In :

Thongcharoen P. ed. Monograph on Dengue/Dengue Haemorrhagic Fever. New Delhi: WHO Regional Office forSoutheast Asia, 1993: 48-54, 55-61.


18. Nimmannitya S. Dengue hemorrhagic fever : diagnosis and management. In : DJ Gubler and G Kuno (eds).Dengue and Dengue hemorrhagic fever. CAB International 1997 : 133-145.

19. Nisalak A, Endy TP, Nimmannitya S, Kalayanarooj S, Thisyakorn U, Scott RM, Burke D, Hoke CH, Innis BLand Vaughn DW. Serotype-specific dengue virus circulation and dengue disease in Bangkok, Thailand, from 1973 t01999. in press Am J Trop Med Hyge 2003. 68; 2: 191-202.

20. Queen Sirikit National Institute of Child Health. Studies/ Collaborative Studies on Dengue Infections/ DengueHemorrhagic Fever at Queen Sirikit National Institute of Child Health (Children’s Hospital). Kalayanarooj S. Ed.Desire Co. Ltd., Bangkok, 2003.

21. Sawasdivorn S, Vibulvattanakit S, Sasavatpakdee M and Lamsirithavorn S. Efficacy of clinical diagnosisof dengue fever in pediatric age groups as determined by WHO case definition 1997 in Thailand. Den Bullertin2001; 25: 56 – 64.

22. Sumarmo, Talago W, Asrin A, Isnuhandojo B, Sahudi A. Failure of hydrocortisone to affect dengue shocksyndrome. Pediatr 1982; 69(1): 45-9.

23. Tassniyom S, Vasanawathana S, Chirawatkul A, Rojanasupot S. Failure of high dose methylprednisolone inestablished dengue shock syndrome : a placebo-controlled, double-blinded study. Pediatr 1993; 92(1): 111-15.

24. Teeraratkul A, Limpakanchanarat K, Nisalak A, Nimmannitya S. Predictive value of clinical and laboratoryfindings for early diagnosis of dengue hemorrhagic fever. Southeast Asian J Trop Med Pub Hlth 1990; 21:686-97.

25. Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, Innis BL, Nimmannitya S, et al. Dengue in the early febrile phase :viremia and antibody response. JID 1997; 176: 322-30.

26. Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, Innis BL, Nimmannitya S, Suntayakorn S, Endy TP, RaengsakulrachB, Rothman A, Ennis FA, Nisalak A. Dengue viremia titer, antibody response pattern, and virus serotype correlatewith disease severity. JID 2000; 181: 2-9.

27. WHO. Dengue hemorrhagic fever : diagnosis, treatment and control. Geneva 1997.


สวนท 2

III. โรคไขเลอดออกเดงกIV. การพยาบาลผปวยไขเดงก / ไขเลอดออกเดงกV. ขอเดนและขอผดพลาดในการวนจฉยและรกษาผปวยโรคไขเลอดออก

VI. แผนปฏบตงานปองกนและควบคมโรคไขเลอดออก 5 ป (พ.ศ. 2545-2549)VII. คำถาม-คำตอบเกยวกบโรคไขเลอดออกจากแพทย/ พยาบาล/ เจาหนาทสาธารณสข

VIII. คำถาม-คำตอบเกยวกบโรคไขเลอดออกจากประชาชนIX. ภาคผนวก



โรคไขเลอดออกเดงกโรคไขเลอดออกเดงก (dengue hemorrhagic fever-DHF) นบ

เปนโรคตดเชอไวรสเดงกทพบใหม (emerging disease) เมอ 45 ปท แลว โดยพบระบาดเปนครงแรกทประเทศฟลปปนสเมอ พ.ศ. 2497และตอมาพบระบาดในประเทศไทยเมอ พ.ศ. 2501 และหลงจากนนไดระบาดไปยงประเทศตางๆ ทอยในเขตรอนของทวปเอเชย โรคไขเลอดออกเดงกสวนใหญเปนในเดกอายนอยกวา 15 ป และอาจมความรนแรง มภาวะชอกเกดขนอยางรวดเรว ซงเปนสาเหตทำใหเสยชวตได โรคนจงมความแตกตางกบโรคไขเดงก (dengue fever -DF) ซงเปนโรคตดเชอไวรสทรจกกนมานานเกน 200 ปวาเปนโรคทไมรนแรง โดยทวไปจะไมทำใหถงเสยชวต และผปวย classicaldengue fever ทมอาการปวดกลามเนอและปวดกระดกอยางรนแรง(break bone fever) นนสวนใหญ มกจะเปนในผใหญ

ในระยะ 40 กวาปทผานมามการระบาดของไขเดงก/ไขเลอดออกเดงกเพมมากขน มการระบาดเพมขนในบางพนท และจำนวนผปวยในแตละครงทมการระบาดกเพมมากขน อกทงมการขยายพนททมการระบาดออกไปอยางกวางขวาง ในพ.ศ. 2524 เรมมการระบาดของไขเลอดออกเดงกเปนครงแรกทควบา ภายหลงจากการระบาดของไขเดงก ในป พ.ศ. 2520 หลงจากนนกมรายงานของไขเลอดออกเดงกเปน emerging disease ในประเทศตางๆ ในอเมรกากลางและอเมรกาใตมากขน

ในประเทศไทย เรมมการระบาดครงแรกในป พ.ศ. 2501 มรายงานผปวย 2,158 ราย คดเปนอตราปวยเทากบ 8.8 ตอประชากรแสนคน มอตราปวยตายรอยละ 13.90 โดยมรายงานผปวยสงสดในปพ.ศ. 2530 คอ 174,285 ราย และมอตราปวยตายรอยละ 0.5 ในป พ.ศ.

2540 และ 2541 มรายงานผปวย 101,689และ 127,189 ราย คดเปน อตราปวย 169.13และ 209.14 ตอประชากรแสนคน และมอตราปวยตายรอยละ 0.25 และ 0.34 ตามลำดบ จำนวนผปวยมแนวโนมทสงมากขนมาตลอด กระทรวงสาธารณสขจงไดจดใหมโครงการปองกนและควบคมไขเลอดออกเฉลมพระเกยรตป 2542-2543เนองในวโรกาสทพระบาทสมเดจพระเจาอยหวมพระชนมายครบ 72 พรรษาขนระหวางทมการดำเนนการอยางจรงจงนพบวา จำนวนผปวยไดลดลงอยางมากคอในป 2542 และ 2543 มรายงานผปวย24,826 และ 18,617 ราย คดเปนอตราปวย40.39 และ 30.19 ตอประชากรแสนตามลำดบ และมผปวยเสยชวต 56 และ 32 รายคดเปนอตราปวยตายรอยละ 0.23 และ 0.17ตามลำดบ อยางไรกตามในป 2544, 2545และ 2546 มรายงานผปวยเพมขนอกเปน 118,308, 108,905 และ 62,637 รายคดเปนอตราปวย 191.19, 174.78 และ99.83 ตอประชากรแสน เสยชวต 222, 172และ 77 ราย คดเปนอตราปวยตายรอยละ0.19, 0.16 และ 0.12 ตามลำดบ

สถานการณจำนวนผปวยไขเลอดออกของประเทศไทย พ.ศ. 2501-2546


จะเหนวาไขเลอดออกเปนปญหาสำคญ ซงตองอาศยการควบคมปองกนอยางตอเนอง กระทรวงสาธารณสขจงถอวาการควบคมปองกนโรคไขเลอดออกเปนนโยบายสำคญ และไดบรรจไวในแผนพฒนาเศรษฐกจและสงคมของประเทศฉบบท 9 (ป 2545-2549)อนเปนโครงการตอเนองจากโครงการเฉลมพระเกยรตป 2542-2543

ในปจจบน มการแพรระบาดของโรคอยางกวางขวางในประเทศโดยจะพบผปวยไดทกจงหวดและทกภาคของประเทศ ผปวยโรคไขเลอดออกเดงกพบไดในผปวยทกกลมอาย แตสวนใหญพบในกลมอาย 5-14 ป ในระยะ 2-3 ปทผานมา มรายงานในผปวยอายมากกวา15 ปเพมขนมากเปนรอยละ 30 โดยพบผปวยไขเลอดออกอายสงสดคอ 72 ป จงตองใหความสำคญและเนนกบอายรแพทย และแพทยทวไปใหนกถงโรคไขเลอดออกในกลมผปวยผใหญดวยเนองจากในป 2545 น จำนวนรอยละ40 ของผปวยทเสยชวตมอายมากกวา 15 ป จากการทแพทยไมไดนกถงโรคไขเลอดออกในผปวยผใหญ จงใหการวนจฉยลาชา ทำใหพยากรณโรคไมด นอกจากนยงมรายงานโรคไขเลอดออกในหญงตงครรภและในเดกทารกแรกเกดอายเพยง 2 วนซงตดเชอจากมารดา แพทย พยาบาลและเจาหนาทสาธารณสขจงควรนกถงไขเลอดออกในผปวยทกกลมอายดวย หากผปวยเหลานนมไขสงทยงไมทราบสาเหตแนนอนดวย

DF/DHF เปนโรคตดเชอทนำโดยยงลาย (Aedes aegypti) ทมความสำคญมากทสด โดยพจารณาทางดานสาธารณสขทมผปวยในแตละปเปนจำนวนมาก และมแนวโนมเพมมากขนเรอยๆ และทางดานการแพทย ผปวยไขเลอดออกเดงกทรนแรง อาจเกดภาวะชอกซงเปนผลจากการรวของพลาสมา ทำใหถงเสยชวตอยางรวดเรว ถาไมไดรบการวนจฉย และดแลรกษาอยางถกตอง โรคนนบเปนสาเหตทสำคญของการปวยและการตายในเดกอยางนอยใน 8 ประเทศของทวปเอเซยทมโรคนชกชม

ปจจยสำคญททำใหมการระบาดและมการขยายพนทเกดโรคออกไปอยางกวางขวาง ไดแก การเพมขนของจำนวนประชากร โดยเฉพาะอยางย งคอมชมชนเมองเพมขน มการเคลอนไหวของประชากรและมยงลายมากขนตามการเพมของภาชนะขงนำทคนทำขน การคมนาคมทสะดวกขนทงทางถนนและทางอากาศ ทำใหมการเดนทางมากขนทงภายในและระหวางประเทศ ปจจยเหลานทำใหการแพรกระจายของเชอไวรสเดงกเปนไปไดอยางรวดเรว การเปลยนแปลงในชนดของเชอไวรสเดงกซงมอยในแตละพนทกมความสำคญตอการเกดโรค ปจจยเสยงทจะทำใหเกดโรคแบบ DHFทสำคญคอ การทพนทมเชอไวรสเดงกชกชมมมากกวาหนงชนด

ในเวลาเดยวกน (hyperendemicity withmultiple serotypes) หรอมการระบาดทละชนดตามกนในเวลาท เหมาะสม(sequential infection) เดกมความเสยงมากกวาผใหญ สวนใหญเปนเดกทเคยตดเชอมาแลวครงหนง และเปนเดกทมภาวะโภชนาการด

ไวรสเดงก เปน single stranded RNAไวรส อยใน Family Flaviviridae ม 4serotypes (DEN1, DEN2, DEN3, DEN4)ซงม antigen ของกลมบางชนดรวมกน จงทำใหม cross reaction กลาวคอ เมอมการตดเช อชนดใดชนดหน งแลว จะมภมค มกนตอเช อไวรสชนดนนอยางถาวรตลอดชวต แตจะมภมคมกนตอไวรสเดงกอก 3 ชนดในชวงระยะสนๆ ประมาณ 6-12 เดอน (หรออาจสนกวาน) ดงนนผทอยในพนททมไวรสเดงกชกชม อาจมการตดเชอ 4 ครงไดตามทฤษฏ ไวรสทง 4serotypes สามารถทำใหเกด DF หรอ DHFได ทงนขนอยกบปจจยอนๆ อกหลายประการ ทสำคญคออายและภมค มกนของผปวย

มการศกษาทางระบาดวทยาทแสดงวาการตดเชอซำ (secondary infection)ดวยชนดทตางจากการตดเช อคร งแรก(primary infection) เปนปจจยเสยงทสำคญเพราะสวนใหญประมาณรอยละ 80-90ของผปวยทเปน DHF มการตดเชอซำการศกษาทโรงพยาบาลเดก ระหวางป2538-2542 พบวาผ ป วยท ร บไวในโรงพยาบาล (รวมผปวย DF และ DHF)รอยละ 77.3 มการตดเชอซำ โดยในผปวยDF พบเปนการตดเชอซำรอยละ 61.6ผปวย DHF พบเปนการตดเชอซำรอยละ80.9 สวนผทเปน DHF เมอมการตดเชอครงแรกนน มกเปนในเดกอายตำกวา 1 ป


ชนดของไวรสเดงกทเปนครงท 1 และ 2 (sequence of infections)อาจมความสำคญเชนเดยวกน มการศกษาทางระบาดวทยาในควบาและในประเทศไทยทแสดงวา การตดเชอครงท 2 ดวย DEN2มโอกาสเสยงสง โดยเฉพาะอยางยง ถาเปนการตดเชอตามหลงการตดเชอครงแรกดวย DEN1 ในระยะแรกๆ ในประเทศไทยจะแยกเชอDEN2 จากผปวย DHF ไดในอตราทสงมากกวาชนดอน แตตงแตพ.ศ. 2526 เปนตนมา แยกเชอจากผปวยได DEN3 มากกวาชนดอนๆการศกษาทางดาน molecular virology พบวา มความแตกตางในgenotype/strain ทแยกไดจากทตางๆ โดยเฉพาะมการศกษาเกยวกบDEN2 พบวา DEN2 genotype จากประเทศไทย/เวยดนาม มศกยภาพสงทจะทำใหเกดเปน DHF เมอเปนการตดเชอซำ

ไวรสเดงกสายพนธใหม?DEN2 เปนสายพนธทพบมากทสดในประเทศไทยตงแตเรมม

การระบาดในป 2501 เปนตนมา จากขอมลของโรงพยาบาลเดกพบวารอยละ 35 ของไวรสเดงกทแยกไดระหวางป 2513-2545 คอDEN17 DEN2 นเปนสายพนธทพบไดมากในระยะแรก (คดเปน

สดสวน 37-94%) จนถงป 2534-2543 ซงDEN2 ไดพบนอยลง (คดเปนสดสวน8-30%) ในขณะเดยวกนพบวาสายพนธDEN3 พบมากขนตามลำดบ โดยเพมขนชดเจนในป 2538 (คดเปนสดสวน 36-55%)ทำให DEN2 ลดความสำคญลงไป ในป2543 เรมพบ DEN2 เพมมากขนตามลำดบ และเนองจากพบวา DEN2 เปนสายพนธท มความรนแรงมากทสด คอจะพบผปวยทมอาการชอกไดมากกวาสายพนธอน 10.23% จงมผกลาวอางวาเปนสายพนธใหมทอาจทำใหสถานการณโรครนแรงขนได ซงความจรง DEN2นเปน re-emerging DEN2 ในประเทศของเราในปจจบน สาย พนธทพบมากทสดนบแตป 2543 เปนตนมา คอ DEN1(คดเปนสดสวน 41-50%)

เดงกไวรสทแยกไดทโรงพยาบาลเดกตงแตป พ.ศ. 2516-2545 (เดอนสงหาคม)


การแพรกระจายของไวรสเดงก เชอไวรสเดงกแพรจากคนหนงไปอกคนหนงไดโดยมยงลายเปน

ตวนำทสำคญ ถงแมจะมยงลายหลายชนดทสามารถแพรเชอได แตทมความสำคญทางดานระบาดวทยาของโรค DF/DHF คอ Aedesaegypti ซงเปนยงทอยใกลชดคนมาก (highly anthropophilic) โดยยงลายตวเมยจะดดเลอดคนทมเชอไวรสเดงกอยในกระแสเลอด(ในชวงทมไขสง) เขาไป เชอไวรสจะเพมจำนวนในตวยง (externalincubation period ประมาณ 8-10 วน) โดยไวรสเดงกจะเขาไปสกระเพาะ และเขาไปเพมจำนวนในเซลผนงของกระเพาะ หลงจากนน จะเขาสตอมนำลาย เตรยมพรอมทจะปลอยเชอไวรสเดงกใหกบคนทถกกดครงตอไปไดตลอดอายของยงตวเมยซงอยไดนาน30-45 วน คนทไมมภมคมกนนบวาเปน amplifying host ทสำคญของไวรสเดงก การแพรเช อจะตอเนองกนเปนลกโซ ถามยงและคนทมเชอไวรสเดงกอยในชมชนทมคนอยหนาแนน

ยงลายมขนาดคอนขางเลก สขาวสลบดำ พบอยทวไปในเขตรอนแหลงเพาะพนธคอ ภาชนะขงนำทคนทำขนและมนำขงไวเกน 7 วน

คอ มเพยงอาการไขรวมกบปวดศรษะเมอยตว หรออาจเกดอาการแบบ classicalDF คอ มไขสงกระทนหน ปวดศรษะปวดรอบกระบอกตา ปวดกลามเนอ ปวดกระดก (breakbone fever) และมผ นบางรายอาจมจดเลอดออกทผวหนง ตรวจพบ tourniquet test positive ผ ปวยสวนใหญมเมดเลอดขาวตำ รวมทงบางรายอาจมเกลดเลอดตำได ในผใหญเมอหายจากโรคแลวจะมอาการออนเพลยอยนาน โดยทวไปแลวไมสามารถวนจฉยจากอาการทางคลนกไดแนนอน ตองอาศยการตรวจทางนำเหลอง/แยกเชอไวรส

3. ไขเลอดออกเดงก มอาการทางคลนกเปนรปแบบทคอนขางชดเจน คอมไขสงลอยรวมกบอาการเลอดออก ตบโตและมภาวะชอกในรายทรนแรง ในระยะมไขจะมอาการตางๆ คลาย DF แตจะมลกษณะเฉพาะของโรคคอ มเกลดเลอดตำและมการรวของพลาสมา ซงถาพลาสมารวออกไปมาก ผปวยจะมภาวะชอกเกดขนทเรยกวา dengue shock syndrome (DSS)การรวของพลาสมาซงถอเปนลกษณะทเปนเอกลกษณของโรคไขเลอดออกเดงกสามารถตรวจพบไดจากการทมระดบ Hctสงข น มนำในเย อห มชองปอด และชองทอง

อาการทางคลนกของโรคไขเลอดออกเดงก

หลงจากไดรบเชอจากยงประมาณ 5-8วน (ระยะฟกตว) ผปวยจะเรมมอาการของโรค ซงมความรนแรงแตกตางกนไดตงแตมอาการคลายไขเดงก ไปจนถงมอาการรนแรงมากจนถงชอกและถงเสยชวตได

โดยเปนนำทใสและนง ยงลายตวเมยหลงดดเลอดคนแลวจะวางไขตามผวในของภาชนะเหนอระดบนำเลกนอย อาศยความชนจากนำทขงอยและความมด ไขจะฟกตวเปนลกนำภายใน 2 วน จากลกนำ(larvae) เปนตวโมง 6-8 วน จากตวโมง (pupa) กนเวลา 1-2 วน กจะเปนยงตวเตมวยทพรอมจะออกไปหาอาหารและผสมพนธ โดยทวไปยงลายจะออกหากนกดคนในเวลากลางวน สวนใหญจะพบอยภายในบานและรอบๆ บาน มระยะบนไมเกน 50 เมตร จะพบยงลายชกชมมากในฤดฝน ไขยงลายทตดอยกบขอบผวในภาชนะมความทนตอความแหงแลงเปนเวลานานถง 1 ป เมอเขาฤดฝนมความชนและอณหภมทเหมาะสมกจะฟกตวเปนยงไดในระยะเวลา 9-12 วน

การตดเชอไวรสเดงกการตดเชอไวรสเดงกในเดกสวนใหญจะไมมอาการ โดยเฉพาะ

อยางยงในเดกเลก เมอมการตดเชอครงแรกมกจะไมมอาการ หรออาการไมรนแรง องคการอนามยโลกไดจำแนกกลมอาการโรคท เกดจากการตดเชอไวรสเดงกตามลกษณะอาการทางคลนก ดงตอไปน

1. Undifferentiate fever (UF) หรอกลมอาการไวรส มกพบในทารกหรอเดกเลก จะปรากฏเพยงอาการไข 2-3 วน บางครงอาจมผนแบบ maculopapular rash มอาการคลายคลงกบโรคทเกดจากเชอไวรสอนๆ ซงไมสามารถวนจฉยไดจากอาการทางคลนก

2. ไขเดงก มกเกดกบเดกโตหรอผใหญ อาจมอาการไมรนแรง


โรคไขเลอดออกเดงกมอาการสำคญทเปนรปแบบคอนขางเฉพาะ4 ประการ เรยงตามลำดบการเกดกอนหลงดงน

1. ไขสงลอย 2-7 วน2. มอาการเลอดออก สวนใหญจะพบทผวหนง3. มตบโต กดเจบ4. มภาวะการไหลเวยนลมเหลว/ภาวะชอก

การดำเนนโรคของไขเลอดออกเดงก แบงไดเปน 3 ระยะ คอ ระยะไข ระยะวกฤต/ชอก และระยะฟนตว 1. ระยะไข

ทกรายจะมไขสงเกดขนอยางเฉยบพลน สวนใหญไขจะสงเกน38.5 องศาเซลเซยส ไขอาจสงถง 40-41 องศาเซลเซยส ซงบางรายอาจมชกเกดขน โดยเฉพาะในเดกทเคยมประวตชกมากอน หรอในเดกเลกอายนอยกวา 18 เดอน ผปวยมกจะมหนาแดง (flushed face)อาจตรวจพบคอแดง (injected pharynx) ได แตสวนใหญผปวยจะไมมอาการนำมกไหลหรออาการไอ ซงชวยในการวนจฉยแยกโรคจากหดในระยะแรกและโรคระบบทางเดนหายใจได เดกโตอาจบนปวดศรษะ ปวดรอบกระบอกตา

ในระยะไขน อาการทางระบบทางเดนอาหารทพบบอย คอ เบออาหาร อาเจยน บางรายอาจมอาการปวดทองรวมดวย ซงในระยะแรกจะปวดโดยทวๆไปและอาจปวดทชายโครงขวาในระยะทมตบโต

สวนใหญไขจะสงลอยอย 2-7 วน ประมาณรอยละ 70 จะมไข4-5 วน รอยละ 2 จะมไข 2 วน โดยจะมอาการชอกเรวทสดคอวนท3 ของโรค รอยละ 15 อาจมไขสงนานเกน 7 วน และบางรายไขจะเปนแบบ biphasic ได อาจพบมผนแบบ erythema หรอ maculo-papular ซงมลกษณะคลายผน rubella ได

อาการเลอดออกทพบบอยทสดคอทผวหนง โดยจะตรวจพบวาเสนเลอดเปราะ แตกงาย การทำ tourniquet test ใหผลบวกไดตงแต2-3 วนแรกของโรค รวมกบมจดเลอดออกเลกๆ กระจายอยตามแขนขา ลำตว รกแร อาจมเลอดกำเดาหรอเลอดออกตามไรฟน ในรายทรนแรง อาจมอาเจยนและถายอจจาระเปนเลอด ซงมกจะเปนสดำ(melena) อาการเลอดออกในทางเดนอาหารสวนใหญจะพบรวมกบภาวะชอกทเปนอยนาน

สวนใหญจะคลำพบตบโตไดประมาณวนท 3-4 นบแตเรมปวยในระยะทยงมไขอย ตบจะนมและกดเจบ

2. ระยะวกฤต/ ชอกเปนระยะทมการรวของพลาสมา ซง

จะพบทกรายในผปวยไขเลอดออกเดงกโดยระยะรวจะประมาณ 24 - 48 ชวโมงประมาณ 1 ใน 3 ของผปวยไขเลอดออกเดงกจะมอาการรนแรง มภาวะการไหลเวยนลมเหลวเกดขนเนองจากมการรวของพลาสมาออกไปยงชองปอด/ชองทองมาก เกด hypovolemic shock ซงสวนใหญจะเกดขนพรอมๆ กบทมไขลดลงอยางรวดเรว เวลาทเกดชอกจงขนอยกบระยะเวลาทมไข อาจเกดไดตงแตวนท 3 ของโรค (ถามไข 2 วน) หรอเกดวนท 8 ของโรค (ถามไข 7 วน) ผปวยจะมอาการเลวลง เรมมอาการกระสบกระสาย มอเทาเยนชพจรเบาเรว ความดนโลหตเปลยนแปลงตรวจพบ pulse pressure แคบเทากบหรอนอยกวา 20 มม.ปรอท (คาปกต 30-40 มม.ปรอท) โดยมความดน diastolic เพมขนเลกนอย (BP 110/90, 100/80 มม.ปรอท)ผปวยไขเลอดออกเดงกทอยในภาวะชอกสวนใหญจะมภาวะรสตด พดรเรอง อาจบนกระหายนำ บางรายอาจมอาการปวดทองเกดขนอยางกระทนหนกอนเขาส ภาวะชอก ซงบางครงอาจทำใหวนจฉยโรคผดเปนภาวะทางศลยกรรม (acuteabdomen) ภาวะชอกทเกดขนนจะมการเปลยนแปลงอยางรวดเรว ถาไมไดรบการรกษา ผปวยจะมอาการเลวลง รอบปากเขยว ผวสมวงๆ ตวเยนชด จบชพจรและ/หรอวดความดนไมได (profound shock)ภาวะร สตเปล ยนไป และจะเสยชวตภายใน 12-24 ชวโมงหลงเรมมภาวะชอกถาผปวยไดรบการรกษาชอกอยางทนทวงทถกตองกอนทจะเขาส ระยะ profoundshock สวนใหญกจะฟนตวไดอยางรวดเรว


ในรายท ไมรนแรง เม อไขลดลงผ ปวยอาจจะมมอเทาเยนเลกนอยรวมกบมการเปลยนแปลงของชพจรและความดนเลอดซงเปนผลจากการเปลยนแปลงในระบบการไหลเวยนของเลอดเนองจากมการรวของพลาสมาออกไป แตรวไมมาก จงไมทำใหเกดภาวะชอก ผปวยเหลานเมอใหการรกษาในชวงระยะสนๆ กจะดขนอยางรวดเรว

ระหวางการเกดภาวะชอก จะพบการเปลยนแปลงทสำคญ 2ประการ คอ

1. มการรวของพลาสมาซงนำไปสภาวะ hypovolemic shockมขอบงชดงน

* ระดบ Hct เพมขนทนทกอนเกดภาวะชอก และยงคงอยในระดบสงในชวงทมการรวของพลาสมา/ระยะชอก

* มนำในชองปอดและชองทอง การวด pleural effusion indexพบวา มความสมพนธกบระดบความรนแรงของโรค

* ระดบโปรตนและระดบอลบมนในเลอดลดตำลงในชวงทมการรวของพลาสมา

* central venous pressure ตำ* มการตอบสนองตอการรกษาดวยการให IV fluid (crystal-

loid) และสาร colloid ชดเชย2. ระดบ peripheral resistance เพมขน เหนไดจากระดบ pulse

pressure แคบ โดยม diastolic pressure สงขน เชน 100/90, 110/100,100/100 มม.ปรอท ในระยะทมการชอก นอกจากนยงมการศกษาทาง hemodynamic ทสนบสนนวาม peripheral resistance เพมขน 3. ระยะฟนตว

ระยะฟนตวของผปวยคอนขางเรว ในผปวยทไมชอกเมอไขลดสวนใหญกจะดขน สวนผปวยชอกถงแมจะมความรนแรงแบบprofound shock ถาไดรบการรกษาอยางถกตองกอนทจะเขาสระยะirreversible จะฟนตวอยางรวดเรว เมอการรวของพลาสมาหยด Hctจะลงมาคงท และชพจรจะชาลงและแรงขน ความดนเลอดปกต มpulse pressure กวาง จำนวนปสสาวะจะเพมมากขน (diuresis) ผปวยจะมความอยากรบประทานอาหาร ระยะฟนตวนจะใชเวลาประมาณ2-3 วน ผปวยจะมอาการดขนอยางชดเจนถงแมจะยงตรวจพบนำในชองปอด/ชองทอง ในระยะนอาจตรวจพบชพจรชา (bradycardia)อาจม confluent petechial rash ทมลกษณะเฉพาะคอ มวงกลมเลกๆ สขาวของผวหนงปกตทามกลางผนสแดง ซงพบใน DF ไดเชนเดยวกน

ระยะทงหมดของไขเลอดออกเดงกทไมมภาวะแทรกซอนประมาณ 7-10 วนการเปลยนแปลงทางหองปฏบตการทสำคญ

1. สวนใหญเมดเลอดขาวจะมคาตำกวาปกต (นอยกวา 5,000 เซล/ลบ.มม.)แตในวนแรกอาจจะปกตหรอสงเลกนอยโดยทม PMN รอยละ 70-80 เมอใกลไขจะลง เมดเลอดขาวและ PMN จะลดลงพรอมๆ กบม lymphocyte สงขน (โดยมatypical lymphocyte รอยละ 15-35)บางครงเมดเลอดขาวจะมคาตำมากถง1,000-2,000 เซล/ลบ.มม. ซงการตรวจเมดเลอดขาวจะชวยวนจฉยแยกโรคตดเชอแบคทเรย และชวยบอกระยะเวลาทไขจะลดลงได

2. เกลดเลอดจะลดลงอยางรวดเรวกอนไขลดและกอนระยะชอก สวนใหญเกลดเลอดจะลดลงตำกวา 100,000 เซล/ลบ.มม. และตำอยประมาณ 3 - 5 วน ในระยะทมเกลดเลอดตำ จะม Hct. สงดวย

3. ระดบ Hct จะเพมขน (hemocon-centration) เปนผลจากการเสยพลาสมาระดบ Hct ทสงขนกวาปกต เทากบหรอมากกวารอยละ 20 (เชนเพมจาก 35% เปน42%) ถอเปนเครองชบงวามการรวของพลาสมา สวนใหญแลวจะเพมขนพรอมกบเกลดเลอดลดลงหรอภายหลงเกลดเลอดลดลง การเปลยนแปลงทง 2 อยางนจะเกดกอนไขลดและกอนภาวะชอก จงมความสำคญในการวนจฉยโรค

4. ในระยะทชอก จะมการเปลยนแปลงใน coagulogram จะพบ partialthromboplastin time (PTT) และ thrombintime (TT) ผดปกตได รายทชอกนานอาจมprothrombin time (PT) ผดปกตได การ


เปลยนแปลงนแสดงวา มภาวะ disseminated intravascular clot (DIC)5. การตรวจ chest x-ray จะพบนำในชองเยอหมปอดเสมอ

สวนใหญจะพบทางดานขวา ในรายทรนแรงมภาวะชอกอาจพบไดทง 2 ขาง

6. การตรวจ liver function test (LFT) ในผปวยสวนใหญ จะพบมAST (SGOT) เพมขนเลกนอยประมาณ 40% ม ALT (SGPT) เพมขนดวย โดยระดบ AST มากกวา ALT ประมาณ 2-3 เทา

7. ระดบ erythrocyte sedimentation rate (ESR) เปนปกตในระยะทมไข และลดตำลงในชวงทมการรวของพลาสมาและระยะทมภาวะชอกการวนจฉยโรค

การวนจฉยโรคไดอยางถกตองในระยะแรกมความสำคญมากเพราะการรกษาอยางถกตองรวดเรวเมอเรมมการรวของพลาสมาจะชวยลดความรนแรงของโรค ปองกนภาวะชอกและปองกนการสญเสยชวตได จากลกษณะอาการทางคลนกของโรคไขเลอดออกเดงกทมรปแบบทชดเจน ทำใหสามารถวนจฉยโรคทางคลนกไดอยางถกตองกอนทจะเขาสภาวะชอก โดยใชอาการทางคลนก 4ประการ รวมกบการเปลยนแปลงทางหองปฏบตการ 2 ประการ คอ

อาการทางคลนก1. ไขเกดขนอยางเฉยบพลนและสงลอยประมาณ 2-7 วน2. อาการเลอดออกอยางนอยม tourniquet test positive รวมกบ

อาการเลอดออกอน เชน จดเลอดออกทผวหนง เลอดกำเดา อาเจยน/ถายเปนเลอด

3. ตบโต4. ภาวะชอก

การเปลยนแปลงทางหองปฏบตการ1. เกลดเลอด < 100,000 เซล/ลบ.มม.2. Hct เพมขนรอยละ 20 หรอมากกวาจากประสบการณของโรงพยาบาลเดก การวนจฉยโรคไขเลอด

ออกเดงกโดยใชอาการทางคลนกทสำคญ 4 อยาง คอ ไข อาการเลอดออก ตบโต และการมภาวะไหลเวยนโลหตลมเหลวหรอชอก รวมกบผลการตรวจเกลดเลอดและ Hct จะมความแมนยำเกนรอยละ 95ตงแตป พ.ศ. 2517 เปนตนมา องคการอนามยโลกไดกำหนด WHOcriteria ในการวนจฉยโรคไขเลอดออกเดงก โดยใชอาการทางคลนก4 อยาง และการตรวจทางหองปฏบตการ 2 อยางดงกลาวขางตน

ซงในปจจบนไดถอปฏบตกนทวไปผลการตรวจทางหองปฏบตการทง 2

อยางน มความสำคญมาก เพราะจะบอกความเปลยนแปลงในระบบการแขงตวของเลอด (hemostasis) และการรวของพลาสมาเขาไปในชองปอด/ชองทอง(โดยไมม generalized edema ใหเหน) จะชวยเพมความแมนยำ ในการวนจฉยทางคลนก และชวยในการพยากรณโรคเพราะการเปล ยนแปลงของเกลดเลอดและระดบ Hct มความสมพนธกบความรนแรงของโรค ทงบอกเวลาทเรมมการเปลยนแปลง โดยเฉพาะระดบ Hct ซงเปนตวบงชทดของการรวของพลาสมา และบอกถงเวลาทจะตองเรมใหการรกษา คอการให IV fluid ชดเชยปรมาณพลาสมาทรวออกไป

ปญหาทพบในการวนจฉยทางคลนกคอในวนแรกของโรคทตรวจพบเพยงไขสงอาเจยน เบออาหาร tourniquet test ยงใหผลลบอย ทำใหวนจฉยยาก ตองวนจฉยแยกจากโรคตดเชออนๆ การตรวจพบผ ปวยหนาตาแดงโดยไมมอาการทางระบบทางเดนหายใจ จะชวยใหนกถงการตดเชอเดงก การตรวจเมดเลอดขาว ถาพบวาปกตหรอตำ ซงเปนลกษณะทพบบอยในการตดเชอเดงก จะชวยในการวนจฉยแยกโรคออกจากการตดเชอแบคทเรย การตดตามดการเปลยนแปลง ถาพบจด pete-chiae และ tourniquet test positive มตบโตกดเจบ จะชวยสนบสนนวานาจะเปนไขเลอดออกเดงก สำหรบการตดตามดเมดเลอดขาว ถาพบวามจำนวนเมดเลอดขาวลดลงพรอมๆ กบมจำนวน PMN ลดลงและม lymphocyte เพมขน จะชวยบอกวาใกลระยะไขลด ซงเปนระยะวกฤตของโรค จะตองตดตามดเกลดเลอดและ Hct


อยางใกลชด หากเกลดเลอดลดลงและ Hct สงขน จะวนจฉยไดแนนอนวาเปนไขเลอดออกเดงก ในผปวยทมภาวะซดอยกอนแลวหรอมการเสยเลอด หรอไดรบสารนำมากอน การเพมของ Hct อาจเหนไมชดเจน การตรวจพบ pleural effusion/ascites จะสนบสนนการวนจฉยโรค และชวยในการวนจฉยแยกโรคไขเลอดออกเดงกออกจากโรคไขเดงกและโรคอนๆ ได

ในผปวยไขเลอดออกเดงก คา ESR จะอยในระดบปกตในระยะทมไข และจะลดตำลงจากปกตในชวงทมการรวของพลาสมาและระยะทมภาวะชอก ซงจะชวยในการวนจฉยแยกโรค DSS จาก septicshock ไดความรนแรงของโรค

การจดระดบความรนแรงของโรคไขเลอดออกเดงก โดยพจารณาวามภาวะชอกหรอไมนน แบงออกไดเปน 4 ระดบ (grade)คอ ในรายทไมมอาการชอก จดเปน grade I และ grade II ซงจะแยกกน โดยท grade II ม spontaneous hemorrhage ถามภาวะชอกกจดอยใน grade III และ grade IV โดยรายทเปน grade IV เปนผปวยทม profound shock วดความดนโลหต และ/หรอ จบชพจรไมไดการดแลรกษา

ถงแมขณะนยงไมมยาตานไวรสเดงกใชกตาม การรกษาแบบตามอาการและประคบประคอง โดยการแกไขชดเชยการรวของพลาสมาและ/หรอ เลอดทออก สามารถลดความรนแรงของโรคและปองกนการเสยชวตได ทงนแพทยผรกษาจะตองเขาใจธรรมชาตของโรคสามารถใหการวนจฉยไดเรวและถกตอง ใหการดแลผปวยอยางใกลชด ม nursing cares ทดตลอดระยะเวลาวกฤต ซงเปนชวงเวลาประมาณ 24-48 ชวโมงทมการรวของพลาสมา

* หลกการสำคญคอ ใหการวนจฉยไดเรวกอนทจะเขาสระยะวกฤต ตดตามดอาการและการเปลยนแปลงอยางใกลชด โดยดระดบเกลดเลอดทลดลงและระดบ Hct. ทเพมขน ทจะชวยใหวนจฉยโรคไดถกตอง

* ไมแนะนำให IV fluid ตงแตวนแรกๆ ของโรคกอนมการรวของพลาสมา

* ใหสารนำชดเชยเมอมการรวของพลาสมาดวยความระมดระวง ใหเพยงเทาทจำเปนในการรกษาระดบการไหลเวยนในชวงทมการรวเทานน

* นกถงเสมอวาอาจจะมเลอดออกภายใน โดยเฉพาะในกระเพาะอาหาร/ลำไส ซงจำเปนจะตองใหเลอดชดเชย สวนมาก

จะพบในผปวยทมภาวะชอกนาน

* หลกเล ยงการใชยาท ไมจำเปนทกชนด รวมทง antibiotics

* หลกเล ยง invasive procedure(ทไมจำเปน)

การดแลรกษา มหลกปฏบตดงน* ในระยะไขสง บางรายอาจมการ

ชกไดถาไขสงมาก โดยเฉพาะอยางย งเดกท มประวตเคยชก หรอในเดกอายนอยกวา 18 เดอน หากจำเปนตองใหยาลดไข ควรใชยาพาราเซตามอล หามใชยาแอสไพรน และ ibuprofen เพราะอาจจะทำใหเกลดเลอดทำงานผดปกต และอาจระคายกระเพาะ ทำใหเลอดออกงายขน และทสำคญอาจทำใหเกดอาการทางสมอง (Reye Syndrome) ควรใชยาลดไขเปนครงคราวเวลาทไขสงเทานน เพอใหไขทสงมากลดลงตำกวา 39 องศาเซลเซยสการใชยาลดไขมากเกนไป จะมภาวะเปนพษตอตบได ควรจะใชการเชดตวชวยลดไขรวมดวย และใหผปวยไดดมนำเกลอแรมากๆ จะชวยใหไขลดตำลงไดบาง ยาลดไขไมสามารถทำใหระยะไขสนลงได

* จะต องต ดตามด อาการผ ป วยอยางใกลชด เพ อจะไดตรวจพบและปองกนภาวะชอกไดทนเวลา ชอกมกจะเกดขนพรอมกบไขลดลง ประมาณตงแตวนท 3 ของการปวยเปนตนไป ทงนแลวแตระยะเวลาทเปนไข ถาไข 7 วนกอาจชอกวนท 8 ได ควรแนะนำใหผปกครองทราบอาการนำของชอก ซ งอาจจะมอาการเบออาหารมากขน ไมรบประทานอาหารหรอดมนำ หรอถายปสสาวะนอยลง มอาการปวดทองอยางมาก กระสบกระสาย มอเทาเยน ควรแนะนำใหนำสงโรงพยาบาลทนททมอาการเหลาน


* เมอผปวยไปตรวจทสถานพยาบาลทใหการรกษา แพทยตองทำ tourniquet test ทกรายทมไขสง < 7 วน และใหตรวจเลอดดปรมาณเกลดเลอดและ Hct และนดมาตรวจดการเปลยนแปลงของเมดเลอดขาว เกลดเลอดและ Hct เปนระยะๆ เพราะถาปรมาณเมดเลอดขาวตำลง แสดงวาผปวยกำลงจะเขาสระยะวกฤต และเมอเกลดเลอดเรมลดลงและ Hct เรมสงขน เปนเครองชบงวา พลาสมาเรมรวออกจากเสนเลอดและอาจชอกได จำเปนตองใหสารนำชดเชย

* โดยทวไปแลวไมจำเปนตองรบผปวยไวในโรงพยาบาลทกราย โดยเฉพาะอยางยงในระยะแรกทยงมไข สามารถรกษาแบบผปวยนอก โดยใหยาไปรบประทาน และแนะนำใหผปกครองดแลเฝาสงเกตอาการอยางใกลชดและพามารบการตรวจตดตาม ตามทแพทยนด แตถาผปวยมอาการซม อาเจยนมาก ไมดมนำ/ รบประทานอาหาร มอาการขาดนำหรอมเลอดออก ตองพจารณารบไวในโรงพยาบาล

* ในรายทไขลด และมระดบ Hct เพมขนมากกวาหรอเทากบ 10-20% แตไมมภาวะชอก และผ ปวยไมสามารถด มนำเกลอไดตองใหสารนำ คอ 5%DAR หรอ 5%DLR หรอ 5%D/NSS ปรมาณเทากบครงหนงของ maintenance โดยจดปรมาณและเวลาการใหตามการรวของพลาสมา ซงประเมนจากอาการทางคลนก, Hct, vitalsigns และปรมาณปสสาวะทออกมา ทงนจะตองมการปรบลดปรมาณและความเรวตลอดชวงเวลา 24-48 ชวโมง เพอหลกเลยงการใหสารนำมากเกนไป

* สำหรบผปวยทมภาวะชอก หรอ เลอดออก แพทยตองใหการรกษาเพอแกไขสภาวะดงกลาวอยางรวดเรวดวยสารนำ เลอดหรอสาร colloid เพอชวยชวตผปวย และปองกนโรคแทรกซอนผปวยทมภาวะชอกตองถอเปน medical emergency และใหการรกษาดงตอไปน

1. ให isotonic salt solution ในรป 5% DAR หรอ 5% DLRหรอ 5%D/NSS ปรมาณ 10-20 มล./กก./ชม. หรอในรายทม profoundshock มตวเยนมาก ใหเปน bolus ปรมาณ 10 มล.กก. IV push(ในกรณทให IV rate > 10 มล./กก./ชม. ไมควรใช solution ทม 5%Dextrose อยดวย)

2. เมอผปวยมอาการดขนชดเจนจากการ resuscitate แมจะเปนเวลาครง - 1 ชวโมง ควรจะลด rate IV fluid ลงมา และปรบ rateหลงจากนน โดยใชอาการทางคลนก, Hct, vital signs และจำนวนปสสาวะเปนแนวทาง ซงสวนใหญจะไมเกน 24-48 ช วโมงหลกการทสำคญ คอให IV fluid ในปรมาณเพยงเทาทจำเปน สำหรบ

การรกษาระดบการไหลเวยนในชวงทมการรวของพลาสมาเทานน (รายละเอยดดในภาคแนวทางปฎบต)

3. แกไขภาวะ metabolic และ elec-trolyte disturbance ทอาจเกดขน โดยเฉพาะ acidosis, hypoglycemia, hypona-tremia และ hypocalcemia ในกรณไมดขน

4. ถาผปวยยงไมดขน ตองนกถงภาวะเลอดออกซงอาจไมออกมาใหเหนภายนอก (concealed bleeding) สวนใหญมกจะออกในระบบทางเดนอาหารผปวยทยงชอกอย (refractory shock) ภายหลงให crystalloid/colloid จำนวนมากพอหรอผปวยทไมสามารถลด rate IV fluidลงไดเลย และ Hct ลดลงแลว (เชนลดจาก50% เปน 40%) ตองนกถงภาวะเลอดออกภายใน จำเปนตองใหเลอดซงควรจะเปนfresh whole blood ประมาณรอยละ 15ของผ ป วยท ช อกจะมเล อดออกมากโดยเฉพาะผปวยทม profound shockอยนาน

สาเหตตายทสำคญ คอผปวยทม pro-longed shock ผปวยทม internal bleedingซงถาไมไดรบเลอดทดแทนจะม profoundshock การให IV fluid มากเกนไปโดยไมใหเลอดทดแทน ทำใหม fluid overloadเปนสาเหตตายทสำคญอกสาเหตหนง ในรายทมภาวะตบวายใหการรกษาแบบเดยวกบผปวยตบวายจากโรคตบอกเสบ ถงแมจะพบภาวะตบวายไดนอย แตเมอพบจะมอตราตายสงมากขอสงเกต

* ระยะท ม การร วของพลาสมาสวนใหญเปนเวลาประมาณ 24-48 ชวโมงการให IV fluid กอนทจะมการรว (กอนระดบเกลดเลอดลด ≤ 100,000 เซล/


ลบ.มม. และกอนทจะม Hct เพมขน) ไมสามารถปองกนภาวะชอกได การใหสารนำเขาไปเพอทจะชดเชยในชวงทมการรวของพลาสมาเทานน ในขณะนยงไมมยาใดๆ ทสามารถยบยงการรวของพลาสมาได

* เนองจากพลาสมาทรวออกไป จะอยทชองปอด/ชองทอง(serous space) การใหชดเชยควรจะใหนอยทสดทจำเปนในการmaintain effective circulatory volume เทานน การใหมากเกนจำเปนจะทำใหมการรวออกไปมากยงขน ทำใหเกดปญหา respiratorydistress จาก pleural effusion/ascites ซงอาจจะทำใหมอนตรายมากกวาความรนแรงของโรคเอง

* เนองจากสงทรวออกไปคอพลาสมา และผปวยทมอาการรนแรงมกจะมระดบโซเดยมตำ ดงนนชนดของสารนำทใชในการรกษาโรคไขเลอดออกเดงกควรจะมสวนผสมทใกลเคยงกบพลาสมามากทสด โดยเฉพาะอยางยงในรายทมอาการชอก ทแนะนำใหใช คอ5% DAR หรอ 5%DLR หรอ 5%D/NSS สำหรบในเดกเลกตำกวา1 ป ถาไมอยในระยะชอกแนะนำใหใช 5% D/N/2

* ถงแมผปวยจะมภาวะชอกเนองจากการเสยพลาสมา แตในโรคไขเลอดออกเดงกมการเปลยนแปลงทาง hemostasis ทสำคญคอมเกลดเลอดตำ (≤ 50,000 เซล/ ลบ.มม. ในรายทมชอก) และเกลดเลอดทำงานผดปกต และมการเปลยนแปลงใน coagulogram โดยมPTT และ TT ผดปกต และในบางรายอาจม PT ผดปกตดวย (มตบวายรวมดวย) การเปลยนแปลงเหลานเปนปจจยทจะทำใหผปวยมเลอดออกอยางรนแรงได โดยเฉพาะอยางยงในรายทชอกอยนานจนมภาวะ metabolic acidosis ดงนนในรายทชอกอยนาน จะตองนกถงการมเลอดออกภายใน ซงสวนใหญจะออกในทางเดนอาหาร และอาจจะออกในอวยวะทสำคญอนๆ เชน หวใจและสมอง ในรายทมเลอดออกในสมองจะทำใหมอาการกระตกและชกได

* การเอาใจใสดแลของแพทยและพยาบาลตลอดระยะวกฤตเปนเรองสำคญมากในการรกษาพยาบาลโรคไขเลอดออกเดงก ถาผปวยไมไดรบการชดเชยพลาสมาทเสยไป หรอไดรบทดแทนชาไป แมจะเปนชวงระยะสนๆ กอาจจะมผลตอผปวย ทำใหมprolonged shock ได ตลอดจนเกดภาวะ disseminated intravascularcoagulation (DIC) ตามมา ทำใหการพยากรณโรคเลวลงได


การพยาบาลผปวยไขเดงก /ไขเลอดออกเดงก

เม อผปวยไดรบการวนจฉย/สงสยวาตดเชอไวรสเดงกแลวแพทยจะตองตรวจตดตามอาการผปวยไปจนกวาไขจะลดลง 24ชวโมงแลว จงจะวนจฉยไดวาเปนไขเดงกหรอไขเลอดออกเดงกผปวยสวนใหญจะมอาการไมมาก ไมจำเปนตองรบไวรกษาในโรงพยาบาล แตเนองจากผปวยทเปนไขเลอดออกเดงกบางรายอาจมอาการรนแรงจนเกดภาวะชอก ซงหากไมไดใหการรกษาพยาบาลทถกตองแตเนนๆ ผปวยมโอกาสทจะเสยชวตได ดงนนการรบผปวยไวตดตามอาการจนกวาไขจะลดลง 24 ชวโมง หรอการรบผปวยทมอาการบงชวาอาจเปลยนแปลงในทางเลวลง เพอใหไดรบการรกษาอยางรวดเรวในโรงพยาบาล จะชวยลดความรนแรงของโรคและลดอตราปวยตายของโรคไขเลอดออกเดงกได

พยาบาลควรมบทบาทในการชวยวนจฉยโรคดวยในเบองตนการซกประวตอยางละเอยดเพอหาขอมลทเปนลกษณะเฉพาะของโรคไขเลอดออก ไดแก ไขสง ภาวะเลอดออก ตบโต และมอาการชอกเปนตน ผปวยทรบไวในโรงพยาบาลสวนใหญจะอยในระยะวกฤตของโรคคอ ระยะทมการรวของพลาสมา บางรายอาจมภาวะชอก/ชอกรนแรง สวนนอยจะเปนผ ป วยท อย ในระยะไขสง ซ งมกเปนผปวยทมอาการเบออาหาร/คลนไส/อาเจยนมากหลกทวไปในการพยาบาลผปวยไขเลอดออกเดงกเมอรบไวในโรงพยาบาล

1. จดใหมหอผปวยไขเลอดออกเดงกเปนแบบ Semi-imtensivecare หรอแยกผปวยไขเลอดออกเดงกจากผปวยโรคอน โดยจดมมผปวยไขเลอดออกเดงกไวดวยกน เพอความสะดวกในการดแลรกษาพยาบาล และตดตามอาการอยางใกลชด หอผปวยนจะตองมมงลวดและเปนสถานทปลอดยงลาย เพอปองกนการแพรเชอในโรงพยาบาล

2. การบรหารจดการวสดอปกรณ พยาบาลตองเตรยมความพรอมในการรบผปวยตลอดเวลา วสดอปกรณทจำเปนทจะตองใชควรมใหพรอม ไดแก

* cuff สำหรบวดความดนโลหตขนาดตางๆ อยางนอย 3 ขนาด* Set IV. ชนดหยดเลกและหยดใหญ, scalp vein, medicut* สารนำชนดตางๆ เชน 5% D/NSS, 0.9% NSS, 5% DAR,

5%DLR, 5% D/N/3, 5% D/N/2, Dextran-40 (ควรเปนชนดขวดละ500 มล.)

* อปกรณในการเจาะเลอด เจาะ Hct3. ประคบประคองจตใจของผปวย และญาต

ผปวย จะมความรสกไมสบายตวเนองจากไขสง ปวดเมอยตามตว

หงดหงด กระสบกระสาย หรอหวาดกลวหตถการตางๆ เชน การเจาะเลอด การวดความดนโลหต เปนตน ซงเปนกจกรรมท ต องทำบอยๆ ในระหวางการดแลพยาบาลตองคอยดแลอยางใกลชด คอยปลอบโยน และใหกำลงใจ ใหการพยาบาลดวยความนมนวล เพอใหผปวยคลายความวตกกงวล รสกเจบปวดนอยลงตอหตถการตางๆ และใหความรวมมอในการรกษาพยาบาลญาต ไดแก บดา มารดา หรอผปกครองจะมความวตกกงวลมากเก ยวกบความเจบปวยของบตรหลาน เพราะเปนโรคทมความเสยงทจะเสยชวต อาการเปลยนแปลงจะสงเกตไดยาก พยาบาลตองประสานกบแพทยผ ดแลในการอธบายลกษณะการดำเนนโรค และแนวทางในการรกษาใหเขาใจ ตลอดจนตองรบฟงและแสดงความกระตอรอรน เมอผ ปวยหรอญาตมขอของใจท ตองการปรกษา จะไดคลายความวตกกงวล

พยาบาลตองทราบวา ขณะนนผปวยอย ในระยะใดของการดำเนนของโรคโดยสงเกตจากอาการทางคลนกและผลการตรวจ CBC (ด WBC, platelet, Hct)ตองใหความสนใจกบทกปญหาของ ผปวยกรณทผปวยอยในระยะวกฤต หรอมความไมสขสบายมาก ตองใหการดแลอยางใกลชด ควรจดสรรใหไดอยใกลชดพยาบาลพอทจะสามารถเหนความเปลยนแปลง เพอจะไดให ความชวยเหลอไดอยางทนทวงท เมอมอาการเลวลง นอกจากนพยาบาลควรรบทราบถงปญหาในดานอนๆ ของผปวยและญาต อนอาจมผลกระทบตอความรสกของผปวยและญาตเชน สทธตางๆ คาใชจาย การเรยนกจการทตองรบผดชอบ เปนตน


การใหการพยาบาลตามระยะของโรค

I ระยะไข

ปญหา การพยาบาล

1. อณหภมรางกายเปลยน เปาหมายของการพยาบาล :แปลงสงขนอยางรวดเรวและ * เพอใหอณหภมรางกายลดลงตอเนอง 2 – 7 วน ปวดศรษะ * ปองกนอาการชกโดยเฉพาะในเดกเลกทมประวตเคยชกมากอนปวดเมอยตามตว และปวด * เพอใหผปวยรสกสบายขนกระบอกตา การปฏบตการพยาบาล

* เชดตวลดไข (Tepid sponge)โดยใชนำธรรมดาหรอนำอนไมควรใชนำเยนเพราะจะทำใหเสนเลอดหดตวทำใหการระบายความรอนไดไมดเทาทควร และอาจทำใหผปวยมอาการหนาวสนการเชดตวไมควรถไปมาตลอดเวลาเพราะอาจทำใหผปวยมจดเลอดออกใตผวหนงมากขน เนองจากผปวยจะมเสนเลอดเปราะแตกงาย (capillary fragility) อยแลวควรใชผาชบนำพอหมาดๆ ลบเบาๆ ไปในทศทางเดยวกนแลววางไวทหนาผากซอกคอ ซอกรกแรแผนอกแผนหลง (บรเวณทมเสนเลอดใหญทอดผาน)การเชดตวควรทำเปนเวลาครงละประมาณ 15 นาทหลงเชดตวไมควรใสเสอหรอหมผาหนาๆ ใหผปวยเพราะจะทำใหผวหนงระบายความรอนไดไมดเทาทควร* ใหยา paracetamol ลดไขตามแผนการรกษาเปนครงคราว หางกนอยางนอยทก 4 – 6 ชวโมงเมอจำเปนโดยเฉพาะในรายทมประวตชกหรอเชดตวแลวอณหภมสงกวา 39 C ปวดศรษะหรอปวดเมอยตามตวมาก* ประเมนสญญาณชพ ไดแก อณหภม ชพจร หายใจ และความดนโลหตอยางนอยทก 4 ชวโมง* พยายามกระตนใหผปวยดมนำผสมผงเกลอแร หรอนำผลไมบอยๆ* จดสงแวดลอมใหเงยบสงบ อากาศถายเทไดสะดวก ใหไดพกผอนและลดการใชพลงงานเกณฑการประเมนผลการพยาบาล* อณหภมลดลงกวาเดม* ไมมอาการชก* ผปวยสบายขน หลบพกผอนได


2. เบออาหารคลนไส อาเจยน เปาหมายของการพยาบาล :เสยงตอภาวะขาดอาหาร * เพอใหผปวยไดรบอาหารและสาร electrolyte อยางเพยงพอและภาวะเสยดลสาร กบความตองการของรางกายElectrolyte การปฏบตการพยาบาล

* ดแลใหผปวยไดรบอาหารใหครบทกหมอาหารควรเปนอาหารออนยอยงาย รสไมจดเพอลดการระคายเคองกระเพาะอาหารพยายามจดหาอาหารทผปวยชอบรบประทาน* กระตนใหดมนม นำผลไม หรอนำเกลอแร ถาผปวยปฏเสธอาหารโดยปรมาณทดมใหไดประมาณ 3-5 มล./กก./ชม.ไมควรใหดมนำเปลาเพราะจะทำใหผปวยอาจมภาวะสมดลของเกลอแรในรางกายผดปกต* เตรยมภาชนะรองรบไวใหพรอมถาผปวยมอาการคลนไสอาเจยนใหผปวยบวนปากดวยนำอน รายงานแพทยถาผปวยมภาวะขาดนำมาก* อาหารและสารนำทใหควรงดทมสแดง ดำหรอนำตาลเพราะอาจทำใหมปญหาในการประเมนหากผปวยอาเจยนเปนสดำ* ใหยาแกอาเจยนตามแผนการรกษาของแพทยเกณฑการประเมนผลการพยาบาล* ผปวยไมมภาวะขาดนำ* ปรมาณของสารนำทผปวยไดรบไดตามจำนวนตามแผนการรกษา* ผปวยรบประทานอาหารไดบางถาไมมอาเจยนมาก

3. ปวดทอง อาจมสาเหต เปาหมายของการพยาบาล :เนองจากมการระคายเคองใน * เพอลดอาการปวดทองระบบทางเดนอาหารโดยเฉพาะ * เพอวนจฉยภาวะวกฤตไดในระยะเรมตนในรายทรบประทานอาหาร การปฏบตการพยาบาลไดนอย หรอมประวตเคยเปน * จดใหผปวยนอนศรษะสงเลกนอยหรอนอนในทาทสบายทสดโรคกระเพาะมากอน มประวต * ระวงไมใหผปวยไดรบความกระทบกระเทอน โดยเฉพาะบรเวณเคยไดรบยา aspirin, ibuprofen หนาทอง การเชดตวลดไขตองกระทำดวยความนมนวลและเบามอและ/หรอ จากการทมตบโต หรอการสงผปวยเพอตรวจตาง ๆ เชน X-ray ควรเคลอนยายผปวยดวยขนทำใหผปวยรสกเจบชายโครง ความระมดระวง ใหผปวยกระทบกระเทอนนอยทสดขวาบรเวณตำแหนงของตบ * เสอผาทผปวยสวมใสควรเปนผาเนอนม หลวมสบาย สะอาดโดยเฉพาะเมอใกลจะเขาส และแหงอยเสมอระยะวกฤตของโรค * รายงานแพทยถาผปวยมอาการเจบ/ เจบมากทบรเวณใต

ชายโครงดานขวาเพราะอาจเปนอาการนำของภาวะชอก* จดยาใหเพอชวยบรรเทาอาการปวดทอง ตามแผนการรกษา




เกณฑการประเมนผลการพยาบาล* อาการปวดทองลดลง ผปวยพกผอนได

4. ภาวะเลอดออก ในระยะน เปาหมายของการพยาบาล :สวนใหญแลวจะไมรนแรง * เพอใหเลอดหยดหรอออกนอยลงแตมกพบไดเสมอเชนจด * เพอลดปจจยสงเสรมใหมภาวะเลอดออกเลอดออกใตผวหนง * เพอปองกนภาวะแทรกซอนจากเลอดออกเลอดกำเดาไหล เลอดออก การปฏบตการพยาบาลตามไรฟน อาเจยน/ * ประเมนปรมาณเลอดทออกอยางละเอยดทกครง ถามากตองรบถายเปนเลอด หรอม รายงานแพทยเพอการจองเลอดและใหเลอดทดแทนอยางเรงดวนประจำเดอนออกมากผดปกต และใหการพยาบาลเบองตนดงตอไปน

จดเลอดออกใตผวหนง - คอยดแลผวหนงใหสะอาดและแหงอยเสมอ อยาใหเกา ตดเลบผปวยใหสนและรกษาใหสะอาดเสมอ

เลอดกำเดาไหล - ใหผปวยนอนราบใชกระเปานำแขงหรอผาเยนวางบรเวณหนาผาก และบบดงจมกเพอใหเสนเลอดหดรดตว อาการเลอดออกจะนอยลงหรอหยดได ถายงไมนอยลงควรตองเตรยมอปกรณสำหรบทำ anterior nasal packing

เลอดออกตามไรฟน - ในรายทฟนผ มหนปน หรอเหงอกอกเสบตองรกษาความสะอาดในชองปากอยเสมอ ควรงดแปรงฟนดวยแปรงสฟนทมขนแปรงแขง ใหบวนปากดวยนำยาแลวใชไมพนสำลเชดถบรเวณซอกฟนและโคนลน

อาเจยน/ ถายเปนเลอด – เตรยมภาชนะรองรบเชดหรอลางทำความสะอาด เปลยนเสอผา รวมถงผาปทนอนหมอนใหมทแหงและสะอาด ใหบวนปากดวยนำอนหลงอาเจยน

* ระวงไมใหเกดอบตเหต หรอมเหตกระทบกระแทกตอผปวย* หามฉดยาเขากลาม หรอทำหตถการทรนแรงในผปวยเนองจากผปวยมภาวะเลอดออกงาย* หลงการเจาะเลอดทกครง ตองกดดวยกอสหรอสำลทแหงและปลอดเชอใหนานพอจนแนใจวาเลอดหยดเกณฑการประเมนผลการพยาบาล :* ภาวะเลอดออกนอยลง หมดไป หรอไมเกดขนใหม* ผปวยไดรบเลอดทดแทนในปรมาณทเหมาะสมและรวดเรว* บรเวณผวหนง ชองปาก และบรเวณทเลอดออกไมพบการอกเสบหรอภาวะตดเชอซำซอน


5. มความเปลยนแปลงของ เปาหมายของการพยาบาลระดบ platelet และ Hct * เพอเฝาระวงความเปลยนแปลงของระดบ Platelet และHct.

* เพอใหบรเวณทถกเจาะเลอดไมมภาวะเลอดออกมากขนและปองกนการตดเชอบรเวณทถกเจาะเลอดการปฏบตการพยาบาล :* ชวยเหลอแพทยในการเจาะเลอดตรวจ* การเจาะ Hct ควรเจาะดวย Lancet เลอกเจาะบรเวณปลายนวกลางหรอนวนาง กอนเจาะเชดทำความสะอาดปลายนวดวยสำลชบ alcohol 70% ทงไวใหแหงประมาณ 30 วนาทหลงจากไดเลอดแลว บรเวณทเจาะตองใชลำลแหงกดใหเลอดหยดรกษาใหสะอาดและแหงอยเสมอ ถาพบวายงไมแหงสนทใหใชสำลแหงและพลาสเตอรปดไว กรณทเจาะเลอดตรวจ CBCตองตดตามผลการตรวจเพอรายงานแพทยเกณฑการประเมนผลการพยาบาล :* ไดทราบการดำเนนโรคอยางตอเนอง เชน ถา WBC < 5000เซล/ลบ.ซม., ม lymphocyte และ atyptical lymphocyteเพมขนเปนขอบงชวาผปวยกำลงจะเขาสระยะวกฤตใน 24 ชวโมงขางหนาตองเฝาตดตามอาการอยางใกลชด ถา platelet ≤ 100,000เซล/ลบ.ซม. และม Hct สงขน 10-20 % แสดงวาผปวยกำลงเขาสระยะวกฤตของโรค เปนตน* บรเวณทถกเจาะเลอดไมมการตดเชอและไมม hematoma

สรป ในระยะไขตองตดตามดแลประเดนตอไปนอยางใกลชด1. ความสงของไขโดยเฉพาะในผปวยทมประวตเคยชกมากอน2. ผปวยทมอาการคลนไสอาเจยนมาก รบประทานอาหารหรอ ดมนำไมไดเลย โดยเฉพาะในผปวยทอวนๆ

เพอประเมนภาวะขาดนำ และความจำเปนในการให IV fluid ทดแทน3. อาการเลอดออก เชน เลอดกำเดาไหล อาเจยนเปนเลอดหรอเปนสดำ เปนตน4. อาการแสดงทบงบอกถงความไมสขสบาย เชนปวดทอง อาเจยนมาก กระสบกระสาย หรอญาตมความ

วตกกงวลมาก5. ตดตามผล CBC ดคา WBC, Platelet และ Hct



II ระยะวกฤต/ชอกผปวยทมอาการชอกเรวทสด คอวนท 3 ของ อาการไข

ในระยะวกฤต โดยทวไปจะตองตดตามตวชวดดงตอไปน ตลอด24-48 ชวโมง

1. อาการทางคลนก2. สญญาณชพ ไดแก อณหภม ชพจร หายใจและความดนโลหต3. Hematocrit4. Urine out put

ผปวยทมความเสยงสง ตองใหการดแลเอาใจใสเปนพเศษ และตองรายงานแพทยทนททรบไวในโรงพยาบาล ไดแก

ผปวยทมภาวะชอกนาน (วดความดน และ / หรอจบชพจรไมได)ผปวยเดกอายนอยกวา 1 ปผปวยอวนผปวยทมอาการทางสมองผปวยทมโรคประจำตวมากอน เชน ธาลสซเมย โรคหวใจโรคไต ฯลฯ


ปญหา พยาบาล

1. ระดบความเขมขนของ เปาหมายของการพยาบาล :เลอด (Hct) สงขนจากการรว เพอรกษาระดบความเขมขนของเลอดใหอยในเกณฑปกตของพลาสมาออกนอกเสน ซงจะทำใหระบบไหลเวยนเลอดเปนไปอยางมประสทธภาพเลอดเขาไปในชองปอด การปฏบตการพยาบาล :ชองทอง ภาวะนมชวงระยะ * กระตนใหผปวยดมนำผสมผงเกลอแร หรอนำผลไมใหมากประมาณ 24-48 ชม. พอทจะชดเชยปรมาณของพลาสมาทรวออกไป หากผปวยไมม

อาการคลนไสอาเจยนมาก* ในรายทจำเปนตองไดรบสารนำทางหลอดเลอดดำ ตองคอยดแลอตราการไหลของสารนำใหเปนไปตามแผนการรกษาโดยเครงครดซงการใหสารนำจะมการปรบเปลยนอตราการไหลอยบอย ๆตามการตอบสนองของผปวย โดยดจากอาการทางคลนกสญญาณชพ Hct. และปรมาณปสสาวะการพยาบาลในการใหสารนำ* การเตรยมสารนำและอปกรณ

ตรวจสารนำและขวดหรอถงบรรจกอนใหทกครงสารนำตองไมขน ถงหรอขวดตองไมรว

ตรวจชดใหสารนำใหเหมาะสมกบผปวย เดกอายเกน 2 ปควรใช set macro drip ( 15 drop/ml)

เขมทใชควรใช Medicut ในขนาดทเหมาะกบผปวยเครงครดตอกรรมวธปลอดเชอในการตอชดใหสารนำทกครงกอนแทงเสน ลางมออยางถกวธ และเชดมอใหแหงกอน

ใสถงมอสะอาดเลอกหลอดเลอดทเหนไดชดเจนและหลอดเลอดตรง เชน

บรเวณหลงมอ ควรหลกเลยงบรเวณขา ขาหนบ ขอพบตาง ๆหลอดเลอดทเคยไดรบสารนำมากอน หลอดเลอดทถกทำลายจากการบาดเจบหลอดเลอดทแขงฯลฯ เพอใหสารนำไหลไดสะดวกและผปวยสามารถเคลอนไหวไดสะดวกพอสมควร

* ใชสายยางรดเพอใหหลอดเลอดโปงเหนอบรเวณทจะแทงเขม 4 – 6 นว* ทำความสะอาดผวหนงดวย 70% Alcohol หรอ 1– 2.5% Iodineทงไวอยางนอย 30 วนาทหรอจนแหง* เมอแทงเขมเขาสหลอดเลอดแลว ทดลองปลอยสารนำเขาสหลอดเลอด ถาสารนำไหลเขาสะดวก ใหใชผากอซปราศจากเชอปดทบบรเวณทแทง ปดพลาสเตอรทบ ปรบอตราการไหลของสารนำตามแผนการรกษา



* ตรวจเยยมผปวยบอยๆ เพอดอาการเปลยนแปลง สงเกตบรเวณทแทงเขมอยางนอยทก 4 ชวโมง* สง CBC ตรวจตามแผนการรกษา และตดตามผลเพอรายงานแพทย* ชวยแพทยเจาะ Hct ตามแผนการรกษาทก 4-6 ชวโมง และรายงานถา Hct เพมขนหรอลดลงกวาเดมมากเกณฑการประเมนผลการพยาบาล :* ผปวยไมมภาวะชอก หรอสามารถวนจฉยภาวะชอกไดอยางรวดเรวเพอการรกษาทถกตองและทนท* ผปวยมระดบ Hct. ลดลงจนอยในเกณฑปกต* ผปวยไดรบสารนำอยางพอเพยงและเหมาะสมตามแผนการรกษา* สญญาณชพอยในเกณฑปกต* Capillary refill ปกต < 2 วนาท* ปสสาวะออกไมนอยกวา 0.5 มล./กก./ชม.

2. มการเปลยนแปลงของ เปาหมายของการพยาบาล :สญญาณชพ หากผปวยเขาส เพอเฝาระวงการเปลยนแปลงของสญญาณชพอยางใกลชดภาวะชอก การปฏบตการพยาบาล :

* สงเกตอาการเปลยนแปลงของผปวยอยางใกลชด โดยเฉพาะอาการนำของชอก เชนอาการกระสบกระสาย ปวดทอง อาเจยน ปลายมอปลายเทาเขยว capillary refill > 3 วนาท ถามตองรบรายงานแพทย* วดความดนโลหต (ไมควรวดความดนโลหตบรเวณเหนอแขนขางทใหสารนำ) ชพจร หายใจ ในรายทเขาสภาวะชอกควรวดอยางนอยทกครงถงหนงชวโมง สวนในรายทมอาการรนแรงตองวดทก 10–15 นาทจนกวาจะ stable จงวดทก 1 ชวโมง หากพบ pulsepressure แคบ ≤ 20 มม.ปรอท ชพจรเบาฟงไดไมชดเจนหรอชพจรเรวผดปกต ตองรบรายงานแพทยอตราชพจรปกต : ทารกแรกเกด ประมาณ 120 ครง / นาท

อาย 1 ป ประมาณ 110 ครง / นาทอาย 5 ป ประมาณ 95 ครง / นาทวยรน ประมาณ 85 ครง / นาทผใหญ ประมาณ 75 ครง / นาท

เกณฑการประเมนผลการพยาบาล* การเปลยนแปลงของสญญาณชพ ไดรบการเฝาระวงอยางตอเนอง* มการบนทก และรายงานผลไดอยางถกตองและรวดเรว



* ผปวยทมภาวะชอกไดรบการแกไขอยางรวดเรว ในกรณทตามแพทยไมได ให IV fluid rate 10 มล./กก./ชม. แลวพยายามตามแพทยโดยดวน

3. ภาวะแนนทอง อดอด เปาหมายการพยาบาลเนองจากมพลาสมาอยใน ลดภาวะไมสขสบาย เนองจากอาการแนน อดอดทองชองปอด ชองทองมาก การปฏบตการพยาบาล :

สงเกตอาการเรมตนของภาวะนำเกน ไดแก อาการหอบ ตาบวมทองอด แขน ขาบวม

บนทกปรมาณสารนำทผปวยไดรบทงหมด และรายงานแพทยหากผปวยเรมมอาการบวม เพอการพจารณาลด rate หรอ เปลยนชนดเปน colloidal solution (การรายงานจะตองบอกอาการทางคลนกHct และปรมาณปสสาวะในชวงเวลา 2-4 ชวโมงทผานมาดวย)

จดทาใหผปวยไดนอนสบายๆ โดยทวไปการใหผปวยนอนยกหวสงประมาณ 45 องศา หรอนอนตะแคงเอาดานขวาลง จะชวยใหผปวยรสกสบาย คลายอาการแนน อดอดไปบาง

อธบายใหผปวย/ ญาต เขาใจถงสาเหตของการแนนอดอดรายงานแพทยถาผปวยมอาการหอบ หรอกระสบกระสายมากในผปวยบางรายทจำเปนตองไดยาขบปสสาวะทาง IV ตองมการ

ตรวจวด vital signs ทก 15 นาท เปนจำนวน 4 ครง เนองจากผปวยอาจมภาวะชอกไดหลงการใหยาขบปสสาวะ ถาผปวยมภาวะชอกตองรายงานแพทยทนท ควรเตรยมสาร colloidal solution (Dextran-40)ไวใหพรอม เพอใหผปวยไดทนททแพทยมคำสง พจารณาใสสายสวนปสสาวะเพอบนทกปรมาณปสสาวะทออกมา หลงการใหยาขบปสสาวะเกณฑการประเมนผลการพยาบาล :

ผปวยไมมอาการของนำเกน เชน หอบ บวม แนนทอง อดอดหรอคลายจากอาการแนน อดอดลงได

4. ภาวะเลอดออกเนองจาก เปาหมายของการพยาบาลความผดปกตของการแขงตว * ลดปจจยทสงเสรมใหมเลอดออกเพมมากขนของเลอด การทผปวยมภาวะชอก * เพอทราบปรมาณการสญเสยเลอด และการไดรบเลอดทดแทนนาน การทผปวยมโรคกระเพาะ อยางทนทวงทหรอรบประทานยาแกไขทกด การปฏบตการพยาบาลกระเพาะมากอน ทำใหมเลอด * สงเกตอาการเลอดออกในผปวยอยางใกลชด เชน การอาเจยนออกมากโดยเฉพาะในระบบทาง หรออจจาระวามสดำหรอแดง หรอไม ถามใหประมาณปรมาณเลอดเดนอาหาร อาจมอาเจยนหรอ ทออกมา และรายงานแพทยทนทถายอจจาระเปนเลอดหรอสดำ * วดสญญาณชพ ถาความดนโลหตตำ pulse pressure แคบ



ชพจรเบาและเรวผดปกต เชนในเดกโต/ ผใหญ > 130 ครง/นาทหรอในเดกทารก > 140 ครง/ นาท มอาการปวดทอง กระสบกระสายแมไมมเลอดออกมาใหเหน อาจมภาวะเลอดออกภายในการเจาะ Hct ถาไดคาลดลงกวาเดมโดยเฉพาะในรายทไดสารนำปรมาณมากแลว ทำใหคดถงภาวะเลอดออกภายในมากขนตองรบรายงานแพทยโดยดวน* ดแลผปวยใหไดรบเลอด และสวนประกอบของเลอดตามแผนการรกษา* ดแลความปลอดภยจากอบตเหต เชน การตกเตยง* ไมทำหตถการทรนแรง เชนหามใส NG tube และหามฉดยาเขากลามขอปฏบตในการใหเลอด* เมอรบเลอดมาจากธนาคารเลอด ตองตรวจชนดของเลอดหมเลอด จำนวนทไดมา ใหตรงตามแผนการรกษา* Set สำหรบใหเลอดและสวนประกอบของเลอดจะตองมทกรองเสนโลหตทจะใหเลอดควรโตพอประมาณ เพอเลอดจะไดไหลโดยสะดวก* เลอดทรบมาจากธนาคารเลอด ปกตแลวไมจำเปนตองอน หากเยนจดใหแชในนำธรรมดาทอณหภมหองนานประมาณ 15 นาทเมอรบเลอดมาแลวควรใชภายใน 30 นาท* กอนใหเลอดตองเจาะ Hct. ถาสงกวา 45% ตองรายงานแพทยใหทราบกอน และวดสญญาณชพไวเปนพนฐานกอนเพราะหลงใหเลอดผปวยอาจมอาการผดปกตได ขณะใหเลอดควรวดสญญาณชพทก 1 ชวโมง* อตราการไหลของเลอด 50 มล. แรก ควรปรบใหชา (ถาไมใชกรณฉกเฉน) เพอดอาการทเปลยนแปลงตอไป จงใหตามแผนการรกษา* เลอดแตละถง/ขวด ไมควรใหนานเกน 4 ชวโมง* Plasma แตละถง ไมควรใหนานเกน 2 ชวโมง* PIatelet Concentrate 1 unit (50 – 60 มล.) ไมควรใหนานเกน10 นาท* สงเกตอาการผดปกตทอาจพบ เชน มไข หนาวสน แนนหนาอกหายใจไมออก มผนขน ถาพบตองหยดใหเลอดแลวรายงานแพทยโดยดวน* บนทกเวลาเรมให เวลาเลอดหมด ชนดของเลอด จำนวนและอาการระหวาง / หลงใหเลอดเจาะ Hct ทนท หรอภายในเวลา 15-30 นาทหลงเลอดหมด


เกณฑการประเมนผลการพยาบาล :* สามารถประเมนภาวะการเสยเลอด และการไดรบทดแทนอยางถกตองและรวดเรว* ประเมนคา Hct หลงใหเลอดควรสงกวากอนใหประมาณ 5%(ถาให FWB 10 มล./กก./ครง หรอ PRC 5 มล./กก./ครง)ถา Hct เพมขนมากกวาหรอตำกวาน ตองรายงานแพทยทราบโดยดวน* ผปวยปลอดภยจากอบตเหต หรอไมมการกระทบกระเทอน เชนจากการตกเตยง

5. สมองอาจไดรบออกซเจน เปาหมายของการพยาบาลไมเพยงพอ เนองจากผปวย * เพอใหอวยวะตางๆ โดยเฉพาะสมองไดรบออกซเจนอยางเพยงพอ

การปฏบตการพยาบาล* สงเกตอาการของสมองขาดออกซเจน เชน หนา/ เปลอกตาซดสบสน เอะอะโวยวาย เขยว หอบ Oxygen saturation < 95% ถามตองรบรายงานแพทย* ควรใหออกซเจนทาง mask ในอตรา 5–8 ลตร/นาทโดยเลอกขนาดของ mask ใหพอดกบใบหนาผปวย ไมใหญหรอเลกเกนไป ถาใชชนด nasal canula หรอ nasal catheterตองระวงอาจมการระคายเคองและม trauma ตอรจมกการดแลผปวยทไดรบการใหออกซเจน* นำในขวดทำความชนใชนำกลนทปราศจากเชอ มปรมาณนำอยพอเหมาะ* ไมมออกซเจนรวออกจากขวดทำความชน* ถาใชออกซเจนจากถง หากปรมาณลดลงเหลอ 1/3 ของถงตองเตรยมถงใหมสำหรบเปลยนใชไดทนท* ถามนำขงตามสายใหออกซเจน หรอหยดนำเกาะ ใหเทนำออกและสลดใหแหง* ระวงไมใหออกซเจนรวโดยเฉพาะเขาตา ทำใหระคายเคอง* mask และอปกรณทำความชน ควรเปลยนใหมทกวน* ตดตามผลการตรวจวเคราะห blood gas (ถาม) เพอรายงานแพทย* ในกรณทผปวยหายใจเองไดไมเพยงพอ แพทยอาจพจารณาใหใสendotracheal tube เพอชวยในการหายใจเกณฑการประเมนผลการพยาบาล :* ผปวยไมมภาวะขาดออกซเจน สผวแดงด ไมเขยว Oxygen sat >95%* ผปวยหายใจไมหอบ หรอมอาการหอบนอยลง


อยในภาวะชอก


6. ความผดปกตของ อเลก เปาหมายของการพยาบาลโทรลยต เมตาบอรสซม * เพอเฝาระวงภาวะสมดลของสารอเลกโทรลยทหรอภาวะสมดลกรด-ดาง และภาวะเลอดเปนกรดสวนมากพบในผปวยทม การปฏบตการพยาบาลภาวะชอกทรนแรง * สงเกตอาการเปลยนแปลงทางคลนกดงตอไปนหรอมภาวะแทรกซอน ถามตองรายงานแพทย เชน

ซม อาจมสาเหตจากสารโซเดยมตำ หรอภาวะนำตาลตำออนเพลย ทองอด ปสสาวะออกมาก

อาจมสาเหตจากสารโปตสเซยมตำชก ตาคาง มอจบ อาจมสาเหตจากสารโซเดยม/แคลเซยม

หรอนำตาลในเลอดตำอาการหอบลก สาเหตจากภาวะเลอดเปนกรด (metabolic acidosis)เขยว หายใจชา หรอหอบตนๆ อาจมสาเหตจากระบบหายใจ

ทำงานไมพอ มภาวะเลอดเปนกรด (respiratory acidosis)* ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ: electrolyte, blood gasและรายงานแพทยทนท ความผดปกตทพบไดบอยคอ

ภาวะโซเดยมในเลอดตำ (hyponatremia) หมายถงภาวะทมโซเดยมในพลาสมาตำกวา 130 mmol/L อาจพบไดในผปวยทไดรบสารนำชนดhypotonic salt solution หรอในผปวยทมอาการอาเจยนมานานหรอไมไดรบประทานอาหารมานาน

การแกไขโดยการเปลยน IV fluid เปน NSS ถาผปวยมอาการซมมากหรอชก แพทยจะพจารณาให 3% NaCl IV push

ภาวะนำตาลในเลอดตำ blood sugar < 60 มก%การแกไขให 20% หรอ 50% glucose IV push 1-2 มล./กก./ครง

ภาวะแคลเซยมในเลอดตำ (hypocalcemia) Ca < 8.5 หรอ < 2.2มลลโมล/ลตร พบไดบอยในผปวยทมภาวะชอกทรนแรงผปวยเดกเลกอายตำกวา 1 ขวบ ผปวยทมนำเกนผปวยทมอาการทางสมองและมตบวายการแกไข แพทยจะพจารณาให 10%Calcium gluconateโดยปกตจะใหครงละ 1 มล./กก./ครง ขนาดสงสดไมเกนครงละ 10 มล.โดยให 10% Calcium gluconate จะตอง diluteดวยนำกลนปราศจากเชอเทาตวการ push ใหทางหลอดเลอดดำชาๆ ประมาณ 10-15 นาทระหวางการใหตองฟงการเตนของหวใจตลอดเวลา การใหเรวอาจทำใหหวใจหยดเตนได บางรายอาจพบมอาการคลนไสอาเจยนได



โปตสเซยมตำ K < 3.5 mmol/Lการแกไข ใหผปวยดมนำสม หรอรบประทานผลไมเชน สม กลวยถาผปวยไมยอมรบประทาน แพทยจะพจารณาให KCl solutionทางปาก

Metabolic acidosis คาCO2 < 15 mmHg หรอ blood gas ม pH < 7.35,HCO3 < 15 mmol/L, BE < -4 mmol/L, pCO2 < 40 mmHgการแกไข ให NaHCO3 IV push

Respiratory acidosis คา blood gas มความผดปกตดงนคอ pH < 7.35,pCO2 > 40, HCO3 > 22 mmol/Lการแกไข โดยบบ Ambu bag หรอพจารณาใสเครองชวยหายใจเกณฑการประเมนผลการพยาบาล* อาการทางคลนกและสญญาณชพไดรบการเฝาระวงอยางตอเนอง* ผปวยไมมอาการชก* ภาวะเมตาบอรสซมและสมดลของสารอเลกโทรลยทและกรด-ดางของรางกายไดรบการประเมนและแกไขอยางทนท

7. การทำงานของไตอาจไมม เปาหมายของการพยาบาล :ประสทธภาพเนองจากอยใน * เพอตดตามการทำงานของไตภาวะชอกและมเลอด * เพอชวยในการประเมนผปวยในการพจารณาปรบ rate ของ IV fluidไปเลยงไตไมเพยงพอ การปฏบตการพยาบาล

* บนทกปรมาณสารนำทผปวยไดรบและปสสาวะทออกมา(Record intake-output) อยางนอยทก 8 ชวโมง ในรายทมอาการรนแรงอาจจำเปนตองใสสายสวนปสสาวะ ถาไมมปสสาวะออกเพมในเวลา1 ชวโมง ตองบนทกและรายงานใหแพทยทราบโดยดวน การใสสายสวนปสสาวะตองทำดวยความนมนวล* ถาผปวยอยในภาวะอยในภาวะไตวาย และตองจำกดปรมาณนำและเกลอ ตองเฝาระวงใหผปวยไดสารนำตามแผนการรกษาอยางเครงครด (ทงทางปากและทาง IV)การดแลผปวยสวนคาสายปสสาวะ

ดแลใหสายสวนปสสาวะอยในตำแหนงทมโอกาสจะเกดการระคายเคองและกระทบกระแทกนอยทสด และระวงอยาใหผปวยดงสายสวนปสสาวะออก อนจะเปนสาเหตใหมเลอดออกมาก* ตรวจดใหปสสาวะไหลลงถงรองรบปสสาวะไดสะดวกสายตอไมพบงอหรออดตน* ถงรองรบปสสาวะตองอยในระดบตำกวากระเพาะปสสาวะและในแนวทศทางตงกบพน




* เทปสสาวะเมอเกอบเตมถงและเปลยนทก 1–2 วน หรอเมอสกปรก กอนเปลยนควรใช 70% Alcohol หรอ 2.5% Tr.Iodine เชดรอบรอยตอสายสวนและสายตอ แลวดงสายเกาออกใสสายตอใหมเขาดวยความระมดระวง* หากสายตอหรอถงรองรบปสสาวะรว ใหเปลยนทงสายตอและทรองรบปสสาวะใหมทงชด* ทำความสะอาดบรเวณอวยวะสบพนธดวยนำสะอาดอยางนอยวนละ 2 ครง และซบใหแหงอยเสมอเกณฑการประเมนผลการพยาบาล :* ผปวยมปสสาวะออกมากกวา 0.5 มล./กก./ชม.* ไมพบภาวะแทรกซอนจากการสวนคาสายปสสาวะ

8. ผปวยอาจมอาการทาง เปาหมายการพยาบาลสมองจากภาวะตบวาย * เพอใหผปวยไดรบยาตามแผนการรกษาสวนใหญมกพบในผปวยทม * เพอลดภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนภาวะชอกทรนแรงและอยใน การปฏบตการพยาบาลภาวะชอกเปนเวลานาน * วดสญญาณชพและอาการทางสมอง อยางนอยทก 1-2 ชวโมง

รายงานแพทยทนทถามการเปลยนแปลงของการรสต* ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ และรายงานแพทยทนทเนองจากผปวยมโอกาสทจะมความผดปกตและมการเปลยนแปลงทางดานเมตาบอรสซม สมดลเกลอแร สมดลกรด-ดางมากนอกจากนผปวยมโอกาสทจะมเลอดออกภายในมากผลเลอดทตองมการตรวจบอยๆ และรายงานทนทคอ Hct, blood sugar,blood gas, electrolyte (Na, K, Ca, CO2)* ใหผปวยไดรบออกซเจนใหเพยงพอตามแผนการรกษาถาผปวยมอาการหอบ เขยว Oxygen saturation < 95% ตองรบรายงานแพทยทนท พรอมทงเตรยมอปกรณในการใสทอ และเครองชวยหายใจ* ในกรณทผปวยไมรสกตวแพทยอาจพจารณาใสเครองชวยหายใจถาผปวยมเสมหะมาก ตองดดเสมหะดวยความระมดระวงเปนพเศษการเคาะปอดตองพจารณาเปนรายๆไป เนองจากบางครงจะเปนการทำใหผปวยมเลอดออกมากขน ควรพลกตวและเปลยนทานอนของผปวยอยางนอยทก 1-2 ชวโมง และใหผปวยอยในทาทสบาย* ดแลใหผปวยไดรบปรมาณสารนำตามแผนการรกษาอยางเครงครดเนองจากการใหสารนำมากเกนไป อาจทำใหเกดอาการสมองบวมหรอการใหนอยเกนไป อาจทำใหเกดภาวะชอกและมภาวะตบวายและมอาการทางสมองเพมขน


* ในกรณท restrict IV fluid มความจำเปนตองเปลยน set IVเปนชนด microdrop* ใหผปวยไดรบยาตามแผนการรกษา เชน furosemide ,dexamethasone , vitamin K1, antibiotic, lactulose เปนตน* ตองเพมการดแลระบบการปองกนการตดเชอ คอ เนน steriletechnique เปนพเศษ เนองจากผปวยมภาวะภมตานทานตำลงมโอกาสตดเชอตาม IV site, ตดเชอในทางเดนหายใจและทางเดนปสสาวะ และระบบอนๆ มากกวาปกต

เตรยมอปกรณใหพรอมถาตองทำหตถการพเศษทจำเปน เชนsterile set ในการทำ venous cut down, exchange transfusion,hemodialysis, plasmapheresis และประสานงานในการเตรยมเลอดหรอยายผปวยเขาหอง ICU* อธบายใหญาตเขาใจถงอาการผปวยพรอมทงชวยดแลประคบประคองจตใจ ใหญาตไดมโอกาสรบทราบพยากรณโรครวมถงแผนการรกษาของผปวยจากแพทยผดแลรกษาหรอแพทยเจาของไขเกณฑการประเมนผลการพยาบาล :* สญญาณชพ อาการทางสมองไดรบการเฝาระวงอยางตอเนอง* ความผดปกตทางดานเมตาบอรสซม สมดลเกลอแร และกรด-ดางไดรบการตรวจตดตามและแกไขอยางตอเนอง* ไมพบภาวะการขาดออกซเจนและภาวะแทรกซอนจากการดดเสมหะ* ผปวยไดรบยา สารนำ และเลอดตามแผนการรกษา* ผปวยไมมภาวะตดเชอแทรกซอน

ญาตผปวยเขาใจในพยากรณโรคและแผนการรกษาของผปวย


สรป ในระยะวกฤตตองตดตามดแลประเดนตอไปน อยางใกลชด

เฝาระวงอาการนำของชอกอยางใกลชด และรายงานแพทยทราบทนท

วดสญญาณชพทก 1-2 ชวโมง หรอถกวานน ถาผปวยมอาการไมคงท

ตรวจเชคใหมการเจาะ Hct ทก 4-6ชวโมง หรอถกวานน ตามแผนการรกษา

ตรวจสอบชนด อตราความเรว และปรมาณของสารนำทผปวยจะไดรบ ใหเปนไปตามแผนการรกษาอยางเครงครด

บนทกปรมาณ intake/output อยางนอยทก 8 ชวโมง หรอถกวานน ตามความจำเปน


ประสานงานการจดเตรยมเลอดและอปกรณเครองใชทจำเปนสำหรบผปวย และใหการดแลรกษาพยาบาลเปนพเศษในผปวยทมอาการรนแรง หรอไมรสกตว หรอประสานงานในการยายผปวยเขาหอผปวยหนก (ICU)ผปวยทมอาการผดปกตทางสมองหรอมโรคแทรกซอน มปญหาทตองดแลเพมเตม ดงน

1. ผปวยเอะอะโวยวาย อาละวาด มอาการทางสมอง ตองระวงอบตเหต เชน การตกเตยง การผกแขนขาตองทำดวยความระมดระวงเพราะอาจทำใหเกดการฟกชำดำเขยวได

2. ผปวยตบวาย ไตวาย ตองดแลตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการอยางรวดเรว เพอรายงานแพทย ไดแก Hct, blood sugar,blood gas, electrolyte, Ca, BUN, Creatinine, liver function test,coagulogram

3. ผปวยทมโรคแทรก เชน hemoglobinuria ตองรบรายงานแพทยโดยดวน

4. ผปวยทใส endotracheal tube การดดเสมหะตองทำดวยความนนนวล ไมเคาะปอดดวยความรนแรง เพราะจะทำใหมโอกาสเลอดออกไดมากขน

5. ในกรณทผปวยมความจำเปนตองทำ cut down ตองหมนสงเกตบรเวณททำวามเลอดออกหรอไม โดยเฉพาะในรายทมเกลดเลอดตำมากๆ

III. ระยะฟนตว

ขอบงชวาผปวยทเขาสระยะฟนตว* อาการทวไปดขน เรมอยากรบประทานอาหาร* สญญาณชพคงท ชพจรเตนชา pulse pressure กวาง* Hct. ลดลงจนถงระดบปกต* ปสสาวะออกมากกวา 1-2 มล./กก./ชม.* ม convalescence rash หรอมอาการคนบรเวณขา แขน

โดยเฉพาะบรเวณฝามอและฝาเทา


1. ผปวยรบประทานไดนอย เปาหมายการพยาบาล :เนองจากรมฝปากยงแหงและเจบ เพอใหไดรบอาหารอยางพอเพยงกบความตองการของรางกาย

การปฏบตการพยาบาล :ใหผปวยบวนปาก หรอใชไมพนสำลเชดทำความสะอาดปากและฟน

ใหสะอาดอยเสมอ เพอกระตนใหผปวยอยากรบประทานอาหารใชขผง lip gross หรอวาสลนทารมฝปาก ถาผปวยมรมฝปากแหง

และแตกจดบรรยากาศและอาหารใหสวยงามนารบประทานควรจดเตรยมอาหารทผปวยชอบ โดยอาจใหญาตเปนผจดหาใหไดอาหารทใหควรมคณคาทางอาหารครบถวนทง 5 หม

เกณฑการประเมนผลการพยาบาล :ผปวยไดรบสารอาหารครบทกหมตามความตองการของรางกาย

2. ซม ทองอด เปาหมายการพยาบาล :ไมอยากรบประทานอาหาร ใหผปวยรบประทานอาหารไดเพมขน

การปฏบตการพยาบาล :ฟงเสยง bowel sound ถาไมม หรอมนอย แสดงวาผปวยม bowel

ileus ซงสาเหตทพบบอยคอสารโปแตสเซยมในเลอดตำ เนองจากเสยไปกบปสสาวะในชวงนทผปวยมปสสาวะมาก

กระตนใหผปวยรบประทานผลไม เชน สม กลวยทมสารโปแตสเซยมสง หรอใหดมนำผลไม

แนะนำใหผปวยลกนง ยน เดน เพอเปนการกระตนใหมความอยากอาหารเพมขน

เพอความสะดวกในการลกนง ยน เดน ควรใส heparin lock หรอsaline lock ไว หากยงไมสามารถ off IV fluid ไดอยางแนนอน

รายงานแพทย ถาผปวยปฏเสธการรบประทานหรอดมนำผลไมให KCl solution ทางปากตามแผนการรกษา

เกณฑการประเมนผลการพยาบาล :ผปวยเรมรบประทานอาหารไดบาง และเรมมเสยง bowel sound

3. เสยงตอการเกดภาวะ เปาหมายของการพยาบาลHypervolemia ในรายทไดรบ เฝาระวงไมใหเกดภาวะ Heart failure หรอ Pulmonary edemaสารนำมากเกนไป เมอมการไหล การปฏบตการพยาบาล :กลบของพลาสมาเขาสเสนเลอด ตรวจตดตามสญญาณชพ สญญาณทบงชวาผปวยเรมมพลาสมาในปรมาณมากจนเกดอาการ ไหลกลบสระบบไหลเวยนเลอดและมโอกาสเกดภาวะนำเกนได คอheart failure หรอ acute BP สงขนกวาเดม หรอสงผดปกตpulmonary edema pulse pressure กวางมากขนจากเดม เชน > 30 มม.ปรอท



ชพจรเตนเรวขนแตแรงมากผปวยหายใจเรวขนสงเกตอาการทางคลนก โดยเฉพาะในผปวยอวน หรอผปวยทม

อาการบวม ทองอดมาก ถาผปวยกระสบกระสาย กระวนกระวาย และหอบมากขน เขยว ถาฟงปอดจะไดยนเสยงผดปกต คอ crepitationหรอ rhonchi หรอ wheezing ตองรบรายงานแพทยทนทเพอพจารณาใหยาขบปสสาวะ (การรายงานจะตองบอกอาการทางคลนก Hct และปรมาณปสสาวะในชวงเวลา 2-4 ชวโมง ทผานมาดวย)

หลงการใหยาขบปสสาวะทาง IV ตองมการตรวจวด vital signsเปนระยะๆ ทก 15 นาท จนกวาผปวยจะมอาการดขน ถาผปวยยงคงมอาการไมดขน คอ ยงหอบมาก กระสบกระสาย กระวนกระวายและการฟงปอดยงมเสยงผดปกตอย ตองรายงานแพทยซำอกครงเพอพจารณาใหยาขบปสสาวะซำ

แพทยจะพจารณาใสสายสวนปสสาวะเพอบนทกปรมาณปสสาวะทออกมาหลงการใหยาขบปสสาวะ

ให Oxygen mask หรอ nasal cathether ตามความเหมาะสม5-8 ลตร/นาท

จดทาใหผปวยไดนอนสบายๆ โดยทวไปการใหผปวยนอนยกหวสงประมาณ 45 องศา หรอนอนตะแคงเอาดานขวาลง จะชวยใหผปวยรสกสบาย คลายอาการแนน อดอดเกณฑการประเมนผลการพยาบาล :

ผปวยไมมอาการของนำเกน เชน หอบ บวม แนนทอง อดอดหรอคลายจากอาการแนน อดอด

ไมพบภาวะ Heart failure หรอ Pulmonary edema หรอสามารถวนจฉยภาวะดงกลาวไดอยางรวดเรวและใหการรกษาอยางถกตองทำใหลดความรนแรงลงได

4. ภาวะปสสาวะมาก เปาหมายของการพยาบาล :(polyuria) เพอใหผปวยมปสสาวะในปรมาณทเหมาะสมตามระยะของโรค

ถามมากหรอนอยเกนไปกจะไดรบการรกษาอยางถกตองและรวดเรวการปฏบตการพยาบาล :

Record I/O โดยละเอยด ถาผปวยถายปสสาวะออกมากกวา2 มล./กก./ชม. ใหรายงานแพทย

ชงนำหนกทกวนเตรยมผาออมสำหรบผปวยเดกเลก หรอ bed pan/ กระบอกสำหรบ

ปสสาวะในกรณทผปวยยงลกเดนไมไดด หรอจดใหมผดแลพาผปวยเขาหองนำถาไมมญาตคอยดแล



เกณฑการประเมนผลการพยาบาล :มการบนทกปรมาณปสสาวะอยางเหมาะสมและตอเนองรายงานแพทยเมอปสสาวะมากหรอนอยเกนไป

เพอการรกษาทถกตอง5. ผปวยออนเพลยมากตองการ เปาหมายของการพยาบาล :พกผอน สวนมากจะเปนผใหญ เพอใหผปวยไดพกผอนอยางเตมท หรอเดกโต ซงมกจะม การปฏบตการพยาบาล :อาการเพลยตอไปอกระยะหนง จดสงแวดลอมไมใหมเสยงรบกวน

ปฏบตการพยาบาลดวยความนมนวลและรบกวนผปวยนอยทสดจดหาของเลนหรอกจกรรมทเหมาะสมให

เกณฑการประเมนผลการพยาบาล :ผปวยพกผอนได ผปวยสดชนขน อาการออนเพลยลดลง

6. Convalescence rash เปาหมายการพยาบาล :พบจดเลอดออกโดยทวไปตาม เพอลดอาการคนขา แขน ซงเปนจดเลอดออก เพอลดความวตกกงวลเลก ๆ ใตผวหนงเปนจำนวน การปฏบตการพยาบาลมากมาย และมวงขาวๆ อย ไมควรใหผปวยเกา ใหใชวธลบเบา ๆ แทนทามกลางจดเลอดออกเหลาน อธบายใหผปกครองและผปวยไดเขาใจวา อาการเหลานจะผปวยบางรายไมมผนแดง เกดขนเมอผปวยเขาสภาวะพกฟนแลว ไมมอนตราย และแตจะมอาการคนตามแขนและขา จะคอย ๆ หายไปเองภายใน 2-3 วน

ดแลรกษาความสะอาดของผวหนง ตดเลบใหสน และรกษาความสะอาดของมอและเลบ

ใหยา calamine lotion ทาตามแผนการรกษาผปวยบางรายทมอาการคนมาก อาจตองใหยารบประทาน

ตามแผนการรกษา (atarax หรอ anti-histamine อนๆ)เกณฑการประเมนผลทางการพยาบาล :

อาการคนทเลาลง พกผอนไดผปกครองและผปวยคลายความวตกกงวล

7. ยงมภาวะตบโตและเจบ เปาหมายของการพยาบาล :บรเวณชายโครงดานขวา เพอลดการกระทบกระแทกบรเวณตบ

คลายความวตกกงวลของผปวย/ ญาตการปฏบตการพยาบาล :

ในระยะนผปวยสวนใหญจะไดรบอนญาตใหกลบบานไดแลวตองแนะนำใหผปวยระมดระวงไมใหบรเวณหนาทองไดรบการ



กระทบกระเทอน สวนตบทโตนนจะคอยๆ ลดขนาดลงจนเขาสภาวะปกตภายในระยะเวลาประมาณ 1 สปดาหเกณฑการประเมนผลการพยาบาล :ผปวย/ ญาตคลายความวตกกงวล

8. ชพจรเตนชา เปาหมายของการพยาบาล :ปองกน และ/หรอวนจฉยภาวะการเตนผดปกตของหวใจ

การปฏบตการพยาบาล :ดแลใหผปวยนอนพกผอนบนเตยง ถาผปวยมการเตนของ

หวใจผดปกต ตองจดใหผปวยอยบนเตยงตลอดเวลาและใหความสะดวกในการทำกจกรรมตางๆ บนเตยง เชนการรบประทานอาหาร การถายปสสาวะ/อจจาระ

การจบชพจรตองจบเปนเวลา 1-2 นาทเตม เพอวนจฉยภาวะการเตนของหวใจผดปกต ถามตองรายงานแพทยดวนและเตรยมเครองตรวจคลนหวใจใหพรอมเพอการตรวจวนจฉยเกณฑการประเมนผลการพยาบาล :

ผปวยไดรบการพกผอนอยางเพยงพอความผดปกตของการเตนของหวใจไดรบการวนจฉยอยางถกตอง

และรวดเรว


สรป ในระยะฟนตวตองดแลประเดนดงตอไปนอยางใกลชดอาการทางคลนกหรอการเปลยนแปลงทแสดงวาผปวยนาจะ

เขาสระยะฟนตวการ off IV fluid ทนททมนใจวาผปวยพนระยะวกฤตแลวการเฝาระวงของภาวะนำเกน เพอรายงานแพทยเพอใหการ

รกษาทถกตองและรวดเรว ขอแนะนำกอนใหผปวยกลบบาน

งดออกกำลงกาย หลกเลยงการกระทบกระแทกอยางรนแรงเปนเวลา 1-2 สปดาหหลงออกจากโรงพยาบาล เนองจากผปวยบางรายยงมเกลดเลอดตำกวาปกต

ถาผปวยมอาการปกต ใหไปโรงเรยนได เนองจากพนระยะตดตอแลว

ถามคนในบาน ในชมชนใกลบานมไขสง ใหพามาตรวจอาการเนองจากมความเสยงสงทจะตดเชอไวรสเดงกเชนเดยวกบผปวย

แนะนำใหกำจดยงลายตวแกและแหลงเพาะพนธยงลายทงทบาน ททำงาน โรงเรยน และในชมชน


เอกสารอางอง

1. กลยา นาคเพชร, สมปอง ไหวพรหม, กรรณชนก บญธรรมจนดา และคณะ. มาตรฐานพยาบาลผปวยเดกโรคไขเลอดออก. พมพครงท 1. กรงเทพฯ : ภาควชาการพยาบาลกมารเวชศาสตร วทยาลยพยาบาลสภากาชาดไทย. 2533.

2. บงอร ผลเนองมา. การพยาบาลผปวยทมความผดปกตในระบบหายใจ. ใน : หลกการพยาบาล อายรศาสตร.บงอร ผลเนองมา. บรรณาธการ. กรงเทพฯ. ภาควชาการพยาบาลอายรศาสตร และจตเวชศาสตร คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยมหดล. 2521.

3. พลาวรรณ โภชนมาก. การพยาบาลผปวยโรคไขเลอดออก. ใน : การพยาบาลผปวยเดก. คณาจารยแผนกการพยาบาลกมารเวช. บรรณาธการ. พมพครงท 2. กรงเทพฯ : ภาพพมพ. 2527

4. พวงพยอม การภญโญ. การพยาบาลผ ปวยท ไดรบเลอด. ใน : วธการพยาบาลทางอายรกรรมคณาจารยภาควชาพยาบาลอายรศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม . 2530 : หนา 248 – 270.

5. วมลมาลย พงษฤทธศกดา, อมรศร ชณหรศม . ภาวะตบวายในโรคไขเลอดออก. รามาธบดสาร 2529;1 : หนา 11 - 18.

6. ศรเพญ กลยาณรจ, สจตรา นมมานนตย, ไพบลย เอกแสงศร. ผปวยไขเลอดออกเดงกทเสยชวตทโรงพยาบาลเดก ป พ.ศ. 2530. วารสารกรมการแพทย 2532 ; 10 : หนา 771 – 778.

7. ศรเพญ กลยณรจ. ไขเลอดออก : การดแลและรกษา . กรงเทพฯ : บรษท ดไซร จำกด, 2541.8. สมหวง ดานชยวจตร, ทพวรรณ ตงตระกล. บรรณธการ. เวชปฏบตเพอปองกนการตดเชอ

ในระบบทางเดนปสสาวะ. ใน : วธปฏบตเพอปองกนการตดเชอในโรงพยาบาล. สมหวง ดานชยวจตร, ทพวรรณตงตระกล. บรรณาธการ. โครงการตำรา-ศรราช. พมพครงท 2. กรงเทพฯ. เรอนแกวการพมพ 2539 : หนา 7 – 8

9. สจตรา นมมานนตย . ไขเลอดออก. กรงเทพฯ : ยนตพบลเคชน. 2534.10. สจตรา นมมานนตย . ไขเลอดออก. การพยาบาลโรคเดก. กรงเทพฯ. 253411. สจตรา นมมานนตย . Degue haemorrhagic fever. ใน : ปญหาโรคเดกทพบบอย. สจตรา นมมานนตย.

บรรณาธการ. กรงเทพฯ. 253512. สทธพนธ ฟกสวรรณ. อณหภม ชพจร หายใจ และความดนโลหต. ใน : หลกและวธการพยาบาลเดก.

คณาจารยแผนกการพยาบาลกมารเวช. บรรณาธการ. พมพครงท 2. กรงเทพฯ. ภาพพมพ. 2526.



ขอเดนและขอผดพลาดในการวนจฉยและรกษาผปวยโรคไขเลอดออก

(Pearls and Pitfalls in the diagnosis andManagement of DHF)

ขอเดนในการวนจฉยโรคไขเลอดออกในผปวยทมไขสงการตรวจพบจดเลอดออก (petechiae) และ/ หรอ การตรวจ tour-niquet test ไดผลบวก ทำใหนกถงการตดเชอเดงก/ ไขเลอดออกผปวยทมหนาแดงโดยไมมอาการไอ นำมก ชวยในการวนจฉยแยกโรคตดเชอทางเดนหายใจ และ โรคหดออกไปไดการตรวจ tourniquet test ไดผลบวกและม WBC ≤ 5,000 เซล/ลบ.มม. ชวยในการวนจฉยโรคตดเชอเดงก โดยมความถกตอง(positive predictive value) 70-80%.ตบโตชวยทำใหคดถงไขเลอดออกมากขน (บางรายมตบโตและกดเจบ) การลดลงของ WBC และ PMN รวมกบการมเซล lymphocyte(±Atypical lymphocyte) เปนขอบงบอกวาไขกำลงจะลงภายในเวลา 24 ชม.ขางหนา ถาเปนผปวยไขเลอดออก กหมายความวากำลงจะเขาสระยะวกฤตทมการรวของพลาสมาการทมเกลดเลอดลดลง ≤ 100,000 เซล/ลบ.มม. และม Hctเพมขน ≥ 20% ชวยยนยนการวนจฉยโรคไขเลอดออก และเปนสญญาณบงชวาควรให IV fluid ถาผปวยไมสามารถดมนำเกลอแรไดเองอยางเพยงพอ หรอมอาการอาเจยนอยางมากในผปวยทมาดวยอาการชอก และม Hct เพมขนรวมกบการมเกลดเลอดตำ การตรวจ Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR)ได < 10 มม./ชม. จะชวยแยกภาวะ septic shock ออกไปไดการตรวจพบนำในชองปอด (pleural effusion) และชองทอง(ascites) ชวยยนยนการวนจฉยโรคไขเลอดออกในผปวยทมการเพมขนของ Hct ไมถง 20% (สวนมากเนองจากการให IV fluidเรว หรอ มภาวะเลอดออก)

ขอผดพลาดในการวนจฉยโรคไขเลอดออกไมคดถงโรคไขเลอดออกในขณะทโรคนเปนโรคทพบอยเสมอ(endemic area) ในประเทศเรา ทำใหการวนจฉยลาชาหรอวนจฉยผดพลาด อายทพบเปนไดบอยคออาย 5-15 ป อยางไรกตาม

ไมวาจะเปนทารกแรกเกด (ตดเชอจากมารดา - Vertical transmission) หรอผใหญทกอายกพบเปนไขเลอดออกไดโดยมรายงานเพมขนเรอยๆการไมทำ tourniquet test และไมเจาะCBC ทำใหวนจฉยไขเลอดออกในระยะแรก หรอระยะวกฤตไมได ซงอาจเปนสาเหตใหไมรบผปวยไวในโรงพยาบาล ไมนดผปวยมาเพอการตรวจตดตาม ไมไดใหคำแนะนำอาการอนตราย หรออาการนำของชอกแกผปกครอง/ ผปวยการทไมคดวาระยะวกฤตทผปวยอาจมอาการชอกไดเรวทสดคอในวนท 3ของโรค ทำใหไมส งตรวจ CBCในวนท 3 ของโรคซงจะชวยในการวนจฉยและชวยบงชวาผปวยกำลงจะเขาสระยะวกฤตของโรคการไมทำ tourniquet ซำในรายทใหผลลบ และการไมเจาะ CBC follow upทำใหไมเหนการเปล ยนแปลงของWBC, platelet และ Hct โดยเฉพาะในผปวยทมไขเกน 7 วนไมมการบนทกหลกฐานการรวของพลาสมา เชนการตรวจพบ pleuraleffusion , ascites, hypoproteinemia/hypoalbuminemia ทำใหการวนจฉยไขเลอดออกผดพลาด โดยใหการวนจฉยเปนไขเดงกแทนการใหการวนจฉยไขเดงกมากเกนความเปนจรง เนองจากไมใชเกณฑการวนจฉยการทไมสามารถวนจฉยภาวะชอกไดถงแมจะตรวจพบวาผปวยมภาวะความดนโลหตแคบ (narrowing of pulsepressure) โดยไมมความดนตำ (hypo-tension) เชน BP = 110/90 หรอ


100/80 มม.ปรอท เนองจากผปวยสวนใหญจะมความรสตดสามารถพดจา โตตอบ หรอเดนไปมาได ทำใหเหนวาผปวยมเพยงอาการออนเพลยเทานนในผ ปวยไขเลอดออกทมาดวยชอกและมไขอาจทำใหการวนจฉยผดพลาดเน องจากเช อวาไขเลอดออกทชอกมกจะไมมไข แตในปจจบนพบมไขไดประมาณรอยละ 55.9 สวนมากเปนไขตำๆ แตอาจพบไขสงไดในบางรายในเดกเลกอายนอยกวา 1 ป ทมาดวยอาการชก อาจวนจฉยผดพลาดวาเปนโรคทางสมองเชนเยอหมสมองอกเสบ ทำใหมการทำหตถการทรนแรงเชนการเจาะหลง ผปวยเดกเลกบางคนอาจมาดวยอาการถายเหลวทำใหวนจฉยผดพลาดวาเปนลำไสอกเสบไดไมคดถงภาวะเลอดออกภายในเนองจากผปวยมคา Hct สงจากทมการรวของพลาสมาไมคดวาเปนโรคไขเลอดออกในรายทมอาการอนรวมดวย เชนไอ มนำมก สกใส ฯลฯ.ไมสามารถวนจฉยภาวะทเกดรวมได เชน การมแผลในกระเพาะอาหาร / ลำไส หรอการมประจำเดอนมากผดปกตผ ปวยบางรายมอาการปวดทองมาก ตองแยกจากโรคทางศลยกรรมทตองไดรบการผาตดฉกเฉน เชน ไสตงอกเสบการตรวจทางนำเหลองโดยวธ rapid ELISA ซงเปนการตรวจหาแอนตบอด ในระยะ 2-3 วนแรกซงจะใหผลลบ เนองจากระดบแอนตบอดยงไมสงพอทจะตรวจพบได ทำใหเขาใจผดวาผปวยไมไดตดเชอเดงก สวนการตรวจโดยวธ PCR ซงเปนการตรวจหา RNA ของไวรส เปนวธการท sensitive และspecific แตไมสามารถบอกไดวาเปน DF หรอ DHF

ขอเดนในการรกษาการวนจฉยตงแตระยะแรกและตดตามอยางใกลชด เมอผปวยเขาสระยะวกฤต การให IV fluid เมอ Hct เพมขนจะสามารถปองกนภาวะชอกและลดความรนแรงของโรคไดระยะเวลาทมการรวของพลาสมาทจะตองมการดแลอยางใกลชดดวยการ monitor vital signs, Hct และ urine output นนสนประมาณ24-48 ชม. Hct ทเพมขนจะเปนเครองบงชของการรวของพลาสมาไดเปนอยางด ดงนนการเจาะ Hct ซงเปนวธการทงายจะชวยในการปรบ rate ของ IV fluid ไดเปนอยางด

การใช crystalloid solution เพยงอยางเดยวสามารถรกษาผปวยไดประมาณ60-70% ของผปวยไขเลอดออกทชอกอก 15-20% จะตองใช colloidal solutionรวมดวย และอก 10-15% ตองใหเลอดการวนจฉยภาวะชอกไดเรวและใหการรกษาทถกตองจะทำใหผปวยหายอยางรวดเรวถาภาวะชอกไดรบการรกษาอยางถกตอง ผปวยสวนมากจะไมมภาวะเลอดออกมากตามมา แมวาผปวยจะมเกลดเลอดตำกวา 50,000 เซล/ลบมม.การทผปวยม Hct คงทในระดบปกตม vital signs stable มปสสาวะออกมากและมความอยากอาหาร เปนขอบงชทดในการหยดการให IV fluid

ขอผดพลาดในการรกษาo การใหยาปฏชวนะโดยไมจำเปนใน

ผปวยเนองจากไมคดถงโรคไขเลอดออกการใชยาลดไขมากเกนไป หรอการใชยาลดไขทไมเหมาะสม เชน แอสไพรนไอบโพรเฟน ทำใหผปวย มโรคแทรกเชนตบอกเสบ/ ตบวาย หรอเลอดออกมากในทางเดนอาหาร ควรตระหนกวาภาวะไขสงในผปวยตดเชอเดงกจะไมสามารถทำใหลดลงเปนปกตไดมากตราบใดทผปวยยงมไวรสอยในกระแสเลอดการใหยา coticosteroid ไมสามารถปองกนหรอลดความรนแรงของภาวะชอกได และอาจมผลเสยทำใหมเลอดออกมากในทางเดนอาหารการให IV fluid กอนทผปวยจะเขาระยะวกฤต และการให IV fluid โดยไมจำเปนในผปวยไขเดงก


การให hypotonic solution และ การให colloidal solution ชาไปทำใหผปวยเกดภาวะนำเกนการไมปรบ rate ของ IV fluid บอยเทาทควรการให IV fluid มากเกนไป ทำใหผ ปวยมนำในชองปอดชองทองมากเกนไป ทำใหหายใจลำบากการให IV fluid นานเกนกวาระยะทมการรวของพลาสมา(>24-48 ชม.) อาจทำใหผปวยมภาวะนำเกน ไดแก congestiveheart failure และ/ หรอ acute pulmonary edema เนองจากมการดดซมกลบของพลาสมาทรวออกไปในชองปอด ชองทองไมแกไขภาวะ acidosis, hypoglycemia, hypocalcemia,hyponatremia โดยเฉพาะในผปวยทมภาวะชอกรนแรง/ ชอกนานไมคดถงภาวะเลอดออกภายในกระเพาะอาหาร/ ลำไส เมอผปวยม Hct ลดลง แตอาการไมดขนถงแมวาจะได IV fluid ไปในปรมาณทมากเกนพอแลว ทำใหผปวยมภาวะชอกนาน นำเกนและมเลอดออกมากตามมา และทำใหเสยชวตในทสดการสงผปวยตอดวยความลาชา ทำใหผปวยมภาวะชอกนานและมภาวะแทรกซอนซงยากตอการรกษา



แผนปฏบตงานปองกนและควบคมโรคไขเลอดออก 5 ป(พ.ศ. 2545–2549)

กระทรวงสาธารณสขไดตระหนกถงปญหาการแพรระบาดของโรคไขเลอดออกเปนอยางด และไดรบสนองกระแสพระราชดำรสพระบาทสมเดจพระเจาอยหวทวา “โครงการปราบยงลายคงคางมานานแลว และอนตรายยงมอยมาก อยากใหปราบปรามอยางจรงจงอนตรายจากโรคไขเลอดออกจะไดทเลาลง” โดยไดจดทำโครงการประชารวมใจปองกนและควบคมโรคไขเลอดออก เฉลมพระเกยรตป 2542 – 2543 หลงจากนนกระทรวงสาธารณสขไดใหความสำคญอยางตอเนองในป 2544 อยางไรกตามสถานการณของโรคไขเลอดออก ยงคงมแนวโนมระบาดรนแรงเพมขน ซงปจจยหนงทประเมนผลทราบวา กจกรรมกำจดลกนำยงลาย ซงเปนหวใจหลกของการปองกนและควบคมโรคไขเลอดออกยงไมไดรบความรวมมอจากประชาชน และเจาหนาทสาธารณสขอยางจรงจงและตอเนองทำใหมยงพาหะชกชม พรอมทจะแพรโรคไดในทกทองทและฤดกาล ประกอบดวยการเคลอนยายของประชากร ทำใหมการไหลเวยนของชนดของเชอไวรส และเกดการเปลยนแปลงของระดบภมคมกนของชมชน จงเปนสาเหตของการระบาดของโรค

ในแผนพฒนาเศรษฐกจและสงคม ฉบบท 9 (2545 – 2549)กระทรวงสาธารณสขถอวาโรคไขเลอดออกเปนปญหาสาธารณสขระดบชาตทตองแกไขอยางจรงจงและเรงดวน โดยมอบใหเปนภาระกจของทกกรม กอง ทเกยวของตองรบผดชอบรวมกน นอกจากนตองอาศยเครอขายความรวมมอของหนวยงานในกระทรวงอนตางประเทศ และองคกรเอกชน มารวมกนแกไขปญหาไขเลอดออกตามพระราชดำรใหสำเรจตามพระราชประสงคตอไปวตถประสงค

1. เพอปองกนและลดปญหาการแพรระบาดโรคไขเลอดออกในประเทศไทย

2. เพ อลดผลกระทบทางสงคม เศรษฐกจ และสขภาพของประชาชน จากการแพรระบาดของโรคไขเลอดออก ตงแตระดบครวเรอน ชมชน จนถงระดบชาต

เปาหมาย1. ลดอตราปวยไมเกน 50 รายตอประชากรแสนคน2. ลดอตราปวยตายไมเกน รอยละ 0.2 ของผปวยไขเลอดออก

ทงหมด

3. ลดแหลงเพาะพนธยงลายในบานเรอน โดยใหมหมบานทมคารอยละของบานทพบลกนำยงลายนอยกวา10 เปนรอยละ 80 ของหมบานทงหมด

4. ลดแหล ง เพาะพ นธ ย งลายในโรงเรยน โดยใหมโรงเรยนทมคารอยละภาชนะทพบยงลายนอยกวา10 เปนรอยละ 80 ของโรงเรยนทงหมด

ยทธศาสตร1. พฒนาขดความสามารถดานการ

ควบคมโรคไขเลอดออก2. พฒนาเครอขายการเฝาระวง ปฏบต

การปองกนและควบคมโรคไขเลอดออก ในระดบทองถนทวประเทศ

3. พฒนากระบวนการและระบบเผยแพรความรขอมลขาวสารโรคไขเลอดออก

4. สรางเสรมความสามารถในการบรหารการจดการปองกนและควบคมโรคไขเลอดออกของหนวยงานทเกยวของทกระดบ

5. พฒนาศกยภาพของบคลากรท เกยวของกบงานปองกนและควบคมโรคไขเลอดออก

6. พฒนารปแบบนโยบายสาธารณะการจดส งแวดลอมและกฎหมายทองถน เพอปองกนและควบคมโรคตดตอ

นโยบายสำคญของการปองกนและควบคมโรคไขเลอดออก

1. การดำเน นการป องก นโรคล วงหนา โดยความรวมมอของพหภาคอนไดแกหนวยงานกระทรวงสาธารณสข โรงเรยน องคกรบรหารสวน


ทองถ น สวนราชการทหาร ตำรวจ และองคกรเอกชนโดยเนนใหมก จกรรมการกำจ ดลกนำย งลายในชมชนบานเรอน โรงเรยน ศาสนสถาน สถานทราชการ รวมถงบานพกขาราชการ คายตำรวจทหาร และสถานบรการสาธารณสขทกแหง โดยเฉพาะสถานททเสยงตอการตดเชอไขเลอดออก ไดแก ชมชนแออด โรงเรยน สถานเลยงเดกโรงพยาบาล ตองปลอดลกนำยงลาย นอกจากนในพนททองเทยวกตองเนนหนกเปนพเศษเชนกน

2. การควบคมโรคในชวงกอนฤดการระบาด เปนมาตรการสำคญทสามารถปองกนการระบาดใหญในฤดฝนได ผปวยทกรายในชวงฤดแลงจะตองมรายงานการสอบสวนโรค และควบคมโรคอยางจรงจง โดยกำจดแหลงเพาะพนธยงลายและทำลายยงตวเตมวยในบานผปวยและบานขางเคยงในรศม100 เมตร อยางนอย 2 ครง หางกน 1 – 2 สปดาห

3. การควบคมการระบาดของโรค ใหถอวามผปวยเกดขนแมแต1 ราย ในชมชนเปนการระบาด จะตองดำเนนการพนสารเคมทำลายยงตวเตมวย รวมกบการทำลายแหลงเพาะพนธยงในบานของผปวยและบานขางเคยง หรอหากมผปวยเกดขนหลายราย จะตองดำเนนการรณรงคทำลายแหลงเพาะพนธยงทงชมชน และอาจพจารณาพนเคม เพอปองกนการระบาดดวยกได

4. การบรหารจดการในการควบคมและปองกนโรค เนนระบบการรายงานเฝาระวงโรคทครอบคลม ถกตองและทนเวลาการเตรยมพรอมทมปฏบตการเฉพาะกจ ตองมบคลากรทมความสามารถ และพรอมทจะออกดำเนนการไดทนทรวมทงวสดอปกรณตองอยในสภาพพรอมใชและเพยงพอ

5. มาตรฐานการดแลรกษาผปวยและระบบสงตอ บคลากรทางการแพทยทเกยวของตองมความรความสามารถในการดแลผปวยไขเลอดออกเปนอยางด มระบบสงตออยางรวดเรวและปลอดภย รวมทงเครองมอวสดการแพทยทใชในการวนจฉยและรกษามสภาพพรอมใชและเพยงพอตลอด 24ชวโมง

6. การประเมนผลและตดตามผล เนนใหมการประเมนและตดตามผลการปฏบตงานในทกระดบอยางเขมขนจรงจงและสมำเสมอ

สำนกงานสาธารณสขจงหวด ผ อำนวยการ CUP หวหนากลมงานเวชกรรมสงคม หวหนากลมงานสงเสรมสขภาพและปองกนควบคมโรค รวมกบสำนกงานสาธารณสขอำเภอ และสถานอนามย จดทำโครงการปองกนและควบคมไขเลอดออกท งระดบจงหวด อำเภอตำบล หมบาน โดยโครงการควรประกอบดวย1. แผนงานปองกนโรคไขเลอดออก

1.1 เนนพฒนาศกยภาพของชมชน/องคกรบรหารสวนทองถนในการดำเนนการปองกนควบคมโรคดวยองคกรของเขาเอง

1.2 เนนบทบาทการมสวนรวมของอาสาสมครสาธารณสข นกเรยนและแมบานในการเฝาระวงกำจดทำลายลกนำและยงลายในบานโรงเรยน ศาสนสถาน และชมชนบรเวณพนทวางเปลาไมมเจาของ

1.3 จดโครงการประกวดบานนปลอดลกนำยงลาย

1.4 จดโครงการโรงเรยนปลอดลกนำยงลาย

1.5 จดเตรยมวสดอปกรณนำยาเคมภณฑ เพอสนบสนนทมสอบสวนและควบคมโรค

1.6 เนนกจกรรมดานการใหสขศกษาและประชาชนสมพนธในทกรปแบบเชน การรณรงค การจดนทรรศการการแขงขนตอบคำถามการเผยแพรทางสอสารมวลชนทกประเภท

1.7 จดใหมระบบเฝาระวงโรคและพาหะนำโรคทมคณภาพ พรอมทงมระบบการรายงานทถกตองและทนเวลา

1.8 จดการสำรวจ HI/CI ในทกหมบานและโรงเรยน


2. แผนงานควบคมโรคไขเลอดออก2.1 วเคราะหขอมลระบาดวทยารายหมบาน และพจารณาคา HI/CI

ทำแผนทระดบหมบานแสดงบานผปวยทเกดขนในแตละสปดาห ซงแสดงใหเหนทศทางการกระจายของโรค รวมทงใหพจารณาขอมลจำนวนผปวยในหมบานและหมบานขางเคยงดชนลกนำ เพอใหรวาเปนพนทเสยงหรอไม รวมทงการพจารณาการเกดผปวยจำนวนมากในฤดแลงหรอไม เพอทำนายการระบาดของปตอไป

2.2 จดทมเคลอนทเรวของ CUP มหนาทหลกคอสอบสวนคนหาแหลงรงโรคกำจดลกนำยงลายดวยวธกายภาพ ชวภาพและเคมฆายงลายดวยการพนสารเคมบานผปวยและบานใกลเคยงรศม 100 เมตร จำนวน 2 ครง หางกน 1 - 2 สปดาหใหสขศกษาประชาสมพนธในชมชน เฝาระวงชมชนอยางตอเนองอก 10 วน

2.3 จดทมเคลอนทเรวระดบจงหวดมหนาทตดตามประเมนผลการคบคมโรคของทมเคลอนทเรวของCUPสนบสนนทรพยากรตามความเหมาะสมรายงานผลใหผบงคบบญชาทราบ

3. แผนงานการรกษา สงตอผปวย และสนบสนนดานวชาการ3.1 จดใหมการปรบปรงคมอแนวทางการวนจฉยและรกษาโรค

ไขเลอดออก3.2 จดอบรมวชาการเรองการวนจฉย ดแลรกษา และสงตอผปวย

ไขเลอดออกในกลมแพทย พยาบาล รพศ./ รพท./ รพช.ทกแหง รวมถงคลนกและโรงพยาบาลเอกชนทกแหง

3.3 จดอบรมวชาการใหเจาหนาทโรงพยาบาล3.4 จดอบรมเจาหนาท สอ.ทกแหง ในการดแลผปวยและสงตอ3.5 จดตงคณะแพทยเปนทมทปรกษาวชาการโรคไขเลอดออก


แนวทางในการปองกนควบคมรกษาโรคไขเลอดออกในโรงพยาบาลศนย / โรงพยาบาลทวไป / โรงพยาบาลชมชน

ผบรหารระดบสงสาธารณสข

กลมโรคไขเลอดออก สำนกระบาดวทยาสำนกโรคตดตอนำโดยแมลง

สำนกงานปองกนและควบคมโรค ศนยระบาดวทยาเขต 1-12

ทมควบคมโรค ทมสอบสวนและ ศนยขอมลระบาดวทยาจงหวดของ ศตม. ควบคมโรค ขอมลประจำวน ขอมล รง. 506

ศนยขอมลระบาดวทยาอำเภอ ทมแพทย OPD/IPDรพช./ รพท./ รพศ. ฝายการพยาบาล

ทมควบคมโรค ทมสอบสวนและควบคมโรคของ CUP สถานบรการเครอขายของ ศตม. รพ./ สสจ./ สง.

บานผปวยตนแหลงโรค สำรวจ HI/CI ทำลายแหลงเพาะพนธกำจดทำลายลกนำและยงลายใน ยงลายโดยวธทางกายภาพ ชวภาพ และ

บานผปวยและบานขางเคยงรศม 100 เมตร ใชสารเคมทกสปดาห หรอทกวนศกร


การควบคมยงลายแหลงเพาะพนธของยงลาย

ยงลายบาน วางไขตามโองนำดม นำใช บอซเมนตในหองนำหองสวม ถวยหลอขาตกนมด จานรองกระถางตนไม แจกนอางลางเทา ยางรถยนตเกา ไห ภาชนะใสนำเลยงสตว เศษภาชนะเชน โองแตก กระปองกะลา ฯลฯ

ยงลายสวน ชอบวางไขนอกบาน ตามกาบใบของพชจำพวกมะพราว กลวย พลบพลง ตนบอน ถวยรองนำยาง โพรงไม กะลากระบอกไมไผทมนำขง ฯลฯ

แหลงเพาะพนธของยงลายในโรงเรยน ไดแก บอซเมนตในหองนำ ภาชนะเลยงตนพลดาง และเศษวสด เศษภาชนะทมนำขงวงจรชวตและชวนสยของยงลาย

ยงลายจะวางไขตามผวภาชนะเหนอระดบนำเลกนอย โดยวางไขฟองเดยวๆ อยรวมกนเปนกลม ตวเมยวางไขครงละประมาณ 100 ฟองตวออนทอยภายในไขจะเจรญเตบโตพรอมทจะฟกออกเปนลกนำภายใน 2 วน แตถาสภาพแวดลอมไมเหมาะสม เชน ขาดความชนไขทตวออนภายในเจรญเตบโตเตมทแลวจะทนตอความแหงแลงในสภาพนนไดนานหลายเดอน เมอไขนนไดรบ ความชนหรอมนำมาทวมไข ไขกจะฟกออกเปนลกนำไดในเวลาอนรวดเรว ตงแต 30นาทถง 1 ชวโมง

ระยะทเปนลกนำ กนเวลานานประมาณ 6 - 8 วน อาจมากหรอนอยกวานขนอยกบอณหภม อาหาร และความหนาแนนของลกนำภายในภาชนะนนๆ ลกนำลอกคราบ 4 ครง จากลกนำระยะท 1เขาสลกนำระยะท 2, 3 และ 4 ลกนำยงลายจะใชทอหายใจเกาะทำมมกบผวนำ โดยลำตวตงเกอบตรงกบผวนำ ลกนำเคลอนไหวอยางวองไว วายนำคลายงเลอย ไมชอบแสงสวาง ลกนำจะกนอนทรยสารและอาหารอนๆซงมอยในภาชนะ เชน ตะไครนำเศษอาหารตางๆ ทหลนลงไป เชอแบคทเรย และพวกสตวเซลลเดยว

เมอลกนำระยะท 4 ลอกคราบครงสดทายกจะกลายเปนตวโมงซงเปนระยะทไมกนอาหาร และเคลอนไหวชาลง แตจะมการเปลยนแปลงภายใน ประมาณ 1 - 2 วน กจะลอกคราบกลายเปนตวยงลาย วงจรชวตของยงลายในแตละทองทใชเวลาไมเทากนทงนขนอยกบปรมาณอาหาร อณหภม ความชน และความสนยาวของกลางวน - กลางคน ยงตวผมอายขยสนประมาณ 6 - 7 วนเทานนสวนยงตวเมยอยไดนานกวา หากมอาหารสมบรณ อณหภมและความชนพอเหมาะ ยงลายตวเมยอาจอยไดนานประมาณ 30 - 45 วน

เมอออกจากคราบตวโมงใหมๆ ยงลายจะไมสามารถบนไดทนท ตองเกาะนงอยบนผวนำ รอเวลาระยะหนงเพอใหระยางคตางๆ บนสวนหวยดออก และเพอใหเลอดฉดเขาเสนปก ทำใหเสนปกยดออกและแขงจงจะบนได ระยะนใชเวลา 1 - 2 ชวโมง เมอยงบนไดแลวกพรอมทจะหาอาหารและผสมพนธ ยงตวเมยจะผสมพนธ เพยงคร งเดยว และสามารถวางไขไดตลอดชวต หลงจากผสมพนธแลวยงตวเมยจะหาเลอดกน (ปกตภายใน24 ชวโมงหลงลอกคราบออกจากตวโมง)อาหารของยงลายทงตวเมยและตวผคอนำหวานจากเกสรดอกไม หรอนำจากผลไม โดยนำหวานใชเปนแหลงพลงงานในการบน แตยงลายตวเมยตองกนเลอดคนหรอสตวเลอดอนเพอตองการโปรตนในเลอดไปพฒนาไขใหเจร ญเต บโตตามปกตยงลายชอบกนเลอดคนมากกวาเลอดสตว หลงจากกนเลอดแลว 2 - 3 วนยงลายตวเมยกจะหาทวางไข

โดยทวไปยงลายจะออกหากนในเวลากลางวน แตถาในชวงเวลากลางวนนนยงลายไมไดกนเลอดหรอกนเลอดไมอมยงลายกอาจออกหากนเลอดในเวลาพลบคำดวย หากในหองนนหรอบรเวณนนมแสงสวางพอเพยง ยงลายบานชอบกดคนในบาน สวนยงลายสวนชอบกดคนนอกบาน มเพยงสวนนอยทเขามากดคนในบาน ยงลายเปนยงทไมชอบแสงแดดและลมแรง ดงนนจงหากนไมไกลจากแหลงเพาะพนธ โดยทวไปมกบนไปไมเกน 50 - 80 เมตร นอกจากนจะพบวามยงลายชกชมมากในฤดฝนชวงหลงฝนตกชก เพราะอณหภมและความชนเหมาะแกการแพรพนธ สวนในฤดอนๆ จะพบวาความชกชมของยงลายลดลงเลกนอย


มาตรการในการควบคมยงลายเนองจากในวงจรชวตหนง ๆ ของยงลายประกอบดวย 4 ระยะ ท

มความแตกตางกนทางชววทยาและนเวศวทยา ทำใหวธการควบคมกำจดยงลายในแตละระยะกแตกตางกนไปดวย

ระยะไข ไขยงลายมขนาดเลกมาก ทนตอความแหงแลง และสารเคม การกำจดระยะไขอยางงายๆ กระทำไดโดยการขดลางตามผวภาชนะตางๆ แตมกไมสะดวกในทางปฏบต

ระยะลกนำและตวโมง การควบคมกำจดระยะลกนำและตวโมงกระทำไดงาย และสะดวกทสด เนองจากลกนำยงลายและตวโมงอยในภาชนะขงนำตางๆ ทงทอยภายในและภายนอกบานจงเปนเปานงใหควบคมกำจดไดผลดกวาระยะอนๆ วธทงายและสะดวกในการควบคมกำจดลกนำและตวโมง คอ การลดหรอทำลายแหลงเพาะพนธซงมอยหลายวธ ไดแก

1. ปดฝาภาชนะเกบนำใหมดชด ควรปดปากภาชนะนนดวยผาม ง ตาขายในลอน (ชนดตาถ ) หรอพลาสตกกอนช นหน งแลวจงปดฝาชนนอก

2. ภาชนะทปดฝาไมได เชน บอซเมนตในหองนำ ใหใสทรายกำจดลกนำในอตรา 10 กรมตอนำ 100 ลตร หรอใสปลาหางนกยงตวผ (เพอไมใหมลกปลาเกดขน) 2 - 10 ตว แลวแตขนาดของบอ

3. ควำภาชนะทไมใชประโยชนหรอหาสงปกคลมใหมดชด4. เกบทำลายเศษวสดและเศษภาชนะ เชน ไหแตก กะลา

มะพราว ยางรถยนตเกา กระปอง ขวด ฯลฯ5. ใสเกลอครงชอนชา หรอนำสมสายช 2 ชอนชา หรอ

ผงซกฟอกครงชอนชา ลงในถวยหลอขาตกนมด จะทำใหยงลายไมวางไข (ตองเปลยนนำใหม และใสสารดงกลาวใหมทกเดอนมฉะนนนำจะเกดฝาทำใหมดเดนผานผวนำนนได) หรอเทนำเดอดลงไปในจานรองขาตกนมดทก 7 วน เพอฆาลกนำทอาจเกดขนหรอใสชนหรอขเถาโดยไมตองใสนำ เพราะชนและขเถาสามารถปองกนไมใหมดขนตกบขาวได

6. เทนำทขงอยในจานรองกระถางตนไมทงทก 7 วน หรอใสทรายธรรมดาลงในจานประมาณ 3 ใน 4 ของความลกของจานเพอใหทรายดดซบนำไว

7. เปลยนถายนำในแจกน หรอภาชนะทปลกพลดางทก 7 วนหรอใชกระดาษนมๆ อดปากแจกนไว การควบคมกำจดลกนำและตวโมงโดยไมใชสารเคมเปนการรกษาสภาพแวดลอม ไมสนเปลองคาใชจาย (เทยบกบการใชสารเคม) แตทงนจำเปนตองอาศยการ

มสวนรวมของชมชน และความรวมมอจากหนวยงาน/องคกร ทกฝายทเกยวของทงภาครฐและเอกชน

ระยะยงเตมวย ควบคมกำจดโดยการใชพนสารเคม การใชกบดก และการปองกนตนเองไมใหถกยงกด ดงน

ก. การพนสารเคม แบงออกเปน 2ประเภท คอ

1. การพนฝอยละเอยด (ULV) เปนการพนนำยาเคมจากเครองพน โดยใชแรงอดอากาศผานรพนกระจายนำยาออกมาเปนละอองทมขนาดเลกมาก ละอองนำยาจะกระจายอยในอากาศ และสมผสกบตวยงทบนอย เครองพนนำยาเคมประเภทนมทงแบบสะพายหลงและแบบทตองตดตงบนรถยนต

2. การพนหมอกควน (fogging) เปนการพนนำยาเคมออกจากเครองพนโดยใชอากาศรอน พนเปนหมอกควนใหนำยาฟงกระจายในอากาศเพอใหสมผสกบตวยงเครองพนหมอกควนมทงแบบหว และแบบตดตงบนรถยนต

ข. การใชกบดก เปนการลอใหยงบนเขามาตดกบดกเพอทำใหตายตอไปเชน กบดกยงแบบใชแสงลอ (แสงจากหลอดแบลคไลท) และกบดกยงไฟฟาแบบใชแสงลอยงเขามา เม อยงบนมากระทบถกซกรงทมไฟฟากจะตายไป

ค. การปองกนตนเองไมใหถกยงกด1. นอนในมง จะใชมงธรรมดา

หรอมงชบสารเคมกได หรอจะนอนในหองทบดวยมงลวดกไดแตตองแนใจวาในหองนนไมมยงลายอย

2. จดยากนยง หรอทายากนยงกด สวนใหญมคณสมบตในการไลยงไมใหเขามาใกล ควรใชดวยความระมด


ระวงเปนพเศษ เนองจากอาจเปนอนตรายตอเดกออนและทารกไดและอาจกอความระคายเคองเมอสมผสถกผวหนง รวมทงไอระเหยอาจทำใหเคองตาดวย จงควรศกษาวธใหเขาใจกอนการใชงาน

แมวาการควบคมยงเตมวยโดยการใชสารเคมจะเปนวธทไดผลดเหนผลเรว แตใหผลเพยงระยะสน สารเคมสวนใหญมราคาแพงผปฏบตงานดานนควรมความรเกยวกบสารเคม และวธการใชเคร องพนเคมเปนอยางด สารเคมบางชนดมพษสงตอคนและสตวเลยง จงควรใชสารเคมเฉพาะเวลาจำเปน เชน เพอตดวงจรการแพรโรคในการควบคมการระบาด เปนตน นอกจากนการใชสารเคมอยางไมถกตองอยเสมอๆ ทำใหยงบางสวนไมไดสมผสกบละอองของสารเคมโดยตรงหรอสมผสนอย เมอยงบางสวนไมตาย กจะเปนสาเหตใหยงนนคอยๆ พฒนาความตานทานตอสารเคม ในไมชายงจะดอตอสารเคม ทำใหการควบคมกำจดดวยสารเคมนนๆ ไมไดผลอกตอไป

สารเคมทใชในการควบคมแมลงพาหะนำโรค สวนใหญเปนสารเคมทไดเลอกสรรมาแลววามประสทธภาพสงในการกำจดแมลงแตมพษนอยตอคนและสตวเลยง อยางไรกตามการพนเคมตองกระทำอยางระมดระวง เพอลดอนตรายทงตอเจาหนาทผปฏบตงานตอประชาชน และตอสตวเลยง การพนจะตองปฏบตอยางถกเทคนคเพอใหมประสทธผลในการควบคมยงไดด นอกจากนยงตองเกบรกษาสารเคมอยางถกวธเพอปองกนอนตรายและเพอใหสารเคมไมเสอมคณภาพ


บรรณานกรม

1. สมเกยรต บญญะบญชา. 2535. ชววทยาและนเวศวทยาของยงลายในประเทศไทย. (เอกสารประกอบการบรรยาย), กองกฏวทยาทางการแพทย, กรมวทยาศาสตรการแพทย.

2. กองโรคตดตอทวไป. 2535. โรคไขเลอดออก. ใน : งานควบคมโรคตดตอทวไป. พมพครงท 1. กรงเทพฯ :ชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย.

3. คณะผเชยวชาญดานโรคตดตอทนำโดยแมลง. 2532. โรคไขเลอดออก. ใน : ชศกด ประสทธสข, กรองทองทมาสาร, มาลน ประสทธสข, ปญจมา ชยประสทธกล. บรรณาธการ. รายงานวชาการ โรคตดตอทนำโดยแมลง.พมพครงท 1. กรงเทพฯ : กองมาลาเรย.

4. Benenson, A.S., Editor. 1990. Dengue Fever. In : Control of Communicable Diseases in Man. 15thEdition, American Public Health Association, Washington. D.C.

5. James, M.T., and Harwood, R.F. 1979. Entomology in Human and Animal Health. 7 th Edition. Toronto: Macmillan Publishing.


คำถาม-คำตอบเกยวกบโรคไขเลอดออกจากแพทย / พยาบาล / เจาหนาทสาธารณสข

ก ทำไมระยะ febrile stage ในคนไขทสงสยเปนโรคไขเลอดออก จงไมควรใหนำเกลอทางเสนเลอด หรอถาจะใหใหพจารณาใหประมาณครงของ maintenance (M/2) ?ตอบ คนไขโรคไขเลอดออกสวนใหญจะเขาสระยะ leakage ในวนท 4-5 ของไข แตกพบวาในวนท 3 และ 4ของไขผปวยจะเขาระยะ leakage 2.16% และ 10.07% ดงนนถาเราใหนำเกลอชนด 5% D/N/2 (Hypotonicsolution) ทางเสนเลอด ในวนท 3-4 คนไขบางรายจะม some degree ของการ leakage แลว นำเกลอทใหกจะรวออกไปในชองปอดชองทองมาก สวนใหญกวาทเราจะรวาผปวยมการรวของพลาสมา กเมอผปวยมอาการชอกหรอม massive ascites/ pleural effusion และมอาการบวมแลว ซงในรายทรนแรงมาก ผปวยจะมภาวะของนำเกนทงๆทกำลงอยในภาวะชอก โดยนำสวนทเกนนจะอยนอกเสนเลอด บางรายอาจเสยชวตไดเพราะม congestive heart failure หรอ acute pulmonary edema บางรายอาจมอาการชกเนองจากมโซเดยมตำ (จาก hypotonic solution ทให) ดงนนการจำกดปรมาณนำในระยะน โดยการใหรบประทานทางปากจะปลอดภยสำหรบผปวยทกรายทเรายงไมสามารถทำนายความรนแรงของโรคไดผปวยไขเลอดออกทำไมตองใหดมนำเกลอแรในระยะไขสง ดมเฉพาะนำเปลาไมไดหรอ?ตอบ ระยะไขสงรางกายมการสญเสยเกลอแร โดยเฉพาะโซเดยมทางการหายใจและทางผวหนงอยแลวนอกจากนผปวยยงเบออาหาร รบประทานไดนอย บางรายมอาเจยน ดงนนจงควรใหดมนำเกลอแร ซงมโซเดยมและแรธาตอนๆ ตามความตองการของรางกายและเพอทดแทนสวนทขาดดวย นอกจากนนำเกลอแรมนำตาลกลโคสซงเปนการเพมพลงงานใหแกผปวยอกดวย ผปวยบางรายอาจมระดบสารโซเดยมในเลอดตำมากจนทำใหเกดอาการชกไดในระยะไขสงของโรคไขเลอดออก ถาผปวยรบประทานอาหารและดมนำเกลอแรไมไดจรงๆ จะให NSSโดยคำนวณ ใหไดโซเดยมเทากบ maintenance ทผปวยควรได แตจำกดปรมาณนำ จะมขอด ขอเสยอยางไร?ตอบ ถาผปวยไมมอาเจยน นาจะลองพยายาม force ทางปากจะดกวาการใหนำเกลอ การจำกดปรมาณนำใหไมเกน M/2 และโซเดยมเทากบปรมาณทรางกายตองการอาจเปนทางเลอกอกทางทนาจะใชไดเพราะหลกการคอการใหนำนอยทสดทจะทำใหรางกายมระบบไหลเวยนปกต ในระยะทอาจมการรวของพลาสมาในระยะแรกๆ นน การรวคงไมมาก ซงการใหจำกดปรมาณนำในขนาดนนาจะยอมรบไดถาผปวยมจดเลอดออกแลว ไมตองทำ tourniquet test ไดหรอไม? / ถาผปวยมหลกฐานการรวของพลาสมาและม platelet < 100,000 เซล/ลบ.มม.แลว ไมตองทำ tourniquet test ไดหรอไม?ตอบ ควรทำทกรายเพอการวนจฉยทถกตอง ในเกณฑการวนจฉยทางคลนกของโรคไขเดงกและไขเลอดออกขององคการอนามยโลกนนมผลการทำ tourniquet test ดวย ดงนนในการรายงานควรมเกณฑการวนจฉยทางคลนกทครบถวน เนองจากในทางปฏบตไมสามารถเจาะ serology เพอยนยนการวนจฉยไดในผปวยทกรายในผปวยทชอก ควรใช 0.9% NSS ไมควรใช 5% D/NSS ใชหรอไม?ตอบ ในผปวยทมอาการชอกรนแรงโดยทตองให IV fluid ใน rate ทมากกวา 10 มล./กก./ชม. ไมควรใหIV fluid ทม Dextrose รวมดวย เพราะอาจทำใหเกดภาวะ Hyperglycemia และมการหลงของ Insulin มากผดปกตได แตถาผปวยมอาการชอกไมรนแรง rate IV fluid ไมเกน 10 ซซ/กก./ชม. เปนเวลาไมเกน 1-2 ชม.


การให 5% Dextrose ใน IV fluid จะไดประโยชนมากกวา เนองจากพบวาผปวยเหลานจะมภาวะ Hypo-glycemia รวมอยดวยเพราะผปวยทมอาการชอกสวนใหญจะเบออาหาร รบประทานไดนอย และมอาเจยนรวมดวยเสมอการใช 5 % D Ringer lactate กบ 5% D Ringer acetate มขอตางกนอยางไร?ตอบ Solution ทงสองตวเมอผานการ metabolize จะได HCO3 ซงเปนขอดในผปวยโรคไขเลอดออกในระยะleakage ซงอาจม some degree ของ acidosis แตในผปวยไขเลอดออกบางรายทมภาวะชอกหรอ impendingshock ตบอาจทำงานไมไดดตามปกต การ metabolize Ringer lactate อาจไมสมบรณ ผปวยมโอกาสเกดLactic acidosis ได สวน Ringer acetate นนการ metabolize ไมตองผานตบ ดงนนจงเปนขอดกวา Ringerlactateการให 5% DAR หรอ 5%DLR มขอดกวาการให 5% D/NSS อยางไร?ตอบ DAR และ DLR มสวนประกอบใกลเคยงกบพลาสมา คอนอกจาก Na, Cl แลวยงม K, Ca, HCO3 อกดวยดงนนการใหสารทดแทนพลาสมาทรวออกไปจงควรมสวนประกอบเหมอนพลาสมามากทสด อยางไรกตามในทางปฏบต ผปวยสวนใหญทมอาการไมรนแรงกตอบสนองดตอการให 5%D/NSSทำไมไมให Dextran IV push?ตอบ Dextran เปน plasma expander มฤทธ ในการดดนำในเสนเลอด และ Dextran-40 ม osmolarity ~ 3 เทาของพลาสมา ดงนนการไดรบ Dextran-40 อยางมากอยางฉบพลน Dextran จะดดนำจากเซลตางๆ ทวรางกายรวมถงเซลสมองดวย ทำใหมนำเขากระแสเลอดอยางมากและทนทซงอาจทำใหเกดภาวะหวใจลมเหลวไดนอกจากนอาจทำใหผปวยมอาการทางสมองเพมขนจากการทเซลสมองขาดนำ และเกดภาวะ electrolyteimbalance จาก dilutional effect ได ดงนนการให Dextran –40 IV rate ไมควรเกน 10 มล.กก./ชม.เพราะอาจทำใหเเกดผลดงกลาวขางตนไดทำไม กำหนดให Dextran ตอวนไมเกน 30 มล./กก./วน?ตอบ มาตรฐานทแนะนำทวไป เดกควรได dextran ไมเกน 1.5 กรมของ dextran /กก./วน ปกตเราใช 10%dextran in NSS ดงนนถาให 1.5 กรม/กก./วน จะประมาณ 15 มล./กก./วน แตจากการศกษาพบวาการใหdextran ในผปวยโรคไขเลอดออก 30 มล./กก./วน ไมมปญหาแทรกซอนทสำคญคอ elevation of BUN และCreatinine ขอแทรกซอนถาให dextran เกนกำหนด 30 มล.กก./วน มอะไรบาง?ตอบ ผลเสยของการให Dextran-40 เกนขนาดทแนะนำคอ การเกด acute renal failure โดย dextran-40 มosmolarity สงจะไปตกตะกอนใน renal tubule ทำใหเกด injury หรอเกดการอดตนของ renal tubuleได และทำใหการทำงานของ tubule ไตผดปกต นอกจากนยงมรายงานวา Dextran อาจ interfere กบการแขงตวของเลอด โดยทำใหสารแขงตวของเลอดมปรมาณนอยลง ยบยงการเกาะกลมของเมดเลอดแดง และเพมbleeding timeการใช Fresh frozen plasma (FFP) correct คา coagulogram ทผดปกตในผปวยไขเลอดออกทม prolongedpartial thromboplastin time จะใหขนาดเทาใด?ตอบ ไมมความจำเปนตองใช FFP แกภาวะ coagulogram ทผดปกต การรกษาดวย crystalloid solution โดยการปรบ rate เปนระยะๆ ใหผปวยม adequate intravascular volume ไมใหมภาวะชอกอก จะชวยไมใหผปวยม DIC ท advance เพมขน และเมอพนระยะวกฤตของโรค ภาวะ abnormal coagulogram กจะหายไปไดเอง


(การ correct abnormal coagulogram น ตองใชพลาสมาในขนาดสงมาก ประมาณ 40-50 มล./กก. (ซงประมาณเกอบเทากบ total plasma volume ของผปวย) การใหพลาสมาในขนาดสงเชนน จะทำใหผปวยมภาวะแทรกซอนคอนำเกนและมกจะทำใหผปวยม acute pulmonary edema กอนทจะชวย correctcoagulogram ไดIndication สำหรบการใชพลาสมาในผปวยไขเลอดออก มอะไรบาง?ตอบ ในปจจบน การใช Dextran-40 ซงเปนสาร colloid ในผปวยทมการรวของพลาสมามากจะไดผลดกวา เนองจากม omolarity สงกวาพลาสมาประมาณ 3 เทา จงสามารถ hold plasma volume ของผปวยไดดกวา นอกจากนยงสะดวก งายตอการใช คมคามากกวา (cost-effectiveness) ในผปวยทตองการเลอดกใหfresh whole blood หรอ packed red cell พลาสมาจงแทบไมมทใชในผปวยไขเลอดออกในระยะหลงชอกเปนเวลามากกวา 12-24 ชวโมง บางครงผปวยยงคงม Hct สงมากอย โดยทอาการทางคลนกดรบประทานอาหารไดเพมขน vital signs stable จำเปนตอง load IV fluid อกหรอไม?ตอบ ควรดปรมาณปสสาวะของผปวยในชวง 2-4 ชวโมงทผานมา ถามปรมาณมากกวา 0.5 มล./กก./ชม. แลวไมจำเปนตองเพม rate ของ IV fluid ควรสงเกตอาการผปวยตอไปอยางใกลชด โดยเฉพาะตองบนทกปรมาณปสสาวะ ควรพจารณา off IV fluid เมอแนใจวาผปวยพนระยะวกฤตแลวถาผปวยมทองอดมากและหายใจเรว ควรใหยาขบปสสาวะหรอไม?ตอบ ใหพจารณาเปนรายๆ ไป ถาผปวยอวนและมอาการกระสบกระสายมาก ควรใหทนท แตในผปวยทวๆไป ใหฟง lung signs ถาม rhonchi, wheezing หรอ crepitation ควรใหทนท เนองจากเปน early signsของ interstitial pulmonary edema หรอ heart failureDose ของ furosemide ทให ควรให low dose จะดหรอไม?ตอบ ควรให pharmacologic dose 1 มก./กก./dose IV push ขนาดสงสดไมเกน 40 มก./dose จะไดมนใจวาถามปสสาวะกจะออกมาภายในระยะเวลาไมนาน (สวนมากภายในเวลา 10-30 นาท) ถาไมมปสสาวะคางในกระเพาะปสสาวะกจะไมมปสสาวะออกมา การให low dose, half dose หรอ quarter dose ถาไมมปสสาวะออกมาจะไมทราบวาไมมปสสาวะ หรอ ไมได pharmacologic dose จงไมมปสสาวะออกมาถาผปวยยงไมพนระยะทมการรวของพลาสมา ไมควรใหยาขบปสสาวะ ใชหรอไม?ตอบ ไมใช ถามขอบงชกจำเปนตองให แตตองใหดวยความระมดระวง เนองจากผปวยอาจมภาวะชอกไดอกภายหลงการใหยาขบปสสาวะ สวนใหญถาผปวยจะมอาการชอกอกภายในระยะเวลา 1 ชวโมง หลงการใหIV diuretic ดงนนหลงการใหยาขบปสสาวะควรเฝาดแลผปวยอยางใกลชด ให record vital signs ทก15 นาท ทงหมด 4 ครง ถาผปวยเรมมอาการชอก กให IV drip Dextran-40 rate 10 มล./กก./ชม. เปนระยะเวลาสนๆ 10-15 นาท หรอจนกวาผปวยจะม stable vital signsควรให platelet concentrate ในผปวยทม platelet < 20,000 เซล/ลบ.มม.ทกรายหรอไม?ตอบ ไมจำเปนตองใหทกราย จะใหเฉพาะในรายทม clinical significant bleeding เทานน ถาไมม clinicalbleeding ใหเหน ควรพจารณาใหในรายทม platelet < 20,000 เซล/ลบ.มม. และม prolonged partialthromboplastin time หรอ thrombin time มากๆ เนองจากเปนตวบงชวาผปวยมโอกาสทจะมเลอดออกไดมากในผปวยทชอก ควรให corticosteroid ดวยหรอไม?ตอบ มหลกฐานทแนนอนแลววา corticosteroid ไมสามารถปองกนภาวะชอก หรอทำใหภาวะชอกดขน ดงนนจงไมมขอบงชของ corticosteroid ในผปวยไขเลอดออกทชอก นอกจากนผลขางเคยงของcorticosteroid คอทำใหมเลอดออกในกระเพาะอาหาร / ลำไส ซงจะทำใหผปวยมอาการเลวลงดวย



คำถาม-คำตอบเกยวกบโรคไขเลอดออกจากประชาชนทำไมผปวยไขเลอดออกจงมไขสงมาก รบประทานยาลดไขแลวตวยงรอนอย เมอใดไขจะลดลง?ทำไมเวลามไขรบประทานยาลดไข อาการไขไมหายตอบ การทผปวยมไขสงเนองจากมเชอไวรสอยในกระแสเลอด ยงไมมยาทจะตานเชอไวรสน การรบประทานยาลดไขจะทำใหไขลดตำลงบาง แตจะไมหายไปเนองจากยงคงมไวรสอยในกระแสเลอดตลอดเวลาเมอหมดฤทธยา ไขกขนสงอก การรบประทานยาลดไขมจดประสงคใหไขตำลงบางเพอปองกนไมใหผปวยมอาการชก นอกจากอาการชกแลว อาการไขถาไมสงมากกจะไมมอนตรายอนใดกบผปวย นอกจากจะทำใหรสกไมสขสบายและอาจมอาการปวดศรษะบางเทานน ระยะไขสวนมากจะประมาณ 2 -7 วนโรคไขเลอดออกเกดจากเชออะไร มยารกษาหรอไม?ตอบ เกดจากเชอไวรสเดงก มยงลายเปนพาหะแพรเชอจากผปวยไปยงผอนทถกยงลายทมเชอไวรสเดงกกดไมมยารกษาเฉพาะ รกษาตามอาการเทานน เชนไขสงมากใหยาลดไข สวนใหญเนนการเชดตวลดไขดมนำเกลอแร และเมอถงระยะอนตรายผปวยทมอาการรนแรงตองรบไวในโรงพยาบาล และใหนำเกลอทางหลอดเลอดดำ โดยใหตามความเขมขนของเลอด ในกรณทมภาวะเลอดออกมาก มความจำเปนตองใหเลอดทดแทนดวยเมอแพทยสงสยวาเปนไขเลอดออกทำไมใหเพยงยาลดไขและนำเกลอเทานน การรบประทานยาอยางอนมากๆไมชวยใหผปวยมอาการดขนหรอ?ตอบ การรบประทานยามากๆ หรอยาหลายๆ อยางในผปวยทสงสยวาเปนไขเลอดออกมผลเสย เนองจากยาทกอยางทรบประทานตองไปมขบวนการเปลยนแปลงทตบ ถาตบตองทำงานมากขน โดยทบางครงอาจไดรบเลอดไปเลยงนอยลง อาจทำใหมภาวะตบอกเสบแทรก บางรายอาจมอาการรนแรงถงตบวาย ซงทำใหการรกษายงยากมากขน บางรายอาจเปนสาเหตททำใหผปวยมอาการทางสมองและเสยชวตได ดงนนแพทยจะใหเฉพาะยาทจำเปนเทานน เชนยากนชกถาผปวยมประวตเคยชกมากอน ยาแกอาเจยนถาผปวยมอาเจยนมาก ยาอยางอนทไมจำเปน เชน ยาปฏชวนะ ยาแกไอ ยาลดนำมกแพทยบอกระยะไขลง หมายถงอะไร?ตอบ หมายถงภาวะทอณหภมในตวผปวยลดลงกวาเดม ตวไมรอนจด หรอตวอนๆ จบผวกายไมรอนซงเปนระยะอนตรายของโรค เนองจากผปวยอาจมอาการชอก หรอมเลอดออกได ถาผปวยไขลงแลวแตอาการทวไปยงไมกลบเปนปกตเหมอนเดม ตองรบพาผปวยไปโรงพยาบาลไขลง หรอไมมไข อาการทไมดขนมอะไรบาง ?ตอบ ผปวยซม ไมมแรง ออนเพลย เอาแตนอน ไมเลน ยงคงมอาการคลนไส อาเจยน ปวดทอง รบประทานอาหารไดนอยหรอไมรบประทานอาหารหรอดมนำ ปสสาวะนอยลง หรอไมปสสาวะนาน 4-6 ชวโมงเชอโรคไขเลอดออกมาจากไหน ตดตอไดอยางไร?ตอบ เชอโรคไขเลอดออกมาจากผปวยทเปนไขเลอดออก หรอผทตดเชอไวรสเดงกซงจะมเชอไวรสเดงกอยในกระแสเลอดตอนระยะทมไขสง เมอยงลายตวเมยไปกดผปวยกจะไดรบเชอ โดยเชอเดงกนจะอยในตวยงนนตลอดชวตของยงคอประมาณ 45 วน ยงทมเชอนเมอไปกดผใดกจะปลอยเชอไวรสเขาสกระแสเลอดทำใหมโอกาสเปนไขเลอดออกได


อาการไมดหรออาการชอกในระยะไขลงเกดจากอะไร?ตอบ เกดจากการทมการเปลยนแปลงทผนงหลอดเลอดทำใหนำเหลองทอยในเสนเลอดผปวยรวออกไปอยในชองปอดและชองทอง จงทำใหมความเขมขนเลอดสงเนองจากมเฉพาะเมดเลอดอยในเสนเลอดมสวนทเปนนำเหลองนอยลง ทำใหเลอดมความหนด การไหลเวยนนำเลอดไปเลยงตามระบบตางๆ ของรางกายไมด ถามการรวของพลาสมามากจะทำใหเกดภาวะชอกได โดยในระยะชอกผปวยจะมปลายมอปลายเทาเยนตวเยน ผปวยมกจะมอาการปวดทองโดยเฉพาะใตชายโครงขวาซงมตบโตดมนำเปลาไดหรอไม ทำไมตองดมนำเกลอแรในระยะทมไขสง?ตอบ ในระยะไขสง รางกายจะสญเสยเกลอแรออกไปโดยเฉพาะสารโซเดยม โดยเสยไปทางลมหายใจ เหงอประกอบกบผปวยเบออาหาร รบประทานไดนอย การดมนำเปลาจะไมมสารโซเดยมและสารเกลอแรอนๆซงรางกายจำเปนตองไดรบ ทำใหผปวยขาดสารโซเดยมและเกลอแรอนๆ ซงอาจทำใหเกดอาการชกไดในระยะวกฤตทำไมเจาะเลอดบอยๆ ทงทแขนและปลายนวในผปวยทรบไวในโรงพยาบาล?ตอบ การเจาะเลอดเพอตรวจดระดบของเกลดเลอดและความเขมขนของเลอด เพอตดตามการเปลยนแปลงและสามารถบอกไดวาผปวยเขาสระยะวกฤตทจะตองไดรบการดแลเปนพเศษหรอยง โดยผปวยทอยในระยะวกฤตนจะตองมการเจาะเลอดบอย เฉลยทก 4-6 ชวโมง ในผปวยทไมมโรคแทรกและอาการไมรนแรง ทงนเพอประโยชนในการรกษา เพราะจะใชเปนตวพจารณาเพมหรอลดอตราความเรวของนำเกลอ ชนดของนำเกลอหรอเลอดทผปวยจำเปนตองไดรบ ในผปวยทมอาการรนแรง หรออาการไมคงท จะตองมการเจาะเลอดบอยขนและตองเจาะเลอดตรวจดระดบเกลอแร ความเปนกรด-ดาง ระดบนำตาล การทำงานของตบ ไต และระบบการแขงตวของเลอด เพอการรกษาทถกตองและรวดเรวผปวยไขเลอดออกจำเปนตองมเลอดออกมากทกคนหรอไม?ตอบ ไมจำเปนทกราย สวนใหญผปวยจะมเลอดออกไมมาก เชนเลอดออกทผวหนงเปนจดแดงๆ เลกๆอาจมเลอดกำเดาไหล ผปวยทมเลอดออกมากๆ และตองใหเลอดทดแทน มกจะเปนผปวยทชอกนานๆ คอผปวยทมอาการตวเยนชน เหงอออกมานานหลายชวโมง ระบบการไหลเวยนโลหตลมเหลว เลอดไปเลยงสวนตางๆ ของรางกายไมพอ ซงจะสงผลใหระบบกลไกการแขงตวของเลอดเสยไป เกดภาวะเลอดออกงายและหยดยาก ผปวยอาจมอาการเลอดออกมากในปาก-จมก อาเจยน/ ถายเปนเลอด/ สดำ ผปวยไขเลอดออกทมเลอดออกมากอกประเภทหนงคอ ผปวยทรบประทานยาแกไขอยางแรงทมฤทธกดกระเพาะ เชน แอสไพรน ไอบโพรเฟน หรอบางรายไดยาสเตยรอยดซงมกจะอยในยาชดทซอมารบประทานถาผปวยมเลอดกำเดาไหล จำเปนตองมาโรงพยาบาลหรอไม หรอควรปฏบตอยางไร?ตอบ ควรมาโรงพยาบาลทนทถาออกมาก ถาผปวยเคยมเลอดกำเดาไหลมากอน หรอมปรมาณไมมากอาจสงเกตอาการทบานกอน ควรใหผปวยอาปากและตรวจดวามเลอดไหลลงคอไปในปรมาณมากดวยหรอไมผปวยเดกโตหรอผใหญอาจถามวามเลอดไหลลงคอมากหรอไม ถามมากใหรบนำสงโรงพยาบาล ถาไมมากใหผปวยนอนหงายแลวเอามอบบบรเวณดงจมกประมาณ 3-5 นาท และใชถงนำแขงวางบรเวณดงจมกเพอใหเลอดหยดรวมดวยถาผปวยมเลอดออกตามไรฟน จะทำอยางไร แปรงฟนไดหรอไม?ตอบ ถาเลอดออกมากตองนำสงโรงพยาบาล ถาออกไมมากและเปนเดกเลก ใหใชไมพนสำลเชดเหงอกและฟนแทนการแปรงฟน ถาเปนเดกโต / ผใหญ ใหใชแปรงฟนทมขนออนนมและแปรงดวยความระมดระวงถาไมแนใจวาจะทำใหเลอดออกมากขนกวาเดม ใหงดการแปรงฟน และใหใชยาอมบวนปากแทน


มไขแลว ทำไมไมใหยาลดไขบอยๆ?ตอบ การใหยาลดไขพาราเซตามอลมากเกนไป จะมผลทำใหมภาวะตบอกเสบไดถาผปวยไดรบยาเกนขนาดทแนะนำ บางรายภาวะตบอกเสบอาจรนแรงถงขนตบวายได ดงนนการใหยาลดไข จะใหเมอไขสงเกน 39 องศาเซลเซยส และใหหางกนไมนอยกวา 4-6 ชวโมงเทานน ทงนเพอลดความสงของไขเพอปองกนการชก โดยเฉพาะในเดกเลกหรอเดกทมประวตชกมากอน ระหวางนนถายงมไขสง ควรเชดตวให การฉดยาลดไข จะชวยใหผปวยมไขลดลงไดหรอไม?ตอบ การฉดยาลดไขจะชวยใหผปวยไขลดลงเพยงเลกนอยเทานน เนองจากรางกายยงมเชอไวรสในกระแสเลอดอย และการฉดยาเขากลามทกชนดเปนขอหามในผปวยทสงสยวาเปนโรคไขเลอดออก เนองจากผปวยมเสนเลอดเปราะแตกงาย และในบางรายอาจมเกลดเลอดตำรวมดวย ทำใหมเลอดออกมากในกลามเนอบรเวณทฉดยา ซงนอกจากจะทำใหมอาการเจบปวดแลวยงอาจจะทำใหมการตดเชอแทรกซอนตามมาไดทำไมตองเชดตวบอยๆ ดวยนำอน ไมใชนำเยนหรอนำแขง?ตอบ การเชดตวดวยนำอนจะทำใหเสนเลอดขยายตว ซงเปนการชวยใหผวหนงระบายความรอนไดดขนชวยใหความสงของไขลดลง โดยเฉพาะในรายทใหยาลดไขแลว ไขยงคงสงอย ควรเชดตวนาน 10-15 นาทเชดทกสวนของรางกาย โดยเชดจากสวนปลายมอ แขน ขา เขาหาหวใจ ซงเปนการเชดยอนรขมขน เพอเปดรขมขนใหระบายความรอน และวางผาชบนำไวตามขอพบแขน ขา ซอกรกแร ซอกคอ หนาผาก เปลยนผาชบนำบอยๆ ไมจำเปนตองถผาไปมานานเกนควร หรอแรงเกนไป ซงอาจทำใหมจดเลอดออกใตผวหนงไดเนองจากผปวยมเสนเลอดเปราะแตกงายอยแลว การใชนำเยนเชดตวจะทำใหเสนเลอดหดตว รางกายไมสามารถระบายความรอนออกไปได และนำเยนจะทำใหผปวยหนาวสนไดตองอยโรงพยาบาลนานกวน?ตอบ ผปวยสวนใหญจะอยโรงพยาบาลเฉลย 3-4 วนถาไมมภาวะแทรกซอน แตอาจนานกวานถารบผปวยอยในโรงพยาบาลตงแตระยะแรกทมไขสง (สวนใหญจะรบผปวยไวในโรงพยาบาลเมอผปวยกำลงจะเขาสระยะวกฤตของโรค)ทำไมไมใหนำเกลอทกรายทางเสนเลอด?ตอบ การใหนำเกลอทางเสนเลอดจะใหเฉพาะทจำเปนเทานน สวนมากระยะทมไขสง ผปวยไมจำเปนตองไดนำเกลอทางเสนเลอด ยกเวนผปวยทอาเจยนและมอาการขาดนำอยางมาก ถาใหนำเกลอโดยไมจำเปนในระยะนอาจมผลเสย ทำใหผปวยมการตดเชอแทรกซอนหรอมภาวะนำเกนได ระยะทจำเปนตองใหนำเกลอทางเสนเลอดคอระยะวกฤตทมกตรงกบเวลาทไขลง ถาผปวยไมสามารถดมนำเกลอแร หรอรบประทานอาหารไดตามความตองการและมการรวของนำเหลองออกไปนอกเสนเลอดมาก ผปวยทกรายสภาพการรวของนำเหลองแตละคนจะไมเทากน ผปวยทมการรวมากจนมความเขมขนของเลอดสง ตองใหนำเกลอในอตราทเรวกวาผปวยทมความเขมขนของเลอดตำกวาอาการปวดทองมสาเหตจากอะไร?ตอบ มหลายสาเหตทพบบอยในระยะวนแรกๆ ของไขคอ ผปวยรบประทานอาหารไดนอยกวาปกต หรอมอาเจยน ทำใหนำยอยซงมฤทธเปนกรดทำลายเย อบกระเพาะ จงมอาการเหมอนเปนโรคกระเพาะผปวยทมประวตเปนโรคกระเพาะอยเดมจะมอาการมากขน การรกษาคอ การใหยาเคลอบกระเพาะหรอใหยาลดกรดในกระเพาะรวมดวย อกสาเหตทพบไดบอยคอ กอนระยะทผปวยจะมภาวะชอกหรอกำลงชอกผปวยจะมอาการปวดทองมาก จนบางครงอาจเหมอนอาการไสตงอกเสบทตองไดรบการผาตดอยางเรงดวน


อาการปวดทองนนาจะเกดจากการทเลอดไปเลยงกระเพาะอาหาร/ ลำไสนอยลง ดงนนในผปวยทมอาการปวดทองมาก ตองรบนำสงโรงพยาบาล เพอการวนจฉยและรกษาอยางถกตองทำไมมแนนทอง ทองอดโต?ตอบ มการรวของนำเหลองเขาไปอยในชองปอดและชองทอง ทำใหผปวยมทองอด อดอด แนนทองแนนหนาอก ถามนำในชองปอด ชองทองมาก ผปวยจะมหายใจหอบเหนอยทำไมตองงดอาหารสดำ แดง นำตาล ในผปวยโรคไขเลอดออก?ตอบ ในผปวยไขเลอดออกเฉพาะทมอาการรนแรงจะมเลอดออกในอวยวะตางๆ ทพบบอยคอในระบบทางเดนอาหาร เมอรบประทานอาหารสดำ แดง หรอนำตาลแลวผปวยอาเจยนออกมา อาจทำใหเขาใจผดวาเปนเลอดออกในทางเดนอาหาร เน องจากเลอดทออกในกระเพาะหรอลำไสจะถกกรดในกระเพาะเปลยนสเปนสนำตาลออกดำเหมอนกนทำไมเมอแพทยสงสยเปนไขเลอดออก ไมใหผปวยนอนโรงพยาบาล และทำไมตองนดเจาะเลอดทกวน?ตอบ ในระยะไขของโรคไขเลอดออก โดยทวไปจะไมมอนตราย นอกจากบางรายอาจมอาการชกจากไขสงการดแลลดไข และใหผปวยดมนำ รบประทานอาหาร รวมถงใหมการพกผอนกเพยงพอแลว การเจาะเลอดทกวนนนเพอตดตามการเปลยนแปลงของโรคอยางใกลชด การเจาะเลอดจะดจำนวนเมดเลอดขาวถานอยกวา 5,000 เซล/ลบ.มม. เกลดเลอด ถาตำกวา 100,000 เซล/ลบ.มม. และความเขมขนของเลอดถาเพมขนมากกวาเดม 10-20% เหลานแสดงวาผปวยกำลงจะเขาสระยะอนตราย ซงจำเปนตองไดรบการดแลรกษาอยางใกลชด แพทยจงจะรบไวรกษาในโรงพยาบาล ถาไมเจาะเลอด ตดตามแตดเฉพาะอาการทางคลนกอาจจะวนจฉยภาวะวกฤตผดพลาดไป เนองจากผปวยสวนใหญจะมอาการทางคลนกด เกอบจนนาทสดทายของชวตทำไมนำเกลอหยดไมเทากนในผปวยแตละคน หรอในแตละชวงเวลา?ตอบ เพราะปรมาณการใหสารนำทางหลอดเลอดดำจะขนกบนำหนกของผปวย และอตราความเรวของการไหลของสารนำขนอยกบความเขมขนของเลอดผปวย ซงจะทราบจากการเจาะเลอดทบรเวณปลายนวทำไมผปวยบางรายเปนไขเลอดออกปละหลายๆ ครง?ตอบ การเปนไขเลอดออกสวนใหญจะเปนเพยงครงเดยว การวนจฉยไขเลอดออกทถกตองและยอมรบไดอยางนอยทสดตองมการรดแขนและเจาะเลอด ถาไดรบการวนจฉยโดยไมไดมการรดแขนและเจาะเลอดใหถอวาอาจไมถกตอง อกประการหนงคอผปวยอาจเปนเพยงไขเดงก ไมใชไขเลอดออก โรคไขเดงกนเกดจากไวรสเดงกชนดเดยวกบททำใหเกดโรคไขเลอดออก แตความรนแรงนอยกวา โรคนจะไมมการรวของนำเหลองออกไปนอกเสนเลอด จงไมมโอกาสเกดภาวะชอกและเสยชวต ไขเดงกอาจเปนซำไดถง 4 ครงและการเปนแตละครงจะหางกนไมนอยกวา 6 เดอนถง 1 ปเปนไขเลอดออกแลวเปนอกไดหรอไม?ตอบ สวนใหญโอกาสเปนไขเลอดออกซำจะนอยมาก พบประมาณรอยละ 0.5 ของผปวยเทานน และการเปนซำ จะไมรนแรงเทากบการเปนครงแรกการรดแขนมประโยชนอยางไร? จดสแดงเลกๆ ทผวหนงเกดจากอะไร?ตอบ การรดแขนชวยในการวนจฉยโรคตงแตระยะแรก จดแดงเลกๆ คอจดทมเลอดออกใตผวหนงเกดจากการทเราใชความดนรดแขน ความดนนทำใหเสนเลอดแตก ทำใหเมดเลอดออกมาอยภายนอกเปนจดสแดงเลกๆ ในผปวยไขเลอดออกจะมเสนเลอดเปราะแตกงาย จงจะตรวจพบมจดแดงๆ นจำนวนมาก


เมอเทยบกบผท ไมไดเปน โดยถามจดแดงนมากกวา 10 จดตอหนงตารางนวจะชวยทำใหนกถงโรคไขเลอดออกมากขนผปวยไขเลอดออกเมอแพทยใหกลบบานจะทำอะไรได ตองระวงอะไรบาง?ตอบ ทำกจกรรมไดตามปกต สามารถไปโรงเรยนได แตงดการออกกำลงกายหรอการทำกจกรรมใดๆทอาจทำใหไดรบการกระทบกระแทกเชน ขจกรยาน เลนฟตบอล เตะตะกรอ ชกตอย ถอนฟน เปนตนเพราะจะทำใหเลอดออกได เนองจากหลงจากผปวยพนระยะวกฤต ปรมาณของเกลดเลอดยงไมเพมขนจนถงระดบปกต ควรงดกจกรรมเหลานเปนเวลา 1-2 สปดาหทำอยางไรไมใหเปนโรคไขเลอดออก?ตอบ ไมใหยงกดตลอดวน และไมใหมยงลายและแหลงเพาะพนธยงลายในบาน โรงเรยน โรงพยาบาล วดสถานททำงาน ฯลฯ



QUEEN SIRIKIT NATIONAL INSTITUTE OF CHILD HEALTHForm TPR & BP for DHF ( ) Shock BP = mm Hg ( ) Non Shock

Date Time B.P. T. P. R. Hct Treatment Symptom Remark

CBC แรกรบ OPD Maintenance Fluid BW = Kgs. Day of fever =Hct. = M = Day of illness =WBC = M + 5%D = T.T. = Liver =Plt = Lym = Bleeding = Epistaxis =ATL =

Name Age. Yr. Mo D. H.N. A.N.

Department Ward Attending Physician

Pulse F = Full, M = Moderate, W = Weak, N = Not Palpable

ภาคผนวก 1ภาคผนวก


QUEEN SIRIKIT NATIONAL INSTITUTE OF CHILD HEALTHI.V. Transfusion

Date Type of Fluid Note

Name Age Hospital No.Location in Hospital Attending Physician

StartingTime

Rateqtts/min

EndingTime

Total AmountAbsorbed


Fluid Balance Chart

INTAKE OUTPUTSubc.

Date Time Oral I.V.Drip I.M. Total Time Urine Catheter Vomit Suction TotalRectal 24 Hours Passed 24 Hours


Colloidal solutions

COLLOIDAL SOLUTION OSMOLARITY MW

10% Dextran-40 in NSS > 600 40,000

Rheomacrodex > 600 40,000

Hespander 310 48,000

6% Haes-steril 308 200,000

10% Haes-steril 420 200,000

Haemaccel 350 30,000-35,000

ภาคผนวก 2


ภาคผนวก 3ขอมลประกอบใบสงตอผปวยไขเลอดออกไปโรงพยาบาล___________________________

จากโรงพยาบาล______________________________ วนท ________________HN___________________ชอ________________________________________ อาย _______________ นำหนก________________กก.วนทเรมมไข_______________________ วนทชอก________________________เวลา_______________

แรกรบ ขณะชอก กอนสงตอ

วนท, เวลาconsciousnessอณหภมความดนโลหตชพจรการหายใจTourniquet testขนาดของตบ (ซม.)Hct (%)Platelets count/smearBlood sugarอาการเลอดออก

การรกษาทไดรบ :5% D/N/3, 5% D/N/2, ____________________ วนท _____________เวลา______________________ ml.5% D/NSS, 5% DLR, 5% DAR, ____________ วนท _____________เวลา______________________ ml.Colloid : Dextran-40, _____________________ วนท _____________เวลา______________________ ml.FDP, FFP, plasma,_______________________ วนท _____________เวลา______________________ ml.FWB, PRC_____________________________ วนท _____________เวลา______________________ ml.รวมปรมาณสารนำทไดทงหมดกอนสงตอ ________________________ml. ในเวลา________________ชม.IV fluid ทใหกอนสงตอ_______________Rate(ไมควรเกน 10 มล./กก./ชม.) ______________ มล./กก./ชม.ขอสงเกตเพมเตม________________________________________________________________________ตดตอกบโรงพยาบาลทจะรบสงตอแลว โดยมแพทย/ พยาบาลทรบผดชอบคอ________________________แพทยผดแลผปวยกอนสงตอ______________________________________โทร._____________________



พมพท : โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย จำกด



Self Improvement

แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ระดับ รพ.ชุมชน 2004