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Mayo 2008.
Asesora: Dra. Marisol Fernández
Br. Glenin Estrada
Es la presencia simultánea de dos o más embriones en una misma gestación, todos en la cavidad uterina, todos fuera de ella o combinación de estas posibilidades..
Br. Glenin Estrada
Herencia: Antecedentes de embarazos múltiples en la familia aumenta la probabilidad.
Edad Madura: Las mujeres mayores de 30 aumentan el riesgo de tener embarazos múltiples.
Br. Glenin Estrada
Son el resultado de la fecundación de dos o mas ovocitos distintos o de un ovocito único que luego se divide completamente.
Raza: 1) Afroamericanas, 2) Caucásicas, 3) Asiáticas y Americanas Nativas.
Br. Glenin Estrada
Herencia: 2 a 4 veces mas en embarazos múltiples por parte de los padres. Influye mas la Materna que la Paterna
Edad y Metabolismo: de 35 a 40 años, Obesas y Suspensión del Uso de Anticonceptivos en el ciclo.
Br. Glenin Estrada
Orígenes Iatrogénicos: Como los Inductores de Ovulación, FSH, GnRH,.
Br. Glenin Estrada
La incidencia normal en casi todas las partes del mundo es de 3-5 por cada mil gestaciones, sin embargo con tratamientos de infertilidad que involucren medicamentos para estimular los ovarios, la frecuencia de embarazo múltiple aumenta.
Br. Glenin Estrada
Monocigotos:
Se originan de un óvulo y un espermatozoide y con menor frecuencia por partición del material genético de un solo óvulo. Suelen ser del mismo sexo, igual fenotipo, por lo cual su aspecto puede ser idéntico, con similar psiquismo y genética.
Br. Glenin Estrada
Br. Glenin Estrada
Dicigoticos: Se origina por la fecundación de dos óvulos, de un
mismo folículo o folículos diferentes y dos espermatozoides en un mismo ciclo menstrual. Suelen ser de sexo diferente, cada uno tiene sus propias membranas (dos cavidades amnióticas, tabique con dos corion y dos amnios), la circulación de cada uno es diferente, el parecido físico entre ellos es similar al de hermanos de diferentes gestaciones y pueden presentar enfermedades genéticas distintas.
Br. Glenin Estrada
Br. Glenin Estrada
Monocigoticos, Diamnioticos, Dicorionicos.
Monocigoticos, Diamnioticos, Monocorionicos.
Monocigoticos, Monoamnioticos, Monocorionicos
Br. Glenin Estrada
Br. Julia Carmona
ANAMNESIS
CLÍNICA ANTECEDENTES
Br. Julia CarmonaClínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi. 3ª edición, Cap. 42, pág 493-506
Signos funcionales: Se encuentran más acentuados
Br. Julia Carmona Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi. 3ª edición, Cap. 42, pág 493-506
Signos físicos:
Inspección:
Volumen abdominal
Altura uterina
Palpación:
Maniobras de Leopold.
Tensión uterina aumentada
Excesivo número de partes fetales.
Br. Julia CarmonaObstetricia Práctica. F .A Uranga Imaz, 5ª edición, Capitulo 14: Anomalías del Embarazo, Pág.
372
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi. 3ª edición, Cap. 42, pág 493-506
Signos físicos:
Auscultación:
Se identifican 2 o más focos máximos de auscultación en sitios diferentes, con diferencia de 10 o más latidos.
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Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi. 3ª edición, Cap. 42, pág 493-506
Otros:
Β-hCG
Ecografía: Posible desde la 9na semana.
Radiografía de abdomen:
Después del sexto mes, si el diagnóstico de embarazo aún no está claro.
Tacto.
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Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi. 3ª edición, Cap. 42, pág 493-506
• FUR errónea
• Polihidramnios de otra causa
• Doble foco auscultatorio
• Embarazo complicado con un gran mioma
• Embarazo complicado con voluminoso quiste ovárico
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Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi. 3ª edición, Cap. 42, pág 493-506
Pronóstico materno:
Pronóstico fetal:
• Pre-eclampsia/Eclampsia
• Trastornos de la dinámica uterina
• > Número de intervenciones en el parto
• Hemorragias
• Prematurez
• Trastornos respiratorios
• Pre-eclampsia/Eclampsia
• Presentaciones anómalas
• Placenta Previa
• Procidencia del cordón
• Anomalías
• Malformaciones
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Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi. 3ª edición, Cap. 42, pág 493-506
MATERNAS
FETALES
OVULARES
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Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi. 3ª edición, Cap. 42, pág 493-506
HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE:
• Sangrado escaso y de poca duración.
• Más frecuentemente se debe al aborto de uno o más sacos.
Br. Julia Carmona Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi. 3ª edición, Cap. 42, pág 493-506
ANEMIA:
• Frecuencia: 18,24% en gemelares, 76,6% en triples.
• Ferropénica y megaloblástica.
• Profilaxis: 60-100 mg/día de sal ferrosa y 1mg/día de ácido fólico durante la gestación.
Br. Julia Carmona Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi. 3ª edición, Cap. 42, pág 493-506
HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE):
• Frecuencia: Del 13% - 25,79%.
• Se atribuye a la sobredistensión.
POLIHIDRAMNIOS:
• Más frecuente en embarazos dobles.
• Mientras más temprana su aparición, peor pronóstico.
• Ocasionan RPM, y repercusiones mecánicas y funcionales mortales para el otro gemelo.
Br. Julia Carmona Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi. 3ª edición, Cap. 42, pág 493-506
CARDIOVASCULARES:
• Edema agudo de pulmón.
• Isquemia miocárdica.
• Arritmias.
GASTROINTESTINALES:
• Hígado graso.
• Colestasis del embarazo en pacientes susceptibles con embarazo múltiple.
Br. Julia Carmona Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi. 3ª edición, Cap. 42, pág 493-506
Br. Wireynis Sánchez
Aborto Los gemelos monocoriónicos están en una Los gemelos monocoriónicos están en una
proporción de 18 a 1 con respecto a los dicoriónicos.proporción de 18 a 1 con respecto a los dicoriónicos.
La muerte de un feto en un embarazo MC, conlleva La muerte de un feto en un embarazo MC, conlleva
a: a:
- 25% de riesgo de muerte del otro gemelo.- 25% de riesgo de muerte del otro gemelo.
- 25% de riesgo de daño cerebral de el otro gemelo - 25% de riesgo de daño cerebral de el otro gemelo
vivo. vivo.
- Parto pretérmino.- Parto pretérmino.
Quimerismo
Óbito Fetal
RCIU
P. Pretermino
Monstruosidades
C. Vascular
S. y P. Viciosas
Evanescencia
Br. Wireynis SánchezClínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42, pág 493-506
Obstetricia Moderna, Juan Aller, María Isabel Rasines. Cap. 20, pág 263-275
0.37% - 6.8% de los monocoriales. 0.37% - 6.8% de los monocoriales.
Vigilar al sobreviviente y evaluar los factores maternos Vigilar al sobreviviente y evaluar los factores maternos
de coagulación semanalmente.de coagulación semanalmente.
El pronóstico bueno en dicigotos y menos favorable en El pronóstico bueno en dicigotos y menos favorable en
monocigotos.monocigotos.
En los bivitelinos, se puede tener conducta expectante. En los bivitelinos, se puede tener conducta expectante.
Aborto
Quimerismo
Óbito Fetal
RCIU
P. Pretermino
Monstruosidades
C. Vascular
S. y P. Viciosas
Evanescencia
Br. Wireynis SánchezClínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42,
Diagnostico debe basarse en criterios multiparamétricos en
biometría fetal, como diámetro biparietal, circunferencia
cefálica y abdominal.
Medición desde las 24 a 26 semanas.
En dicigotos se relaciona con potencial genético de cada
uno, anomalías del cordón, infecciones. Entre otras.
En monocigotos se relaciona con anastomosis vasculares.
Malformaciones y mortalidad en el de menor peso.
Aborto
Quimerismo
Óbito Fetal
RCIU
P. Pretermino
Monstruosidades
C. Vascular
S. y P. Viciosas
Evanescencia
Br. Wireynis Sánchez Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42,
Obstetricia Moderna, Juan Aller, María Isabel Rasines. Cap. 20,
Es un trastorno genético que ocurre durante la
fecundación cuando dos fetos se combinan.
Existen dos o más cepas de células.
Se presenta en los monocoriales.
La mayor importancia clínica se ve cuando uno de los
fetos es femenino y el otro masculino.
Es similar a un mosaicismo.
Aborto
Quimerismo
Óbito Fetal
RCIU
P. Pretermino
Monstruosidades
C. Vascular
S. y P. Viciosas
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Br. Wireynis SánchezClínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42,
50% de los partos de gemelos.
90 % de los trillizos.
La prematuridad aumenta la morbimortalidad
neonatal.
Secuelas a largo plazo son 25 veces más
frecuentes.
Aborto
Quimerismo
Óbito Fetal
RCIU
P. Pretermino
Monstruosidades
C. Vascular
S. y P. Viciosas
Evanescencia
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42,Br. Wireynis Sánchez
Son los llamados gemelos unidos, o siameses.
Etiología: Separación incompleta de gemelos
monocigóticos.
División tardía de los embriones. Dia 13.
Es una mutación durante la gametogénesis o el desarrollo
poscigótico.
En ocasiones pueden ser separados por medio de
intervenciones quirúrgicas, dependiendo de la índole de la
unión entre los individuos.
Aborto
Quimerismo
Óbito Fetal
RCIU
P. Pretermino
Monstruosidades
C. Vascular
S. y P. Viciosas
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Br. Wireynis SánchezClínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42, pág 493-506
Obstetricia de Williams. Capitulo 39: Gestación Múltifetal,
CLASIFICACIÓN
- Simétricos:
Toracópagos (73-75 %): TORAX
Pigópagos (18-19 %) : PARTE POST DEL TRONCO
Isquiópagos (6 %): CAUDAL
Cefalópagos (1-2 %): CRANEO
-Asimétricos
Aborto
Quimerismo
Óbito Fetal
RCIU
P. Pretermino
Monstruosidades
C. Vascular
S. y P. Viciosas
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Br. Wireynis SánchezObstetricia de Williams. Capitulo 39: Gestación Múltifetal, pág 939, Fig. 39-29.
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42, pág 493-506
Aborto
Quimerismo
Óbito Fetal
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Monstruosidades
C. Vascular
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Br. Wireynis SánchezClínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42, pág 493-506
Aborto
Quimerismo
Óbito Fetal
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S. y P. Viciosas
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Br. Wireynis SánchezClínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42,
Obstetricia de Williams. Capitulo 39: Gestación Múltifetal
Aborto
Quimerismo
Óbito Fetal
RCIU
P. Pretermino
Monstruosidades
C. Vascular
S. y P. Viciosas
Evanescencia
Br. Wireynis Sánchez
Desbalance en el flujo sanguíneo que reciben ambos
fetos.
Etiología: anastomosis vasculares anormales.
Ocasionan isquemia, necrosis y embolismo.
El feto perfundido es de mayor desarrollo, puede incluso
ser macrosomico.
El feto perfusor presenta diferente grado de
subdesarrollo.
Aborto
Quimerismo
Óbito Fetal
RCIU
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Monstruosidades
C. Vascular
S. y P. Viciosas
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Br. Wireynis SánchezObstetricia de Williams. Capitulo 39: Gestación Múltifetal.
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42,
Aborto
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Br. Wireynis SánchezObstetricia de Williams. Capitulo 39: Gestación Múltifetal, pág 939, Fig. 39-29.
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42,
Es frecuente en el 2do gemelar y más aun en los
de mayor número, con el agravante que la
situación o presentación anómala se detecta
después de la expulsión del primer feto.
Aborto
Quimerismo
Óbito Fetal
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Monstruosidades
C. Vascular
S. y P. Viciosas
Evanescencia
Br. Wireynis SánchezObstetricia de Williams. Capitulo 39: Gestación Múltifetal, pág 939, Fig. 39-29.
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42,
• Frecuencia: 21,2% - 30,2%
• Diagnóstico por ecografía
• Se debe hacer bisemanal o semanal si se detectan 3 o más sacos vitelinos.
Obstetricia Práctica. F .A Uranga Imaz, 5ª edición, Capitulo 14: Anomalías del Embarazo, Pág. 372
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42, pág 493-506
Aborto
Quimerismo
Óbito Fetal
RCIU
P. Pretermino
Monstruosidades
C. Vascular
S. y P. Viciosas
Evanescencia
Br. Wireynis Sánchez
Br. Wireynis Sánchez
-Incidencia del 8% o mayor.
- Frecuente en el segundo y tercer trimestre.
- Etiología: Hipertonía uterina debida a la
hiperdistención uterina.
I.V. del cordón
Placenta Previa
E. y N. del Cordón
RPM
Br. Wireynis SánchezClínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42,
Puede ocasionar hemorragia en 2º y 3º
trimestre y mayor frecuencia de trombosis de
los vasos del cordón por compresión.
I.V. del cordón
Placenta Previa
E. y N. del Cordón
RPM
Br. Wireynis SánchezClínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42,
Placenta Previa
E. y N. del Cordón
I.V. del cordón
RPM
Br. Wireynis SánchezClínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42,
Br.. Xaviela Cardozo
•Edad de la paciente
•Número de fetos•Estado general de salud
Criterios:
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42, pág 493-506
Obstetricia Moderna, Juan Aller, María Isabel Rasines. Cap. 20, pág 263-275Br.. Xaviela Cardozo
•Cada 15 días hasta las 28 semanas
•Desde la semana 29 será 1 vez por semana hasta el parto
Control prenatal
Evitar Complicaciones
•Parto pretérmino
•Hipertensión arterial
•Diábetes gestacional
•Anemia
•Retardo del crecimiento intrauterino
•Sufrimiento fetal crónico y malformaciones fetales
Obstetricia de Williams. Capitulo 39: Gestación Múltifetal, pág 939, Fig. 39-29.
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42, pág 493-506
Obstetricia Moderna, Juan Aller, María Isabel Rasines. Cap. 20, pág 263-275Br.. Xaviela Cardozo
•Dieta
•Actividad física limitada: REPOSO
•Educación estructurada en cuanto a los riesgos
•Ultrasonografías seriadas
•Terapia Tocolítica
•Corticoesteroides
Obstetricia de Williams. Capitulo 39: Gestación Múltifetal, pág 935-943.Br.. Xaviela Cardozo
Obstetricia de Williams. Capitulo 39: Gestación Múltifetal, pág 939, Fig. 39-29.
Obstetricia Práctica. F.A Uranga Imaz, 5ª edición, Capitulo 14: Anomalías del Embarazo, pag 372Br.. Xaviela Cardozo
Esperar la evolución del parto de ambos gemelos
•Asistencia normal al parto de nalgas •Se aplica la maniobra de Bracht.
Cefálico - Cefálico
Cefálico - Podálico
Obstetricia Práctica. F.A Uranga Imaz, 5ª edición, Capitulo 14: Anomalías del Embarazo, pag 372
Obstetricia de Williams. Capitulo 39: Gestación Múltifetal, pág 939, Fig. 39-29.Br.. Xaviela Cardozo
Cesárea
Podálico- Podálico
Cefálico - Transverso
Cesárea
1. La paciente debe estar en decúbito lateral izquierdo.
• Distinguir los movimientos de cada feto por separado.• Cada feto se debe mover por lo menos 5 veces en un
período de 30 minutos.• En caso de no moverse durante este período, la
observación se prolonga a 60 minutos.•La valoración dos veces al día
•Movimientos fetales
•Estimulación vibroacústica
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42, pág 493-506
Obstetricia Moderna, Juan Aller, María Isabel Rasines. Cap. 20, pág 263-275Br.. Xaviela Cardozo
• Diagnostico correcto de la presentación y posición de los gemelos.
•Ligadura del cordón del primer gemelo para evitar la perdida de sangre del segundo.
• Tacto Vaginal después del parto del primer gemelo.
• Anestesia o Analgesia Gemelar.
• Vigilar el alumbramiento; para la prevención de hemorragias.
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42, pág 493-506
Obstetricia Moderna, Juan Aller, María Isabel Rasines. Cap. 20, pág 263-275Br.. Xaviela Cardozo
• Puede ser mas lento.• Distensión excesiva del útero.• Ruptura precoz de membranas.• Examen vaginal para asegurarse que no hay
prolapso de cordón.
• La expulsión del primer feto es rápida.• Segundo feto (15-30 min.).
Evolución del trabajo de Parto
DILATACIÓN: 1er. Período
EXPULSIÓN. 2do. Período
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42, pág 493-506Br.. Xaviela Cardozo
• Se cumple lento y suave.• Ambas placentas se expulsan luego del nacimiento del segundo
gemelo.
Alumbramiento: 3er. Período
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42, pág 493-506Br.. Xaviela Cardozo
• Distocia. Lesiones de los gemelos.• Retracción del cordón.• Prolapso del cordón del segundo gemelo.• Inercia uterina postalumbramiento, para prevención de
hemorragia.
COMPLICACIONES
Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi.m3ª edición, Cap. 42, pág 493-506
Obstetricia Moderna, Juan Aller, María Isabel Rasines. Cap. 20, pág 263-275Br.. Xaviela Cardozo
• Complicaciones durante el embarazo.• Disfunción contráctil uterina• Hemorragia durante el puerperio inmediato
• Bajo peso al nacer• Discordancia de peso • Prematuridad• Trastornos respiratorios• Retardo del crecimiento intrauterino
Morbimortalidad Materna
Morbimortalidad Fetal
Morbimortalidad fetal y neonatal en embarazo gemelar. Hospital Chiquinquirá de Maracaibo. 1991-2000.Br.. Xaviela Cardozo