View
21
Download
1
Category
Preview:
DESCRIPTION
Gastrointestinalis daganatok
Citation preview
Gastrointestinalis daganatok
Dr. Kocsis Judit
Gastrointestinalis
betegsgek
Nyelcs daganat
Nyelcsrk - elforduls
A vilgon a nyolcadik, Mo.-on a tizedik leggyakrabban elfordul rosszindulat daganat
Nyelcs laphmrkok elfordulsa vilgszerte lassan nvekszik, adenocc.-k szma rapidan n.
5 ves tlls USA-ban 14%
Nyelcsrk etiolgia, tnetek
Hajlamost tnyezk: GERD - Barrett metaplasia-dysplasia dohnyzs, alkohol, forr telek. stricturk frfi nem, magasabb letkor
Tnetek: dysphagia, odynophagia fogys retrosternalis fjdalom rekedtsg, khgs refluxos panaszok okkult GI vrzs oesophago-bronchilis fistula
Nyelcsrk - patolgia
Lokalizci: Nyelcs fels harmad: 15%
(dnten laphmrk) Kzps harmad: 50%
(dnten laphmrk) Als harmad: 35% (dnten
adenocc.)
Szvettan: Laphmrk: 80% Adenocarcinoma: 20%.
stage I, cancer has formed and spread beyond the innermost layer of tissue to the next layer of tissue in the wall of the esophagus.
Stage II Stage IIA: Cancer has spread to the layer of esophageal muscle
or to the outer wall of the esophagus.
Stage IIB: Cancer may have spread to any of the first three layers of the esophagus and to nearby lymph nodes.
stage III, cancer has spread to the outer wall of the esophagus and may have spread to tissues or lymph nodes near the esophagus.
Stage IV Stage IVA: Cancer has spread to nearby or distant lymph nodes.
Stage IVB: Cancer has spread to distant lymph nodes and/or organs in other parts of the body.
Nyelcsrk - diagnzis
endoscopia szvettani mintavtel
endoscopos ultrahang
nyelsi rtg
mellkas rtg., CT / PET-CT, hasi UH
Bronchoscopia, mediastinoscopia
Nyelcsrk kezels, prognzis Rossz prognzis: sikeres resectio
utn az 5 ves tlls: 15-18% Terpia:
T1-2: rezekci T1-4,N0-1: neoadjuvns radio-
kemoterpia (cisplatin+5 FU) majd rezekci
M1 (vagy loklisan irrezekbilis): palliatv kemoterpia (mono vagy kombinci: cisplatin, 5FU, taxnok, irinothecan; standard kombinci: CDDP + 5FU), palliatv irradici, palliatv mtti megolds (stent, bypass mtt).
PEG /PEJ
Gyomor daganatok
Gyomor daganat - elforduls
Incidencija vilgszerte cskken (kivve az oesophagogastricus junctio daganatait, ezek szma n).
A vilgon a daganatos hallozs msodik leggyakoribb oka
Frfiakban ktszer olyan gyakori mint nkben
Mo.-on a hatodik leggyakoribb rkflesg
5 ves tlls USA-ban 20%, Japnban 40%
Gyomor daganat etiolgia, tnettan
Hajlamost tnyezk: korbbi gyomor mtt H. pylori fertzs (MALT lymphoma) gyomorfekly (second look gastroscopia,
szvettan!!) atrophis gastritis (anaemia perniciosa) ill. egyb
chronicus gyullads a gyomorban fstlt hsok, halak; inaktivits, elhzs
Tnetek anaemia, okkult vrzs, hematemesis, vashiny tvgytalansg (hsundor) hnyinger, hnys fogys epigasrialis diszkomfort, fjdalom nyelsi nehzsg
Gyomor daganat - diagnzis
endoscopia - szvettan
endoscopos ultrahang
mellkas rtg., CT/PET-CT, hasi UH
laparoscopia
kontrasztanyagos gyomorrtg.
Advanced gastric cancer (Borrmann type III) in 50-year-old woman. A, Virtual gastroscopy image shows typical ulcerated carcinoma in stomach body. B, Surgical specimen shows a similar lesion. CE, Transverse dynamic contrast-enhanced CT images obtained in, C, arterial phase, D, portal venous phase, and, E, delayed phase show transmural, gradually enhancing tumor (arrow) with smooth outer border of gastric wall; these findings suggest pathologic stage T2. F, Photomicrograph shows subserosal invasion of gastric cancer (pT2). (Hematoxylin-eosin stain; original magnification, 5.) - Radiology February 2007 vol. 242 no. 2 472-482
Gyomor daganat - patolgia
Makroscopos megjelens alapjn (Borrmann klaszifikci):
Type I: polypoid Type II: kifeklyesed felhnyt szlekkel Type III: kifeklyesed fali infiltrcival Type IV: diffz fali infiltratio (linitis
plastica) Type V: nem besorolhat
Szvettan: adenocarcinoma (intestinalis s diffz
tpus): 95% laphm: 1% pecstgyrsejtes sarcomk (leiomyoma) Lymphomk: 2-5% - MALT neuroendokrin tumorok, carcinoid: 1% GIST
Tvoli ttt: bal supraclaviculris nycs. (Wirchov), hematogen ttt: mj, csont. Kzvetlen terjeds: carcinosis peritonei, ovarium (Krukenberg tumor: 6-8 %)
Diffuse type demonstrating individual red, mucin-containing malignant cells in the lamina propria of an intact mucosa. (Mucicarmine stain.)
Intestinal type gastric carcinoma
Morbiditsi, mortalitsi adatok
5 ves tlls kuratv mtt utn II stdium gyomorrk esetn 30-50%, III stdiumban 10-25 %
Loklrecidva s tvoli ttt gyakran alakul ki
Mtti mortalits 3% alatt kuratv rezekci esetn
zsiban a diagnzis gyakran egszen korai stdiumban trtnik, az ilyen betegeknek kivl a prognzisuk
zsiban jobbak a tllsi mutatk a betegsg minden stdiumban mint a nyugati vilgban; egyes vlemnyek szerint ms a betegsg biolgiai viselkedse a kt rgiban.
Gyomorrk sebszi kezels
D Nomenklatra A nyirokcsomdisszekci
kiterjesztettsge alapjn hrom tpus ismert (D1,D2 s D3)
D1: gyomor krli nycs.-k eltvoltsa a kis s nagy csepleszben
D2: D1 + lig. hepatoduodenale- ban, a. hep. comm. a. coeliaca a. lienalis tengelyben lv nycs.k eltvoltsa + lp s distalis pancreas rezekcija.
Mdostott D2: D2, kivve a lp s pancreas rezekcija.
D3: D2 + paraaorticus nycs.-k eltvoltsa.
A radikalits fokozsval javul a potencilis tlls de a mtti szvdmnyek is gyakoribbak.
Eurpban ltalban D1 rezekci ajnlott; nagy, specializlt centrumban mdostott D2 rezekci.
Mtt A tumortl szmtott min. 5-6 cm-es p szli zna kell a daganat biztos eltvoltshoz. ltalban totl gastrectomia szksges, distalis gyomortumor esetn subtotlis gastrectomia jn szba. A cardia s GE junctio daganatai esetn gyakran esophago-gastrectomia szksges. Distalis gyomortumor esetn subtotlis s totlis rezekci utn hasonl a tlls.
Adjuvns/neoadjuvns kezels
MAGIC vizsglat: 3 sorozat preop. ECF (epirubicin + cisplatin + 5FU) kezels mtt 3 sorozat postop. ECF vs. mtt obs. 5 ves median tlls 36% vs. 23% a kezelt betegek javra (Angliban s Eurpban elterjedt megkzelts).
Amerikai Intergroup vizsglat: mtt radiokemoterpia (5 sorozat 5FU/Leu + prhuzamosan 45 Gy irradiatio 5 ht alatt) vs. mtt obs. 15 %-kal jobb 5 ves tlls a kezelt karon (USA-ban elterjedt kezels)
Palliatv Kemoterpia
Elsvonalbeli standard kezels: ECF (epirubicin + cisplatin + 5FU)
5FU Xelodra (X) ill. Cisplatin Oxaliplatinra (O) cserlhet ECF vs. ECX vs. EOF vs. EOX = hasonlan hatkony kezelsek
DCF (docetaxel + cisplatin + 5FU): potens de nagyon toxikus kezels.
msodvonalban monoterpia preferland (irinothecan/taxol)
HER2 pozitv gyomordaganatok (15-20%): elsvonalban Herceptin + cisplatin + 5FU
j lehetsgek: clzott terpik (pl. angiogenzis gtls-ramucirumab, met inhibitorok)
Pancreas daganat
Pancreas daganat - elforduls
Frfiakban gyakoribb, etnikai klnbsgek
Mo.-on a hetedik leggyakrabban diagnosztizlt rosszindulat daganat.
Diagnziskor a betegek 85%-a inoperbilis vagy tttes
USA-ban 5 ves tlls 5% alatt
Pancreas daganat: tnetek
Tnetek: hasi fjdalom
srgasg Courvoisier tnet (tapinthat, fjdalmatlan
epehlyag + srgasg) fogys, anorexia jkelet diabetes mellitus akut pancreatitis
Fiziklis jelek icterus Hepatomegalia Lymphadenomegalia:
Left supraclavicle: Virchows node Periumbilical: Sister Mary Josephs node Peri-rectal region: Blumers shelf
Patolgia Exokrin
Szolid Ductalis adenocarcinoma s varinsai (90%) Acinussejtes carcinoma (1%) Pancreatoblastoma (1%)
Cisztikus (jobb prognzis) Mucinosus cisztikus tumor (1%) Intraductalis papillris mucinzus neoplasia
(IPMN) (2%) Szerzus cisztikus tumor (1%)
Endokrin (2%) ltalban benignusak Insulinoma Glucogonoma Gastrinoma ; Somatostatatinoma; VIPoma
Ductalis adenocarcinoma histologiai jellegzetessgei:
Citokeratin(CK): 7(+), 19(+), 20(-) CEA CA19-9
Islet cell ca
adenocarcinoma
Pancreas daganat rizikfaktorai
ids kor
szegnysg
dohnyzs
DM
chronicus pancreatitis
magas zsr s cholesterin tartalm dita
carcinognek: PCBs, DDT, NNK, benzidine
Diagnzis
Kpalkotk: CT vagy MR ERCP EUS
EUS-FNA
PET
Szvettani diagnzis explorci s mintavtel perkutn (FNAB vagy core biopsia)
Szvdmnyek: vrzs, infectio, blperforci, daganat disseminatio
EUS-FNA
Tumorous formation arising from the body of pancreas, the tail of pancreas has dilated duct and is atrophic. Multiple small nodules on the mesentery. Massive ascites.
The outlines of the pancreatic duct are extremely irregular at the juction between body and head. Additionally there are segmental stenosis
Kezels - mtt
Pancreas fej s test Pancreaticoduodenectomia +/- distalis gastrectomia: Whipple mtt
Mortalits: 2-3% Sepsis, vrzs
Morbidits: 40-50% Varratinsuff., tlyog, ksleltetett gyomorrls
Pancreas farok Nincsen obstruktv icterus korai stdiumban
Diagnziskor gyakran elrehaladott, tttes betegsg
Distalis pancreatectomia
Palliatv mtt Obstruktv icterus Duodenalis obstrukci
Hepaticojejunostomia Choledochoduodenostomia Cholecystojejunostomia
Fjdalomcsillapts Ganglion blokd
Adjuvns/neoadjuvns kezels
A betegsg termszete: kijulsra, tttkpzsre hajlamos
Adjuvns/neoadjuvns kezels
radiokemoterpia
5FU, MMC, Cisplatin, Paclitaxel, Gemcitabine
Sugrrezisztens betegsg
tbbnyire egykar vizsglatok
biztos tllsi elny nem volt
Inoperabilis s tttes esetek kezelse
Palliatv kemoterpia
Nehzsgek:
Kemoterpia rezisztens betegsg
A betegek rossz ltalnos llapota fjdalom, cachexia, inanitio
Rossz mjfunkci, mjelgtelensg
Mrhet laesio hinya
Kemoterpia 5FU
Trtnetileg az 5-FU volt a kezels sarokkve
Kombinci:
Adramycin, mitomycin: FAM
Cyc, MTX, Vincristine, Mitomycin
Epirubicin, cisplatin, carboplatin, Ara-C
Kombincis kezelsnek nem jobbak az eredmnyei (PFS, OS) mint a mono 5FU-nak
Kemoterpia - gemcitabine
Jl tolerlhat kezels
Fzis III vizsglat: Gemzar vs. 5-FU
RR: 5.4% vs. 0%
Tlls: 5.65m vs. 4.41m (p=0.0025)
Toxicits hasonl mk. karon
Gemcitabin jobb mint az 5-FU
Gemcitabine kombincik
Kemoterpia j lehetsgek
Gem + erlotinib (EGFR TKI)
FOLFOXIRI (oxaliplatin + irinothecan +5FU): jobb eredmnyek mint GEM-mel, de nagyon toxikus!!
Epeutak s az epehlyag daganatai
Elforduls
Mo.-on kb. ezer j eset vente.
Nkben gyakoribb mint frfiakban
USA-ban 5 ves tlls 5 % alatt
Gyakorisga a nyugati vilgban cskken a laparoscopos cholecystectomia elterjedsvel (nem csak az epehlyag de az epeti daganatok is!!)
Pathologia, Klasszifikci
Cholangiocarcinoma Mindegyik fajtja az epeutak
epitheliumbl indul ki Tbbnyire adenocc.
Intrahepaticus (6%) Hilris (perihilaris) - 67%: Klatskin
tumor Distalis (27%) Epehlyag
Histology Adenocarcinoma: 95%
CK20(-), CK7(+)
laphm, kissejtes, sarcoma, lymphoma
DD IHC alapjn: CK20(-), CK7(+)
Cholangiocc., pancreascc.,td adenocc.
CK20(+), CK7(-) CRC
Nodularis tpus
Intrahepaticus
Mjdaganat DD
HCC, cholangiocc., met. hep.
Sclerotizl tpus
Hilris s distalis tpus
Etiolgia, tnetek Etiolgia:
Chronicus gyullads Primer sclerotizl cholangitis (PSC):
autoimmun Choledochus cysta : congenitlis Parazita fertzs Kvek nem bizonytott Ismtelt cholangitis, strictura
Karcinognek (dohnyzs, gumiipari termkek, azbeszt, fenilek)
Tnetek Fjdalmatlan icterus
Korai tnet hilaris s distalis tpusban Ksei tnet intrahepaticus tpusban
Abnormlis ALP/GGT
Fogys, hnyinger, hnys Tapinthat mj
Intrahepaticus tpus Courvoisier epehlyg
Distalis tpus
Tumor markerek
Emelkedett se CEA s CA19-9
Diagnzis
CT, ultrahang Fjdalmatlan icterus esetn, epeti k kizrsra
ERCP epeutak megjelentsre
intervenci: stent beltets, kefecitolgia
MRI/MRCP Non-invazv
Epeutak vizualizlsa, de intervencira nincsen lehetsg
Kezels
Elssorban mtti, amennyiben operbilis
Elszr diagnosztika a rezekbilits megtlsre
Intrahepaticus: mjrezekci
Extrahepaticus: gyakran pancreaticoduodenectomia, gyakori szvdmnyek
Prognzis: ritkasga miatt nem egyrtelm
Kezels
Neoadjuvns s postop. adjuvns kezels hatsossga nem nyert bizonytst
Loklisan elrehaladott, primeren inop. esetekben megksrelhet a radiokemoterpia (5FU/Leucovorin + szinkron irradiatio), de csak j ltalnos llapot
betegekben jn szba
Egybknt palliatv kemoterpia
Palliatv kemoterpia
5FU/Leucovorin az alapszer
RR: 20%-30%
OS: 6-7 hnap
Kombincik:
Hagyomnyosan: cisplatin, mitomycin
j szerek: gemcitabine, capecitabine, taxn
Clzott terpik: cetuximab, erlotinib
Palliatv beavatkozsok
Epeti stentek, PTD
Epeti stentek komplikcii:
fertzs veszly
gyakran kimozdulnak, csere szksges
Mj daganatok
Klasszifikci
hemangioma
focalis nodularis hyperplasia
adenoma
mj cystk
1. Primer mjdaganatok hepatocellularis carcinoma cholangiocarcinoma hepatoblastoma angiosarcoma/epitheloid
hemangioendothelioma/ differencilatlan sarcoma
2. Metastasis
Benignus Malignus
Benignus laesiok 1. Hemangioma
leggyakoribb mjdaganat Boncolsok 5%-ban UH-on echogn, jl demarklt laesio ltalban tnetmentes
2. Focalis nodularis hyperplasia Norml mjparenchymbl ll Kzponti csillag alak heg Gyakoribb fiatal s kzpkor nkben Asymptomaticus ill. minimlis panaszt okozhat
3. Adenoma Benignus daganat mely hepatocytkbl ll; epeutat, centrlis
vnt nem tartalmaz Nkben gyakoribb Fogamzsgtl szedssel sszefgg a kialakulsa ltalban tnetmente, jobb bordav alatti fjdalmat okozhat Ruptura, bevrzs vagy malignus talakuls nagyon ritkn
elfordulhat.
4. Cystk Egyszeres vagy tbbszrs is lehet Ritkn polycysts vesebetegsg rsze Betegek ltalban tnetmentesek Nem ignyel terpit
Malignus mj daganatok
Elforduls
HCC a malignus mjdaganatok 90%-t teszi ki
Vilgszerte az tdik leggyakoribb daganatflesg frfiakban, nyolcadik leggyakoribb nkben.
Incidencija 500 000-100000 eset/v vilgszerte
USA-ban az 5 ves tlls 10% krl van
Malignus mj daganatok
1. hepatocellularis carcinoma (HCC)
2. intrahepaticus cholangiocarcinoma
3. hepatoblastoma
4. sarcomk
5. egyebek
HCC: rizikfaktorok s klinikum
Legfontosabb rizikfaktor a brmilyen okbl kialakult mjcirrhosis:
Hepatitis B Hepatitis C Alkohol Aflatoxin Egyb Klinikai jellegzetessgek fogys s jobb bordav alatti fjdalom aszimptomatikus meglv chronicus mjbetegsg
rosszabbodsa akut mjelgtelensg cirrhosis jelei Megnagyobbodott, tmtt tapintat mj
laborleletek
Hypercalcaemia
Hypoglycaemia
Hyperlipidemia
Hyperthyreosis
Tumormarker:
AFP (Alfa feto protein)
HCC tumormarker
100ng/ml feletti rtkek ersen gyansak HCC-re
Betegek tbb mint 70%-ban emelkedett az rtke
HCC: Metastasis
mj tbbi rszbe
vena portae-ba
nyirocsomk
td
csont
agy
HCC: Diagnzis
klinikai tnetek
emelkedett AFP
ultrahang
CT
MRI
Biopsia Venous phase Arterial phase
HCC: Prognzis
tumormret
extrahepaticus terjeds
httrben ll mjbetegsg
beteg ltalnos llapota/komorbiditsok
laborok:
Albumin
Thrombocyta
Bilirubin
Barcelona Liver Cancer Classification
Liver Transplantation, Vol 10, No 2, Suppl 1 (February), 2004: pp S115S120
HCC: mjtransplantatio
legjobb ismert kezels
daganat mellett a hepaticus alapbetegsget is gygythatja
csak ha egygc (kisebb mint 5 cm) ill. max 3 gc (gcok egyenknt kisebbek 3 cm-nl) a daganat
Alacsony a kijuls valsznsge
Nem szles krben elrhet (kevs donor mj)
HCC: rezekci
Kis daganatoknl megtartott mjfunkci esetn (nincsen srgasg vagy portalis hypertonia)
Magas a kijuls valsznsge
HCC: Loklis ablatio nem rezekbilis betegsg esetn
A kezelend laesio mrete nem tl nagy (
HCC: kemoembolizci
Kemoterpia (doxorubicin, epirubicin, cisplatin stb.) majd embolizl anyag (zselatin, kollagn, polivinil stb.) loklisan az arteria hepaticba injectlva
Kontraindikci: mjelgtelensg, rossz vesefunkci, extrahepaticus ttt, portlis vena thrombosis, biliris obstrukci
Szisztms kezels
Kemorezisztens betegsg: sem monoterpia (doxorubicin, cisplatin) sem kombincis terpia (PIAF regime: cisplatin + interferon- alfa + doxorubicin +5FU) nem javtotta a teljes tllst a BSC-hez kpest. RR: 10-25% kztt.
SHARP vizsglat: 602 dnten BCLC C stdium beteget randomizltak. Egyik karon sorafenibet (orlian szedhet multikinz [EGFR, PDGFR, RAF- kinzok] gtl) msik karon placebot kaptak a betegek. OS: 5,5 vs. 2,8 hnap a sorafenib vs. placebo karon.
Nem mthet s loklis terpiban nem rszesthet betegek esetben, megfelel mjfunkci mellett (CP: A-B stdium) a sorafenib (Nexavar) az ajnlott elsvonalbeli kezels.
Msodlagos mjtttek
A hematogen metastasisok leggyakoribb lokalizcija a mj
Gyakori primer tumorok: vastagbl, eml, td, gyomor, pancreas, melanoma
ltalban megtartott mjfunkci, magas gamma-GT, SAP, LDH.
Diagnzis: kpalkotk, tbiopsia
Kezels a primer tumor kezelst jelenti
Nhny esetben rezekci vagy kemoembolizci szbajn
Mjtttek differencildiagnzisa a szvettan IHC vizsglata alapjn
CK7+/CK20+ CK7+/CK20- CK7-/CK20+ CK7-/CK20-
urothelialis
cholangiocc.
gyomor
tdadenocc.
ovarium serosus cc.
pancreas
cholangiocc.
endometrium
eml
pajzsmirigy
Gyomor
CRC
gyomor
merkel sejtes
HCC
RCC
td laphmcc
fej-nyak
prostata
Recommended