Лекція1. Захворювання дітей ранього віку

ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Профилактика рахита, гипотрофии и анемии у

детей

Кафедра: Клинической лабораторной диагностики

Предмет: ПедиатрияЛекция № 3

Лектор: ассистент Литвиненко А. Л.

это клинико-это клинико-гематологический гематологический симптомокомплекс, симптомокомплекс, характеризующийся характеризующийся уменьшением количества уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови.в единице объема крови.

АНЕМИЯ:АНЕМИЯ:

Заболевание, возникающее в результате Заболевание, возникающее в результате дефицита железа в организме. дефицита железа в организме.

Это состояние развивается чаще всего у Это состояние развивается чаще всего у детей в возрасте от 6 месяцев до 2 лет - детей в возрасте от 6 месяцев до 2 лет - 80% всех анемий.  80% всех анемий. 

Также в группу риска по развитию Также в группу риска по развитию железодефицитного состояния железодефицитного состояния относятся подростки. относятся подростки.

По данным здравоохранения анемия По данным здравоохранения анемия встречается у каждого третьего ребенка встречается у каждого третьего ребенка в возрасте до 3 лет и у каждого в возрасте до 3 лет и у каждого четвертого в возрасте до 6 лет. четвертого в возрасте до 6 лет.

Латентный дефицит железа встречается Латентный дефицит железа встречается в 2 раза чаще. в 2 раза чаще.

Этиология анемии:Этиология анемии:

{{1. 1. Алиментарный дефицит железа, Алиментарный дефицит железа, когда потребности железа не когда потребности железа не удовлетворяются поступающим с пищей удовлетворяются поступающим с пищей железом. железом. Для детей грудного возраста на 1 месте Для детей грудного возраста на 1 месте по уровню усвояемости железа из пищи по уровню усвояемости железа из пищи стоит грудное молоко, хотя железа в стоит грудное молоко, хотя железа в молоке мало, но оно почти полностью молоке мало, но оно почти полностью усваивается. усваивается. Железо содержится во всех Железо содержится во всех современных молочных смесях. современных молочных смесях. К продуктам, богатым по содержанию К продуктам, богатым по содержанию железа, относятся: печень, гречка, железа, относятся: печень, гречка, мясо, рыба, пшено, перловка, шиповник, мясо, рыба, пшено, перловка, шиповник, черникачерника..ПричинПричинойой развития анемии развития анемии могут быть следующие могут быть следующие факторыфакторы

{{

2. Низкий антенатальный запас железа, об этом свидетельствует анемия матери во время беременности, неблагополучие в родах, хронические очаги инфекции у беременной, маленький промежуток времени меньше 3 лет от предыдущей беременности. Почти все матери детей из домов ребенка имели  выше перечисленные факторы.

ПричинПричиныы развития развития анемии анемии

Причины развития анемии Причины развития анемии

3. Высокие темпы физического развития.

4. Нарушение всасывания железа вследствие патологии кишечника.

5. Повышенные потери железа из организма на фоне аллергических заболеваний, когда происходит слущивание с кожи, с тонкого кишечника эпителия и вместе с ним микрокровопотеря крови.

Бледность и сухость кожи Волосы редкие и тусклые, скатываются на затылке,

растут волосы медленно Отмечается извращение обоняния и вкуса, снижается

аппетит Нарушается мышечный тонус всех отделов - общая

гипотония Срыгивание Энурез, диарея за счет ослабления сфинктеров При гипоксии компенсаторно  увеличивается частота

сердечных сокращений, увеличивается печень и селезенка, отмечается повышение температуры

Нарушается поведение, ребенок становится плаксивым, раздражительным, нарушается сон, отмечается задержка психомоторного развития, особенно у детей раннего возраста

Основные клинические симптомы анемии:

Диспансерному наблюдению участкового педиатра или семейного врача подлежат все дети с дефицитной анемией. В случае тяжелой анемии обязательное одновременное наблюдение детского гематолога. Больных дефицитной анемией легкой степени относят к III группе здоровья (с компенсированным течением заболевания), средней степени тяжести - до IV (с субкомпенсированным течением заболевания), тяжелой степени - до V группы (с декомпенсированным течением заболевания).

Диспансерное наблюдение

Частота осмотров медработниками в период разгара заболевания - 2-3 раза в месяц, в период клинико-лабораторной ремиссии - раз в месяц.

С диспансерного учета больных снимают через год, если нормализуются показатели гемограммы. Профилактические прививки проводят через 1 мес. от начала клинико-лабораторной ремиссии.

Диспансерное наблюдение

Первичную профилактику по дефицитной анемии проводят как среди здорового детского населения, так и среди беременных и детей с факторами риска развития дефицитной анемии.

Профилактика

1. Заключается в раннем (в первые 12 нед. беременности) взятии беременной на учет и охвате ее регулярным диспансерным наблюдением, которое осуществляют акушер-гинеколог и педиатр.

2. Беременная должна соблюдать режим труда, сна, отдыха, сбалансированного рационального питания, которое вмещало бы достаточное количество белка, особенно незаменимых аминокислот, коротко-и длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот, углеводов, микро-и макроэлементов (железа, кобальта, меди), витаминов

Первичная антенатальная профилактика

1. Заключается в назначении беременной после 23 нед. беременности препаратов железа (сульфат железа - 200 мг 3 раза в сутки, фолиевой кислоты - по 300 мкг 1 раз в сутки) или поливитаминных препаратов с микроэлементами (юникап, дуовит, гравинол , рибовит).

2. Матерям из группы риска по развитию дефицитной анемии ребенка надо проводить профилактику и лечение анемии и пиелонефрита, аномалий плаценты, кровотечений, инфекционных заболеваний.

3. Важным является санитарно-просветительная работа, борьба с употреблением алкоголя, курением и т.д.

Специфическая антенатальная профилактика

1. У детей заключается в длительном естественном вскармливании, своевременном введении прикорма.

2. Детей, находящихся на смешанном и искусственном вскармливании, нужно кормить адаптированными смесями.

3. Детей из группы риска по развитию дефицитной анемии - адаптированными смесями с добавлением солей органического и неорганического железа

4. Профилактика заболеваний

Постнатальная профилактика анемии

1. С 1,5 мес. назначают поливитаминные препараты с микроэлементами, препараты железа (гемостимулин - по 0,05 г 3 раза в день внутрь, железо-аскорбиновую кислоту - 0,025-0,05 г 3 раза в день внутрь). Курс длится 6-8 нед.

2. С 2-3 недель до грудного волока или адаптированных смесей добавляют: 0,01% раствор сульфата меди из расчета 1 мл (100 мкг) на 1 кг массы тела 0,0001% раствор сульфата кобальта из расчета 0,2 мг (2 мкг ) на 1 кг массы тела в течение 6-10 мес.

Детям из группы риска по развитию дефицитной анемии

РАХИТ

РАХИТзаболевание, обусловленное временным несоответствием между потребностями растущего организма в кальции и фосфоре и недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку в организм ребенка.

У новорожденного ≈ 25г. - кальцияУ взрослого 1300-1500г. - кальция

ВИТАМИНА D И РЕГУЛЯЦИЯ ОБМЕНА КАЛЬЦИЯ

ВСАСЫВАНИЕ ВИТАМИНА ВСАСЫВАНИЕ ВИТАМИНА DD

Основная часть всасывается в проксимальном отделе тонкой кишки в присутствии желчи! Часть – в среднем отделе тонкой кишки, незначительная – в подвздошной кишке

Биодоступность витамина Д – от 60 до 90%Степень всасывания зависит от количества поступающей желчи в кишечник и нарушается при холестазе

Жители Северных

сторон

Не бывающиеНа воздухе

РожденныеВ зиму

ЖителиСеверных

широт

Жители первых этажей

Жители городов

Роль света

Факторы риска

Темный цвет кожи

Дети Матерей

Моложе 17 иСтарше 35л

Интенсивноростущие

детиДети

от беременностиС токсикозами

Дети от Беременности

С малыми промежутками

Многоплоднаябеременность

Недоношенные

Депомикроэлементов

Факторы риска

Со сниженнойДвигательнойактивностью

Кортикостероиды,гепарин

Противосудорожныепрепараты

ЧБДКожи

Кишечника

ПечениПочек

Заболевания

Факторы риска

Клинические проявления начального периода

Центральная и вегетативная нервная системы: Беспокойство, пугливостьРаздражительность, вздрагиваниеКожа: потливость, бледность кожи красный дермографизм

Мышечная система: гипотония мышц, запорыКостная система: небольшая податливость краев большого родничкаК началу разгара: облысение затылка, с-м фетровой шляпы, метаболический ацидоз, специфический запах мочи.

Повышение активности щелочной фосфотазыПовышение фосфора в моче

Центральная и вегетативная нервная системы Усиление потливости,Эмоциональная лабильностьНарастание общей слабости

Мышечная система Мышечная гипотония: “разболтанность суставов”, “лягушачий живот”, симптом “складного ножа”, высокое стояние диафрагмы, усиление запоров

Кожа «Упорная» потница, возможно появление опрелостей, пиодермий «Облысение» затылка

Костная системаПри остром течении рахита преобладают явления остеомаляции. При подостром - преобладают явления остеоидной гиперплазии (появление теменных бугорков, рахитических «четок», деформация грудной клетки, расширение нижней апертуры грудной клетки с втяжением ребер

Сердечно-сосудистая системаТахикардияПриглушение тонов сердцаРасширение границ сердца

Желудочно-кишечный тракт Запоры «Лягушачий» живот Только при тяжелом течении рахита:

Увеличение печени и селезенки

Кроветворение Только при тяжелом течении рахита: Гипохромная анемия

Снижение кальция и фосфора в крови, высокая активность щелочной фосфотазы, ацидоз 

Клиника разгара

Рахитдеформация голеней

Осложнение – седловидный нос

лягушачий живот

мышечная гипотония

Активная фаза заболевания затихает по достижении ребенком 2-3 лет. В этот период баланс макроэлементов приходит в норму, неврологическая симптоматика уходит, тонус мышц приходит в норму. Но вот костная система остается деформированной, тут уж никуда не денешься. Грудной кифоз, деформации костей черепа и ног остаются на всю жизнь. К этим проблемам стоит прибавить сопутствующее деформации грудной клетки расстройство функционирования сердечно-сосудистой и дыхательной систем, осложнения при беременности и родах из-за деформации тазовых костей, кариес.

КлиникаКлиника

Лабораторные методы исследования

1) Клинический анализ мочи (проба Сулковича) - это определение концентрации кальция в моче. + выведение кальция с мочой повышено (в пределах нормы)++ говорит о том, что ребёнок здоров+++ максимально допустимая доза витамина Д++++ передозировка витамина Д – требует его срочной отмены

2) Биохимический анализ крови – определение уровня щелочной фосфатазы — фермента, служащего переносчиком кальция и фосфора в костную ткань.

а) ↑ активности ЩФ регистрируется еще до появления клинических или рентгенологических проявлений рахита и позволяет выявить рахит в латентном периоде;

б) Активность щелочной фосфатазы соответствует тяжести течения рахита. Она повышается параллельно нарастанию клинического течения болезни и снижается с уменьшением тяжести процесса;

в) Уровень щелочной фосфатазы нормализуется в течение 2-3 недель после исчезновения всех симптомов заболевания на фоне лечения витамином D, что позволяет точно диагностировать наступление выздоровления*

*Бремнер С.М. Витамины. - М.: «Медицина», 1986.-420 с.

Ткань кости диффузно разреженакорковый слой источен и в некоторых местах не видимполный или частичный переломформирование костной мозолиискривление кости, с большим утолщением на вогнутой стороне или смещение эпифиза на диафизразрастание костной ткани на ребрах в виде «четок» разрастание костной ткани на черепе в виде «бугров»утолщение эпифизов костей предплечья («рахитические браслеты») утолщение эпифизов фаланг пальцев («нити жемчуга»)

Рентгенологические признаки рахита

запаздывает появление молочных зубовзубы деформированынарушено развитие эмализубы часто поражаются кариесомнарушение прикуса

•Нарушение развития зубов

АНТЕНАТАЛЬНАЯ АНТЕНАТАЛЬНАЯ (направлена на (направлена на

беременную женщину):беременную женщину): СпецифическаяСпецифическая НеспецифическаяНеспецифическая

Профилактика Профилактика рахитарахита

ПОСТНАТАЛЬНАЯПОСТНАТАЛЬНАЯ (направлена на ребенка после родов)

В зимний и весенний периоды, особенно в северных районах, можно использовать курс УФО (начиная с ¼ биодозы, постепенно увеличивая ее до 2 биодоз; минимальное расстояние 1 метр, курс 20-30 сеансов ежедневно или через день);

Беременным группы риска (нефропатии, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ревматизм), начиная с 18 недель беременности необходимо принимать витамин Д в дозе 500-1000 МЕ в течение 8 недель независимо от времени года.

Специфическая Специфическая антенатальная антенатальная профилактика рахита:профилактика рахита:

Соблюдение оптимального режима для беременной Соблюдение оптимального режима для беременной с чередованием труда и отдыха.с чередованием труда и отдыха.

Достаточное пребывание беременной на свежем Достаточное пребывание беременной на свежем воздухе (прогулки не менее 2-4 часов ежедневно, воздухе (прогулки не менее 2-4 часов ежедневно, при любой погоде).при любой погоде).

Сбалансированное рациональное питание Сбалансированное рациональное питание (ежедневное употребление не менее 180 г мяса, (ежедневное употребление не менее 180 г мяса, 100 г рыбы - трижды в неделю, 100-150 г творога, 100 г рыбы - трижды в неделю, 100-150 г творога, 30-50 г сыра, 300 г хлеба, 500 г овощей, 0,5 л 30-50 г сыра, 300 г хлеба, 500 г овощей, 0,5 л молока или кисломолочных продуктов), прием молока или кисломолочных продуктов), прием поливитаминов.поливитаминов.

Предупреждение и лечение заболеваний до Предупреждение и лечение заболеваний до беременности и во время нее.беременности и во время нее.

Неспецифическая Неспецифическая антенатальная антенатальная профилактика рахита:профилактика рахита:

Неспецифическая:Неспецифическая: Сохранение естественного Сохранение естественного

вскармливания.вскармливания. Рациональное питание при смешанном Рациональное питание при смешанном

и искусственном вскармливании.и искусственном вскармливании. Необходимо подбирать смеси, Необходимо подбирать смеси,

максимально приближены к женскому максимально приближены к женскому молоку, содержащие 100%-ную лактозу, молоку, содержащие 100%-ную лактозу, которая усиливает всасывание кальция, которая усиливает всасывание кальция, холекальциферол, с соотношением холекальциферол, с соотношением кальция и фосфора, равное 2.кальция и фосфора, равное 2.

Максимальное пребывание на свежем Максимальное пребывание на свежем воздухе.воздухе.

Ежедневный массаж и гимнастика.Ежедневный массаж и гимнастика. Соблюдение правил ухода, гигиены и Соблюдение правил ухода, гигиены и

воспитания ребенка.воспитания ребенка.

Постнатальная Постнатальная профилактика профилактика рахитарахита

ЛЕЧЕНИЕ РАХИТАЛЕЧЕНИЕ РАХИТА1. Препараты витамина Д, доза которых подбирается с учетом возраста ребенка, его массы тела, степени костных изменений и формы выпуска препарата в соответствии с инструкцией по его применению. 2. Лечебный массаж, который предусматривает поглаживание, растирание, разминание мышц и мануальную вибрацию. 3.Гимнастика, которая включает как активные движения, которые ребенок производит сам под стимулирующим воздействием взрослого, так и пассивные, которые производит один из родителей.

ПРЕПАРАТЫ ВИТАМИНА ДАквадетрим Вигантол ЭРГОКАЛЬЦИФЕ

РОЛВодный раствор vit. D3 Капли 10 мл

Масляный р-р vit. D3Капли 10 мл

Масляный р-р vit. D2Капли 10 мл

1 капля = 500 МЕ 1 капля = 500 МЕ 1 капля = 700 МЕВсасывание из кишечника в 5 раз быстрее

- -

Продолжительность действия 3 мес.

Продолжительность действия 1-1,5 мес.

Назначается с 7 дней по 1 капле

Назначается с 10 дня по 1 капле

Назначается с 30 дней по 1 капле

Лечебные дозы витамина ДСтепени тяжести

начальная доза (МЕ)

длительность

поддерживающая доза (МЕ) длительность

1 степень 3 000 45 дней* 500 2 года

2 степень 4 000 45 дней* 500

2 года + зима

третьего года

3 степень 5 000 45 дней* 500

2 года + зима

третьего года

* через 45 дней начинают постепенное снижение дозы витамина Д на 500 МЕ в неделю до достижения поддерживающей дозы 500 МЕ

Ребров В.Г., Громова О.А. Витамины и микроэлементы. - М.: «АЛЕВ - В», 2003. - 670 с.

Обычно благоприятный, но после выздоровления у детей могут сохраняться:

нарушения осанки кариес зубов остаточные деформации грудной клетки конечностей, таза

Прогноз заболевания:

это хронические расстройства питания  преимущественно у детей раннего возраста, которые

характеризуются дефицитом массы тела относительно роста или дефицитом массы и дефицитом роста

ГИПОТРОФИИ:

1. Алиментарные факторы, т.е. недокорм, нарушение режима питания.

2. Инфекционный фактор, когда дефицит массы возникает на фоне заболевания.

3. Пороки развития органов брюшной полости.

4. Нарушения ферментативных функций и как следствие обмена веществ.

5. Соматические заболевания ребенка.6. Эндокринная патология и еще ряд причин.Причинами возникновения гипотрофий бывают:

1. На устранении причин заболевания, на диетотерапии, заместительной терапии в виде назначения витаминов, ферментов и т.д. Обязательным условием лечения должна быть компенсация недостающего питания жидкостью.

2. Критерием выздоровления являются нормальные показатели трофики ребенка, хороший эмоциональный тонус. Нормальные росто-весовые показатели, отсутствие функциональных изменений внутренних органов

Лечение гипотрофий основывается

1. Заключается в создании оптимальных бытовых условий для беременной, сбалансированном рациональном питании, устранении влияния профессиональных вредных факторов и вредных привычек.

2. Профилактика и лечение экстрагенитальной патологии, патологии беременности и родов предотвращают развитие хронических нарушений питания у ребенка.

3. Динамическое антенатальное наблюдение за беременной акушером-гинекологом и педиатром является залогом нормального физического и психического развития ребенка как во внутриутробный период, так и в период раннего детства.

Антенатальная профилактика

1. Рациональное естественное вскармливание не менее 12 мес.

2. Своевременное введение полноценного прикорма,

3. Коррекция питания по основным ингредиентам

4. Организация правильного ухода, режима, предотвращения инфекционных заболеваний.

5. Большое значение имеют профилактика и лечение гипогалактии у кормящей, лактостаза, мастита.

6. Перевод на смешанное и искусственное вскармливание должно быть аргументированным, на основании веских причин.

7. При этом важно подобрать адекватные адаптированные смеси.

8. Закаливание ребенка, начиная от дня рождения, массаж, гимнастика, положительные эмоции способствуют физиологическому развитию младенца.Постнатальная

профилактика гипотрофии

1. Прогноз течения гипотрофии I-II ступеней благоприятный, выздоровление наступает в течение 3-6 нед., с постепенным переходом с II степени в I и ейтрофию.

2. При гипотрофии III степени, особенно в первые месяцы жизни, с присоединением интеркуррентных, инфекционных заболеваний, осложнений прогноз тяжелее.

3. Для выздоровления нужно не менее 3-4 мес.Прогноз заболевания и

критерии эффективности диспансеризации

проводят в соответствии с группой диспансеризации, степени тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии и осложнений.

Критериями эффективности надзора является повышение эмоционального тонуса, нормализация аппетита, улучшения состояния кожи и тургора тканей, ежедневная и ежемесячная прибавка в массе тела по возрастным нормам, оптимизация индекса Чулицкой и других, восстановление утраченных навыков по психомоторного развития и освоения новых.

Показателем эффективности диспансеризации является уменьшение степени тяжести гипотрофии.

Оценку эффективности диспансеризации детей, больных гипотрофией

Ребенка с гипотрофией переводят в I группу здоровья тогда, когда масса тела ее не отличается от должного более чем на 10%, а также при отсутствии патологических изменений, о чем свидетельствуют результаты общеклинического, лабораторного и инструментального исследований.

Итак, профилактически-реабилитационные мероприятия (выявление анте-и постнатальных факторов риска, формирования на их основе групп риска, раннее активное выявление гипотрофии, динамичный регулярный диспансерное наблюдение, качественная реабилитация и профилактика) позволят предотвратить развитие нарушений питания у детей раннего возраста.

Спасибо за вниманиеСпасибо за внимание