Заболевания пищеварительной системы

Кафедра: Клинической лабораторной диагностики

Предмет: Педиатрия

Лекция № 2

Лектор: ас. А. Л. Литвиненко

Харьковский национальный фармацевтический университет

Общие сведенияОсновные функции Основные функции

пищеварительной системы:пищеварительной системы:

РасщеплениеПеревариваниеВсасывание

питательных веществ,

которые содержатся в пище.

Это хроническое рецидивующее заболевание

СОЖ воспалительного характера, которое

распространяется на подслизистый слой желудка, супровождается клеточной

инфильтрацией, нарушением клеточной

регенерации, расстройствами

секреторной, моторной и инкреторной функции

желудка.

Хронический гастрит

Клиническая картинаС повышенной (или нормальной) секрецией

соляной кислотыС пониженной секрецией соляной кислоты

1. Найболее частый клинический вариант: язвоподобная форма.2. Болевой синдром: боли в животе, связанные с едой; часто возникают на тощак; боли в ночное время.

1. Найболее частый клинический вариант: - отсутствие язвенной клиники.2. Болевой синдром слабовираженный:Ноющие боли в епигастрии, чаще после еды;Характерно чувство давления и переполнения в верхней части живота; Боли возникают и усиливаются в зависимости от качества и объема пищи.

3. Диспептический синдром, наиболее характерно:

отрыжка кислым; отрыжка воздухом; изжога; тошнота; склонность к запору.4. Пальпаторно: четкая умеренна болезненность

в эпигастрии, пилородуоденальной зоне.

3. Диспептический синдром , (наиболее характерно:

отрыжка едой; тошнота; чувство горечи во рту; снижение аппетита; метеоризм; нестойкий характер испражнений.4. Пальпаторно: незначительная болезненость в

эпигастрии.

Лабораторно-инструментальные методы исследования

1. ФГДС (фиброгастродуоденоскопия) для морфологического подтверджения ХГ и наличии инфекции Helicobacter pylori (гистология или быстрый уреазный тест) (единоразово).

2. Интрагастральная рН-метрия.

3. Исследование кислотности желудочного сока фракционным методом.

4. Исследование инфекции Helicobacter pylori одним из методов – бактериологический, дыхальный уреазный, серологический (ИФА), ПЦР.

5. УЗИ органов брюшной полости для исследования билиарной и панкреатической патологии (единоразово).

6. Общий анализ крови и мочи (единоразово).

7. Протеинограмма (единоразово).

8. Копрограмма, анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена).

9. Анализ кала на яйца глистов (три раза).

Основные принципы лечения  

При обострении:1. Диетический стол (№1,2,5).2. При ХГ, ассоциированном с НР, проводится тройная или квадротерапия. 

Варианты тройной терапии (курс лечения 7 дней). Де-нол детям до 12 лет 120х3 мг/сут, старше 12лет- -240х3 мг/сут. Кларитромицин 250 мг 2 раза в день.Амоксицилин (флемоксин) по 250-500 мг 2 раза в день. Де-нол по 120-240 мг 3 раза в день.Метронидазол по 250-500 мг 2 раза на день.Амоксицилин (флемоксин) по 250-500 мг 2 раза в день. Через 4 недели после проведенного лечения проводят контроль с эрадикацией Н.р при помощи дыхательного теста с з 13/С-мочевиной или исследования фекального антигену H.p. При отсутствии эрадикации Helicobacter pylori используется вторая линия лечения.  

 

Квадротерапия (курс лечения 7 дней).

Де-нол по 120-240 мг 3 раза в день.

Амоксицилин (флемоксин) по 250-500 мг 2 раза в день.

Кларитромицин (клацид) по 250 мг 2 раза в день.

Метронидазол по 250-500 мг 2 раза в день (или фуразолидон).

При других формах гастрита медикаментозная терапия проводится с учетом уровня кислотопродукции и типа нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка.

Основные принципы лечения

 

При спазмах и выраженном болевом синдроме назначаются спазмолитики (Но-шпа, Галидор) или М2 – холинолитики

(Метацин), на срок 1-2 недели.А) терапия – Персен по 2-3 табл. в день в зависимости от

возраста. Для улучшения трофики СОЖ показано применение

репарантов (Спирулина, облепиховое масло, метилурацил и др.), поливитаминные препараты сроком на 3 – 4 недели.

В стадии клинической ремиссии - фототерапия, ЛФК.Диспансерный осмотр проводиться в течении 3-х лет от

последнего обострения, кратность эндоскопического исследования – один раз в год.

Основные принципы лечения

 

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь желудка, а

также двенадцатиперстной кишки

представляет собой хроническое

заболевание, при котором

наблюдается формирование язв

(или дефектов слизистой оболочки).

Язвы образуются вследствие

присутствия особенных

микроорганизмов, а именно бактерий

Helicobacter pylori.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки:

классификацияРазличают:

Язвенную болезнь.

Симптоматические гастродуоденальные

язвы.

ЯБ, ассоциированную с Н.р.

ЯБ, не ассоциированную с Н.р.

В зависимости от локализации выделяют:

язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала);

язвы ДПК (луковицы и постбульбарного отдела);

сочетанные язвы желудка и ДПК.

В зависимости от размеров язвенного дефекта выделяют:

язвы малых (до 0,5 см в диаметре) размеров;

язвы средних (0,6-1,9 см в диаметре) размеров;

большие (2,0-3,0 см в диаметре) язвы;

гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы.

По числу язвенных поражений различают:

одиночные язвы;

множественные язвы.

Отмечается стадия течения заболевания:

обострения;

рубцевания (эндоскопически подтвержденная стадия "красного" и "белого" рубца);

ремиссии;

наличие рубцово-язвенной деформации желудка и ДПК.

Осложнения ЯБ:Осложнения ЯБ:

Желудочно-кишечное кровотечение

Перфорация полого органа

Рубцовый стеноз

Пенетрация

Малигнизация

Этиология ЯБ: Избыточная продукция НСI;

Местная инфекция бактериями H. pylori;

Прием НПВП;

Др. факторы (курение, злоупотребление алкоголем, стресс).

Патогенез ЯБ:Дисбаланс между факторами «агрессии» и факторами «защиты» слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Патогенез ЯБ:Дисбаланс между факторами «агрессии» и факторами «защиты» слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Генетическая предрасположенность:

Увеличение массы обкладочных клеток

Повышенное образование гастрина в ответ на приём пищи

Нарушение нейроэндокринной

регуляции: Усиление вагусного

влияния

Гиперплазия и гиперфункция G-,ECL-клеток, продуцирующих гастрин и гистамин

Избыточная продукция HCl

Роль инфекцииРоль инфекции H. pyloriH. pylori и соляной и соляной кислотыкислоты в патогенезе язвенной в патогенезе язвенной

болезниболезни

Клетки эпителия

Слизь

Просвет желудкаHClHClHClHCl

Клиническая картина ЯБ:

1. Ведущим синдромом ЯБ являются боли в эпигастральной области, левой половине грудной клетки сразу после еды, редко – ночные боли.

2. Диспептические расстройства: тошнота, отрыжка, горечь во рту, снижение аппетита вплоть до анорексии, метеоризм.

3. Пальпаторно: боль в эпигастрии.

1. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ:

Общий анализ крови: (может обнаруживаться и анемия, которая указывает о явных или скрытых кровотечениях; лейкоцитоз и ускорение СОЭ, что встречаются при осложненных формах язвенной болезни).

Определение группы крови и резус-фактора;

Клинический анализ мочи;

Общий белок и белковые фракции крови;

Тесты на Helicobacter pylori (быстрый уреазный, бактериологический, дыхательный тест, при возможности серологический (ИФА), ИФА анализ концентрации антигена НР в кале, ПЦР;

Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена).

Лабораторные методы исследования:

Инструментальные методы исследования:

1. Исследование желудочной секреции (внутрижелудочная рН – метрия ):

умеренная гиперацидность (рН 1,3 – 1,5)

выраженная гиперацидность (рН 0,9 – 1,2)

2. Фиброгастродуоденоскопия с прицельной биопсией с последующим гистологическим исследованием биоптатов.

В фазе обострения язвенной болезни В фазе

заживления язвыВ фазе рубцевания

язвы

Инструментальные методы исследования:

Симптом «ниши»

3. Рентгенологическое исследование. симптом «ниши» (контура или рельефа слизистой) с

воспалительным валиком вокруг нее;конвергенция складок слизистой оболочки к нише.

Основные методы диагностики инфекции НР и показания к их применению

Метод диагностики

Показания к применению

Чувствитель -ность

Специфич-

ность

Серологический Скрининговая диагностика инфекции

НР

90% 90%

Микробиологический

Определение чувствительности НР

к антибиотикам

80-90% 95%

Морфологический Первичная диагностика инфекции

НР у больных ЯБ

90% 90%

Быстрый уреазный тест

Первичная диагностика инфекции

НР у больных ЯБ

90% 90%

Дыхательный тест

Контроль полноты эрадикации

95% 100%

Быстрый уреазный тест (CLO, НрCUT, Campy, Хеликотест-экспресс и др.)

Инвазивный тест, основан на оценке местной уреазной активности биоптата. Большинство из них позволяют получить результат в течение 1-24 ч (в зависимости о тяжести инфекции). Новый RUT-тест (Vaira et al, 2010) дает результат в течение 5-60 мин с 90-96% чувствительностью и почти 100%-й специфичностью.

.

НедостаткиНе позволяет выявлять инфекцию кокковой формы H.b. из-за отсутствия у нее уреазной активности.Не применим для исследования проб, взятых не в желудке, а в других отделах пищеварительного тракта, т.к. уреазу образуют и другие бактерии - Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Morganella Morganii, Providencia rettgeri, Providencia stuartii, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxitoca.

Определение содержания аммиака или углекислого газа в выдыхаемом воздухе после приема пациентом порции мочевины, меченой изотопами углерода.

Преимущества: неинвазивный, количественный, достаточно быстро дает результат, обладает (за исключением колориметрического аэротеста) высокими чувствительностью (90%) и специфичностью (90%).

Недостатки:

-высокая стоимость (изотопы, оборудование)

- не выявляет уреазонегативные штаммы H.p.

- может проявлять низкие специфичность и чувствительность после приема висмутсодержащих и антисекреторных препаратов и при использовании 13С в низкой дозе.

Показания для применения:- эпидемиологическиеисследования- скрининг перед эндоскопией - наблюдение больных после лечения.

Материал для анализа

Фекалии

Комплектация набора

20 кассет

20 пробирок с 2 мл физ/р-ра с азидом натрия (для ресуспендирования проб фекалий.

Хранение тестируемого материала

Пробы хранят до исследования в нативном виде при температуре 2-8°С не более суток. В ресуспендированном (в фирменном консервирующем растворе) виде срок хранения проб может быть увеличен до 15 дн.

Проведение анализа1.Вносят в окошко кассеты 3 капли суспензии пробы кала.2.Через 5 мин. учитывают результат.

Положительная реакцияПоявление красных полос в контрольной ("C") и тестовой ("T") зонах окна касеты.

Отрицательна реакцияПоявление красной полосы только в контрольной ("C") зоне окна касеты.

Сомнительный результатОтсутствие полосы в контрольной ("C") зоне окна касеты. Необходимо провести повторный анализ.

При Нр-ассоциированной язве желудка и ДПК: 1. Стол № 5п на протяжении 5-7 дней, затем стол №5 по Певзнеру. 2. Этиотропная терапия (минимальный курс лечения 14 дней). 3. Недельная тройная терапия с препаратами висмута (Де-Нол по 120-240 мг 3 раза в день); макролиды, кларитромицин 7,5 мг / кг / день; полусинтетические пенициллины (амоксициллин 250-500 мг 2 раза в день); производные имидазола (метронидазол по 250-500 мг 2 раза в день).

При отсутствии успеха от назначения терапии первой линии - наличие болевого синдрома персистенции H.pylori показано

назначение терапии второй линии (квадротерапия). Ингибиторы протонной помпы; Де-Нол по 120-240 мг 3 раза в день; макролиды; кларитромицин 7,5 мг / кг / день Полусинтетические пенициллины; (амоксициллин 250-500 мг 2 раза в день); Производные имидазола (метронидазол по 250-500 мг 2 раза в день).

Лечение ЯБЖ и ДПК:

При неассоциированных с Нр язве желудка и ДПК 1. Стол № 5п на протяжении 5-7 дней, затем - стол №5. 2. Антисекреторные препараты: Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов (4-6 недель) или антациды (4-6 недель). 3. Блокаторы протонного насоса (у подростков) - в течение 7-10 дней. 4. Независимо от этиологии язвы при наличии рефлюксов - прокинетики, спазмолитики (антихолинергические средства, ганглиоблокаторы). 5. Коллоидный субстрат висмута 120 мг 3 раза в день 2-4 недели.

Начало эпителизации: К вышенаведенной терапии подключают:

1. Цитопротекторы (Смекта, глицер). Заживление язвы: 1. Препараты, имеющих репаративные свойства (облепиховое масло, альтан). 2. Витамины по показаниям.

Лечение ЯБ:

Язвенный колитЭто хроническое

воспалительное заболевание неясного происхождения, характеризуется течением, клинически рецидивирует, с периодами кровавой диареи и патоморфологично-диффузным воспалительным процессом в стенке толстой кишки. Воспаление имеет проксимальную распространенность от rectum и ограничивается ректальной и толстокишечной слизистой.

Критерии диагностики1. Легкая степень (обострение): (диарея менее 4х раз в сутки,

наличие крови в испражнениях, нормальная температура тела, отсутствие тахикардии, боль во время или до дефекации: (левая подвздошная область, мезогастрий, вокруг пупка).

2. Средняя степень тяжести (обострения): (диарея 4-6 раз в сутки с макроскопически видимой кровью; непостоянная лихорадка более 37,5 °; тошнота; слабость; быстрая утомляемость; снижение аппетита). Боль в животе во время дефекации: (левая подвздошная область, мезогастрий, вокруг пупка, Hypogastrium, Regio iliaca, тенезмы, ложные позывы, метеоризм).

3. Тяжелая степень (обострение): (диарея более 6 раз в сутки с макроскопически видимой кровью; лихорадка более 37,5 °; тенезмы; ложные позывы; метеоризм). Боль интенсивная независимо от акта дефекации и принятия пищи: мезогастрий, вокруг пупка.Пальпаторно: выраженная болезненность, локальное напряжение мышц в болевой зоне, урчание.

Лабораторная диагностикаОбязательные: Общий анализ крови (лейкоцитоз, снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов,

повышение показателя СОЭ); Общий анализ мочи (без изменений); Копрограмма (реакция на скрытую кровь положительная, наличие лейкоцитов, слизи); Протеинограма (уменьшение уровня альбуминов, увеличение уровня α1-; α2- и γ-

глобулинов).

Вспомогательные: Определение активности трансаминаз, уровня билирубина и его фракций (повышение

приведенных показателей при реактивном гепатите).

Обязательны инструментальные: Эндоскопические (колонофиброскопия) - контактное кровоточивость, отек и гиперемия

слизистой оболочки, отсутствие сосудистого рисунка, наличие эрозий, язв, псевдополипов; Рентгенологические (иригоскопия, ирригографии) - "зернистая" слизистая, пятнистый

рельеф слизистой оболочки, псевдополипы, потеря гаустрации, "трубчатая" толстая кишка;

Морфологические (микроскопические) - воспалительные инфильтраты, уменьшение числа бокаловидных клеток, повреждение желез, крипт - абсцессы (при возможности).

Вспомогательные инструментальные: УЗИ органов брюшной полости.

ЛечениеЛегкая форма ЯК:

1. Диета 5п - (в периоде обострения), 5 – (в периоде ремиссии). 2. Сульфасалазин детям 5-7 лет по 0,25 г 3-6 раз в сутки, старше 7 лет - 0,5 г 3-6 раз в

сутки или Салофальк * детям старше 12 лет в свечах по 1,5 г / сут.3) Энтеросорбенты.4) Пробиотики.5) Оральная регидратация.

Среднетяжелая форма ЯК:1. Диеты 4б-4в-5п-5; парентеральное кормление (по показаниям).2. Салофальк * 1,5 г / сут в 3 приема;     Сульфасалазин ** 0,5 г 4-6 раз в день. 3. При неэффективности салофалька - кортикостероиды из расчета 1-1,5 мг / кг / сут 2-3

недели, с последующим снижением на 2,5 мг в неделю до отмены.4. Энтеросорбенты.

5. Коррекция нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния глюкозо-солевыми растворами.6. Коррекция кишечного дисбиоза (пробиотики).

7. Препараты железа. 8. Гемостатики. 9. Антиоксиданты. 10. Психотерапия.

Лечебное питание должно преследовать химическое, механическое и термическое щажение.

В период лечения из рациона необходимо исключить продукты и блюда, содержащие экстрактивные вещества и эфирные масла: перец, горчицу, хрен, лук, чеснок, щавель, редис, редьку, а также копчености, грибы, соленые продукты, мясные, рыбные, грибные бульоны и острые соусы, что способствует химическому щажению печени.

Питание при заболеваниях желчевыделительной системы:

АБСОЛЮТНО НЕДОПУСТИМЫ тугоплавкие жиры - баранье, свиное, говяжье, гусиное сало, так как в результате нерегулярного поступления желчи в кишечник переваривание жиров ухудшается.

ИСКЛЮЧАЮТСЯ кондитерские изделия с кремом, сдобное тесто, шоколад, какао и натуральный кофе, шоколадные конфеты, мороженное, газированная вода, жирная рыба, колбасные изделия, поскольку эти продукты трудны для переваривания, и могут стать причиной обострения основного процесса.

Для приготовления мясных блюд следует применять нежирные сорта говядины, кур, кролика; рыбных - нежирную речную рыбу, треску, хорошо вымоченную сельдь. Большое значение в питании детей с заболеваниями желчных путей придается творогу, кефиру, сметане.

Из круп рекомендуются гречневая, овсяная, рисовая и манная.

Овощи, фрукты, ягоды обладают желчегонным действием, благоприятно влияют на состав желчи, уменьшая ее литогенность за счет содержания в них пищевых волокон.

В качестве сладостей рекомендуются пастила, мармелад, джемы, варенье и мед.

При приготовлении блюд применяется специальная кулинарная обработка продуктов: рубка, пюрирование, разварка до мягкости, готовка на пару. Жареные блюда исключаются.

Строгое соблюдение режима питания при заболеваниях желчевыводящих путей является непременным условием для успешного лечения – дробное питание до 5 раз. Ужин должен быть за 2 часа до сна с исключением мясных блюд.

Режим питания: 4-5 раз в день. температура пищи + 40-50 ºС.

Кулинарная обработка – блюда с различной степенью измельчения, преимущественно в пюреобразном виде,

рекомендуется

отваривание или

запеканке.

РЕКОМЕНДУЕТСЯ нежирные сорта мяса и рыбы в отварном виде, молоко, мясо и рыба заливные, колбаса докторская;

Овощи: картофель, морковь, свекла, тыква, спелые помидоры, капуста белокочанная в вареном, тушеном, запеченном виде;

Различные крупы в виде протертых каш;

Отварная вермишель, яйца всмятку, омлеты паровые;

Зрелые фрукты и ягоды сладких сортов, очищенных от кожицы.

ЗАПРЕЩАЮТСЯ молочные, гороховые, фасолевые супы, окрошка;

Жирные сорта мяса, птицы, рыбы;

Копчености, соленья, маринады, консервы;

Каши: перловая, пшенная;

Горох, фасоль;

Сырые овощи: богатые грубой клетчаткой (репа, редька, перец, лук, чеснок, огурцы, редис);

Мороженное, газированные напитки, свежевыпеченный белый хлеб, грубые ржаной хлеб, сдоба, выпечка из слоеного теста, блины.

Пища готовится в вареном или паровом виде, жидкая или кашицеобразная;

Частота приема пищи – 6 раз в день.

Больным готовят блюда в виде слизистых отваров из круп, паровые суфле, фрикадельки, котлеты из мяса и рыбы (без лука), жидкие каши, кисели, молоко, сливки, творог.

Хлеб белый пшеничный черствый, супы на слизистом отваре с добавлением протертых вареных овощей и круп, яично-молочной смеси, сливок;

нежирные сорта мяса, птицы, рыбы, очищенные от фасций, сухожилий, кожи, парового приготовления или отваренные в воде, можно с последующим запеканием в духовом шкафу;

овощи в вареном и протертом виде (пюре, паровое суфле) — картофель, кабачки, тыква, морковь, свекла, цветная капуста, при переносимости в небольшом количестве зеленый горошек, спелые помидоры (до 100 г в день);

протертые каши (кроме пшенной) с добавлением молока, сливок;

протертые паровые пудинги, отварная вермишель и лапша;

яйца всмятку, паровые омле ты, блюда из взбитых яичных белков (снежки, меренги);

кисели, желе, муссы, протертые компоты из сладких сортов ягод и фруктов (свежих и сушеных), печеные яблоки и груши.

Из пищевого рациона больного с этой патологией исключаются соления, копчения, маринады, жареная пища, консервы, мясные и рыбные отвары, газированные напитки, навары из овощей;

приправы (перец, лук и др.), огурцы, капуста, крыжовник, смородина, жилистое мясо (то есть продукты, содержащие большое количество грубой клетчатки и медленно эвакуирующиеся из желудка).

Задержка опорожнения кишечника более чем на 32-48 часов, сопровождающаяся затруднением акта дефекации, расценивается как запор.

Функциональные запоры обычно связаны с нарушением формирования и продвижения кишечного содержимого (алиментарные запоры).

Питание детей при запорах должно быть сбалансированным, направленным на улучшение кишечного транзита.

Качественное и количественное содержание белков должно соответствовать возрастным потребностям, злоупотребление белками приводит к формированию плотных каловых масс, транзит которых нарушается.

Избыток жиров приводит к образованию большого количества щелочно - земельных мыл, вызывающих вследствие своей нерастворимости уплотнение содержимого кишечника, что также предрасполагает к запору.

Следует ограничить количество легкоусвояемых, рафинированных углеводов. В рацион должны быть включены продукты, содержащие клетчатку, пектиновые вещества, оказывающие детоксицирующее действие, угнетающие гнилостную флору в кишечнике, стимулирующие перистальтику.

Недостаточное употребление жидкости может быть причиной упорного хронического запора. В норме кал должен содержать не менее 72% воды. Снижение содержания воды в нем до 60-40%; вызывает стойкие запоры, при 25% воды развивается копростаз. С целью оживления двигательной функции кишечника рекомендуется прием прохладной (комнатной температуры) жидкости натощак (кипяченая вода, соки, компоты) по 1/3-1 стакану в зависимости от возраста ребенка.

Основу лечения хронических запоров, причиной которых является алиментарный фактор, составляет коррекция питания.

Из питания детей любого возраста исключаются продукты, задерживающие опорожнение кишечника: крепкий чай, натуральный кофе, какао, шоколад, гранат, кизил, груши, а также слизистые супы, рис, манная каша, мучные изделия (белый хлеб, пироги, блины, печенье, макаронные изделия). Не рекомендуются продукты, вызывающие повышенное газообразование (бобовые, щавель, шпинат, виноградный сок).

В рацион питания детей при алиментарных запорах необходимо включать овощи и фрукты, богатые растительной клетчаткой: капусту (свежую и квашеную), морковь, репу, брюкву, свеклу, тыкву, кабачки, патиссоны, сливы, яблоки, персики, абрико сы, дыни, помидоры, огурцы, сухофрукты (чернослив, инжир, курагу).

Рекомендуется использовать смесь сухофруктов: 250г чернослива, 250г кураги, 250г инжира. Чистые фрукты пропустить через мясорубку, добавить в смесь 100г меда. Употреблять от 1 чайной ложки до 1 столовой ложки в зависимости от возраста 2-3 раза в день.

Хороший эффект дает регулярный прием молочнокислых продук тов: кефира, простокваши, ацидофилина, пахты, кумыса. Эти продукты содержат много органических кислот, возбуждающих деятельность кишечника. Разрешается умеренное употребление сметаны, сливок. Растительные масла лучше употреблять перед едой по 1 чайной ложке 3 раза в день или добавлять в салаты и винегреты.

Спасибо за

внимание!