2.8ä%(6./(329,1.267, - SZPZ · 2. .OLQLþQLSULPHU 82 letna bolnica: arterijska hipertenzija,...

OKUŽBE SKLEPOV IN KOSTI

Lotrič – Furlan Stanka

Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana

AKUTNO VNETJE SKLEPA

Povzročitelji: • bakterije

• virusi

• glive

• mikobakterije, borelije lymske borelioze

Starost Povzročitelj

3 mesece Staphylococcus aureus

Streptococcus agalactiae

po Gramu negativne črevesne bakterije

Candida

3 mesece – 5 let Staphylococcus aureus

Streptococcus pyogenes

Kingella kingae

Haemophilus influenzae tipa b

> 5 let Staphylococcus aureus

Streptococcus pyogenes

> 15 let Staphylococcus aureus

Staphylococcus epidermidis

Streptococcus spp.

Pseudomonas aeruginosa

Serratia marcescens

Escherichia coli

Anaerobne bakterije

Neisseria gonorrhoeae

(pri spolno aktivnih osebah)

- Razsoj bakterij po krvi - širjenje vnetja iz okuženih tkiv in kosti - vnos bakterij v sklep pri poškodbah, operaciji, aplikaciji zdravila,……

Revmatološki priročnik za družinskega zdravnika

DIFERENCIALNA DIAGNOZA

reaktivni artritis, Lymski artritis, degenerativne spremembe sklepov, protin, pseudoprotin, sinovijske hondromatoze, juvenilni idiopatski artritis, zlomi, tumorji..

težave pri starostnikih (predhodno antibiotično zdravljenje, degenerativne

spremembe, protin,….)

Zdravljenje septičnega artritisa

Za zdravljenje septičnega artritisa so potrebni veliki odmerki parenteralnih antibiotikov, izkušnje s peroralnim zdravljenjem so skope;

Pri nas 3 tedne i.v., izjema streptoki, H. influenzae (2 tedna), > 3 tedne P. aeruginosa

nekateri priporočajo vsaj 14 dnevno parenteralno zdravljenje, nato 2-4 tedensko peroralno zdravljenje, če lahko glede na povzročitelja in antibiogram izberemo antibiotik z dobro peroralno absorbcijo (kinoloni, amoksicilin, klindamicin, linezolid) QUIBA

Priporočila za antibiotično zdravljenje septičnega artritisa glede na povzročitelja

Razmaz po Gramu

Antibiotik izbire

(parenteralno)

Druge možnosti (parenteralno) Trajanje

zdravljenja

(tedni)

Grampozitivni koki v skupinah

občutljivi za meticilin (Staphylococcus aureus, KNS)

flukloksacilin 2g / 4 ali 6 h cefazolin 2 g / 8 h

ali

klindamicin 600 do 900 mg / 8 h

3

Grampozitivni koki v skupinah

proti meticilinu odporni

(MRSA, KNS )

vankomicin 1g / 12 h linezolid 600 mg / 12 h

daptomycin 6mg/kg t.t.

3

Grampozitivni koki v verižicah (Streptococcus spp.)

penicilin G 4 mil. IE / 4 h cefazolin 2 g / 8 h

ali

klindamicin 600 do 900 mg / 8 h

2

Gramnegativni bacili

(enterobakterije, Haemophilus

influenzae *)

ceftriakson 2g / 24 h

ali

cefotaksim 2 g / 8 h

ciprofloksacin 400 mg / 12 h 2* - 3

Pseudomonas aeruginosa cefepim 2 g / 12 h ali

ceftazidim 2 g / 8 h ali

piperacilin/tazobaktam 4,5g/8h

+

gentamicin 5 mg/kg / 24 h

3 - 4

Ni vidnih bakterij v razmazu flukloksacilin 2g / 4 ali 6 h ali

ceftriakson 2 g / 24 h

ali

cefotaksim 2 g / 8 h

3

MRSA – proti meticilinu odporen Staphylococcus aureus.

KNS – koagulazno negativni stafiloki.

*Bolnike z artritisom, ki ga povzroča H. influenzae zdravimo dva tedna.

QUIBA 4 tedne, najmanj 2 tedna i.v.

1. Klinični primer

- 41 letni moški, samski, 3x tedensko službeno potuje v tujino

- Nevrogeni mehur po infarktu hrbtenjače Th3-5, samokateterizacija

- V zadnjih 3 mesecih 3x zdravljen zaradi okužbe sečil (amoksicilin, nitrofurantoin)

Sedanja bolezen: dan pred sprejemom oteklo, boleče D koleno, gibljivost zavrta; izbrani zdravnik opravil punkcijo kolena, aplikacija kortikosteroida; laboratorijski izvidi SR 50 mmHg, L 14,5x 109/L, CRP 105 mg/L

1. Klinični primer (nadaljevanje)

Hospitalizacija: znaki vnetja D kolena, CRP>300 mg/L, L 13,3, DKS: 85 % segment

Punkcija sklepa: L 119x109/L, nevtro gran 83% Rtg kolena: bp Mikrobiološke preiskave: - gramski razmaz: po Gramu negativni diplokoki - hemokulture: neg - PCR: N. gonorrhoeae Empirično zdravljenje: flukloksacilin 2 g/6 ur i.v., nato

ceftriakson 1g /24 ur 7 dni 2x izpiranje kolena, artroskopska lavaža, ceftriakson 1g/dan i.v. 7

dni (dnevna bolnišnica) Dg: Gonartritis desno, Gonokokna okužba desnega kolena

PCR (širokospektralni evbakterijski PCR)

dokazujemo prisotnost bakterij s pomnoževanj gena 16S rRNK prednosti: boljša občutljivost (55-96%), specifičnost 95-100% hitrejši rezultat slabosti: ne moremo dokazati občutljivosti oziroma odpornosti

bakterij na antibiotike, ocena težja, lažno pozitiven dopolnilna metoda bakterijski kulturi, če je negativna oz

pri bolnikih, ki so že dobili antibiotik oz. za bakterije, ki rabijo posebna gojišča ali pa zaradi majhne koncentracije bakterij

OKUŽBE KOSTI

povzročajo bakterije, redko glive

prizadene vse starostne skupine

pri otrocih polovica osteomielitisov

do 5 leta starosti

akutni, kronični

Klasifikacija osteomielitisov (po Waldvoglu - glede na način nastanka okužbe)

hematogeni osteomielitis (pri otrocih, pri odraslih redko)

osteomielitis, ki nastane zaradi neposrednega

širjenja vnetja iz sosednjih tkiv ali neposrednega vnosa klic

- pri osebah z normalno prekrvljenostjo ali z

moteno prekrvljenostjo

2. Klinični primer

82 letna bolnica: arterijska hipertenzija, osteoporoza, po mastektomiji zaradi ca dojk (1968, 1975), po radioterapiji, po holecistektomiji, zlom kolka 2005 (osteosinteza)

Sedanja bolezen: D rama jo boli 14 dni, T do 39C, mrzlica, oslabela

Hospitalizacija: D rama otekla, koža pordela, topla - L 20,2x109/L, CRP 315 mg/L, DKS pomik v levo 18 % nesegm, Punkcija sklepa: moten, PVT–L 31,9x 109/L, nevtrof granul 92 % Mikrobiološke preiskave: - Gramski razmaz: po Gramu pozitivni koki v verižicah - Hemokulture: S. disgalactiae-equisimilis G - Punktat rame: S. disgalactiae-equisimilis G - Prisotnost kristalov v punktatu: neg

2. Klinični primer (nadaljevanje) Izkustveno zdravljenje: flukloksacilin i.v., po prejemu izvidov kristalni penicilin 4

mil IE/4 h i.v.

2x artroskopska lavaža, klinično in laboratorijsko ni izboljšanja, ortoped predlaga MR D ramena

MR (19. dan): Artritis glenohumeralno z večjim izlivom in sinovitisom tudi v burzi, erozivni osteitis glavice humerusa, osteitis proksimalne metadiafize humerusa, 2 kostna fragmenta ob malem tuberklu, popolna destrukcija hrustanca v sklepu, stanje po rupturi tetiv mišic rotatorne manšete

Operacija (24. dan): resekcija burze in ostankov rotatorne manšete, sinovektomija; postoperativni potek brez zapletov

Antibiotično zdravljenje: 67 dni, 47 dni po operaciji

Trajanje hospitalizacije: 68 dni

Dg: Septični artritis desne rame (S. dysgalactiae), Akutni hematogeni osteomielitis desne nadlahtice

Diagnostika, zdravljenje, izbira antibiotika, način aplikacije

pomembno je dokazati povzročitelja (kri, biopsija, brisi) izkustveno zdravljenje predpišemo samo, če je bolnik febrilen,

septičen, prizadet praviloma zdravimo usmerjeno glede na osamljene

povzročitelje če je povzročitelj, dobro občutljiv za antibiotik z dobro biološko

uporabnostjo, lahko že od začetka zdravimo per os peroralni betalaktamski antibiotiki (protistafilokokni,

cefalosporini), ki imajo slabšo biološko uporabnost, se ne priporočajo

za peroralno zdravljenje se priporočajo kinoloni, klindamicin, linezolid…

kombinacija z rifampicinom! Zimmerli W, Sendi P. Orthopedic biofilm infections. APMS 2017; 125:

353-64.

Osteomielitis (trajanje zdravljenja)

Akutni osteomielitis: vsaj 2 tedna i.v, nato per os do skupno 6-12 tednov

Kronični osteomielitis: vsaj 2 tedna i.v., 3-6 mesecev per os, do normalizacije laboratorijskih izvidov (SR, CRP)

Antibiotično zdravljenje osteomielitisa

Povzročitelj Najprimernejši antibiotik in odmerek Druge možnosti

Staphylococcus aureus flukloksacilin 2g/4 - 6 ur iv cefazolin 2 g/8 ur iv

MRSA vankomicin 1 g /12 ur iv

linezolid 600 mg/12 ur iv ali po ali teikoplanin

12mg/kg/12ur (5 odmerkov), nato na 24 ur ali

daptomicin 6-10 mg/kgTT/24 ur

Streptococcus spp. penicilin G 4 mil. IE /4 -6 ur iv cefotaksim 2g/8 ur i. ali ceftriakson 2 g/24 ur iv

Enterobakterije ciprofloksacin 400 mg/12 ur iv nato

750 mg/12 ur po ali levofloksacin 750

mg /24 ur po

ceftriakson 2 g/24 ur iv ali cefotaksim 2 g /8 ur iv

Pseudomonas

aeruginosa

cefepim 2g/8 ur iv ali piperacilin s

tazobaktamom 4,5 g/8 ur

ciprofloksacin 400 mg12 ur iv nato 750 mg12 ur po

posvetu z infektologom

Enterokoki penicilin G 4 mil. IE /4 -6 ur iv ali

ampicilin 2g/4 ur gentamicin

1g/kgTT/8 ur

vankomicin 1g12 ur gentamicin 1g/kgTT/8 ur

Hematogeni osteomielitis pri odraslih

infekcijski spondilodiscitis

(vertebralni osteomielitis)

Algoritem preiskav pri bolniku s sumom na spondilodiscitis

Osteomielitis: občutljivost in specifičnost slikovnih preiskav

Smids C, et al. Infection 2017; 45: 41-9.

Preiskava Občutljivost (%) Specifičnost (%)

Scintigrafija skeleta 95 33

Scintigrafija z označenimi levkociti

88 85

MRI

PET/CT

95

96

88 – 96

95

SPONDILODISCITIS

IDSA 2015

We recommend a total duration of 6 weeks of parenteral or highly bioavailable oral antimicrobial therapy for most

patients with bacterial NVO (strong, low).

Empirično zdravljenje le v primeru, če je bolnik septičen, prizadet, ogrožen

Spondilodiscitis: trajanje antibiotičnega zdravljenja

Empirično zdravljenje (bolnik septičen, prizadet) kužnine

flukloksacilin 2g/4-6 ur + ciprofloksacilin 400 mg/12 ur

Nato glede na povzročitelja in antibiogram

MSSA, MSSS: flukloksacilin 2g/4-6 ur najmanj 2 tedna,

nato levofloksacin 750 mg/24 ur + rifampin 450 mg/12 ur

Ali lahko skrajšamo parenteralno zdravljenje (najmanj 2 tedna) ???

Krajše parenteralno zdravljenje se ne priporoča:

- starost > 75 let

- MRSA okužbah

- kronična ledvična bolezen

- epiduralni absces

- nedrenirani abscesi

- multirezistentne okužbe

Literatura

1. Chokkalingam S, et al. Diagnosing acute monoarthritis in adults: a practical approach for the family physician. Am Fam Physician 2003; 68: 83-90.

2. Ross JJ. Septic arthritis of native joints. Infect Dis Clin N Am 2017; 31: 203-18.

3. Berbari EF, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of native vertebral osteomyelitis in adults. CID 2015; 61: 26-41.

4. Murillo O, Lora-Tamayo J. Pyogenic vertebral osteomyelitis and antimicrobial therapy: It is not just the lenth, but also the choice. CID 2016; 62: 1270-1.

5. Zimmerli W, Sendi P. Orthopedic biofilm infections. APMS 2017; 125: 353-64.

6. Babouee FB, et al. Is switching to an oral antibiotic regimen safe after 2 weeks of intravenous treatment for primary bacterial vertebral osteomyelitis? BMC Infect Dis 2014; 14: