Karcinomvulve D�epniVodiè

guidelines.esgo.org

2

DŽEPNI VODIČKARCINOM VULVE

baziran na

“ESGO Guidelines for the Managementof Patients with Vulvar Cancer”

3

Oonk, M. H. M., Planchamp, F., Baldwin, P., Bidzinski, M., Brannstrom, M.,Landoni, F., ... van der Zee, A. G. J. (2017) European Society of

Gynaecological Oncology Guidelines for the Management of Patients With Vulvar Cancer. International Journal of Gynecological Cancer, 27(4), 832-837.

DOI: 10.1097/ IGC.0000000000000975

4

Name Specialty Affiliation

ESGO bi da se zahvali internacionalnoj grupi na njihovoj konstantnoj dostupnosti, radu i moguænosti da se uradi ovaj Vodiè za pacijentkinje sa karcinomom vulve. ESGO pru�a veliku zahvalnost 181 internacionalnom vanjskom recenzentu za njihoovo uèe�æe (lista dostupna na ESGO web stranici). ESGO takoðe �eli da izrazi iskrenu zahvalnost Francuskom nacionalnom institutu za karcinom za pru�anje glavnih finansijskih sredstava za ovaj rad.

Ate van der ZeeGynaecologic Oncologist (chair)

University Medical Center, Groningen (Netherlands)

Maaike OonkGynaecologic Oncologist (co-chair)

University Medical Center, Groningen (Netherlands)

François Planchamp Institut Bergonié, Bordeaux (France) Methodologist

Peter Baldwin Gynaecologic OncologistAddenbrooke’s Hospital, Cambridge (United Kingdom)

Mariusz Bidzinski Gynaecologic Oncologist Holycross Oncology Center , Kielce (Poland)

Mats Brännström Gynaecologic OncologistUniversity of Gothenburg, Gothenburg (Sweden)

Fabio Landoni Gynaecologic Oncologist European Institute of Oncology, Milan (Italy)

Sven Mahner Gynaecologic OncologistLudwig Maximilian University of Munich, Munich (Germany)

Sergio Martinez Gynaecologic OncologistHospital Clinic of Barcelona,Barcelona (Spain)

Umesh Mahantshetty Radiation Oncologist Tata Memorial Hospital, Mumbai (India)

Mansoor Mirza Medical OncologistFinsen Centre, Rigshospitalet, Copenhagen (Denmark)

Cordula Petersen Radiation OncologistUniversity Medical Center Hamburg, Hamburg (Germany)

Sigrid Regauer Pathologist Medical University of Graz, Graz (Austria)

Lukas Rob Gynaecologic Oncologist Charles University, Prague (Czech Republic)

Roman Rouzier SurgeonPierre and Marie Curie University,Paris (France)

Elena Ulrikh Gynaecologic OncologistN.N Petrov Research Institute of Oncology, St. Petersburg (Russia)

Jacobus van der Velden Gynaecologic OncologistAcademic Medical Center, Amsterdam (Netherlands)

Ignace Vergote Gynaecologic Oncologist University Hospital Leuven, Leuven (Belgium)

Linn Woelber Gynaecologic OncologistUniversity Medical Center Hamburg, Hamburg (Germany)

5

Imenovanje multidisciplinarne meðunarodne razvojne grupe

Integracija komentara internacionalnih recenzenata

Identifikacija nauènih dokaza

Formulacija preporuka

Eksterna evaluacija vodièa (internacionalna recenzija)

Evropsko dru�tvo za� ginekolo�ku onkologiju (ESGO) razvilo je smernice koje obuhvataju dijagnozu i upuæivanje, preoperativno ispitivanje, hirur�ko leèenje (lokalno leèenje, leèenje prepona, rekonstruktivna hirurgija), sentinel limfne èvorove, terapiju zraèenjem, hemoradijacijom, sistemsko leèenje, leèenje recidiva bolesti (recidivi vulve, recidivi prepona, udaljene metastaze) i praæenje pacijentkinja sa karcinomom vulve.

Razvojni proces je obuhvatio pet koraka:

Ciljevi ovih smernica su pobolj�anje i homogenizacija upravljanja pacijentim� s� karcinomom vulve. Ove smernice su namenjene za upotrebu od ginekolo�kih onkologa, ginekologa op�te prakse, hirurga, patologa, radioterapeuta, medicinskih i klinièkih onkologa, lekara op�te prakse, timova palijativne nege i srodnih zdravstvenih radnika.Ove smernice va�e za starije od 18 godina koji imaju ploèastoslojeviti karcinom vulve. Ove smernice ne odnose se na pacijente sa drugim histololo�kim tipom karcinoma vulve. Od svakog lekara koji �eli primeniti ili konsultovati ove smernice oèekuje se da æe koristiti nezavisne medicinske procene u kontekstu pojedinaènih klinièkih okolnosti da bi odredio negu ili leèenje bilo kojeg pacijenta.

6

A

B

C

D

1 http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/annexoldb.html

Da bi se osiguralo da izjave u ovom dokumentu budu zasnovane na dokazima, trenutna literatura je pregledana i kritièki ocenjena. Izvr�en je sveobuhvatan pregled literature o studijama objavljenim izmeðu januara 1980. i septembra 2015. godine.

Smernice su zadr�ane ako su podr�ane dovoljnim visokim nauènim dokazima i/ili kad� je postignut veliki konsenzus struènjaka. Podrazumevano, smernica klinièkog pristupa je definisana kao standardni kriterijum za klinièki pristup. Ako se oceni da je pristup prihvatljiv, ali nije jednoglasno prepoznat kao klinièki standardni pristup, daje se indikacija da je jo� uvek predmet rasprave i/ili procene.

1Ove smernice imaju pet razlièitih �jaèina� ocena (SIGN sistem ocenjivanja ).

Najmanje jedna metaanaliza, sistematski pregled ili RKI ocenjeni kao 1 ++ i koji su direktno primenljivi na ciljnu populaciju; ili

Sadr�aj dokaza koji se sastoji uglavnom od studija ocenjenih kao 1+, koje se direktno primenjuju na ciljnu populaciju i koje pokazuju ukupnu konzistentnost rezultata.

Sadr�aj dokaza koji ukljuèuje studije ocenjene kao 2 ++, direktno primenjive na ciljnu populaciju i koji pokazuju ukupnu konzistentnost rezultata; ili

Ekstrapolirani dokazi iz studija ocenjeni kao 1 ++ ili 1+

Sadr�aj dokaza koji ukljuèuje studije ocenjene kao 2+ i direktno se primenjuje na ciljnu populaciju i pokazuje ukupnu konzistentnost rezultata; ili

Ekstrapolirani dokazi iz studija ocenjeni kao 2 ++

Nivo dokaza 3 ili 4; iliEkstrapolirani dokazi iz studija ocenjenih kao 2+.

Preporuèena najbolja praksa zasnovana na klinièkom iskustvu grupe za razvoj smernica.

1 ++ visoko kvalitetne metaanalize, sistematski pregledi randomizovanih kontrolisanih ispitivanja (RKI) ili RKI sa vrlo niskim rizikom pristrasnosti; 1+ dobro sprovedenih metaanaliza, sistematskih pregleda ili RKI sa niskim rizikom pristrasnosti; 2 ++ visokokvalitetni sistematski pregledi kontrole sluèajeva ili kohortnih studija / visokokvalitetna kontrola sluèaja ili kohortna. g. izve�taji o predmetima, serija sluèajeva; 4 struèna mi�ljenja.

7

SADRŽAJ

Preoperativno ispitivanje ........................................................................ 8Sistem stadiranja.................................................................................... 8Hirur�ki tretman................................................................................... 10Procedura limfnog èvora èuvara (eng. SLN)............................................ 12Radiolo�ka terapija .............................................................................. 13Hemioradijacija.................................................................................... 14Sistemska terapija ................................................................................ 14Tretman rekurentne bolesti .................................................................. 15Praæenje............................................................................................... 16

8

PREOPERATIVNA ISPITIVANJA

Kod svake pacijentkinje kod koje postoji sumnja na karcinom vulve, dijagnozu bi trebalo postaviti na osnovu biopsije (punkcijom/incizijom). Ekscizione biopsije bi trebalo izbegavati kod postavljanja dijagnoze jer to mo�e da utièe na dalji tok leèenja.

Kod pacijentkinja sa multiplim lezijama vulve, svaku leziju bi trebalo posebno bioptirati (uz jasno oznaèavanje i mapiranje svake lezije).

Sve pacijentkinje sa karcinomom vulve bi trebalo uputiti u referentni ginekolo�ko-onkolo�ki centar i leèiti uz multidisciplinarni pristup ginekolo�ko-onkolo�kog tima.

2 Ovim preporukama uznapredovao stadijum bolesti se defini�e kao T3 i/ili N3.

Karcinom vulve bi trebao da se stadira na osnovu FIGO i/ili TNM 2klasifikacije.

SISTEM STADIRANJA

9

PREOPERATIVNA ISPITIVANJA

R

Preoperativni pregled bi trebao da ukljuèi najmanje jasnu dokumentaciju klinièkog pregleda (velièinu lezije, udaljenost od srednje linije, klitorisa, anusa, vagine, uretre) i palpaciju limfnih èvorova. Slikoviti prikaz je preporuèljiv (slika ispod).

Preporuèuje se evaluacija grliæa materice, vagine i anusa.

Pre biopsije sentinel limfnog èvora su klinièki pregled i imid�ing prepona (bilo da je to ultrazvuk, pozitronska emisiona tomografija - PET CT, kompjuterizovana tomografija - CT, magnetna rezonanca - MR), neophodni za identifikaciju potencijalnih metastaza limfnih èvorova.

Suspektne limfne èvorove (na osnovu palpacije i/ili imid�inga) bi trebalo analizirati �eng. fine-needle� aspiracijom (FNA) ili �eng. Core� biopsijom ukoliko to mo�e da utièe na primarno leèenje.

Dalje stadiranje putem CT grudnog ko�a, abdomena i male karlice se preporuèuje ukoliko postoji klinièka sumnja, ili dokaz (nodalne) metastatske bolesti i/ili uznapredovalog stadijuma bolesti.

Patolo�ki izve�taj preoperativne biopsije bi trebao najmanje da ukljuèuje histolo�ki tip karcioma i dubinu invazije.

C

10

HIRURŠKO LEČENJELokalni tretman

Radikalna lokalna ekscizija se preporuèuje.C

Razmotriti dodatno, uz radikalnu lokalnu eksciziju tumora, povr�nu resekciju diferentovane vulvarne intraepitelijalne neoplazije (d-VIN).

Kod multifokalne invazivne bolesti, razmatra se radikalna ekscizija svake lezije kao posebnog entiteta. Vulvektomija se mo�e razmotriti kod sluèajeva sa multifokalnom invazijom, koja nastaje na povr�ini pro�irenih dermatoza vulve.

Cilj ekscizije je da se dobiju tumor-free patolo�ke margine. Savetuje se hirur�ka ekscizija margina od najmanje 1cm. Prihvatljivo je da se razmotre i u�e margine, u sluèaju da je tumor uz srednju liniju (klitoris, anus, uretru) i po�eljno je saèuvati funkcije ovih organa.

Kada se invazivna bolest pro�iri na patolo�ki ekscidirane margine primarnog tumora, reekscizija je metoda izbora.

Ostaje da se defini�e optimalni pristup preponama (potpuna ingivnofemoralna limfadenektomija ili samo izolovano uklanjanje) za uveæane, dokazane metastatske èvorove.

11

Tretman prepona

Tretman prepona bi se trebao sprovoditi za tumore veæe pT1a.

Za unifokalne tumore manje od 4 cm bez sumnjivih èvorova prepona na klinièkom pregledu ili imid�ingu (bilo koje vrste) preporuèuje se procedura detekcije sentinel limfnog èvora.

Za tumore velièine 4 cm ili veæe i/ili u sluèaju multifokalne invazivne bolesti preporuèuje se ingivnofemoralna limfadenektomija sa odvojenim incizijama. Kod lateralnih tumora (udaljenost veæa od 1 cm od srednje linije) preporuèuje se ipsilateralna ingivnofemoralna limfadenektomija. Kontralateralna ingvinofemoralna limfadenektomija se mo�e izvesti u sluèaju da ipsilateralni èvorovi poka�u metastatsku bolest.

Kada je indikovana limfadenektomija, superficijalni i duboki femoralni limfni èvorovi bi trebalo da se uklone.

Preporuèuje se èuvanje vene safene.

Pacijenti sa uznapredovalim stadijumom trebali bi da se razmotre multidiscliplinarno da bi se odredio adekvatan terapijski modalitet.

Kada se identifikuju uveæani (vi�e od 2cm) limfni èvorovi, treba se razmotriti njihovo uklanjanje.

C

Moguænost rekonstruktivne hirurgije u sklopu multidisciplinarnog pristupa leèenja se razmatra kako u ranim tako i u uznapredovalim stadijumima bolesti.

B

C

D

C

Rekonstruktivna hirurgija

12

PROCEDURA SENTINEL LIMFNOG ČVORA

Preporuèuje se kod pacijenata sa unifokalnim karcinomima manjim od 4 cm, kod kojih ne postoji sumnja na limfne èvorove prepona.

Upotreba radioaktivnog obele�ivaèa je obavezna, moguæa je upotreba plave boje.

Limfoscintigram se savetuje u sluèaju da je potrebno preoperativno identifikovati, lokalizovati i odrediti broj sentinel limfnih èvorova.

Intraoperativna evaluacija i/ili ex tempore rezovi sentinel limfnog èvora mogu se sprovesti u poku�aju da se prevenira sekundarna hirur�ka procedura. Neophodan je oprez zbog porasta rizika da se izostave mikrometastaze za konaèan patolo�ki nalaz zbog gubitka tkiva u procesu pripreme za metodu ex tempore.

Kada sentinel limfni èvor nije pronaðen (neuspela metoda), indikovana je ingvinofemoralna limfadenektomija.

Kada se metastatska bolest potvrdi u sentinel limfnom èvoru (bilo koje velièine): indikovana ingvinofemoralna limfadenektomija prepone gde je naðen metastatski sentinel limfni èvor.

Za tumore koji ukljuèuju srednju liniju: detekcija bilateralnog sentinel limfnog èvora je obavezna. Kada se detektuje samo unilateralni sentinel limfni èvor, savetuje se ingvinofemorlana limfadenektomija kontralateralne prepone.

Patolo�ka evaluacija sentinel limfnog èvora bi trebala da ukljuèi seriju seciranja do nivoa od najmanje 200 mikrometara. Ako je H&E seciranje negativno, treba uraditi imunohistohemiju.

B

B

C

C

C

C

13

ZRAČNA TERAPIJA

Adjuvantnu radioterapiju bi trebalo zapoèeti �to ranije moguæe, optimalno bi bilo u roku od 6 nedelja od hirur�kog tretmana.

Ukoliko se invazivna bolest pro�iri van margina hirur�ke ekscizije primarnog tumora, i dalja hirur�ka ekscizija nije moguæa, indikovana je postoperativna radioterapija.

U sluèaju bliskih, ali èistih patolo�kih margina, mo�e se razmotriti postoperativna radioterapija vulve kako bi se smanjila uèestalost lokalnog recidiva. Ne postoji usagla�enost za donju granicu patolo�kih margina, ispod koje bi se savetovala adjuvantna radioterapija.

Postoperativna radioterapija prepona se savetuje u sluèaju postojanja vi�e od 1 metastatskog limfnog èvora i/ili ekstrakapsularne invazije limfnih èvorova.

Adjuvantna radioterapija za metastatske èvorove prepone bi trebala da ukljuèi ipsilateralno podruèje prepone i podruèje gde limfni èvorovi nisu suspektni na imid�ingu, distalni deo ilijaènih limfnih èvorova sa gornjom granicom do bifurkacije zajednièke ilijaène arterije.

Na osnovu iskustva sa drugim skvamocelularnim karcinomima kao �to su karcinom grliæa materice, glave i vrata i karcinom anusa, treba razmotriti istovremenu primenu radiosenzitivne hemioterapije i adjuvantne radioterapije.

B

C

14

HEMIOIRADIJACIJA

SISTEMSKO LEČENJE

Definitivna hemioiradijacija (sa eskalacionom dozom zraèenja) je metoda izbora za pacijente sa inoperabilnom bole�æu.

U uznapredovaim stadijumima bolesti, neoadjuvantna hemoradijacija bi se mogla razmotriti kak bi se izbegla opse�na hirurgija.

Preporuèuje se radiosenzitivna hemioterapija, po moguæstvu sa nedeljnim cisplatinom.C

C

C

DPodaci za karcinom vulve su nedovoljni da bi se odredile preporuke za palijativno zbrinjavanje.

15

LEČENJE RECIDIVA BOLESTI

Lečenje recidiva vulve

Lečenje recidiva prepona

Lečenje udaljenih metastaza

Preporuèuje se radikalna lokalna ekscizija.

Za recidiv karcinoma vulve sa dubinom invazija veæom od 1mm i prethodnim uklanjanjem samo sentinel limfnog èvora, indikovana je ingvinofemoralna limfadenektomija.

Indikacije za postoperatvnu radioterapiju su iste kao i za leèenje primarne bolesti.

Preporuèuje se restadiranje pomoæu CT (ili PET-CT) grudnog ko�a/abdomena/male karlice.

Ukoliko je moguæe tretman izbora je radikalna ekscizija, praæena postoperativnom radioterapijom kod pacijentata koji prethodno nisu zraèeni.

Na osnovu iskustva sa drugim skvamocelularnim karcinomima kao �to su karcinom grliæa materice i karcinom anusa, treba razmotriti dodatak radiosenzitivne hemioterapije postoperativnoj radioterapiji.

Definitivna hemioiradijacija kada hirur�ko leèenje nije moguæe.

Mo�e se razmotriti individualna sistemska (palijativna) terapija (pogledati sistemsko leèenje).

16

PRAĆENJE

3- I pored niske senzitivnosti palpacije kao metode identifikacije povrata bolesti u preponama trenutni podaci ne podupiru rutinsku upotrebu imid�inga u praæenju stanja prepona.

Optimalno praæenje za karcinom vulve nije definisano.

Posle primarnog hirur�kog leèenja preporuèuje se sledeæi naèin praæenja: � prva kontrola, 6-8 nedelja nakon operacije � prve dve godine, svaka tri-èetiri meseca � treæa i èetvrta godina, dva puta godi�nje � nakon toga, dugogodi�nje praæenjenje, naroèito u sluèaju predisponi-rajuæe vulvarne bolestiPraæenjnje nakon hirur�kog leèenja bi trebalo ukljuèiti klinièki pregled

3vulve i prepona .

Nakon konaène (hemo)radijacije predla�e se sledeæi plan praæenja : � prva kontrola 10-12 nedelja posle kompletne ili definitivne (hemio)ra-dijacije � prve dve godine, svaka tri-èetiri meseca � treæe i èetvrta godina, dva puta godi�nje � nakon toga, dugogodi�nje praæenje, naroèito u sluèaju predisponira-juæe vulvarne bolestiNa prvoj kontroli 10-12 nedelja nakon definitivne (hemio)radijacije savetuje se CT ili PET CT kao bi se potvrdila kompletna remisija bolesti.

17

BELEŠKE

18

BELEŠKE

19

Access the full ESGO Guidelines

© 2017 European Society of Gynaecological Oncology

All rights reserved. No part of this book can be reprinted, reproduced, transmitted or utilised in any form by any electronic, mechanical, or other means, now known or hereafter invented, including photocopying, microfilming, and recording, or any information storage or retrieval system, without written permissions of ESGO.Reasonable efforts have been made to publishh reliable data and information, but the authors and publishher cannot assume responsibility for the validity of all materials or for the consequences of their use, and the ultimate responsibility rests with the prescribing physician.

BELEŠKE

© 2017 European Society of Gynaecological Oncology. All rights reserved.

Translated by UGOSAssoc. Prof. Aljosa Mandic, President

ESGO Office7, Rue François Versonnex1211 Geneva 6, SwitzerlandE-mail: adminoffice@esgomail.orgwww.esgo.org