View
134
Download
9
Category
Preview:
DESCRIPTION
curs gineco
Citation preview
ASISTENTA LA NASTERE
IN PREZENTATIA
CRANIANA
Definiţie, determinismul naşterii
CLASIFICARI
fazele parturiţiei
perioadele travaliului
FENOMENELE TRAVALIULUI
Fenomene active
Fenomene pasive
MECANISMUL DE NASTERE
ASISTENTA LA NASTERE
DEFINIŢIE
Naşterea normală- totalitatea fenomenelor mecanice, dinamice, biofizice, biochimice şi metabolice prin care la termen are loc expulzia fătului prin canalul pelvi-genital
DETERMINISMUL NASTERII
Fenomene care preced declanşarea
naşterii:
Maturarea colului uterin
Creşterea numărului de receptori
miometriali pentru oxitocină
Formarea joncţiunilor
permeabile miometriale(joncţiuni gap)
DETERMINISMUL NASTERII Factori implicaţi în declanşarea
naşterii: Factori endocrini:
Oxitocina Nivelul ocitocinei este mai mare în faza precoce
a naşterii, dar nu există dovada unei creşteri bruste
Creşterea receptorilor la ocitocină
Stimulează CU şi eliberarea de PG
Hormonii estrogeni
Progesteronul
Vasopresina şi cortizolul fetal
Prostaglandinele E2 şi F2α Locul sintezei- membrane fetale şi decidua vera
Sinteza- ac. Arahidonic neesterificat → ac.arahidonic esterificat
Factori mecanici- distensia uterină
Factori imunologici
Factori genetici
DETERMINISMUL NASTERII
teoria pasivă a retragerii imbibiţiei progesteronice
teoria activă a uterotropinelor
•Estrogeni
•PGE
•Endotelina -1
•Oxitocina/AMPc
•Progesteron
•GMPc
•Relaxina
•Enzime litice
Factori implicaţi în
declanşarea tavaliului
Factori implicaţi în
menţinerea sarcinii
DIAGNOSTIC
De sarcina
De VG
De prezentatie si pozitie (+/- varietate de
pozitie)
De declansare a nasterii
De perioada a nasterii
Perioadele travaliului
4 ore IV.lehuzia imediată
10 min→ maxim 30
min
III. delivrenţa
15 min→ 60 min II. expulzia
8-12 ore- primipare
4-8 ore multipare
I. ştergere şi dilatarea
colului uterin
durată Perioada travaliului
Perioada I a travaliului:
Faza de latenţă- până la 2 cm
Faza activă- de la 2cm→ dilataţie completă
Faza de acceleraţie 2→ 4 -5 cm
Faza de pantă maximă 4-5 cm→ 8
cm
Faza de deceleraţie
Fenomenele travaliului Fenomene active
o Contracţii uterine
o Contracţiile musculaturii abdominale
Fenomene pasive
o Completar ea formarii segmentului inferior
o Ştergerea şi dilatarea colului uterin
o Formarea pungii amniotice şi ruperea membranelor
o Mecanismul de naştere (progresia mobilului fetal)
MONITORIZARE
I. St. mamei:TA, puls, respiratii, tegumente, comportament la durere.
II. St. fatului: -BCF: ν=120-140b/mm
-MAF
→EKG/CTG
- frecv ritm
- ascultatie sufluri supraad.
-LA –aspect
-pH scalp fetal -μF
-eco:scor biofizic Manning? : -μcf
-TF
-LA
Progresia nasterii
1. dinamica uterine
2. dilatarea colului
3. formarea/ruperea mb.
4. mec. de nastere
Caracteristicile contracţiilor
uterine
involuntare
intermitente şi ritmice
durata CU creşte progresiv (10 sec→ 45-50 sec)
intensitatea CU creste progresiv
determină fenomene pasive
sunt însoţite de durere
Dinamica uterina
- tonus bazal
Cu: tocometrie manuala: - durata
- frecv
-tocografie externa
- tocografie interna
- electrohisterografie
Activitatea uterină se exprimă în unităţi
Montevideo(frecvenţă x amplitudine CU) timp
de 10 min. (70UM → 260 UM)
Fenomene pasive ale
naşterii:
Completarea formării segementului inferior- se finalizează în cursul travaliului
Dilatarea colului uterin (prin intervenţia factorului mecanic în corelaţie cu modificările acestuia în perioada premergătoare travaliului)
Eliminarea dopului gelatinos
La primipare se dilată întâi OI apoi OE
La multipare cele două orificii se dilată simultan
Durata- la primipare 10-12 ore, la multipare 2-6 ore
Formarea şi ruperea pungii amniotice - spontan la 6-8 cm
Mecanismul de naştere
Dilatarea colului uterin
2.Scurtare/dilatarea col la ex.
local
primipare: scurtare→stergere→dilatare
multipare: simultan
EVV 1/h
EVD: -debut
-exam. 3 in 3h
3.Formarea/ruperea mb.
formarea: - sec. contr. ut.→punga
- acomod. craniului la str. Super
ruperea: - spontan 6-7cm
- artif. cu gheara+degete in vagin?
- modelarea scurgerii
- nu antreneaza CO
- verif. claritatii LA
- ascult. BCF
Mecanismul de naştere-
Mecanismul de naştere- traversarea
canalului dur şi moale de către prezentaţie
şi cuprinde 3 timpi:
Angajarea
Coborârea
Degajarea
Mecanismul de naştere a
extremităţii cefalice
Accentuarea deflexiei Degajarea- traversarea
str.inf de către prezentaţie
Rotaţia ant. Cu 1/8 cerc
Deflexie moderată a EC
Coborârea- parcurgerea
escavaţiei de către
prezentaţie
Accentuarea flexiei EC Angajarea- parcurgerea
str.sup de prezentaţie
Timp complementar Timp principal
Mecanismul de naştere a
umerilor
Umăr ant se fixează la
simfiza pubiană, trunchiul
inflexiune în jurul simfizei
pubiene
Degajarea- traversarea
str.inf
Rotaţia ant. Cu 1/8 cerc Coborârea- parcurgerea
escavaţiei
Tasarea moderată a
umerilor
Angajarea- parcurgerea
str.sup
Timp complementar Timp principal
Mecanism naştere PC OISA
Angajarea- parcurgerea st.sup. de
circumferinţa de trece prin extrem.
Diametrului fronto- occipital
Timp complementar: accentuarea flexiei
EC
Mecanism naştere PC OISA
Coborârea
Timpi complementari:
Rotaţie internă cu 1/8 cerc
Deflexie moderată a EC
Mecanism naştere PC OISA
Degajarea – accentuare deflexiei EC
Situaţia prezentaţiei
faţă de planurile
bazinului
Între prez. şi faţa ant.
A sacru pătrund
1deget
Escavaţia ocupată de
prezentaţie în
întregime
Suprasimfizar se
palpează umărul
anterior
Coborâtă
Între prez. şi faţa ant.
A sacru pătrund 2
degete
Prez. Ocupă partea
sup a escavatiei, nu
poate fi mbilizată
Craniu palpabil≤2,5,
nu se mobilizează
Angajată
Între prez. şi faţa ant.
A sacru pătrund 3
degete
Prez. În contact cu
str.sup. nu se mai
mobilizează
Craniu palpabil cu
dificultate în
totalitate, nu se mai
mobilizează
Fixată
Prezentatia are
contact cu str.sup.,
poate fi mobilizată în
afara CU care tind să
o fixeze
Craniu se palpează
cu dificultate, se
mobiliyează
transversal cu
dificultate
Aplicată
Craniu se palpează în
totalitate, se
mobilizează
transversal
Mobilă
Manevra
Farabeuf
Tact vaginal Papare
abdominală
Situaţia
prezentaţiei
Situaţia prezentaţiei faţă de
planurile bazinului Prezentaţia angajată- partea cea mai de jos a pezentaţiei se află în
dreptul spinelor sciatice (nivel 0); dacă se află deasupra → nivel -1, -2,
-3, -4, -5 ; dacă se află dedesubt atunci nivel + 1,+2, +3, +4, +5
Dg. Este dificil în cazul boselor sanguinolente→ palparea pavilionului
auricular poate ajuta dg de angajare(dacă se află în escavatie) si de
rotaţie)
ANALGEZICE LA NASTERE
Met. psihologice:-atit. pasiva
-atit. active
1.Read/Jacobson – ex. de relaxare
2.Lamase: -resp. ritmice
-constientizare
-pres. punctelor dureroase
3.Bradley -sot prezent
4. Heyns – decompresia abdominala
5.audio-analgezice
6.hipnoza: constienta limitata
7.acupunctura
Met. farmacologice
8.analgezice IV: -morfina
-petidine (mialgin?)
-pentazocina
-fentanyl
9.antispastice: -musculotrope: Papaverina
-vasculotrope: Scobutil
10.tranchilizante: -diazepam
-hidroxizin
11.analgezice inhalatorii: -protoxid de azot N2O
Met. anestezice -locale
-loco regionale
● locale
12.loco dolente
13.i. presacrala
14. i. suprasimfiza
15. i. parametrelor: - suprapubiana A
- perineala – Henrie
16. i. perineului – Aburel H1+H2
● loco regionale 17. blocaj simpatico lombar 18. bloc. paracervical 19. bloc. n. rusinos: -trans. perineal -trans. vaginal 20.rahianestezia 21. a. peridurala
ASISTENTA LA NASTEREA
NATURALĂ Pregătirea şi evaluarea iniţială
Conduita la internare:
înregistrarea datelor
termometrizarea gravidei
pregătirea pentru travaliu: toaletă vulvo-perineală
Conduita în sala de naştere:
măsurare TA, înălţime, greutate
evaluarea stării generale(echilibrată sau nu) şi identificarea stărilor de urgenţă(sângerare abundentă, HTA severă cu iminenţă de criză eclamptică; în caz de urgenţă → mobilizarea echipei complete
recoltare de probe biologice
examen complet al gravidei- completarea FO şi stabilirea unui dg complet
Elemente necesare pentru
asistenta la nastere
Stabilirea diagnosticului obstetrical complet Stabilirea diagnosticului de naştere declanşată
fals travaliu
faza latentă a travaliului
travaliu activ- CU sistematizate
Diagnosticul de naştere declanşată- CU sistematizate +/- dilataţie col >2 cm
CU se opresc CU neafectate Efectul
sedării
Fără modif.cervix Progresivă Dilataţie
Abdomen inferior Spate, abdomen Disconfort
Neregulate intensitate
constantă
Sitematizate Contracţii
Travaliu fals Travaliu
adevărat
Diagnosticul complet:
Istoric obstetrical
Examen pe aparate şi sisteme
Examene paraclinice de bază: grup sanguin, Rh, hemoleucogramă, VDRL, sumar urină, culturi col
Examen obstetrical iniţial-
stabilire prezentaţie, pozitie,
starea membranelor; dg incert → proba torşonului, proba Zeiwang, ph vaginal
aprecierea LA
pelvimetrie externă, internă
aprecierea mecanismului de naştere
Conduita obstetricală în perioada de
dilataţie
1.Monitorizare stare generală maternă- puls, TA, temperatură, intensitatea durerii, comportamentul parturientei
2. Monitorizare DU-
tocometrie,
tocografie externă sau internă(intra/extraamniotică)
3. Monitorizare stare făt: ritm cardiac fetal
ph scalp
LA
Puloximetrie
Mişcărif fetale
4. EVV, EVD- aprecierea:
Starea colului şi segmentul inferior
Strarea pungii amniotice- ruptură spontană sau artificală a membranelor(la o dilataţie col de 5-7 cm)
Progresiunea prezentaţiei(mecanismul de naştere)
Conduita obstetricală în
perioada de dilataţie
Evaluarea dinamicii uterine:
Tocometrie manuală
Tocografie externă
Tocografie internă- intraamniotică sau
extraamniotică
Conduita obstetricală în perioada de
dilataţie- monitorizarea dinamicii uterine
Avantaje dezavantaje
Tocografie externă
Simplă Neinvazivă Independentă de
dilataţia colului sau de starea membranelor
Măsoarăfrec venţa, durata, alura, intent relativă CU, variaţiile relative ale tonusului debază
Nu măsoară intensitatea cu precizie
Pot apare perturbări dat. Schimbării pozitiei materne
Dificultăţi la obeze
Tocografie internă Intramnio
tică
Măsoară precis tonusul şi int.CU
Miscariel matene nu perturba înregistrarea
Fidela şi la obeze
Montare complexă
Necesită mb. Rupte
Risc infecţios
Tocografie internă Extramni
otică
Idem ca mai sus Idem , adr nu necesita mb. rupte
Conduita obstetricală în perioada de
dilataţie- monitorizarea dinamicii uterine
DU insuficientă-
Perfuzie oxitocin (dacă mb. rupte)
DU excesivă-
Scobutil sau sulfat de magneziu
RAM dacă dilataţie col > 4-5 cm
DU neregulată-
RAM şi apoi perfuzie oxitocin
Monitorizarea stării fătului
Indicaţii pentru monit. continuă a RCF:
Sarcini cu risc crescut:
Oligohidramnios
Hipertensiune
Anomalii BCF detectate
Prezentaţii patologice
Sarcina multiplă
Uter cicatricial
Traumatism abdominal
DZ
MRP > 6 ore
LA verde
Monitorizarea stării fătului
BCF- Ritm normal 120-160/min cu variaţii 5-35/min
Anomalii ale ritmului fetal:
Bradicardia fetală
Tahicardie fetală- semn de corioamniotită sau SF dacă se asociază cu alte anomalii
Ritm de bază plat (cu oscilaţii < 5 bt/ min) dacă sunt asociate şi alte anomalii(tahicardie, bradicardie, deceleraţii)= semn de SF gravă<
-dacă sunt izolalate nu sunt totdeauna patologice
În timpul expulziei- deceleraţiile simultane cu CU nu traduc SF;
Semne de SF sunt- bradicardia permanetă sau asociată cu acceleraţii în timpul CU
Monitorizare RCF
Deceleraţii: scăderea RCF cu > 15b/min şi > 15 sec Precoce -coincid cu CU se
termină odată cu ea- suspecte când amplitudinea > 60 bătăi
Tardive- apar după debutul CU şi persistă după terminarea CU(fază reziduală); semne de hipoxie şi acidoză fetală; gravitatea este direct proporţională cu amplitudinea, durata fazei reziduale a anomaliilor asociate
Variabile- (cele mai frecvente)- au amplitudine variabilă şi debut fără legătură cu CU. Dacă amplitudinea > 60 bătăi şi durata > 60 sec → hipoxie
Ph-ul din scalpul fetal
pHmetria – se efectuează:
în timpul travaliului - indicaţii:
ritm cardiac suspect(inerpretare dificila): ritm
de bază cu oscilaţii reduse,tahicardii,
bradicardii moderate
ritm cardiac patologic(deceleraţii reziduale,
tahicardii amjore)→ stabilirea gradului
acidozei
postapartum din CO- orientarea
neonatologului în privinţa reanimării NN
pH-ul din scalpul fetal
Interpretarea rezultatelor:
Normal- 7,25-7,35(mai mic decât cel matern cu 0,10-0,15
pH < 7,20 – asfixie importantă
pH 7,20- 7,24- preacidoză
Valori fals scăzute ale pH-
Acidoză maternă
Edem local al scalpului sau vasoconstricţie
Reechilibrarea fătului in utero după un episod dovedit de acidoză, chiar înaintea naşterii
Valori fals normale ale Ph cu scor Apgar scăzut:
Sedative, analgetice
Prematuritate, leziune traumatică
Episod hipoxic ce a survenit după recoltare
ECG scalp fetal
Pulsoximetria scalp fetal
ASISTENTA IN PERIOADA II-III
SI IV A NASTERII
Conduita în perioada de
expulzie Parametrii urmăriţi:
Starea parturientei Se notează ora inrtării expulzie
Puls,nr. resp./min, intensitate durere, comportament parturientă
Pregătirea parturientei
Anestezie locală(tehnica Aburel sau Dobrovici)
Starea fătului Monitorizare BCF
Ph scalp
Apreciere LA, MF
Progresul naşterii Fenomene active
Feomene pasive
Mecanism d naştere
Durata perioadei
Conduita în perioada de
expulzie
Fenomene din perioada de expulzie:
Active CU
Contracţii ale musculaturii peretelui abdominal8eforturi expulzive)
In caz de DU insuf.→ perfuzie oxitocin
Pasive Dilataţia perineului posterior- creşte distanţa anus-coccis
Dilataţia perineului anterior- creşte distanţa anus- CVP 8-10 cm
Dilataţia inelului vulvar
Mecanism de naştere- completarea coborârii şi degajarea din canalul dur şi moale
Conduita în perioada de
expulzie
Are loc în sla de naştere, pe masa ginecologică
Toaletă vulvo-vaginală Monitorizarea stării generale a parturientei(puls, TA, temperatură) Monitorizarea şi susţinerea DU Monitorizare stare fetală - BCF Anlagezia planşeului perineal (anestezia Aburel asu Dobrovici); nu se mai
suplimentează analgezia peridurală în acestă etapă Pregătirea medicului Pregătirea instrumentarului
Urmărirea progresului naşterii: Distensia perineului posterior Distensia perineului anterior Distensia inelului vulvar
Asitenţa naşterii EC Se ajută flexia EC pînă occiputul ia punct fix la simfiză Se ajută deflexia EC
Asistenţa naşterii umerilor
Pensarea şi secţionarea CO
Epiziotomia- nu este obligatorie
Tipuri de epiziotomii: mediană sau
mediolaterală
Indicaţii absolute ale epiziotomiei
Naşterea prematură
Macrosomia fetală
Expulzia în OS
Expulzia prelungită
Expulzia în prezentaţia pelvină
Perioada a III-a a naşterii- delivrarea
placentei şi membranelor
monitorizare parturientă: TA, puls, tegumente,
stare generală, cantitate de sânge pierdută pe
cale genitală
Îngrijiri acordate NN:
aprecierea scorului
evacure mucozităţi bucofaringiene
ligatura CO
aprecire greutate, lungime
date de identificare
3 subperioade:
Repaus fiziologic
Faza de decolare
Delivrarea propriu-zisă
Subperioada I- repaus fiziologic- 3-5 min
conduita – expectativă
În paralel îngrijiri acordate NN
Subperioada a II-a (decolare
placentară propriu-zisă) 15-20min;
Caracteristici: CU
Decolarea placentei şi eliminarea ei în vagin
Hemoragie 200-300 ml
Tipuri de decolare plancetară: centrală(mecanism Baudeloque)
marginală(mecanism Duncan)
Fenomene implicate în hemostază: retracţia uterină (ligaturi vii Pinard)
“tromboza fiziologică”
Factori tisulari
Conduita: monitorizare parturientă
apreciere hemoragie
apreciere forma , dimensiuni uter
Perioada a III-a a naşterii
Subperioada a III-a expulzia placentei
poate fi:
spontană
manevra Credee
Delivrarea dirijată
Definiţie
dirijarea pe cale medicamentoasă a delivrenţei în scopul scurtării perioadei pentru a limita pierderile sanguine.
Tehnică-
Oxitocin 5UI i.v. în momentul degajării umărului anterior
Ergomet- actual se evită (AVC, pusee HTA)
Delivrarea dirijată
Indicaţii
supradistensie uterină mare multipară hemoragii în perioada III în antecedente expulzie prelungită fibroame uterine adm de βmimetice în orele precedente corioamniotită toxemie severă tulburări de coagulare anemie sistematic dupa unii autori
Perioada a IV-a a naşterii-
lehuzia imediată
Caracteristici:
retracţia musculaturii uterine
hemostaza prin “ligaturi vii Pinard”
glob de siguranţă Pinard
Conduită:
monitorizare lehuză
palpare uter- verificare glob de siguranţă
apreciere hemoragie
Multumesc!
Recommended