3.a Formato Acta de Voluntad Anticipada Edomex

ACTA DE VOLUNTAD ANTICIPADA

Formato Nmero__

El que suscribe, por mi propio derecho y con plena capacidad de ejercicio, manifiesto que se me ha explicado

la enfermedad que padezco, la cual ha sido mdicamente diagnosticada como etapa terminal de conformidad

con lo establecido en la fraccin XIV del artculo 4 de la Ley de Voluntad Anticipada del Estado de Mxico; por

lo que actuando de manera libre, consiente, seria, inequvoca y reiterada expreso mi decisin para SI ser

sometido a la aplicacin de medios ordinarios y al tratamiento de cuidados paliativos y NO ser sometido a

medios, tratamientos y/o procedimientos mdicos obstinados e innecesarios encaminados a prolongar mi vida

ms all de mi resistencia fsica y orgnica natural, protegiendo en todo momento mi dignidad.

Manifestacin para Donacin de rganos

SI NO Con fundamento en la fraccin III del artculo 24 de la Ley de Voluntad Anticipada del Estado de Mxico

Designo como mi representante, para la verificacin del cumplimiento exacto de lo antes dispuesto a:

Unidad Mdica Hospitalaria

Nombre y Direccin de la Unidad: __________________________________________________________________________

rea de atencin: _______________________________________________________________________________________

Nmero de expediente: __________________________________________________________________________________

Diagnstico Final: _______________________________________________________________________________________

Nombre completo: __________________________________ Domicilio: ___________________________________________

Nmero telefnico: ______________Edad: ______ Sexo: _______ Estado Civil: _____________ Nacionalidad: ____________

Ocupacin:__________________________ Identificacin oficial:________________________________________________

Datos del enfermo en etapa terminal

Nombre completo: ___________________________________ Domicilio: __________________________________________

Nmero telefnico: ________________Edad: ______ Sexo: _______ Estado Civil: _____________ Nacionalidad: __________

Ocupacin:_________________________ Identificacin oficial: _________________________ Parentesco:_______________

Datos del suscriptor

Nombre completo: _________________________________ Domicilio: __________________________________________

Nmero telefnico: _______________ Edad: ______ Sexo: _______ Estado Civil: _____________ Nacionalidad:__________

Ocupacin:________________________ Identificacin oficial: __________________________________________________

Datos del representante

Designo como testigos, que concurrieron a la celebracin del presente acto y verificaron que mi voluntad fue

manifestada a:

Una vez ledo el presente formato de Voluntad Anticipada, el solicitante confirma que es su voluntad la que

aqu se manifiesta.

La aplicacin de las disposiciones establecidas en el presente formato exime de responsabilidad, sea de

naturaleza civil, penal o administrativa, a quien interviene en su realizacin, si acta en concordancia con las

disposiciones establecidas en la Ley General de Salud, Ley General de Voluntad Anticipada del Estado de

Mxico, su Reglamento y dems legislacin aplicable.

__________________, Estado de Mxico, siendo las __horas, con __minutos, del da___ del mes___ del ao 20__.

Nombre y Firma del Paciente o suscriptor

_________________________________

Nombre y Firma del Representante

______________________________ Nombre y Firma del Testigo 1

_________________________________

Nombre y Firma Testigo 2

______________________________

Primer testigo

Nombre completo: ____________________________________Domicilio: _________________________________________

Nmero telefnico: ________________Edad: ______ Sexo: _______ Estado Civil: _____________ Nacionalidad: __________

Ocupacin: _______________________ Identificacin oficial: ___________________________________________________

Segundo testigo

Nombre completo: ___________________________________Domicilio: _________________________________________

Nmero telefnico: ________________Edad: ______ Sexo: _______ Estado Civil: _____________ Nacionalidad:__________

Ocupacin:________________________ Identificacin oficial: __________________________________________________

Datos de los Testigos

Observaciones

Copia de la identificacin oficial del paciente: ____ Resumen clnico: ___

Copia de la identificacin del suscriptor: ____ Oficio que avala el diagnstico: ____

Copia de la identificacin del representante: ___ Copia de la identificacin de los testigos: ____

Documentos presentados