9. Fisiopatología Suprarrenales

ZG

ZF

ZR

FEEDBACK ACTH-CORTISOL

• Feedback negativo clásico

• Ritmo circadiano • Sobreposición de

respuestas rápidas al estrés

• Inhibición de ACTH por cortisol: modalidades rápida y lenta

PRODUCCION CORTICAL

• DHEA, DHEA-S la más abundante; circula débilmente unida a albúmina

• Cortisol: ±15 mg/d, 90% unido, 75% a CBG

• Aldosterona ± 0.15 mg/d, 60% unida a albúmina

• Factores que modifican la CBG

EFECTOS METABOLICOS DE LOS GLUCOCORTICOIDES

• Sobre las proteínas:– Aceleran el catabolismo, inhiben la síntesis

de ADN y ARN

• Sobre los glúcidos:

• Aumentan neoglucogénesis

• Sobre los lípidos:– Lipólisis, liberación de AGL

EFECTOS METABOLICOS DE LOS GLUCOCORTICOIDES

TRADUCCION CLINICA

• Desgaste muscular

• Hiperglicemia

• Hiperinsulinemia

• Hiperlipemia

• Redistribución de la grasa

• Aumento de peso

HARVEY CUSHING (1869-1939)

SINDROME DE CUSHING

• Exógeno, por administración de glucocorticoides

• Endógeno, por producción excesiva de cortisol

Resiste a la frenación

FISIOPATOLOGIA DEL HIPERCORTISOLISMO

SINDROME DE CUSHING(endógeno)

• Esencia: alteración del feedback• Dependiente de ACTH

– Enfermedad de Cushing: origen hipofisiario– Síndrome de ACTH ectópica: origen

extrahipofisiario

• Independiente de ACTH: lesiones SR– (adenoma, carcinoma, hiperplasia nodular

suprarrenal autónoma)

SINDROME DE CUSHINGManifestaciones clínicas

• Obesidad• Debilidad muscular,

osteoporosis• Fragilidad capilar,

estrías• Hiperandrogenismo:

acné, hirsutismo• Hipertensión• Trastornos menstruales• Trastornos mentales• Diabetes

Dr. Alfonso Ramírez S.Dr. Alfonso Ramírez S.ENDOCRINOLOGÍAENDOCRINOLOGÍA

HNDACHNDAC

INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA SUPRARRENALSUPRARRENAL

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

Estado en el cual la síntesis de cortisol es incapaz de proveer las

necesidades del organismo.

FISIOPATOLOGIA DEL HIPOCORTISOLISMO

Insuficiencia suprarrenal Insuficiencia suprarrenal

La

• La IS es infrecuente 120 x 106 habitantes.

• Deben evaluarse pacientes con hiperkalemia

con hiponatremia, disminución de peso,

anorexia, astenia, depresión, hipoglucemia

hiperpigmentación,debilidad muscular, deshidratación.

• Impresione más enfermo que la causa descompensante.

• Pensarlo aún sin hiperpigmentación

INSUFICIENCIA SUPRARRENALCRONICA PRIMARIA

• Tuberculosis

• Autoinmune

• Cáncer

• Infecciones

• Cirugía

• Hemorragia

• Drogas

Causas de la Enfermedad de AddisonCausas de la Enfermedad de Addison según sexo y edad según sexo y edad

HSC

Hipoplasia congénita adrenal

S. delec gene contiguo

HSC

Nacimiento a 2 años Adrenalitis

autoimmune:

SPG l y ll

ALD

Hipoplasia Congénita adrenal

De 3 a 14 años

Adrenalitis autoinmun

e:

SPG l y ll

Adrenalitis autoinmune SPG ll pico frec edad

media

SPG 1 raro

Adrenalitis autoinmune

SPG ll pico 30a

SPGl, raro

Mayor de 14 años

MTS,hemorragia,drogas,infecciones,amiloidosis

Historia natural de la Enfermedad de Historia natural de la Enfermedad de AddisonAddison

0%

90%

100%

Masa suprarrenal funcionante

Ac 21OH, Anti adrenal, P450CC,17 OH

Incremento de la renina en reposo

Aumento del ACTH nocturno

Disminuye la rpta de cortisol al ACTH

Disminuye la aldosterona

Cortisol y aldosterona

bajos

Enfermedad Clínica

Enfermedad de Addison. Etiología autoinmuneEnfermedad de Addison. Etiología autoinmune

Sind. Poli.Glandular tipo l Edad < 15 años Enf asoc < 5a Candidiasis

mucocutánea(89%) Hipoparatiroidismo (75%) Insuficiencia adrenal (60%) Insuficiencia ovárica ( 45%) Tiroideopatia(12%) DBT tipo l (1%) Herencia: enfermedad

autosómica recesiva Ac 21OH 100%, 17OH y

P450CC 50% de los pacientes

S.Poli.Glandular tipo ll Adultos Insuficiencia adrenal

(100%) Tiroideopatia (70%) DBT tipo1(50%) Insuficiencia gonadal (20-

50%) anemia perniciosa, vitiligo.

HLA DR3 – DQ2 Ac 21OH 450 CC 17OHP

Insuficiencia gonadal

INSUF. SUPRARRENAL CRONICACuadro Clínico

• Baja de peso, anorexia• Astenia de predominio

vespertino• Hipotensión arterial,

ortostatismo• Apetencia por la sal• Diarreas, dolor abdominal,

náuseas• Amenorrea, pérdida de vello

axilar• Eosinofilia, hiponatremia,

hiperkalemia

INSUF. SUPRARRENAL CRONICA

Primaria• Hiperpigmentación• Alts. ELP marcadas• Hipoglicemia poco

frecuente

Secundaria• Sin hiperpigmentación• Alts. ELP leves• Hipoglicemia frecuente• Hipopituitarismo

Corticoterapia prolongada Tumores- Cirugia - Radioterapia Histiocitosis

Enf granulomatosas Post resección tumor

adrenal hiperfuncionante o de un corticotropinoma

Hipofisitis autoinmune Necrosis post parto

Metástasis

.

Insuficiencia suprarrenal secundaria

INSUFICIENCIA SUPRARRENALCRONICA SECUNDARIA

• Hipopituitarismo

• Déficit aislado de ACTH– Suspensión aguda de tratamiento con GC

Evaluación de la reserva Evaluación de la reserva esteroidea esteroidea

Suprarrenal (Enf Addison) •Cortisol basal normal o bajo•ACTH >70pg/ml•Cortisol post ACTH <180ng/ml•Autoanticuerpos positivos•Renina elevada

Insuficiencia Hipotálamo hipofisaria Cortisol basal normal o bajo

ACTH <70pg/ml

• Cortisol post ACTH <180ng/ml (250ug,1ug)

• Hipoglucemia insulínica

HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGENITA

CARIOTIPO XX SEXO AMBIGUO