A vörös szem differenciáldiagnosztikája...

HIPPOCRATES VII/2 2005. március�április 115

Szemészet

Háziorvosi rendelõben a leggya-koribb szemészeti panasz a vörösszem. Ez alatt a kötõhártya egy ré-szének vagy egészének vérbõségétértjük.2 Jelentkezhet önmagában,vagy egyéb panaszokkal, esetleg sú-lyosabb tünetekkel együtt. Okozhatvörös szemet az egyszerû irritációéppúgy, mint a súlyos, azonnali ellá-tást igénylõ szembetegség. Ezértrendkívül fontos, hogy az elsõ ellátóorvos felismerje és megfelelõen ke-zelje (esetleg továbbutalja) a beteget.

Jelen tanulmány célja a vörösszemet elõidézõ akut szemészetimegbetegedések bemutatása. Kité-rünk a jellegzetes panaszokra és tü-netekre, továbbá röviden ismertet-jük a terápiás lehetõségeket is. Ta-nulmányunkban csak a relatívegyorsan (percektõl két-három na-pig) kialakult kötõhártyavörösségettárgyaljuk. Nem foglalkozunk aszemmûtéten átesett páciensekmegbetegedéseivel, hiszen õk poszt-operatív kontroll alatt állnak, továb-bá a súlyos perforáló vagy penetrálószemsérülésekkel. Felsorolásunkbannem szerepelnek a ritkább, pl. gom-bák okozta betegségek sem.

Az 1. táblázatban foglaltuk összea relatíve hirtelen kialakult vörösszemmel járó szemészeti megbete-gedéseket. A táblázatban �súlyos-ság� alatt a sürgõsségi szemészetiellátás szükségességét értjük és egy-ben jelezzük a potenciális veszélynagyságát. A �nem súlyos� ebbenaz értelemben azt jelenti, hogy a be-tegséget elláthatjuk háziorvosi ren-delõben is, a �súlyos�-at szakrende-lõbe, a �nagyon súlyos� betegség-ben szenvedõ pácienst pedig fekvõ-beteg intézménybe kell utalnunk.

A vörös szem diagnózisához há-rom lépésben juthatunk el. Az elsõ amegfelelõ anamnézisfelvétel. A II.táblázatban a legfontosabb kérdése-ket mutatjuk be. Az ezekre kapottválaszok alapján már jelentõsen le-

szûkül az adott esetben szóbajövõbetegségek köre. A második lépés aszem makroszkópikus megtekinté-se. Így látjuk legjobban a vérbõségmértékét és elhelyezkedését. A vér-bõség lehet conjunctivális (conjunc-tivális izgalom vagy injectio) és cili-áris (ciliáris izgalom vagy injectio).Elõbbi esetben a kötõhártya erei tá-gulnak ki. A ciliáris injectio a limbuskörül látható vöröses gyûrû, melyeta mély ciliáris erek tágulata okoz ésminden esetben súlyos szemgyulla-dásra utal. Ha a conjunctivális és aciliáris injectio együtt fordul elõ, ke-vert izgalomról beszélünk. A har-madik diagnosztikus lépés a réslám-pával, vagy ha ilyen nincs, a szem-tükörrel (ophthalmoscoppal) egye-nes képben történõ vizsgálat. Aszemtükör Rekoss-korongját +15�20dioptriára állítva, 2�3 cm távolság-ból át tudjuk tekinteni a szemhéj-szélt, a kötõhártyát, a szaruhártyátés a szem elülsõ csarnokát. Ezzel amódszerrel a cornea hátlapjára ta-padt nagyobb precipitátumokatéppúgy észrevehetjük mint az elül-sõ csarnokban megbújó gennygyü-lemet (hypopyont).

Conjunctivitis acuta purulenta(akut bakteriális

kötõhártya-gyulladás)

A kötõhártya baktériumok általifertõzése.

Panaszok: Szúrás, idegentest-ér-zés jellemzõ, fájdalom és látásrom-lás azonban nem. Reggel a szemhé-jak a beszáradt váladék miatt össze-ragadhatnak.

Tünetek: A kötõhártya diffúzanvérbõ, duzzadt, az alsó áthajlásbanés/vagy a könnyben sárgás vála-dékcsíkok láthatóak. (A limbus kö-rüli vérbõség -ún. ciliáris injekció-uveitisre utal!)

Teendõ: Antibiotikus csepp 5x1csepp/nap dózisban 5 napig.

Conjunctivitis acuta virosa(akut vírusos

kötõhártya-gyulladás)

A kötõhártya vírusok általi fertõ-zése.

Panaszok: Könnyezés, fényérzé-kenység, szúrás, idegentest-érzésjellemzõ.4 Reggel a szemhéjak nemragadnak össze (csak, ha felülfertõ-zõdnek baktériummal).

Tünetek: A kötõhártya kevésbévérbõ és váladékcsíkok sem látható-ak. Az alsó áthajlásban azonban jel-legzetes follicularis reakció figyelhe-tõ meg. (1. ábra)3 A könnyhúsocskavörösen duzzadt.

Teendõ: Tekintve, hogy azantivirális szemcseppek ebben akórképben többnyire hatástalanok,a bakteriális felülfertõzõdés megelõ-zésére antibiotikus csepp javasolt5x1 csepp/nap dózisban 5 napig.4

Dr. Tönköl Tamás, Dr. Vámosi Péter

A vörös szem differenciáldiagnosztikája és terápiás lehetõségei a háziorvosi gyakorlatban

Dr. Tönköl Tamás, Dr. Vámosi PéterSzent Rókus Kórház, 1085 Budapest, Gyulai Pál u. 2.

Betegség, elváltozás SúlyosságConjunctivitis acuta purulenta Nem súlyosConjunctivitis acuta virosa Nem súlyosKeratoconjunctivitis epidemica SúlyosConjunctivitis allergica Nem súlyosConjunctivitis reactiva Nem súlyosEpiscleritis, scleritis SúlyosKeratitis, ulcus corneae SúlyosKeratitis herpetica SúlyosCorpus corneae et conjunctivae Súlyos/Nem súlyosIridocyclitis SúlyosGlaucoma acutum Nagyon súlyos

1. táblázat

Vörös szemmel járó szemészeti megbetegedések* A táblázatban �súlyosság� alatt a sürgõsségi szemészeti ellátás szükségességét értjük és egyben jelezzüka potenciális veszély nagyságát. Többit lásd a szövegben.

116 HIPPOCRATES VII/2 2005. március�április

Szemészet

Keratoconjunctivitis epidemica(Járványos

kötõhártya-gyulladás)

Az adenovírusok 8,9-es szerotí-pusa által okozott, közvetlenül vagycseppfertõzéssel terjedõ súlyos, jár-ványokat is okozó megbetegedés.

Panaszok: Hirtelen jelentkezik, éshamar kétoldalivá válik. Könnye-zés, fényérzékenység és szúrás jel-lemzõ. Idõnként gyermekeken láz,fejfájás is elõfordulhat.

Korai tünetek: A vírusos kötõhár-tya-gyulladásnak felel meg. Akönnyhúsocska és a plica semilu-naris haragosvörösen duzzadt,gyakran álhártyaképzõdés figyelhe-tõ meg. (2. ábra) A fül elõtti nyirok-csomók is duzzadtak lehetnek.

Késõi tünetek: 10�14 nap múlva aszaruhártya centrumára lokalizáló-dó szürke foltocskák vagy pontsze-rû beszûrõdések jönnek létre (kera-titis nummularis vagy keratitispunctata superficialis).5 Ilyenkor lá-tásromlás alakul ki.

Teendõ: Tekintve, hogy az anti-virális szemcseppek ebben a kórkép-ben rendszerint hatástalanok, a bak-teriális felülfertõzõdés megelõzéséreantibiotikus csepp javasolt 5x1csepp/nap dózisban 5 napig.3 A sza-ruhártyatünetek és a látásromlásmegjelenésekor helyi szteroid cseppadandó 5x1 csepp/nap dózisban.

FONTOS: A betegség kontagio-zitási indexe nagyon magas, ezértminden keratoconjunctivitis epi-demicás vagy annak gyanújával ke-zelt beteg után a réslámpa és kör-

nyékének alapos fertõtlenítése elen-gedhetetlen! Fontos felhívni a betegfigyelmét a továbbfertõzõdés veszé-lyeire! (pl. közös törülközõ haszná-lat kerülendõ, gyakori kézmosás ja-vasolt). A páciensek a tünetek meg-jelenésétõl számított elsõ 14 napbanfertõznek.5

Conjunctivitis allergica (Allergiás kötõhártya-gyulladás)

Különbözõ allergének által kivál-tott kötõhártyagyulladás. Lehet sze-zonális, perenniális, vernális, atópiásés óriáspapillás.

A leggyakoribb az elsõ kettõ,melyek csak etiológiájukban külön-böznek (a szezonális formát általá-ban pollenek, a perenniálist állatiszõrök, poratka stb. hozhatja létre).

Panaszok: Szemviszketés, bõsé-ges vizes könnyezés, gyakran társulrhinitissel (orrdugulás, orrfolyás).

Tünetek: A kötõhártya diffúzanvérbõ, duzzadt. Fehéres-nyúlós vá-ladékcsík gyakran látható az alsó át-hajlásban.

Teendõ: A modern elvek szerint,és ha a beteg pénztárcája is megen-gedi, alapterápiaként antihisztamintartalmú szemcsepp 3�4x naponta.Tartós kezelésre olcsóbb lodoxami-de tartalmú szemcsepp javasolt. Sú-lyosabb esetben szteroid csepp isszükséges. Fontos a rhinitis allergicaegyidejû kezelése és szükség lehetszisztémás antihisztamin készít-mény rendelésére is.3 A fenti kezeléscsak tüneti terápia, amennyiben le-hetséges, a kiváltó okot kell meg-szüntetni.

Conjunctivitis reactiva (Irritatív kötõhártya-gyulladás)

Valamilyen fizikai, kémiai vagymechanikai irritáció okozta kötõhár-tyagyulladás.

Panaszok: Szegényesek. Szúrás,idegentest-érzés elõfordulhat.

Tünetek: A kötõhártya foltos vagydiffúz vérbõsége, mely változó in-tenzitású lehet.

Teendõ: A kiváltó ok megszûnte-tése. A bakteriális, virális vagy aller-giás háttér, továbbá a keratoconjunc-tivitis sicca kizárása. Ha a vérbõségkifejezett vasoconstrictiv hatásúszemcseppek (naphazoline, tetryzo-line) javallottak.5 Mûkönnyek szin-tén szóba jönnek. Amennyiben a pa-naszok nem múlnak, fluorometho-lone tartalmú szemcseppet kezdhe-tünk csepegtetni 5x1 csepp/nap dó-zisban 3 napig, majd a dózist foko-zatosan csökkentve még négy na-pon át.

Episcleritis, scleritis (Ínhártyagyulladás)

Az ínhártya körülírt gyulladása.Amennyiben a felszínes szövetekérintettek episcleritisrõl, amennyi-ben a mélyebbek is scleritisrõl be-szélünk. Az elõbbi hátterében leg-gyakrabban távoli góchatás (pl.rossz fog) vagy immunfolyamat (pl.rheumatoid arthritis, vasculitis), ascleritis hátterében pedig bacterae-mia vagy immunfolyamat áll.3,5

Panaszok: A legfontosabb panasza fájdalom. Ez episcleritisben lehetbizonytalan, a szemgolyó nyomásá-ra azonban fokozódik. Scleritisben afájdalom sokszor tûrhetetlen.

Tünet: Episcleritisben a kötõhár-tya alatt szektoriális sárgásbarnás-vöröses infiltrátum alakul ki, felettetágult kötõhártyaerek láthatóak (3.ábra). Scleritisben az érintett területsárgásbarna vagy haragosvörös;krónikus esetben a sclera elvéko-nyodhat és az alatta fekvõ chori-oidea feketésen áttûnhet és egyide-jûleg iridocyclitisre jellemzõ pana-szok is kialakulnak (lásd késõbb).3

Teendõ: Feltétlenül szemorvosivizsgálat szükséges. A szemész szte-roid vagy antibiotikum-szteroidkombinációs cseppet szokott rendel-ni. Súlyos esetben szisztémás keze-lés (szteroid kúra, immunszupp-resszív kezelés, antibiotikum) is szó-ba jön.

A lényegesebb kérdések a száraz szem diagnózisához*A váladékot gyakran csak réslámpával lehet látni.

2. táblázat

Kérdések Válaszok GyanúSzúr Fertõzõ megbetegedésInkább szúr vagy viszket a

szem? Viszket Allergiás megbetegedés

NincsAllergia, száraz szemszindróma, vírusosmegbetegedés

Van, sárgás Bakteriális fertõzésVan-e váladék *?

Van, fehéres, nyúlós Allergia

NincsA kötõ- és ínhártyabetegségei

Van-e látásromlás?

VanSzaruhártya, szem mélyebbrészeinek betegsége,glaucoma ac

Nincs Kötõhártya betegségeiVan-e fájdalom?

VanSzaru- és ínhártyabetegségei, glaucoma ac.

Van-e hányinger, hányás? Van Glaucoma ac.

.

*

HIPPOCRATES VII/2 2005. március�április 117

Szemészet

FONTOS: Az episcleritis prognó-zisa jó, a scleritis azonban gyakranrosszul reagál a kezelésre, a scleraelvékonyodik és kitágul (staphylo-ma alkul ki). Legsúlyosabb szövõd-ményként a bulbus perforációja iselõfordul.

Bakteriális keratitis, ulcuscorneae (Szaruhártya-

gyulladás, szaruhártyafekély)

Panaszok: Nagy fájdalom, fény-kerülés, könnyezés lép fel látásrom-lás kíséretében.

Tünetek: Kis fehér beszûrõdés-ként indul a szaruhártyán. Elõbbhámhiány alakul ki (erosio), majd asroma corneae is érintett lesz (ulcus)s végül a folyamat a szaruhártya tel-jes beolvadásához, perforációjáhozvezethet.3,4 (4. ábra) A limbus menténciliáris injectio látható. A cornea ere-zõdése elõsegíti a folyamat gyógyu-lását. A csarnokban vízszintes, sár-gásfehér folyadéknívót is megfi-gyelhetünk (hypopyon).

Teendõ: Azonnal szemorvoshozutalni a beteget. Óránként szélesspektrumú antibiotikus (ciprofloxacin,ofloxacin, lomefloxacin) cseppek ésnapi 5x1 csepp dózisban pupillatágító(cyclopentolate és tropicamide) csep-pek javasoltak, amit subconjunctiválisantibiotikum injekcióval egészítünkki.3,5 A szemorvosi vizsgálat a szövõd-mények (pl.: szekunder glaucoma,endophthalmitis) kivizsgálása és ke-zelése miatt is fontos. A conjunctiválisváladék tenyésztése, a cornea kaparékfestése és vizsgálata is lényeges.

FONTOS: A korai felismerés éskezelés nagyon fontos, mert a folya-mat terjedhet nagyon gyorsan, akárnapok alatt perforációhoz vezetve.A késõn kezdett terápia miatt a ke-ratitisek egy része átlátszatlan heg-gel gyógyul, vagy az endophthalmi-tis miatt a szem elvesztésével zárul.

Keratitis herpetica (Herpesz vírus okozta szaruhártya-

gyulladás)

A vírusok közül leggyakrabban aherpes simplex vírus okoz szaruhár-tya-gyulladást. Lehet felületes, csaka szaruhártyahámra lokalizálódóforma (keratitis dentritica), astrómában acutan zajló (keratitisherpetica intersticialis) és recidívstrómában zajló forma (keratitismetaherpetica).5 A betegség csaknemmindig egyoldali.

Panaszok: Heves fájdalom, ide-gentest-érzés, könnyezés, fénykerü-lés. A mélyebb folyamatot kifejezettlátásromlás is kíséri.

Tünetek: A felületes formában aszaruhártya hámjának fluoreszcein-nel jól festõdõ pontszerû, faág vagycsillag rajzolatú mintája jellemzõ. (5.ábra) A strómában zajló folyamatraelmosott szélû, szürkésfehér beszû-rõdések jellemzõek festõdõ hámhi-ány nélkül. Mindkét formában kife-jezett ciliáris izgalom áll fenn.

Teendõ: Szakorvoshoz utalni abeteget. A kezelés virosztatikus,preventív antibiotikus és pupillatá-gító cseppekbõl áll.3,4 Recidív meta-herpeszes gyulladás esetén helyivagy szisztémás szteroid kezelés isszükséges.5

Corpus corneae et conjunctivae(Idegentest a szaru- vagy

kötõhártyában)

Panaszok: Szúrás, idegentest-ér-zés, erõs könnyezés.

Tünetek: Diffúz vérbõség a kötõ-hártyában, gyakran szabad szem-mel is látható a conjunctiva vagy acornea felszínén tapadó idegentest.A váladékozás társult bakteriáliskötõhártyagyulladásra utal.

Teendõ: A corneális idegentestetcsak réslámpa elõtt szabad kivenni.Csak itt lehet jól látni a szaruhártyarétegeit, és maradéktalanul eltávolí-tani az idegentestet, illetve idegen-testfúró segítségével a környezõnekrotikus szöveteket. Az ellátás te-hát szemorvosra tartozik. A conjunc-tivális idegentestet viszont szemtü-kör segítségével is kivehetjük. Min-dig ki kell fordítani a szemhéjakat,megvizsgálni a felsõ és alsó áthaj-lást, nehogy a tarsalis conjunctivánidegen anyag maradjon vissza.

Az idegentest eltávolítása után an-tibiotikus csepp javasolt 5x1 csepp/nap dózisban 5 napig, esetleg, hanagyobb a hámhiány, hámosító ke-nõcs adandó a panaszok szûntéig.

Iridocyclitis (Szivárványhártya-gyulladás)

Különbözõ okból (fertõzések,immunfolyamatok) kialakuló, aszem érhártyájának egy részét érin-tõ súlyos megbetegedés.

Panaszok: Heves fájdalom, melyközelre nézéskor erõsödhet. Változómértékû látáscsökkenés is kialakul.

Tünetek: A betegségre jellemzõ

ciliáris injekció mindig fennáll, degyakran diffúz conjunctivális izga-lom is látható (kevert izgalom). Acornea hátsó felszínén, fõleg alul,gyulladásos felrakódásokat (preci-pitátumokat) láthatunk. (6. ábra)Ezek az esetek jó részében csak rés-lámpával látszanak. A szivárvány-hártya rajzolata elmosott, ödémás.A pupilla szûk, fényre csak renyhénreagál, kezeletlen esetekben a szem-lencse elülsõ felszínéhez tapad, ún.seclusio alakul ki. Ha az izzadmánya pupilla teljes területét elfoglalja,occlusioról beszélünk.3 Ilyenkor acsarnokvíz keringése gátolt és aszemnyomás megemelkedése hevesglaucomás panaszokat okozhat.

Teendõ: Szemorvoshoz utalni. Azellátás során subconjunctivális szte-roid injekció, helyi szteroid cseppek,pupillatágító cseppek adandóak.4

Súlyos esetben szisztémás szteroidkúra is szükséges lehet. A pupilladilatációjával párhuzamosan leesika magas szemnyomás is, de elõfor-dul, hogy ezt is kezelni kell.

FONTOS: Az elsõ ellátást köve-tõen meg kell indítani a betegséghátterének felderítését (laborvizsgá-lat, góckutatás, immunológiai ki-vizsgálás, fiatal páciens esetén reu-matológiai kivizsgálás, genetikaivizsgálat). Szövõdményként sze-kunder glaucoma és cataracta ala-kulhat ki.

Glaucoma acutum (Primer vagyszekunder akut szûk

zugú glaucoma)

Az �akut glaucoma� elnevezéstöbb, különbözõ etiológiájú betegsé-get jelöl. A �primer� elnevezéssel il-letjük, ha semmilyen másodlagosanszûk csarnokzugot okozó állapototnem találunk. �Szekunder� esetbena csarnokzug szûkületét vagy elzá-ródását szürkehályog, iridocyclitis,neovascularizáció stb. okozhatja.1

Minden esetben a csarnokzug hirte-len elzáródása miatti szemnyomás-fokozódás felelõs a panaszokért.

Panaszok: Az esetek kb. felébenprodroma (homályos látás, szivár-ványszínû karikák a fényforrásokkörül) elõzi meg fejfájás kíséretében.A roham alatt fokozódó, a szem kö-rüli és a halántékcsontokra sugárzófájdalom, látásromlás, hányingeralakul ki.

Tünetek: Kifejezett conjunctiválisvérbõség, a szaruhártya borús, acsarnok sekély (az iris közel van a

118 HIPPOCRATES VII/2 2005. március�április

Szemészet

corneához), de a részletek nehezenítélhetõk meg. (7. ábra) A pupilla tá-gult és rendszerint fénymerev. Aszem a másik szemhez viszonyítvadeszkakemény tapintatú, a szem-nyomás 40 és 100 Hgmm között van(szemnyomást ujjal tapintva úgymérünk, hogy a beteg mindkétszemmel lefelé tekint, mi pedigmindkét mutatóujjunkkal a szemhé-jon keresztül felváltva ballotáljuk aszemet, megbecsülve a szemnyo-mást).

1. Teendõ: 1. Negyedóránként 2vagy 4%-os pilocarpine tartalmúcseppel csepegtetünk.1 Ez az irist ki-húzza a csarnokzugból.

2. A szemnyomást a hányingermiatt intravénás acetazolamide in-jekcióval, 40%-os glicerol infúzióvalés timolol tartalmú szemcseppelcsökkentjük.1

3. Fájdalomcsillapítás. A pilocarpine-cseppel ellátott be-

teget mentõvel fekvõbetegin-tézménybe utaljuk.

FONTOS: A 24 órán át fennállóakut glaucoma irreverzibilis károso-dást okozhat és akár vaksághoz isvezethet.4

Irodalomjegyzék:

1. Ajánlások a glaucoma terminológiájára, diagnoszti-

kájára és kezelésére. 2. kiadás, 2004, Savona

2.13�2.20

2. Cynthia A. Bradford: Basic Ophthalmology, 7th

ed., 1999 San Francisco.

3. Kanski J.: Clinical ophthalmology � a systematic

approach. 2nd ed., Butterwoth-Heinemann,

London 1989

4. Süveges I.: Szemészet, Medicina, Budapest 1998

5. Yanoff M. Duker J.: Ophthalmology 2nd ed.,

Mosby 2004.

1. ábra 2. ábra 3. ábra

Episcleritis. Kis körülírt gyulladá-sos csomó a kötõhártya alatt,felette tágult kötõhártyaerek

Keratoconjunctivitis epidemicakorai fázisa. Mérsékelt conjunc-

tivális hyperaemia látható, viszonta könnyhúsocska (fehér nyíl) és aplica semilunaris (fehér nyílhegy)

haragosvörösen duzzadt

Vírusos kötõhártya-gyulladás. Azalsó áthajlásban és a kifordított

alsó szemhéjon folliculusokláthatóak (fehér nyíl)

4. ábra 5. ábra

Ulcus corneae. Bõ kötõhártyapír,borús szaruhártya, a felsõ részénvaskos fehér beszûrõdéssel (ha

fluoreszceinnel festõdõ hámhiányvan, akkor fekély), az elülsõ

csarnokban pedig alul szürkegennygyülem (hypopyon) látható

(fehér nyíl) Keratitis dentritika. A képeken jóllátszik a faágszerû, fluoreszceinnel

festett hámhiány

6. ábra 7. ábra

Iridocyclitis. A képen jól látható aszaruhártya hátoldalára tapadt

precipitátumok tömege

Glaucoma acutum. Vörös szem,borús szaruhártya, kissé tág

pupilla látható