แนวทางการบ...

แนวทางการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนระยะยาวและการถอนพษยา

(Technical Guideline for Methadone Maintenance Treatment and Detoxification)

ผนพนธเนอหาเลมน

นายแพทยอภศกดวทยานกลลกษณ ศนยบ�าบดรกษายาเสพตดเชยงใหม

แพทยหญงชวนนทเลศพรยสวฒน ส�านกโรคเอดสวณโรคและโรคตดตอทางเพศสมพนธ

นายแพทยอภชาตเรณวฒนานนท สถาบนธญญารกษ

นายแพทยชยสรองกระวรานนท คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม

นายพทกษสรยะใจ ศนยบ�าบดรกษายาเสพตดเชยงใหม

คณะผจดท�าและบรรณาธการ

แพทยหญงชวนนทเลศพรยสวฒน

นายสมพงษเจรญสข

นายแพทยสมบตแทนประเสรฐสข

นางจตราออนนอม

ทปรกษา

นายแพทยสมศกดอรรฆศลป รองอธบดกรมควบคมโรค

แพทยหญงพชราศรวงศรงสรร ผอ�านวยการส�านกโรคเอดสวณโรค

และโรคตดตอทางเพศสมพนธ

ISBN 978-974-297-873-0

พมพครงท 1ตลาคม2552จ�านวน1,000เลม

จดพมพโดย ส�านกโรคเอดสวณโรคและโรคตดตอทางเพศสมพนธกรมควบคมโรค

สงวนลขสทธตามพระราชบญญตลขสทธพ.ศ.2537

พมพท โรงพมพส�านกงานพระพทธศาสนาแหงชาต

แนวทางการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนระยะยาว และการถอนพษยา

ค�ำน�ำ

กรมควบคมโรคโดยส�านกโรคเอดสวณโรคและโรคตดตอทางเพศสมพนธไดรบการสนบสนน

งบประมาณจากส�านกงานผแทนองคการอนามยโลกประจ�าประเทศไทยพฒนาชดแนวทางการด�าเนนงาน

ปองกนการตดเชอเอชไอวและลดอนตรายในกลมผใชยาชนดฉด ส�าหรบบคลากรสขภาพ ในระหวาง

ปงบประมาณ 2551-2552 เพอใหบคลากรในสถานบรการสขภาพทใหบรการบ�าบดรกษาผใชยา และ

องคกรในเครอขายภาคประชาสงคมทจดบรการไดใชเปนแนวทางในการปฏบตงานและสามารถใหบรการ

แกผใชยาชนดฉดไดอยางครบถวนเหมาะสมเพอลดอนตรายทอาจเกดขนจากการใชยาโดยเฉพาะอยางยง

ในประเดนทเกยวของกบการปองกนการตดเชอเอชไอว

กระบวนการจดท�าชดแนวทางฯ ดงกลาว เรมตนดวยการรวบรวมขอมลเชงประจกษ และ

ประสบการณการท�างาน โดยใชการมสวนรวมของเครอขายทท�างานดานการปองกนการตดเชอเอชไอว

และการลดอนตรายจากการใชยาทงภาครฐและภาคเอกชนในประเทศและองคกรระหวางประเทศรวมกน

พฒนาผานทางการจดประชมหนวยงานผเกยวของและผเชยวชาญจ�านวน4ครงเพอพจารณาใหขอคดเหน

ในรางเนอหาชดแนวทางฯททมคณะผจดท�าไดรางขนมาหลงจากนนไดขอความอนเคราะหจากโรงพยาบาล

ทใหบรการผใชยาจ�านวน4แหงและผเชยวชาญทเกยวของพจารณาตรวจสอบเนอหาอกครงหลงจากนน

จงไดปรบแกไขเนอหาใหสมบรณแลวจงเสนอตอทประชมผบรหารและผเกยวของจากภาคสวนตางๆเพอ

ระดมความคดเหนและพจารณาชดแนวทางฯอกครงกอนน�าไปจดพมพและเผยแพรในพนท

แนวทางชดนม7เลมประกอบดวย1.บทน�า2.แนวทางเอาทรชโปรแกรม3.ขอเสนอ

แนวทางด�าเนนงานโครงการแลกเปลยนเขมและกระบอกฉดยา4.แนวทางการสมภาษณแบบสราง

แรงจงใจ5.แนวทางการเสรมสรางความรพนฐานดานสขภาพส�าหรบผใชยา6.แนวทางการปรกษาเพอ

ตรวจหาการตดเชอเอชไอวและเพอการรกษารวมทงการตรวจคดกรองโรค7.แนวทางการบ�าบดรกษา

ดวยเมทาโดนระยะยาวและการถอนพษยาทงนเนองจากแนวทางเลมท 3 เปนประเดนแนวทางปฏบต

ทตองอาศยความรวมมอจากหลายหนวยงาน และเปนเรองทมความละเอยดออนตอสงคม คณะผจดท�า

จงจดท�าเอกสารดงกลาวใหเปนขอเสนอและจะน�าเสนอตอคณะกรรมการแหงชาตวาดวยการปองกนและ

แกไขปญหาเอดสพจารณาใหความเหนชอบ ในระหวางทรอการพจารณาอยน หนวยงานตางๆ ทเปน

ผใหบรการในพนทอาจพจารณาด�าเนนงานตามแนวทางฉบบนไดตามความเหมาะสม

กรมควบคมโรคหวงเปนอยางยงวาชดแนวทางฯนจะเปนประโยชนแกผใหบรการทกภาคสวน

และชวยในการขยายความครอบคลมของการใหบรการสขภาพทเหมาะสมครบถวนแกผใชยาตอไป

กรมควบคมโรค

ตลาคม2552

วธการใชชดแนวทางการด�าเนนงานปองกนการตดเชอเอชไอวและลดอนตรำยในกลมผใชยำชนดฉด ส�ำหรบบคลำกรสขภำพ

หนงสอชดแนวทางฯนจดท�าขนและเรยบเรยงเปนชดรวมไวในกลองทรวมเรองตางๆดงกลาว

ขางตนเปนเลมๆไวขางในผสนใจสามารถเลอกหยบมาศกษาและใชประโยชนในกจกรรมทเกยวของเชน

การอบรม บรรยาย หรอแนะแนวเปนเรองๆ ไดโดยไมตองน�าเอกสารออกมาทงหมด จงถอไดวาเปนชด

ของหนงสอทสะดวกตอการใชของผปฏบตงานในงานดานยาเสพตดและเอดสโดยเฉพาะแพทยพยาบาล

เจาหนาททเกยวของดานสขภาพในศนยบ�าบดฯสถานพยาบาลองคกรเอกชนสาธารณประโยชนองคกร

ภาคประชาสงคมและองคกรชมชนทมบรการแกผใชยา

อยางไรกตาม การน�าแนวทางเลมใดเลมหนงไปใชอาจจะตองพจารณาถงความเชอมโยงของ

เนอหาในแนวทางเลมทจะใชกบเลมอนโดยเฉพาะการเชอมโยงจากเลม“บทน�า”ทเนนดานแนวคดและ

ความเขาใจพนฐานตงแตความหมายของการลดอนตราย จงควรใชเลมบทน�าประกอบกบทกๆ เลม

ทตองการหยบไปใช

นอกจากนการพจารณาเลมทควรใชควบคกนไปดวยกเปนขอพงปฏบต โดยเฉพาะในการ

จดอบรมหรอประชมเชงปฏบตการทบคลากรจ�าเปนทจะตองเขาใจความเชอมโยงเปนการเฉพาะ เชน

เลมแนวทางด�าเนนงานโครงการแลกเปลยนเขมและกระบอกฉดยากบเลมแนวทางเอาทรชโปรแกรมทงน

หลกการและกระบวนการท�างานแบบเอาทรชตองน�าไปใชในการด�าเนนงานโครงการแลกเปลยนเขมและ

กระบอกฉดยาดวย

การแสวงหาความรและขอมลกเปนขอพงปฏบตของบคลากรทใชชดแนวทางฯนเพราะในการ

พฒนางานดานการลดอนตรายยงตองอาศยการคนควาหาความรจากหลกฐานประสบการณและบทเรยน

จากทตางๆดงนนการสบคนแหลงขอมลและแสวงหาความรจากทตางๆเปนประจ�าจงจ�าเปนอยางยง

สารบญ หนา

บทน�า 7

การเตรยมความพรอมในการใหบรการ 8

การประเมนความเหมาะสมส�าหรบการบ�าบดรกษา 10

1. การตรวจหลกฐานเพอระบตวบคคล 10

2. การประเมนสภาพผรบการบ�าบด 10

3. การใหขอมลดานการบ�าบดรกษากบผมารบการบ�าบด 12

4. การพจารณาทางเลอกของการบ�าบดรกษา 13

5. การยนยอมเขารบการบ�าบดรกษา 14

6. การลงทะเบยนและการจดท�าขอมลผใชยาทเขารบการบ�าบดรกษา 14

7. การพจารณาขอหามและขอควรระวงในการบ�าบดรกษา 15

การบ�าบดรกษาผใชโอปออยดดวยสารทดแทน (OST) 17

1. การเรมตนยาและการปรบขนาดยาในชวงสปดาหแรก 17

2. การปรบขนาดยาใหพอเหมาะทจะเปนขนาดทดแทน 18

3. การทบทวนความกาวหนาในการบ�าบดรกษา 19

4. การใหยาผใชยากลบบาน 20

5. การแบงการรบประทานยา 22

6. การแกปญหาในสถานการณทางคลนกตางๆ 23

7. การหยดการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดน 25

8. ผใชยาทตงครรภและใหนมบตร 26

9. การตดเชอเอชไอวและภาวะพงพาโอปออยด 27

การบ�าบดรกษาแบบถอนพษยา 28

การจดท�ารายงานเพอการตดตามและเฝาระวง 30

ตวอยางรปแบบการบ�าบดรกษาผใชเฮโรอนดวยเมทาโดนของคลนกฟาใหม 31

เอกสารอางอง 39

สารบญ หนา

ภาคผนวก

ภาคผนวก1 แผนวนจฉยDSM-IV 40

ภาคผนวก2 ตวอยางค�ายนยอมใหท�าการบ�าบดรกษา 41

ภาคผนวก3 ตวอยางบตรประจ�าตวผเขารบการบ�าบดรกษา 42

ภาคผนวก4 ตวอยางบนทกการตรวจผปวย 43

ภาคผนวก5 แบบคดกรองและสงตอผปวยทใชสารเสพตดเพอรบการบ�าบดรกษา(บสต.2)44

ภาคผนวก6 แบบรายงานการบ�าบดรกษาผใชสารเสพตด(บสต.3) 45

ภาคผนวก7 แบบจ�าหนายเพอตดตามผลการบ�าบดรกษาผปวยสารเสพตด(บสต.4) 47

ภาคผนวก8 แบบการตดตามผลการบ�าบดรกษาผปวยเสพสารเสพตด(บสต.5) 48

ภาคผนวก9 ระดบของอาการถอนพษสารอนพนธฝน 52

(ClinicalOpiateWithdrawalScale(COWS))

ภาคผนวก10 เภสชวทยาของเฮโรอน 54

ภาคผนวก11 เภสชวทยาของเมทาโดน 56

ภาคผนวก12 อาการขาดยาในทารก 59

ภาคผนวก13 ตารางแสดงปฏกรยาระหวางเมทาโดนกบยาอน 62

ภาคผนวก14 แนวทางการขออนญาตสถานบ�าบดการจดซอเมทาโดนและการท�ารายงาน 65

ภาคผนวก15 ยาอนๆทใชบ�าบดรกษาผใชโอปออยด 72

บทน�า

องคการอนามยโลก และหนวยงานสหประชาชาตอนๆ ไดแนะน�าวา “การบ�าบดรกษาผใช

โอปออยดดวยสารทดแทน (opioid substitution therapy, OST)” เปนมาตรการทมขอมลทาง

วทยาศาสตรยนยนวา เปนมาตรการทมประสทธภาพในการปองกนการแพรเชอเอชไอวในกลมผใชยา

ชนดฉดและบ�าบดรกษาภาวะพงพายาเสพตด

“การใชสารทดแทน”หมายถงการแทนทภาวะพงพาโอปออยดทมอนตรายสง เชน เฮโรอน

ดวยโอปออยดทมอนตรายนอยกวา โดยปกตโอปออยดทใชทดแทนจะอยในรปของสารทใชรบประทาน

เชน เมทาโดน หรอยาบพรนอรฟน และสามารถใชไดภายใตการควบคมดแลของสถานพยาบาลเทานน

เพอปองกนการน�าไปใชอยางผดกฎหมายปจจบนมการใหบรการการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนแบบผปวยนอก

โดยผใชยาทเขารบบรการยงคงสามารถท�างาน เรยนหนงสอไดตามปกต ระหวางการบ�าบดผรบบรการ

จะไดรบบรการดานอนรวมดวยเชนการดแลสขภาพการใหความรดานสขภาพการบรการปรกษาดาน

สขภาพทงรายบคคลรายกลมและครอบครว

การบ�าบดรกษาผใชโอปออยดดวยสารทดแทน เปนวธการทมประสทธภาพในการลดการใช

โอปออยดทผดกฏหมายลดความถของการฉดยาและลดพฤตกรรมเสยงจากการใชเขมและกระบอกฉดยา

รวมกน ซงเปนหนทางหนงในการปองกนการแพรกระจายโรคทตดตอทางกระแสโลหต เชน โรคเอดส

โรคตบอกเสบจากเชอไวรสชนดบและซ นอกจากนยงลดความเสยงในการเกดปญหาอาชญากรรม

เพอหาเงนมาซอยาเสพตด และชวยท�าใหผใชยามสขภาพและคณภาพชวตทดขน มงานท�า ไมเปนภาระ

แกครอบครว ชมชน และสงคม สามารถด�ารงชวตอยในสงคมไดอยางปกต กอนทจะบรรลเปาหมาย

ในระยะยาว ซงไดแกการหยดใชยา นอกจากนผลพวงจากการเขารบการบ�าบดรกษา จะชวยน�าผใชยา

ไดรบการตรวจวนจฉยปญหาสขภาพอนๆไดแกการตรวจหาการตดเชอเอชไอวการตรวจหาเชอตบอกเสบ

ชนดบซวณโรคและโรคอนๆและการสงตอเพอรบบรการทจ�าเปนเพมเตมอกทงผใชยาทตดเชอเอชไอว

จะไดรบโอกาสในการเขาถงการรกษาดวยยาตานไวรส

การใหบรการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนระยะยาวเปนมาตรการลดอนตราย(harmreduction)

จากการใชยาเสพตดชนดฉดเขาเสนทไดผลดและไดรบการยอมรบกนอยางกวางขวาง แนวทางเลมน

มงเนนเนอหาทเกยวของกบหลกการการเตรยมความพรอมของการใหบรการวธการในการใหบรการและ

ความรทเกยวของกบการใหบรการทมประสทธภาพกอใหเกดประโยชนสงสดตอผรบบรการและหนวยงาน

ผทสนใจศกษาเกยวกบรายละเอยดเชงลกในการบ�าบดรกษาควรศกษาคนควาเพมเตมจากต�าราหรอ

งานวจยทเกยวของและน�ามาประยกตใหเขากบบรบทของสถานพยาบาลแตละแหงตอไป

กำรเตรยมควำมพรอมในกำรใหบรกำร

1. กำรเตรยมควำมพรอมดำนบคลำกร

การเตรยมทมบคลากรของสถานพยาบาลเพอใหการบ�าบดรกษาเปนไปอยางมประสทธภาพ

ควรมการเตรยมทมสหวชาชพและมการก�าหนดบทบาทหนาทของแตละวชาชพในการดแลผรบการบ�าบด

เชน

1. แพทย ท�าหนาทตรวจรางกาย ประเมนผใชยา ใหค�าแนะน�า ใหการบ�าบดรกษา และ

สงจายยา

2. พยาบาลท�าหนาทซกประวตประเมนสภาพรางกายจตใจผมารบการบ�าบดกอนพบแพทย

ชวยเหลอแพทยในการตรวจวนจฉยสงการรกษาใหค�าปรกษาทงดานสขภาพกายสขภาพจต

ใหค�าแนะน�าในเรองการรบยาและใหความรดานสขภาพในเรองอน ๆรวมทงเปนผประสานงาน

กบวชาชพอนๆในการบ�าบดรกษาผปวย

3. เภสชกรท�าหนาทเกยวกบการก�าหนดสวนผสมหรอสตรยาเมทาโดนควบคมคณภาพและ

การเบก-จายสารทดแทนประสานงานกบองคการเภสชกรรมในการเบกจายวตถเสพตด

และใหค�าปรกษาเรองยาในรายทมปญหาในการใชยา

4. นกจตวทยา นกสงคมสงเคราะห หรอกลมเพอนอาสาสมครทเปนผใชยาทไดรบการ

ฝกอบรมแลว ท�าหนาทใหค�าแนะน�า ค�าปรกษาแกผใชยา ทงดานรางกาย การแนะน�า

ทเกยวของกบการบ�าบดรกษาดานจตใจและสงคม

5. เจาหนาทหองปฏบตการท�าหนาทตรวจทางหองปฏบตการตามตวอยางทแพทยสง

6. เจาหนาทอนๆ ทเกยวของ เชน ผชวยเหลอคนไข เจาหนาทบนทกขอมล และพนกงาน

รกษาความปลอดภย

การพฒนาศกยภาพของทมบคลากรเชน

1. การอบรมในเรองเทคนคการใหการปรกษาการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนทงในเรองกลไก

การออกฤทธอาการขางเคยงขอควรระวงและขอหามในการใชเมทาโดนอาการถอนพษ

โอปออยดตลอดจนมความรความเขาใจเกยวกบระเบยบกฎหมายทเกยวของ

2. การศกษาดงานเกยวกบการด�าเนนงานในสถานบ�าบดทเปดด�าเนนการแลวโดยดในเรอง

การจดตงคลนกเทคนควธการบ�าบดในรปแบบตางๆเชนสถาบนธญญารกษศนยบ�าบด

รกษายาเสพตดประจ�าภมภาคหรอกองปองกนและบ�าบดการตดยาเสพตดส�านกอนามย

กรงเทพมหานครเปนตน

3. การฝกใหบรการเกยวกบการประชาสมพนธขอมลบรการเพอสรางภาพลกษณการใหบรการ

สรางเจตคตทดตอการใหบรการบ�าบดรกษาและความมนใจทจะมาขอรบการบ�าบดรกษา

แกผมารบการบ�าบดและครอบครว

การสรางระบบหรอทมผเชยวชาญใหค�าปรกษา (consultant) ในกรณทมปญหาในการ

บ�าบดรกษา

นอกจากมการเตรยมทมบคลากรทใหการดแลรกษาในสถานพยาบาลแลว ควรจะมการสราง

ระบบการขอค�าปรกษาหรอสรางทมผเชยวชาญในโรงพยาบาลศนยหรอโรงพยาบาลทวไปทประกอบไปดวย

แพทยพยาบาลหรอบคลากรอนๆทมความเชยวชาญในการบ�าบดรกษาผใชยาทคอยใหค�าแนะน�าปรกษา

แกบคลากรในระดบทองถนเชนโรงพยาบาลชมชนในกรณทมปญหาในการบ�าบดรกษา

2. เตรยมควำมพรอมดำนสถำนท

v จดเตรยมสถานทส�าหรบจดตงคลนกซงจะตองค�านงถงความปลอดภยสะดวกในการเขาถง

บรการและสามารถตดตอประสานงานขอความรวมมอหนวยงานทเกยวของเชนหองปฏบตการสงตรวจ

หองเอกซเรยไดอยางรวดเรวเมอเกดเหตฉกเฉน

v จดเตรยมหองตรวจรางกายหองท�ากลมหรอหองใหการปรกษาควรมโตะเกาอส�าหรบ

ผมารบการบ�าบดและญาตภายในหองควรจดใหมเอกสารแผนพบทอานงายชดเจนเปนองคความรเกยวกบ

การบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนโดยเนนบรรยากาศทผอนคลายและเปนกนเองใหมากทสด

v จดเตรยมหองหรอบรเวณจดเตรยมยาซงควรเปนหองทแขงแรงมระบบการรกษาความ

ปลอดภยควรมผรบผดชอบในการจดเกบยาและอปกรณซงเปนผก�ากบควบคมปรมาณการเบกจายและ

จดท�ารายงานตอหนวยงานใหครบถวน

กำรประเมนควำมเหมำะสมส�ำหรบกำรบ�ำบดรกษำ

สงทควรด�าเนนการมดงน

1. กำรตรวจหลกฐำนเพอระบตวบคคล

โดยดจากบตรประจ�าตวประชาชนหรอบตรอนๆเชนใบขบขถาผใชยาไมสามารถแสดงหลกฐาน

ดงกลาวได สถานพยาบาลควรพจารณาการออกบตรประจ�าตวผใชยา เพอใชในการตดตามบ�าบดรกษา

ไดอยางตอเนอง

2. กำรประเมนสภำพผรบกำรบ�ำบด

ผมารบการบ�าบดควรไดรบการตรวจประเมนสภาพรางกาย จตใจ กอนเขารบการบ�าบด

ควรถกประเมนโดยแพทยทไดรบการฝกอบรมแลว

การประเมนขนตน ตองรและเขาใจถงสารเสพตดทผใชยาใช สภาวะทางดานรางกาย จตใจ

สงคมของผใชยา วธการบ�าบดรกษาทผใชยาเคยไดรบ และเปาหมายของการบ�าบดรกษาในปจจบนวา

มความตงใจในการบ�าบดรกษา ตลอดจนดวามขอบงชหรอขอหามขอควรระวงในการบ�าบดรกษาดวย

เมทาโดนอะไรบางโดยพจารณาจากหลกฐานตางๆจากประวตทเกยวของกบการใชสารเสพตดและสงท

ตรวจพบจากการตรวจรางกาย การตรวจปสสาวะหาสารเสพตด การตรวจหารองรอยการใชยาฉดเขา

หลอดเลอดด�าการสงเกตอาการแสดงของอาการถอนพษยาประวตทพสจนไดวาผใชยาเคยไดรบการบ�าบด

รกษาเรองการตดสารเสพตดกลมโอปออยด

ผลการประเมนขนตนจะใชในการวางแผนการบ�าบดรกษาไดโดยตรง ส�าหรบขอมลทไดรบ

เพมเตม จะชวยใหเกดความเขาใจในการวางแผนการบ�าบดรกษาขนตอๆ ไป ใหเหมาะสมกบสภาพของ

ผใชยาแตละราย

การประเมน ควรครอบคลมหวขอตางๆ ดงน

การซกประวต ค�าถามหลก

การใชยาเสพตดและการดมแอลกอฮอลทงในอดต

และปจจบนเชนฝนเฮโรอนยาบายากลอมประสาท

ชนดของยาทใชในปจจบน

ชนดของสารเสพตด

อายทเรมตนใชอายทเรมตนตดหรออายทตองใช

ยาทกวน

ปรมาณความถทใชวธเสพระยะเวลาทใชยา

อายทเรมฉดยาครงแรก

ประวตการบ�าบดรกษาในอดตและปจจบน(สถานท

บ�าบดรกษาระยะเวลาทบ�าบดรกษาระยะเวลาท

หยดใชยาได)

การ“ตด”สารเสพตดตามเกณฑวนจฉยDSM-IV

(ดงภาคผนวก)

ปญหาสขภาพจต

เชน ภาวะซมเศรา วตกกงวล โรคแมเนย โรคจต

ประวตการใชความรนแรง เชน การท�ารายตนเอง

และหรอการท�ารายผอน

อาการในอดต

ประวตการบ�าบดรกษาในอดตและปจจบน

ประวตการเจบปวยทางกายอนๆ โรคทเกดจากการใชยาหรอการใชเขมเชนไวรสตบ

อกเสบโรคตบเรอรงการตดเชอเอชไอววณโรคปอด

ประวตสวนตวครอบครวและสถานภาพทางสงคม

จตใจ

สภาพทอยอาศย

ประวตการตองโทษทางกฎหมายเชนการจ�าคก

การงานการศกษา

สมพนธภาพและการสนบสนนของครอบครว

การตรวจรางกาย โรคทควรนกถง

รองรอยการฉดยา การอกเสบ การตดเชอบรเวณ

ทฉดยา

การตดเชอฉวยโอกาส

การตดเชอวณโรค

การตดเชอทตบหรอโรคตบ

การอกเสบของผวหนง ฝ หนอง การอกเสบของ

หลอดเลอดด�า ภาวะตดเชอในกระแสเลอด การ

ตดเชอทกลามเนอและกระดก ภาวะแทรกซอนท

เกยวกบหลอดเลอดโรคไวรสตบอกเสบการตดเชอ

ของระบบทางเดนหายใจ

การตรวจสภาพจต โรคทควรนกถง

ควรมการประเมน คดกรอง โรครวมทางจตเวช

ทอาจมไดเชนภาวะซมเศราและวตกกงวล

เปนโรคทพบรวมดวยบอยทสดกบผใชยา

โรคทางจตเวชความผดปกตทเกยวกบการใช

สารเสพตด

การตรวจทางหองปฏบตการ

การตรวจหาการตดเชอโรคตดตอทางเพศสมพนธ

การตรวจหาการตดเชอเอชไอวดวยความสมครใจโดยผานการปรกษา

การคดกรองการตดเชอไวรสตบอกเสบบซ

การทดสอบภาวะตงครรภ

การตรวจปสสาวะเพอหาสารเสพตดทใช

การประเมนอนๆ เชน การตดสนใจเขารบการบ�าบดรกษา ในแงแรงจงใจในการบ�าบดรกษา

สงกระตนใหเกดการแสวงหาการบ�าบดรกษาและเปาหมายในการบ�าบดรกษาของผใชยา

ในขณะทแพทยท�าการประเมนผใชยา แพทยควรใหค�าแนะน�าหรอใหขอมลสนๆ แกผใชยา

เกยวกบความเสยงหรออนตรายทเกดจากการใชยา การใชเขม อนตรายทเกดจากการใชยาเกนขนาด

เพอชวยสนบสนนใหผใชยาลดหรอเลกการใชยา

3. กำรใหขอมลดำนกำรบ�ำบดรกษำกบผมำรบกำรบ�ำบด

วธการใหขอมลการบ�าบดรกษาแกผมารบการบ�าบดเชน

v การพดคยกบผมารบการบ�าบดตอบค�าถามทผมารบการบ�าบดถาม

v การน�าเสนอขอมลผานสอตางๆเชนแผนพบโปสเตอรตดผนงส�าหรบใหผมารบการบ�าบด

ทนงรอตรวจอานไดการฉายวดโอใหผมารบการบ�าบดด

กอนใหการบ�าบดรกษาควรมการเตรยมและใหขอมลกบผรบการบ�าบดดงน

1. การอธบายสาเหตทผใชยามภาวะพงพาโอปออยด(opioiddependence)

2. การอธบายเกยวกบเมทาโดนทใชบ�าบดรกษาในประเดนดงน

- การออกฤทธสงสดหลงรบประทานยา2-4ชวโมง

- การมปฏกรยาระหวางยากบสารทมฤทธกลอมประสาทเชนแอลกอฮอล

ยาbenzodiazepineยารกษาวณโรคไรแฟมปซนและยาตานไวรส

โดยเฉพาะเนวราปนและอฟาไวเรนซ

- อาจใชเวลาหลายสปดาหในการปรบขนาดยาใหเหมาะสมกบผใชยา

3. การอธบายพฤตกรรมของผใชยาทคาดหวงในขณะรบการบ�าบดรกษา

4. ระยะเวลาทคาดหวงของการบ�าบดรกษา(อาจจะไมสามารถก�าหนดไดชดเจนในตอนแรก)

5. คาใชจายในการบ�าบดรกษา

6. วธการทจะหลกเลยงการไดรบยาเกนขนาดในระหวางการบ�าบดรกษารวมถงการลดอนตราย

จากการใชยา

7. ขอมลเกยวกบการบรการอนๆทเกยวของและการสงตอผใชยาเพอไปรบการบ�าบดรกษา

ทอนเมอจ�าเปน

8. วธการแกปญหาขอสงสยความไมพงพอใจของผใชยาในระหวางการบ�าบดรกษา

9. ความคาดหวงจากการบ�าบดรกษา

4. กำรพจำรณำทำงเลอกของกำรบ�ำบดรกษำ

v กอนเรมตนการบ�าบดรกษา ควรพจารณากอนวา ผใชยามความจ�าเปนทตองไดรบการ

บ�าบดรกษาหรอไม เชน ในกรณทผใชยาสบฝนเปนบางครง การบ�าบดรกษาดวยสารทดแทนอาจจะไมม

ประโยชนควรใชวธตดตามผใชยาเพอใหแนใจวาไมไดเกดปญหาหรออนตรายจากการสบฝน

v การเลอกใชวธการบ�าบดรกษาโดยสารทดแทนหรอวธการบ�าบดรกษาทางดานจตใจสงคม

หรอทงสองอยางโดยทวไปจะแนะน�าใหใชวธการบ�าบดรกษาโดยสารทดแทนรวมกบวธการบ�าบดรกษา

ทางดานจตใจสงคมการบ�าบดรกษาทางดานจตใจสงคมเพยงอยางเดยวอาจจะถกเลอกใชในกรณทผใชยา

ไมตองการบ�าบดรกษาดวยสารทดแทนหรอมอนตรายหรอขอจ�ากดทเกดจากการใชสารทดแทนมากกวา

ทจะไดรบประโยชนอยางไรกตามผใชยาทไดรบการบ�าบดรกษาทางดานจตใจสงคมควรมครอบครวหรอ

เพอนใกลชดคอยสนบสนนและเปนก�าลงใจเพอใหการบ�าบดรกษามประสทธภาพและประสบผลส�าเรจ

v การเลอกวธการบ�าบดรกษาแบบถอนพษยา(detoxificationหรอwithdrawaltherapy)

หรอการใชสารทดแทนระยะยาว(long-termsubstitutiontherapy)เชนการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดน

ระยะยาว(methadonemaintenancetreatment,MMT)

การทจะเลอกใชวธการบ�าบดรกษาแบบไหนนน ขนอยกบการตดสนใจรวมกนทงสองฝาย

ระหวางแพทยผใหการบ�าบดรกษาและผใชยา โดยควรพจารณาจากประวตการใชยาทผานมาของผใชยา

ความตงใจทจะเขารบการบ�าบดรกษาการตงเปาหมายของการบ�าบดรกษาประวตการบ�าบดรกษาทผานมา

ประโยชนทจะไดจากการปองกนการตดเชอ และควรค�านงถงผลขางเคยงจากการใชสารทดแทนดวย

นอกจากนกอนจะตดสนใจเลอกวธการบ�าบดรกษาแพทยควรจะใหขอมลและใหค�าปรกษาเกยวกบการ

บ�าบดรกษา และอนตรายทจะไดรบจากการใชยาโดยละเอยด จนกระทงผใชยาหมดขอสงสยและเขาใจ

ในขนตอนการบ�าบดรกษา

โดยทวไป ผใชโอปออยดมาเปนระยะเวลาไมนาน (หนงถงสองป) อาจจะไดรบประโยชนใน

ชวงเรมตนการบ�าบดรกษาดวยวธการถอนพษยารวมกบการปรกษาแตส�าหรบผใชโอปออยดมาเปนระยะเวลา

นานหรอเรอรงหรอลมเหลวจากการบ�าบดรกษาดวยวธการถอนพษยาหลายครงสวนใหญจะตองการการ

บ�าบดรกษาดวยสารทดแทนระยะยาว

5. กำรยนยอมเขำรบกำรบ�ำบดรกษำ

ผใชยาควรจะไดรบการอธบายจากผใหบรการถงขนตอนและรปแบบวธการบ�าบดรกษาความเสยง

และประโยชนทจะไดรบจากการบ�าบดรกษาความคาดหวงของการบ�าบดรกษาความเสยง/อนตรายทเกด

จากการใชยา/สารเสพตดตวอนรวมดวยขณะบ�าบดรกษาดวยเมทาโดน และขอมลทเกยวของอนๆ เชน

กฎระเบยบบรการบ�าบดรกษาของสถานพยาบาลกจกรรมเสรมศกยภาพทใหกบผใชยาระหวางการบ�าบด

รกษา(เชนการปรกษาครอบครวกจกรรมกลมอนๆและการสงเสรมอาชพการเพมศกยภาพในการดแล

ตนเองใหสามารถใชชวตอยในครอบครวสงคม ไดโดยไมพงพายาเสพตด)สทธผใชยาในเรองตางๆ (เชน

การรกษาความลบของขอมลการบ�าบดรกษาการเปลยนรปแบบการบ�าบดรกษาการจ�าหนายออกจากโปรแกรม

และสทธประโยชนตางๆทผใชยาควรไดรบระหวางการบ�าบดรกษา)โดยละเอยดเพอใหผใชยาตดสนใจวา

จะเขารบการบ�าบดรกษาหรอไม ซงผใหบรการจะอธบายโดยการพดคยกบผใชยาหรออาจมเอกสารชแจง

ขอมลตางๆใหผใชยาไดอานรวมดวยและผใชยาควรยนยอมเขารบการบ�าบดรกษาดวยความสมครใจพรอม

กบเซนชอในใบยนยอมเขารบการบ�าบดรกษาพรอมระบวนททเซนยนยอม(ตวอยางดงภาคผนวก)

6. กำรลงทะเบยนและกำรจดท�ำขอมลผใชยำทเขำรบกำรบ�ำบดรกษำ

สถานพยาบาลทใหการบ�าบดรกษาผใชยาควรมการลงทะเบยนผใชยาทเขารบการบ�าบดรกษา

และเกบขอมลประวตการบ�าบดรกษา ขอมลการตดตามผลการบ�าบดรกษา ตามแบบ บสต.2-5 ของ

กระทรวงสาธารณสข(ดงภาคผนวก)เพอใชตดตามประเมนผลการบ�าบดรกษาและการสงตอผปวยโดยท

ทะเบยนประวตผใชยาควรเกบรกษาเปนความลบตามหลกการเกบรกษาความลบของผใชยาเพอใหผใชยา

มความมนใจทจะเขารบการบ�าบดรกษาอยางไรกตามทมบคลากรผใหการบ�าบดรกษาควรเขาถงขอมลไดงาย

7. กำรพจำรณำขอหำมและขอควรระวงในกำรบ�ำบดรกษำ

ขอหำมในกำรบ�ำบดรกษำดวยเมทำโดน (contraindication)

1. ผใชยาทมโรคตบทรนแรง/การท�างานของตบบกพรอง (เชน ตบแขงและมอาการดซาน

และอาการทองมาน) เนองจากเมทาโดนอาจจะท�าใหเกดภาวะความผดปกตของสมอง

เนองจากการสญเสยหนาทของตบได

2. ผใชยาทก�าลงมภาวะเหลาน เชน การกดการหายใจรนแรง หอบหด โรคพษสราเรอรง

อบตเหตทศรษะ และความดนในกะโหลกศรษะเพมขน โรคล�าไสใหญเปนแผลอกเสบ

มการกดเกรงของทอทางเดนน�าดและทอทางเดนปสสาวะ

3. ผใชยาทมการแพเมทาโดนหรอสวนผสมทใช

ขอควรระวงในกำรบ�ำบดรกษำดวยเมทำโดน (precautions)

การบ�าบดรกษาดวยเมทาโดน ควรมความระมดระวงเนองจากในแตละรายอาจมภาวะความ

เจบปวยทางดานรางกายหรอดานจตใจทเกดขนควบคกนไปดวยยาอนๆทใชรกษาอาการในขณะทผใชยา

ก�าลงไดรบเมทาโดนอยอาจเพมความเสยงในการทจะเกดภาวะไดรบเมทาโดนเกนขนาดและเสยชวตได

แพทยทสงจายยาควรปรกษาแพทยเฉพาะทางเพอขอค�าแนะน�าในกรณดงตอไปน

1. ใชยากดระบบประสาทสวนกลางหลายชนดรวมกนเชนดมสรารบประทานยา

benzodiazepineหรอไดรบยาตานอาการซมเศราเนองจากมฤทธเสรมกน

2. ผตดสราทไดรบการรกษาดวยยา disulfuram หรอ acamprosate การใหเมทาโดน

ไมควรใชแอลกอฮอลเปนสวนผสม

3. มภาวะทท�าใหการดอตอเมทาโดนลดลง เชน ประวตหยดหรอลดใชโอปออยดมาระยะ

เวลาหนง ผทเพงพนโทษจากคก ผทบ�าบดรกษาอาการถอนพษยาจนจบโปรแกรม หรอ

หลงจากไดรบการบ�าบดรกษาดวยnaltrexoneจะเกดความเสยงตอการไดรบยาเกนขนาด

4. ปวยเปนโรคจต

4.1 ผ ทมปญหาทางดานสภาพจตใจ เชน ความเจบปวยทางดานจตใจเฉยบพลน

ความสามารถในการรบรลดลงความผดปกตของการปรบตวอยางรนแรง

4.2 ผทมความเสยงสงทจะท�ารายตนเองหรอฆาตวตาย

5. ผทมอาการปวดเรอรงควรสงตอใหแพทยเฉพาะทางไดประเมนอาการกอนใหการบ�าบด

รกษาดวยเมทาโดน

6. มปญหาโรคทางกายอนๆรวมดวยสาเหตส�าคญทท�าใหผใชยาเสยชวตเนองจากเมทาโดน

มกพบในผทมสขภาพไมดหรอเปนโรคตางๆเชนตบอกเสบผปวยเอดสทมการตดเชอโรคอน

รวมดวยและควรจะตองพจารณาใหความส�าคญกบกรณดงตอไปน

6.1 เนองอกของเนอเยอชนในของตอมหมวกไต เคยมรายงานวาการใชเฮโรอน ท�าให

ภาวะความดนโลหตสงเปนมากขน

6.2 ภาวะเกยวกบปญหาของระบบทางเดนหายใจ ในคนไขทไดรบเมทาโดน อาจจะ

ลดความสามารถในดานหายใจเนองจากจะเพมความตานทานในทางเดนหายใจ

6.3 ผใชยาทมความเสยงสงเนองจากโรคอนๆซงควรใชเมทาโดนอยางระมดระวงไดแก

ในผใชยาทมภาวะตอมไทรอยดท�างานนอยลงตอมหมวกไตสวนนอกท�างานไมเพยงพอ

ตอมใตสมองท�างานนอยลงตอมลกหมากโตทอปสสาวะตบชอคและโรคเบาหวาน

กำรบ�ำบดรกษำผใชโอปออยดดวยสำรทดแทน (OST)

การบ�าบดรกษาผใชโอปออยดดวยสารทดแทนเปนวธการบ�าบดรกษาทดทสดส�าหรบผใชยา

พงพาโอปออยดโดยมจดมงหมายเพอปองกนมใหผใชโอปออยดทผดกฎหมายเชนเฮโรอนหวนกลบไป

ใชเฮโรอนดงนนจงจ�าเปนตองเพมขนาดของเมทาโดนใหเพยงพอทจะท�าใหผใชยาไมเกดอาการเคลมสข

เมอไปใชเฮโรอนรวมกนซงจะท�าใหผใชยาไมกลบไปใชเฮโรอนอยางไรกตามเมทาโดนอาจท�าใหเกดอาการ

ขางเคยงหรออาการพษไดดงนนการใชจงจ�าเปนตองมความรและระมดระวงอยางยง

รปแบบของเมทำโดน

เมทาโดนในประเทศไทยจดจ�าหนายโดยกองควบคมวตถเสพตด ส�านกงานคณะกรรมการ

อาหารและยาม2รปแบบดงน

1. ยาเมดขนาด5มลลกรม

2. ยาน�ารบประทานความเขมขน10มลลกรมตอมลลลตร

เมทาโดนในรปแบบยาเมดใชส�าหรบเปนยาระงบปวดสวนในการบ�าบดรกษาผใชยามกจะใหยา

ในรปแบบยาน�ารบประทานมากกวารปแบบยาเมดเนองจากยาน�าสามารถปรบขนาดของยาทใหแกผใชยา

แตละรายในระหวางการบ�าบดรกษาไดงายกวายาเมด นอกจากนยาเมดยงมความเสยงสงทอาจมผน�าไป

ใชในทางทผดดวย

การบ�าบดรกษาดวยเมทาโดน

การใหเมทาโดนแกผใชยา ตองจดขนาดยาใหสมดลกบอาการและระยะเวลาของการอยากยา

ดงน

1. กำรเรมตนยำ และกำรปรบขนำดยำในชวงสปดำหแรก

ผใชยาควรจะไดรบค�าแนะน�าไมใหใชโอปออยดหรอสารทมฤทธกดประสาทรวมถงไมใหดม

แอลกอฮอลเปนระยะเวลา24ชวโมงกอนเรมเมทาโดน

เมทาโดนทใชครงแรกควรเรมใหในตอนเชาขนาดของเมทาโดนทใหขนอยกบความรนแรงของ

อาการพงพาโอปออยดหรอการใชสารอนๆเชนสารทมฤทธกดประสาทรวมดวยโดยใหขนาดนอยทสด

เทาทสามารถระงบหรอบรรเทาอาการอยากยาทางรางกายไดเทานน เพอเปนการปองกนอนตรายตอ

รางกายผใชยาเนองจากการรบเมทาโดนเกนขนาดดงนนโดยทวไปจงควรเรมตนเมทาโดนครงแรกดวยขนาด

ไมเกน30มลลกรมแตถาไดประวตจากค�าบอกเลาของผใชยาเองวาใชยาเสพตดใหโทษในปรมาณนอย

กตองเรมตนในปรมาณทนอยกวานลงไปตามสวนอก เชน อาจเรมตนในขนาดเพยง 20 มลลกรมตอวน

หรอถาผใชยามประวตใชสารอนรวมดวยหลายชนด หรอมอาการปวยอนๆ รวมดวยทมอาการรนแรง

ควรเรมตนยาท20มลลกรมตอวนเปนตน

หลงจากผใชยาไดรบเมทาโดนครงแรกนาน4ชวโมงควรมการประเมนผใชยาถงอาการถอนพษยา

(withdrawalsymptoms)และอาการพษจากการใชเมทาโดน(intoxication)เพอปรบขนาดยาทจะใช

บ�าบดรกษา ถาผใชยามอาการถอนพษยาหลายครง อาจปรบเพมขนาดยาสงสดถง 10 มลลกรม แตถา

ผใชยามอาการถอนพษยาเพยงครงเดยวตอนกอนทจะถงเวลากนยาครงตอไปนนหมายถงวา อาจจะเพม

ขนาดเมทาโดนปรมาณนอยๆกไดและไมควรใชเมทาโดนในขนาดทเกน40มลลกรมตอวนในชวงสปดาห

แรกของการบ�าบดรกษา ขนาดยาควรจะถกปรบเพมขนทก 4 วน จนถงขนาดสงสดทยอมรบได เพราะ

เมทาโดนออกฤทธยาวใชเวลานาน5วนถงจะไมออกฤทธเตมท

2. กำรปรบขนำดยำใหพอเหมำะทจะเปนขนำดทดแทน

การใหเมทาโดนในขนาดทสง(มากกวา60มลลกรมตอวน)มความสมพนธกบอตราการอยรบ

การบ�าบดรกษา และการลดการใชโอปออยดทผดกฎหมาย ดงนนผใหการบ�าบดรกษาควรตงเปาหมาย

ทจะมผใชยาสวนใหญทจะรบยาในขนาดระหวาง60-120มลลกรมตอวนทงนขนอยกบการประเมนอาการ

ทางคลนกซงโดยทวไปจะใชเวลาประมาณ1-3สปดาหในการปรบยาใหไดขนาดทดแทนทเหมาะสม

ขนาดเมทาโดนทพอเหมาะคอควรจะถกปรบเพมจนกระทงผใชยาไมมอาการถอนพษยาและ

ไมมอาการพษจากเมทาโดนเชนอาการครงหลบครงตนหรอรมานตาหดเลกเทารเขมและผใชยามการใช

โอปออยดทผดกฏหมายนอยกวาสปดาหละครง

ขนาดยาควรจะถกปรบเพมขนไมเกน10มลลกรมตอทก4วนเพอลดความเสยงของการไดรบ

ยาเมทาโดนเกนขนาด และถาผใชยามอาการพษจากการใชเมทาโดน ผใหการบ�าบดรกษาควรจะถามถง

การใชยาอนรวมดวยเชนยาbenzodiazepineหรอการดมแอลกอฮอลและถาจ�าเปนสามารถลดขนาด

เมทาโดนไดครงละ5-10มลลกรม

การใหการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนระยะยาวเมอปรบขนาดของเมทาโดนททดแทนไดพอเหมาะแลว

ตองใหเมทาโดนในขนาดคงทตอไป

การเปลยนแปลงขนาดเมทาโดน (changing dose level)

การทใหผใชยามสวนรวมในการปรบขนาดของเมทาโดนจะสงผลดตอสมพนธภาพในการบ�าบด

รกษา ชวยท�าใหผใชยาเกดความไววางใจและมความรบผดชอบสงขน เมอตดสนใจเปลยนแปลงขนาด

เมทาโดนมสงทควรพจารณาตามมาดงตอไปน

1) อาจจ�าเปนตองใชเมทาโดนขนาดสงขนในผทยงมการใชโอปออยดอนๆรวมดวยและใช

วธฉดดวยอยางตอเนอง

2) ความผนแปรในการเปลยนแปลงเมทาโดนในรางกายของผใชยาแตละคน

3) การไดรบยาตวอนรวมดวยซงยาบางอยางอาจท�าใหการสลายตวของเมทาโดนสงขน

4) ภาวะการตงครรภ โดยเฉพาะชวงไตรมาสแรกและไตรมาสหลงของการตงครรภ และ

ระหวางการเลยงบตรดวยนมมารดา

5) การใชยาเสพตดรวมกนหลายชนด

3. กำรทบทวนควำมกำวหนำในกำรบ�ำบดรกษำ

ทมผใหการบ�าบดรกษาควรมการทบทวนรวมกนถงความกาวหนาในการบ�าบดรกษาของผใชยา

อยางสม�าเสมออยางนอยในชวงเดอนแรกหลงการบ�าบดรกษาและทกเดอนในเดอนตอมา

ผใชยาควรจะถกทบทวนหรอประเมนผลการบ�าบดรกษาเปนระยะดงน

v ในวนแรก:4ชวโมงแรกหลงจากรบประทานเมทาโดนครงแรก

v ในวนทสามหรอส

v ปลายสปดาหทหนง

v อยางนอยสปดาหละครงในชวงเดอนแรกของการบ�าบดรกษาหรอจนกระทงปรบไดขนาดยา

ทดแทนทเหมาะสม

v อยางนอยทกสองสปดาหในชวงสามเดอนแรกของการบ�าบดรกษา

v ตอมาอยางนอยเดอนละครง

ถาผใชยามอาการแยลงตารางระยะเวลาทจะทบทวนการบ�าบดรกษาทน�าเสนอขางตนควรจะ

ถกปรบใหเหมาะสม

วตถประสงคของการทบทวนความกาวหนาของการบ�าบดรกษา เพอสรางความเขาใจทดตอ

อาการทางคลนกและทางจตใจและสงคมของผใชยาและพฒนาความสมพนธในระหวางการบ�าบดรกษา

ทเขมแขงระหวางผใหการบ�าบดรกษาและผใชยาความกาวหนาในดานอาการทางคลนกและสภาวะจตใจ

สงคมของผใชยาจะชวยตดสนระยะเวลาทใชในการบ�าบดรกษาได

การทบทวนแตละครง ควรจะดในประเดนตอไปน

ประวต

ขนาดเมทาโดนทใชในปจจบน

การใชยาเชนฝนเฮโรอนยาบายาbenzodiazepineยาอนๆทใชเปนประจ�าและการดมแอลกอฮอล

ในปจจบน

อาการปวยทเปนรวมดวยเชนไวรสตบอกเสบโรคตบเรอรงโรคหรอการบาดเจบทเกดจากการใชเขม

การตดเชอเอชไอวและวณโรค

ปญหาทางดานจตใจและสงคมทส�าคญ

การตรวจรางกาย

อาการถอนพษยาหรออาการพษจากเมทาโดน

อาการปวยทางคลนกอนๆ(อาจจะตองมการตรวจปสสาวะเพอยนยนวามการใชสารเสพตดหรอไม)

การตรวจสภาวะทางจตเพอตรวจหาโรคซมเศราวตกกงวลโรคแมเนยโรคจตการท�ารายตนเอง

และหรอการท�ารายผอน

แผนการบรหารจดการ

การปรบแผนการบรหารจดการขนอยกบผลการประเมน/ทบทวนการบ�าบดรกษาผใชยา

4. กำรใหยำผใชยำกลบบำน (take-home dosing)

การสงยาใหผใชยาน�าเมทาโดนกลบไปใชทบาน เหมาะกบผใชยาทอยในชนบทหางไกลหรอ

สถานททมความยากล�าบากในการเดนทางมารบการบ�าบดรกษาทสถานพยาบาล อยางไรกตามตอง

พจารณาตามกฎหมายทก�าหนดไววาใหน�ายาน�าเมทาโดนกลบไปรบประทานทบานไดตามกฎหมายก�าหนด

แตไมเกน350มลลกรมตอครง

กอนทจะใหยาผใชยากลบบาน ผใชยาควรจะถกประเมนโดยทมผใหการบ�าบดรกษาแลววา

ก�าลงอยในภาวะคงทของอาการ(ภายในหนงถงสองเดอนกอนจะเรมยาทบาน)ซงการประเมนภาวะคงท

ควรจะรวมถงประเดนตางๆเหลานไดแก

v ปจจบนมการรบประทานเมทาโดนตามขนาดยาทแพทยแนะน�า

v ปจจบนมการมาตามนดหมายททมผใหการบ�าบดรกษาไดนดเวลาไว

v มการใชโอปออยดทผดกฎหมายหรอยาอนๆรวมดวยไมบอยครง(อาจจะตองมการ

ตรวจปสสาวะเพอยนยนวามการใชสารเสพตดหรอไม)

v มสขภาพจตทคงท

v มสถานทอยอาศยทมนคง

v มทเกบเมทาโดนทปลอดภยเชนหางไกลจากมอเดก

v มความเปนไปไดนอยทจะมการน�าเมทาโดนไปใชอยางผดกฎหมายหรอผดวตถประสงค

หรอน�าไปฉด

มขอแนะน�าวาจ�านวนเมทาโดนทใหผใชยาน�ากลบไปรบประทานทบานไมควรมากกวาสปดาหละ

4มอ(หรอถาผใชยาอาศยอยในชนบททหางไกลมากๆอาจจะใหยากลบบานมากสดไมเกนสปดาหละ6มอ)

เพอทผใชยาจะไดมารบยาทสถานพยาบาลพรอมไดรบการดแลและแนะน�าจากทมผใหการบ�าบดรกษา

สปดาหละ3มอและในชมชนควรจะมการอบรมอาสาสมครประจ�าหมบานเพอชวยตดตามดแลแนะน�า

ผใชยาใหรบประทานยาอยางตอเนอง

การเกบรกษาเมทาโดนควรเกบยาไมใหถกแสงแดดความรอนหรอความชนและเกบใหพน

มอเดกถาพบวายาเปลยนลกษณะสกลนรสไมควรรบประทานควรเกบไวใหเจาหนาทด

การน�ายากลบไปรบประทานทบานไมแนะน�าส�าหรบผใชยาดงตอไปน

v มการใชยารวมกนหลายชนด

v เมอเรวๆนมอาการไดรบเมทาโดนเกนขนาดหรอมอาการพษจากเมทาโดน

v มสภาวะทางจตใจทไมคงท

v ผใชยาถกพจารณาวามความเปนไปไดทจะน�ายาไปฉดทบาน

หลกเกณฑในการจายเมทาโดนใหผเขารบการบ�าบดรกษาน�าไปรบประทานทบาน

1. การจายเมทาโดนตองกระท�าโดยแพทยผท�าการบ�าบดรกษาเทานน

2. แพทยจะตองจายเมทาโดนใหกบผเขารบการบ�าบดรกษาทขนทะเบยนบ�าบดรกษากบ

สถานพยาบาลเทานน

3. สถานพยาบาลจะตองมอบบตรประจ�าตวตามแบบทกระทรวงสาธารณสขก�าหนดไวแก

ผเขารบการบ�าบดรกษาเพอเปนเอกสารรบรองการครอบครองเมทาโดน

4. ภาชนะบรรจเมทาโดนทจายใหผเขารบการบ�าบดรกษาไปรบประทานนอกสถานพยาบาล

จะตองมฉลากระบขอความชอผใชยาขนาดรบประทานชอสถานพยาบาลและค�าเตอน

“ไมควรรบประทานรวมกบแอลกอฮอลเพราะอาจเกดอนตรายได”

5. จะตองจดท�าทะเบยนผเขารบการบ�าบดรกษาและรายงานการจายเมทาโดนใหไปรบประทาน

นอกสถานพยาบาลเกบไวทสถานพยาบาลพรอมใหเจาหนาททเกยวของตรวจสอบได

6. กรณผเขารบการบ�าบดรกษามปญหาเกยวกบการใชเมทาโดน สถานพยาบาลจะตองม

แพทยพรอมใหค�าปรกษาหรอแนะน�าทางโทรศพท

ผลดของการใหผใชยาน�าเมทาโดนไปรบประทานทบาน

1. สงเสรมใหมการผสมผสานการบ�าบดรกษาเขาไปในชมชน ชวยลดเวลาและคาใชจาย

ในการเดนทางของผใชยา

2. สงเสรมใหผใชยามความรบผดชอบตอการบ�าบดรกษามากขน

3. ลดปญหาทผใชยาไมสะดวกทจะมารบประทานยาตรงตามก�าหนดเวลาของสถานพยาบาลได

ท�าใหผใชยาอยรบการบ�าบดรกษามากขนจากรายงานการศกษาแสดงใหเหนวาโปรแกรม

การบ�าบดรกษาทมนโยบายอนญาตใหน�าเมทาโดนกลบบานมอตราการอยบ�าบดรกษา

สงกวาโปรแกรมทไมอนญาต

4. ลดความไมสะดวกและคาใชจายของสถานพยาบาลในการจายยาแตละวน

ขอควรค�านงถงในการใหเมทาโดนกลบบาน

1. ความเสยงตอการใชยาเกนขนาดจากผใชยาเองหรอบคคลอนไมวาจะโดยการเจตนาหรอ

อบตเหตกตามโดยเฉพาะอยางยงในเดกเลกและคนทไมสามารถทนยาไดหรออาจมการใช

รวมกบยากดประสาท

2. น�ายาส�าหรบรบประทานไปฉด ผลคอการท�าลายเสนเลอดและผลเสยตอสขภาพตามมา

ผใชยาทกรายทรบยากลบบานควรไดรบการตรวจดเสนเลอดทกครงทมาพบแพทยในราย

ทพบวายงคงมการฉดยาอย ควรระงบการใหยากลบบานไวกอนจนกวาจะเหนวาผใชยา

หยดฉดยาแลว

3. การน�ายากลบไปใชอยางไมถกตอง(ไมไดใชยาตามสง)ท�าใหผลการบ�าบดรกษาไมดและ

ถกผอนน�าไปใชในทางทผดได

5. กำรแบงกำรรบประทำนยำ (split dosing)

โดยปกตเมทาโดนจะรบประทานวนละหนงครงในตอนเชา แตส�าหรบผใชยาบางรายทยงคงม

อาการถอนพษยาภายใน12ชวโมงหลงจากรบประทานเมทาโดนในขนาดทสงเชนผใชยาทก�าลงตงครรภ

อยในระยะไตรมาสทสามหรอผใชยาทมการรบประทานยาอนรวมดวยซงอาจท�าใหมผลตอเมตาบอลซม

ของเมทาโดนอาจพจารณาแบงเมทาโดนเปนสองมอคอมอเชาและมอเยนโดยมอเยนอาจพจารณาใหน�า

ยากลบไปรบประทานทบานไดถาผใชยาถกประเมนแลววามความพรอม

6. กำรแกปญหำในสถำนกำรณทำงคลนกตำงๆ

6.1 ผลขางเคยงจากยา

ผลขางคยงของเมทาโดนพบไดไมบอยและถาพบมกจะเกดอาการในชวงสองสปดาหแรก

ของการบ�าบดรกษาผลขางเคยงทส�าคญไดแก

- อาการงวงนอนโดยเฉพาะเมอใชรวมกบสารออกฤทธกดประสาทอนๆ

- ทองผก(ถามอาการควรแนะน�าใหผใชยารบประทานอาหารจ�าพวกผกผลไมดมน�ามากๆ

หรออาจรกษาโดยใหยาระบายชนดfluidsandosmoticlaxativesเชนlactulose)

- อาการเหงอออก

อาการเหงอออกสามารถเกดขนในขณะทผ ใชยามอาการถอนพษยาหรอไดรบยา

เกนขนาดการซกประวตและการสงเกตอาการอยางใกลชดจะชวยแยกไดวาเปนอาการ

ถอนพษยาหรอไดรบยาเกนขนาดซงจ�าเปนตองลดขนาดเมทาโดน

- คลนไสหรออาเจยน

- ความตองการทางเพศลดลง

- ปากแหง

ผลขางเคยงอนๆเชน

1. การนอนหลบผดปกต

ผใชยาทไดรบเมทาโดนมความเสยงทจะเกดภาวะหยดหายใจเปนชวงๆระหวางนอนหลบการใช

ยานอนหลบกอาจจะท�าใหการนอนหลบแยลงเนองจากท�าใหเกดภาวะหลบๆตนๆเมทาโดนและยานอนหลบ

จะเสรมฤทธกนท�าใหหายใจชาลงหรอหยดชวคราวไดเมอหยดหายใจจากสมองขาดออกซเจนท�าใหมการ

สงงานไปยงศนยควบคมการตนตว ท�าใหตองตนขนมาหายใจ ท�าใหเกดการหลบๆ ตนๆ ได ซงพบวา

มรายงานจ�านวนมากทพบวามผใชยาหลายรายมปญหาการนอนหลบ

2. ปญหาทนตสขภาพ

สารโอปออยดทกตวรวมทงเมทาโดนจะลดการสรางน�าลายประกอบกบผใชยามกมปญหาการ

รกษาสขอนามยชองปากและอาจมปญหาทพโภชนาการผลทตามมาทพบบอยๆคอปญหาทางดานทนตกรรม

ของผใชยามาเขารบการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนระยะยาวจงท�าใหผใชยาบางรายเชอวาปญหาทางทนตกรรม

เกดขนเนองจากเมทาโดนการแกไขโดยใหผใชยาไดรบการดแลจากทนตแพทยเพอสงเสรมใหผใชยาดแล

อนามยชองปากตวเองและการเพมน�าลายท�าไดโดยการเคยว

ผใชยาทมอาการพษจากการใชสารทออกฤทธกดประสาทเชนแอลกอฮอลโอปออยดหรอยา

benzodiazepine ควรไดรบการประเมนอาการทางคลนกกอนบ�าบดรกษาดวยสารทดแทน และเมอ

ประเมนแลวอาจพจารณาลดขนาดเมทาโดนลงหรอใหเมทาโดนเมอผใชยามอาการดขนเชนตนหรอมสต

6.2 การไดรบยาเกนขนาด (overdose)

ความเสยงของการเกดอาการไดรบเมทาโดนเกนขนาดมสงสดในชวงสองสปดาหแรกของ

การบ�าบดรกษา การเกดอาการไดรบเมทาโดนเกนขนาดมความสมพนธกบการใชยากดประสาทชนดอน

รวมดวยโดยเฉพาะยาbenzodiazepine

ในผทไดรบเมทาโดนเกนขนาดจะมอาการคลนไสอาเจยนรมานตาหดเลกเทารเขมอาการ

แสดงของผวหนงทมอและเทามสคล�ากวาปกต(Peripheralcyanosis)งวงซมตวเยนอตราการหายใจ

ลดลงความดนโลหตลดลงอณหภมรางกายลดลงอาจมอาการชกการหายใจชาลงเรอยๆจนหยดหายใจ

และเสยชวตในทสด เมทาโดนมผลกดการหายใจมากกวามอรฟน ผทใชยาเกนขนาดมกจะเสยชวตดวย

อาการน�าทวมปอด

การไดรบโอปออยดรวมถงเมทาโดนเกนขนาดจ�าเปนตองรกษาโดยวธการปฐมพยาบาล

และการปฏบตการชวยฟนคนชพ(cardiopulmonaryresuscitation,CPR)และใหยาตานฤทธโอปออยด

(opioid antagonist) เชน นาลอกโซน (naloxone) โดยฉดในขนาด 0.4 มลลกรม เขากลามหรอ

หลอดเลอดด�านาลอกโซนเปนยาทออกฤทธสน(1-3ชวโมง)ถาการหายใจไมดขนใหยาซ�าไดโดยชวงเวลา

หางกนทก2-3นาทจนกวาการหายใจจะเปนปกตเนองจากเมทาโดนเปนยาทออกฤทธนานดงนนผใชยา

อาจมอาการกดการหายใจกลบซ�าขนมาเมอใดกได จงจ�าเปนตองเฝาระวงตอไปอกเปนเวลา 24 ชวโมง

ถาผใชยามอาการไมดขนหลงจากใชยานาลอกโซนควรนกถงอาการทเกดจากยากดประสาทชนดอนและ

อาจมการใชเครองชวยหายใจหรอใหออกซเจนรวมดวย

6.3 การขาดการรบประทานยา (missed doses)

ผใชยาทขาดการรบประทานยาอยางสม�าเสมอตงแตหนงมอตอสปดาหขนไปควรไดรบ

การทบทวนและประเมนการบ�าบดรกษาโดยทมผใหการบ�าบดรกษา

เมอผใชยาขาดการรบประทานเมทาโดน ผใชยาอาจจะใชยาอนๆ ทออกฤทธกดสมอง

สวนกลางทดแทนเองเชนแอลกอฮอลหรอยาbenzodiazepineหากขาดการรบประทานยาตดตอกน

3วนหรอมากกวาภาวะการณทนยาตอสารโอปออยดอาจลดลงท�าใหผใชยามความเสยงเพมขนตอการ

ไดรบยาเกนขนาดเมอกลบมาเรมตนรบเมทาโดนใหม

การเรมตนใหยาใหม

ควรประเมนอาการถอนพษยาของผใชยา กอนทจะใหยาหลงจากขาดการรบประทานยาไป

โดยทวไปเพอใหความปลอดภยและมประสทธภาพ จงก�าหนดแนวทางการใหยาไวหากผใชยาขาดการ

รบประทานยาในระยะเวลาดงตอไปนคอ

1วน:ใหขนาดของยาเหมอนปกตและมการประเมนผใชยาในนดครงตอไป

2วน:มการประเมนโดยทมผใหการบ�าบดรกษาหากไมมขอบงชวามอาการ

ถอนพษยาเกดขนใหยาไดตามปกต

3วน:มการประเมนโดยทมผใหการบ�าบดรกษาใหขนาดเมทาโดนครงหนงของ

ขนาดยาปกตและในวนตอมาใหเมทาโดนในขนาดปกต

มากกวา3วน:มการประเมนโดยทมผใหการบ�าบดรกษาใหขนาดเมทาโดนครงหนงของ

ขนาดยาปกตและในวนตอมาใหเมทาโดนในขนาดปกตและควรมการตดตาม

สงเกตอาการอยางใกลชดในระหวาง2-3วนตอมา

5วน:ควรเรมตนการใหยาเหมอนผใชยารายใหม

6.4 การอาเจยนในขณะรบประทานยา

เมทาโดนจะถกดดซมเรวหลงจากรบประทานดงนนถามอาการอาเจยนหลงจากรบประทาน

ยาไปแลวนานมากกวา20นาทไมตองด�าเนนการใดๆแตถาอาเจยนหลงจากรบประทานยานานนอยกวา

20นาทและมพยานยนยนแนะน�าใหใหเมทาโดนขนาดเทาเดมรบประทานใหมอกครงแตถาไมมพยาน

ยนยนวาอาเจยนจรงใหประเมนผใชยาภายใน4ชวโมงวามอาการถอนพษยาหรอไมถามอาการถอนพษยา

แนะน�าใหใหเมทาโดนขนาดเทาเดมรบประทานใหมอกครงแตถาไมมไมตองด�าเนนการใดๆและใหขนาดยา

ตามปกตในวนตอมา

7. การหยดการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดน

การหยดการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดน ควรเปนความสมครใจของผใชยารวมกบการตดสนใจ

ของทมผใหการบ�าบดรกษา ผใชยาจ�านวนมากไมไดตองการรบประทานเมทาโดนไปตลอดชวต ผใชยา

สวนใหญทก�าลงรบประทานเมทาโดนอยในขนาดทคงทและมความมนคงในการด�าเนนชวตแลวจะตองการ

ทจะลดปรมาณยาลงทละนอยจนกระทงสามารถหยดเมทาโดนได

การหยดเมทาโดนถกแนะน�าเพยงในผใชยาทสามารถใชชวตอยางปกตรวมกบครอบครวและ

เพอนไดมงานท�ามการเขารวมกจกรรมตางๆในสงคมไดอยางปกตและไมไปเกยวของกบสารเสพตด

ตามปกตจะไมแนะน�าใหหยดเมทาโดนในชวง12เดอนแรกของการบ�าบดรกษาและกอนหยดยา

ขนาดของเมทาโดนควรถกลดลงทละนอยตามระยะเวลาดงน

v ผใชยาทรบประทานยาอย›50มลลกรม ใหลดยาลงมากทสดไมเกน5มลลกรม/สปดาห

v ผใชยาทรบประทานยาอย30-50มลลกรมใหลดยาลงมากทสดไมเกน2.5มลลกรม/สปดาห

v ผใชยาทรบประทานยาอย‹30มลลกรม ใหลดยาลงมากทสดไมเกน1-2มลลกรม/สปดาห

ผใชยาอาจจะมอาการถอนพษยาไดเปนระยะเวลานานหลายสปดาหหลงจากหยดยาถงแมวา

จะมการลดขนาดยาลงทละนอยๆกตาม

การหยดเมทาโดนโดยไมสมครใจ (involuntary withdrawal)

ในบางครงมความจ�าเปนตองจ�าหนายผใชยาออกจากการบ�าบดรกษาเพอความปลอดภยหรอ

ความปกตสขของตวผใชยาผใชยาอนและเจาหนาทซงมสาเหตดงตอไปน

- มความรนแรงขมขหรอมทาทรนแรงตอผใหการบ�าบดหรอบคคลอน

- มการคายาหรอท�ากจกรรมทผดกฎหมายอนๆรอบๆสถานพยาบาลทบ�าบดรกษา

- มการใชยาทออกฤทธกดประสาทสวนกลางในปรมาณทสงเปนอนตรายอยางตอเนอง

- มความลมเหลวซ�าๆในการเขารบการบ�าบดรกษา

- มการเบยงเบนการใชเมทาโดนไปในทางไมถกตองในรปแบบตางๆ

- มการคาขายเมทาโดนทน�ากลบไปรบประทานทบาน

8. ผใชยำทตงครรภและใหนมบตร

หญงตงครรภทใชโอปออยดควรจะไดรบการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนเพอลดความเสยงทจะ

เปนอนตรายตอทารกในครรภ เพราะการไดรบเมทาโดนในขนาดทเหมาะสมและตอเนองจะท�าใหระดบ

เมทาโดนคงทไมเปนอนตรายแกทารกในครรภในขณะเดยวกนมารดาสามารถใชชวตไดตามปกตลดการ

ลกลอบใชยาเสพตดท�าใหทารกไมเสยงตอการตดเชอตางๆหญงมครรภไดรบการดแลทงในระหวางตงครรภ

และหลงคลอดอยางเหมาะสม

ในขณะตงครรภจะมภาวะน�าคงซงเพมปรมาตรของการกระจายยาและมการเปลยนแปลงของ

เมตาบอลซมของรางกายท�าใหอาจจะตองเพมขนาดเมทาโดนใหมากกวาเดมประมาณ5-10มลลกรมและ

ในบางรายอาจตองแบงเมทาโดนเปนสองมอและในภาวะหลงคลอดจะตองมการปรบลดขนาดเมทาโดนลง

การเลยงบตรดวยนมมารดาในขณะทบ�าบดรกษาดวยเมทาโดน ไมพบวามความสมพนธกบ

ผลลพธทไมพงประสงคในทารก ดงนนจงควรสงเสรมมารดาใหนมบตรไมวาจะไดรบเมทาโดนในขนาด

เทาใด นอกเสยจากวาใชยาอนรวมดวย นอกจากนการไดรบนมมารดาจะชวยลดอาการขาดยาในทารก

(neonatalabstinencesyndrome,NAS)ลงไดและควรแนะน�าใหมารดาทไดรบเมทาโดนในขนาดสง

หยานมบตรอยางชาๆเพอหลกเลยงอาการขาดยาในทารก

อาการขาดยาในทารกเปนอาการถอนพษโอปออยดชนดหนงพบไดบอยในทารกทมารดาพงพา

โอปออยดโดยทวไปอาการถอนพษทเกดจากเฮโรอนมกจะเกดขนภายใน48ชวโมงหลงคลอดแตส�าหรบ

อาการถอนพษยาทเกดจากเมทาโดนสามารถเกดไดภายใน2สปดาหหลงคลอดและโดยทวไปจะมอาการ

ภายใน96ชวโมงแรกหลงคลอดดงนนควรมการตดตามประเมนอาการอยางใกลชด(ดงภาคผนวก)

9. กำรตดเชอเอชไอว และภำวะพงพำโอปออยด

การใชอปกรณฉดยารวมกนเปนชองทางการแพรเชอเอชไอวในกลมผใชยาดงนนผใชยาทกคน

ทมารบการบ�าบดรกษาควรไดรบบรการการใหความรใหค�าปรกษาเกยวกบการลดพฤตกรรมเสยงตอการ

ตดเชอและการแพรเชอเอชไอววธลดอนตรายจากการใชยาการปรกษาเพอหาการตดเชอเอชไอวการเขาถง

อปกรณฉดยาทสะอาด และถามการตดเชอเอชไอวแลว ควรไดรบค�าแนะน�าเรองการดแลสขภาพตนเอง

รวมถงการไดรบบรการการรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาสและยาตานไวรส

ในการใหยาตานไวรสหรอยารกษาโรคทเกดขนรวมดวยเชนยารกษาวณโรคในผตดเชอเอชไอว

ทก�าลงบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนตองพจารณาวายาทจะใหมปฏกรยาตอกนอยางไรมผลตอการเปลยนแปลง

ระดบเมทาโดนในกระแสเลอดหรอไมเมทาโดนมผลตอระดบยาอนทใหรวมดวยหรอไมเพอพจารณาปรบ

ขนาดของยาใหเหมาะสม(รายละเอยดดงภาคผนวก)

การบ�าบดรกษาแบบถอนพษยา

การบ�าบดรกษาแบบถอนพษยามกจะท�าใหผใชยากลบไปใชยาซ�าอกครงสง อยางไรกตามวธ

การบ�าบดรกษาแบบถอนพษยาอาจจะมประโยชนส�าหรบบางสถานการณ และควรจะถกพจารณาใชใน

สถานการณดงตอไปน

v เปนผใชยาทเปนเยาวชนหรอมประวตการใชโอปออยดระยะสนในขณะทเขารบการบ�าบด

รกษาครงแรก

v ผใชยามแรงจงใจสงในการเขารบการบ�าบดรกษาและมแรงสนบสนนจากครอบครวและ

สงคมอยางเขมแขง

v ไมมการใชยาชนดอนรวมดวย

v เปนความตงใจของผใชยาเองทจะเขารบการบ�าบดรกษา

v เปนกลไกทจะน�าผใชยาเขาสกระบวนการรกษา

v อยในสถานทปดซงการบ�าบดรกษาดวยสารทดแทนไมสามารถท�าได

การบ�าบดรกษาแบบถอนพษยาไมแนะน�าใหใชกบหญงตงครรภ เพราะผลกระทบจากการ

ถอนพษยารนแรงมากกวาผลกระทบจากเมทาโดนดงนนจงแนะน�าใหบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนมากกวา

อำกำรถอนพษโอปออยด

อาการถอนพษยาทแสดงออกมาหลงจากหยดใชโอปออยดมลกษณะเดยวกน ไดแกหงดหงด

วตกกงวลกระสบกระสายกลวปวดกลามเนอปวดหลงปวดขอปวดทองทองเดนสนคลนไสหาว

น�ามกน�าตาไหลจามขนลก เหงอออกมากรมานตาขยายความดนโลหตสงขน เบออาหารออนเพลย

มอาการซมเศราและนอนไมหลบอาการถอนพษยาทเกดขนโดยทวไปมกไมเปนอนตรายตอชวตเวนแต

ผใชยาจะมโรคแทรกซอนทางกายอยางอนรวมดวย การประเมนอาการแสดงของการถอนพษยาอาจจะ

ประเมนตามแบบประเมนทางคลนกของการขาดสารเสพตดของCOWS(ดงภาคผนวก)

อาการถอนพษยาทปรากฏอาการทางกายทเกดจากการหยดใชเฮโรอนจะเรมปรากฏหลงจาก

ใชเฮโรอนครงสดทายไปแลว6-24ชวโมงรนแรงสงสด36-72ชวโมงอาการทางจตใจอาจมอาการนาน

เปนสปดาหหรอบางครงเปนเดอน และบางรายอาจมกลมอาการถอนพษยาเรอรงตามมา ซงมลกษณะ

ส�าคญไดแกความรสกทวๆไปไมสบายโดยจะมอาการอยากยาอยางรนแรงเกดขนเปนระยะๆ

ขนำดเมทำโดนทใชบ�ำบดรกษำแบบถอนพษยำ

กอนตดสนใจทจะเรมการบ�าบดรกษาแบบถอนพษยา ผใชยาควรจะไดรบการประเมนความ

เหมาะสมและไดรบค�าแนะน�าและความรทเกยวของจากผใหการบ�าบดรกษา

ขนาดเมทาโดนทใชในการถอนพษยาจะขนอยกบ

v ประสบการณของอาการถอนพษโอปออยด

v ระดบการใชโอปออยดในปจจบน

v ระดบการสนบสนนทางดานจตใจและสงคมทมตอการบ�าบดรกษา

ในวนแรกของการบ�าบดรกษาแนะน�าใหใชเมทาโดนขนาด20-30มลลกรมตอวนและวนตอๆมา

จะเพมขนาดของเมทาโดนไปจนถงระดบทสามารถลดอาการถอนพษยาได และตอมาจะเรมลดขนาด

เมทาโดนทละนอยจนกระทงขนาดเมทาโดนเปนศนยภายใน10-14วนเชนวนท2-4ใชเมทาโดนขนาด

20-30มลลกรมตอวนและในวนท5-14เรมลดขนาดเมทาโดนลงวนละ2.5-5มลลกรมตอวน(อาจจะ

คงขนาดเมทาโดนทระดบเดยวกนไวนานสองวนได ถาผใชยามอาการไมสบายทไมสามารถจดการได) ใน

ระหวางทบ�าบดรกษาดวยการถอนพษยาอาจมการใชยาอนทไมใชกลมโอปออยดทชวยบรรเทาอาการรวม

ดวยได

ถาในขณะทบ�าบดรกษาแบบถอนพษยา ผใชยากลบไปใชโอปออยดทผดกฎหมายซ�า หรอ

มความลมเหลวในการบ�าบดรกษา ควรใหค�าปรกษาแกผใชยา และแนะน�าใหเรมการบ�าบดรกษาดวย

สารทดแทนแบบระยะยาวซงสามารถเรมการบ�าบดรกษาไดทกเวลาในระหวางการถอนพษยา

ในขณะทบ�าบดรกษาแบบถอนพษยาควรมโปรแกรมอนทสนบสนนทางดานจตใจและสงคม

แกผเขารบการบ�าบดรกษารวมดวย เชน การปรกษาแบบเดยว แบบกลม กจกรรมกลมเพอนชวยเพอน

เพอสงเสรมใหผใชยาเขารบการบ�าบดรกษาอยางตอเนองและไมกลบไปใชยาซ�าอกและหลงจากบ�าบดรกษา

เสรจแลวควรมการตดตามผใชยาอยางตอเนองไปอกระยะหนงพรอมกบการใหการสนบสนนทางดานจตใจ

และสงคมจนกวาจะมนใจไดวาผใชยาสามารถหยดการใชยาไดแลว

กำรจดท�ำรำยงำนเพอกำรตดตำมและเฝำระวง

การรายงานยาเสพตดดานการบ�าบดรกษาไดมการพฒนามาอยางตอเนองตงแตปพ.ศ.2546

โดยส�านกพฒนาระบบบรการสขภาพกรมสนบสนนบรการสขภาพกระทรวงสาธารณสขเปนหนวยงานหลก

รบผดชอบการพฒนา และดแลฐานขอมลระบบรายงาน ระบบตดตามและเฝาระวงปญหายาเสพตด

(บสต.1-5)ขอมลทไดจากการรายงานจะถกน�ามาใชประโยชนในการวางแผนงานเฝาระวงแกไขปญหา

ยาเสพตดในพนทและตดตามประเมนผลการด�าเนนงานยาเสพตด

หนวยบ�าบดรกษาผใชยา มบทบาทหนาท รายงานขอมลยาเสพตด (บสต.2-5) เขาสระบบท

http://antidrug-hss.moph.go.thหรอhttp://antidrug.phdb.orgและวเคราะหขอมลจากแบบสรป

รายงานตางๆเพอน�าไปใชประโยชนในการวางแผนและตดตามผลการบ�าบดรกษาและศนยขอมลระดบ

จงหวด(สสจ./กทม.)/ศนยขอมลระดบอ�าเภอ(สสอ./ศนยบรการสาธารณสข)เปนหนวยงานกลางท�าหนาท

ประสานงานตดตามตรวจสอบยนยนคณภาพขอมลสรปสถานการณปญหายาเสพตดประเมนผลการ

ด�าเนนงานในพนทรบผดชอบและรายงานใหผบรหารและผเกยวของในพนททราบ

เมอผใชยาเขารบการบ�าบดรกษาในสถานบรการสาธารณสขเจาหนาทสาธารณสขตองบนทก

และจดสงรายงานขอมลใหกบกรมสนบสนนบรการสขภาพผานเครอขายอนเตอรเนต โดยแบบรายงาน

ดานการบ�าบดรกษาทตองจดท�ามดงตอไปน(ดงตวอยางแบบรายงานในภาคผนวก)

1. แบบคดกรองและสงตอผปวยทใชสารเสพตดเพอรบการบ�าบดรกษา[บสต.2(ปกปด)]

2. แบบรายงานการบ�าบดรกษาผใชสารเสพตด[บสต.3(ปกปด)]

ในกรณทตองสงตอผปวยไปรบการรกษาทสถานพยาบาลอนสถานพยาบาลทท�าการสงตอ

ผปวยตองบนทกบสต.3(ในสวนสงตอ)เขาสระบบการรายงานยาเสพตด(บสต.)ผานเครอขายอนเตอรเนต

3. แบบจ�าหนายเพอตดตามผลการบ�าบดรกษาผปวยสารเสพตด[บสต.4(ปกปด)]

แบบรายงานนจะจดท�าเมอผใชยาผานการบ�าบดรกษาและฟนฟสมรรถภาพครบตาม

ก�าหนดของสถานพยาบาลและกลบเขาสชมชนได

4. แบบตดตามผลการบ�าบดรกษาผปวยสารเสพตด[บสต.5(ปกปด)]

แบบรายงานนจะจดท�าในแตละครงเมอทมผบ�าบดรกษาตดตามผใชยาภายหลงการบ�าบด

รกษาในสถานพยาบาลครบตามก�าหนดแลวโดยทมผบ�าบดรกษาควรตดตามชวยเหลอผใชยาอยางนอย

4ครง เปนระยะเวลา1ปหลงจากออกจากสถานพยาบาล เพอใหแนใจวาผใชยาจะไมกลบไปใชยาอก

และเพอชวยเหลอใหผใชยาสามารถด�ารงชวตอยในสงคมไดอยางปกต

(สามารถศกษารายละเอยดเพมเตมไดใน “คมอระบบรายงาน ระบบตดตามและเฝาระวงปญหายาเสพตด (บสต.)ป2551”ของส�านกพฒนาระบบบรการสขภาพกรมสนบสนนบรการสขภาพกระทรวงสาธารณสข)

ตวอยางรปแบบการบ�าบดรกษาผใชเฮโรอนดวยเมทำโดนของคลนกฟำใหม

คลนกฟาใหม ซงเปนคลนกทตงขนโดยศนยบ�าบดยาเสพตดเชยงใหมและสถาบนธญญารกษ

กรมการแพทยไดมการพฒนารปแบบการบ�าบดรกษาผใชเฮโรอนดวยเมทาโดน(FHAMAIModel)ซงม

องคประกอบการด�าเนนงานดงน

ในแนวคดการพฒนารปแบบการบ�าบดดแลผใชเฮโรอนดวยเมทาโดนในการบ�าบดรกษาในรปแบบ

ผปวยนอกเนนการใชกระบวนการบ�าบดฟนฟผใชยาใหสามารถฟนสภาพไดทงดานรางกายจตใจความคด

ทกษะในการดแลตนเองในการจดการกบตนเองโดยเนนการเสรมแรงสรางเสรมศกยภาพแหงตนเองของ

ผใชยาและมครอบครวชมชนและทมผบ�าบดใหการดแลรกษาและใหการสนบสนนชวยเหลออยางถกตอง

เหมาะสมโดยองคประกอบในการด�าเนนการดแลบ�าบดผใชยานนไดน�าองคประกอบทง6ดานมาด�าเนนการ

อยางเปนระบบโดยอาศยหลกการดแลสขภาพผใชยาแบบองครวม

1.มการเตรยมความพรอมในการใหบรการ

2.มการก�าหนดขอตกลงบรการชดเจน

3.มบรการเปนล�าดบขนแบบองครวม

4.สรางเครอขายในการตดตามดแลอยางตอเนอง

5.บรการประทบใจ

6.สรางความตระหนกแกผปวยครอบครวชมชน

องคประกอบ FHAMAI Model

รปแบบการบ�าบดรกษาผใชเฮโรอนดวยเมทาโดน

(FHAMAI for life model)

H : เตรยมความพรอมในการใหบรการ

A: ก�าหนดขอตกลงบรการชดเจน

I: บรการเปนล�าดบขนแบบองครวม

M: การสรางเครอขายในการตดตามดแลผปวยตอเนอง

F: การบรการประทบใจ A: สรางความตระหนกใหแกผปวยครอบครว และชมชน

รำยละเอยดของรปแบบกำรบ�ำบดรกษำผใชเฮโรอนดวยเมทำโดน (FHAMAI model)

องคประกอบท 1…H: Human and place prepare: มกำรเตรยมควำมพรอมในการใหบรการ

ดานบคลากร เชน การเตรยมทมผใหการบ�าบดรกษาการฝกอบรมศกษาดงาน และเตรยม

สถานททใหการบ�าบดรกษา

องคประกอบท 2…A: Agreement: ก�ำหนดขอตกลงบรกำรชดเจน

สถานพยาบาลควรก�าหนดขอตกลงบรการทชดเจนกบผมารบบรการผมารบบรการควรสมครใจ

ทจะเขารบการบ�าบดรกษาในคลนกเมทาโดนซงจะตองเซนใบยนยอมใหท�าการบ�าบดรกษาและปฏบตตาม

กฎระเบยบบรการบ�าบดรกษาไดแกใหมารบยาตามก�าหนดหากมาไมไดใหแจงทางโทรศพทไมมารบยา

เกน3วนจะถกพจารณาจ�าหนายหามน�าสารเสพตดเขามาและเสพในบรเวณคลนกหามน�าเมทาโดนไปให

ผอนเพราะอาจเกดอนตรายได หากน�าเมทาโดนไปใหผอนหรอจ�าหนายจะถกพจารณาตดสทธการบ�าบด

รกษา

องคประกอบท 3…I: Integrated holistic care: มบรกำรเปนล�ำดบขนแบบองครวม

ผมารบบรการทสมครใจเขารบการบ�าบดรกษาจะไดรบความรเกยวกบขนตอนการบ�าบดรกษา

ตามประกาศกระทรวงสาธารณสขฉบบท6พ.ศ.2523วาดวยการฟนฟสมรรถภาพผใชยาซงม4ขนตอน

คอ

3.1 ขนตอนเตรยมการ

มวตถประสงคเพอใหผรบการบ�าบดรกษาไดเตรยมตวเตรยมใจใหพรอมในการบ�าบดรกษา

ตามวธการและขนตอนทสถานพยาบาลก�าหนด

3.1.1ซกประวตสวนตวโรคประจ�าตวและคดการใชสารเสพตดตามแบบบสต.2และ

บสต.3 (ดงภาคผนวก) ตลอดจนภมหลง ทงจากตวผขอรบการบ�าบดรกษาและ

จากครอบครวญาตหรอผใกลชด

3.1.2การตรวจรางกาย

การตรวจรางกายถอวาเปนขนตอนทส�าคญ เพอวนจฉยวามความผดปกตหรอม

โรคแทรกซอนอะไรหรอไมเพอน�ามาประกอบในการตดสนใจบ�าบดรกษา

3.1.3การตรวจทางหองปฏบตการเชนการตรวจปสสาวะหาสารเสพตดในกลมโอปออยด

รวมถงการสงตรวจทางหองปฏบตการอนทแพทยสงการไดแกการตรวจการท�างาน

ของตบการตรวจหาการตดเชอไวรสตบอกเสบบหรอเชอไวรสเอชไอว

3.1.4ใหค�าแนะน�าแกครอบครว เปนการเตรยมครอบครวใหพรอมทจะสนบสนน และ

เปนก�าลงใจใหผเขารบการบ�าบดกระตนใหผเขารบการบ�าบดรกษายอมรบปญหา

และมความคดในการวางแผนแกไขปญหาอปสรรคตางๆเพอใหบรรลผลการบ�าบด

รกษา

3.1.5อธบายวธการขนตอนการบ�าบดรกษาใหผเขารบการบ�าบดทราบถงขนตอนวธการ

ตลอดจนกฎระเบยบและการปฏบตตวในการบ�าบดรกษา รวมทงอธบายการ

เปลยนแปลงของรางกายทอาจท�าใหไมมความสบายขณะรบการบ�าบดรกษาเพอ

ใหผเขารบการบ�าบดรกษายอมรบและคลายวตกกงวล

3.2 ขนตอนถอนพษยา

มวตถประสงคเพอใหผเขารบการบ�าบดรกษาไดรบการบ�าบดอาการทางกายทเกดจากการใช

ยาเสพตดหรอทเรยกวาอาการถอนพษยาท�าใหความตองการยาเสพตดลดลง

หลกการการบ�าบดรกษาในชวงนเพอชวยระงบความตองการยาและบ�าบดอาการถอนพษยา

ตลอดจนบ�าบดโรคแทรกซอนตางๆไดแกการใหเมทาโดนทดแทนการใหยารกษาตามอาการเชนยากลอม

ประสาททงชนดออกฤทธแรงและออกฤทธออน (major &minor tranquilizer) เพอระงบอาการ

กระวนกระวายทางจตวธการอนๆเชนการนวดแผนไทย

3.2.1 การใหบรการMethadonedetoxification

การใหเมทาโดนแกผใชยาเพอการถอนพษยานน ตองจดขนาดใหสมดลกบอาการและ

ระยะเวลาของการอยากยาในทางปฏบตแบงเปน5ระยะดงน

1. ระยะเรมตนยาขนาดของเมทาโดนทใชควรเรมใหในขนาดปรมาณทนอยทสด

เทาทสามารถระงบหรอบรรเทาอาการอยากยาทางรางกายไดเทานน เพอเปนการปองกนอนตราย

ตอรางกายผใชยาเนองจากการรบเมทาโดนเกนขนาดจงควรเรมตนในขนาดไมเกน“ขนาดทท�าใหตายได”

(lethaldose)หรอ(fataldose)ซงเทากบ50มลลกรมส�าหรบบคคลทมน�าหนกตวเฉลย50กโลกรม

ดงนน โดยทวไปจงควรเรมตนดวยขนาดไมเกน 40 มลลกรมตอวน แตถาไดประวตจากค�าบอกเลาของ

ผใชยาเองวาใชยาเสพตดใหโทษในปรมาณนอยกตองเรมตนในปรมาณทนอยกวานลงไปตามสวนอก

เชน อาจเรมตนในขนาดเพยง 20 มลลกรมตอวน เปนตน ระยะเรมตนนโดยปกตจะใชเวลาไมเกน

24ชวโมงแรก

2. ระยะปรบขนาดยา ภายหลง 24 ชวโมงแรกไปแลว ตองตรวจดอาการ

อยากยา อาการถอนพษยาของผใชยาแตละรายอยางใกลชดวา เมทาโดนทใหนนสามารถระงบอาการ

อยากยาและอาการถอนพษไดมากนอยเพยงใด หากพบวาอาการอยากยาทางรางกายยงคงมมากกอาจ

เพมขนาดเมทาโดนขนไดอก แตอยางสงไมควรเกน 60–80 มลลกรมตอวน แมวาจะมประวตการใช

ยาเสพตดใหโทษในปรมาณมากเพยงใดกตาม เทาทผานมาพบวา ปรมาณตองการเมทาโดนสงสดไมเกน

วนละ 80มลลกรม การใหในขนาดสงกวานอาจกอใหเกดภาวะการณรบยาเกนขนาดซงมกจะพบไดใน

วนท4–5ของการใหเมทาโดนเนองจากมการสะสมของเมทาโดนในรางกายผใชยาตรงกนขามหากพบวา

ผใชยามสภาพอาการประสาทถกกดมากเกนไปกตองลดขนาดของเมทาโดนลงอกตามสวนระยะปรบขนาด

ของเมทาโดนนควรใชเวลาไมเกน1–2วนคอควรเปนในวนท2–3ของการบ�าบดรกษาส�าหรบผใชยา

ชนดเฮโรอนสวนผใชยาชนดมอรฟนหรอฝนฉดตองการระยะเวลาทนานกวา

3. ระยะคงขนาดยา เมอปรบขนาดของเมทาโดนไดพอเหมาะแลวกตองให

เมทาโดนในขนาดคงท (เมอปรบแลว) ตอไปอกชวระยะหนง จนพนก�าหนดทอาการอยากยาขนสงสด

ส�าหรบเฮโรอนจะประมาณวนท 3–4ของการบ�าบดรกษาส�าหรบมอรฟนหรอฝนฉดจะประมาณ7–10

ของการบ�าบดรกษา

4. ระยะลดขนาดยา เมอพนระยะท“อาการอยากยา”เกนสงสดหรอรนแรงทสด

แลวกตองเรมลดขนาดลงเปนขนๆและทกชวงเวลานแพทยผใหการบ�าบดรกษาสามารถก�าหนดเอาเองได

ตามความเหมาะสมโดยใหสมดลกบขนาดของเมทาโดนทใหไวแลวตามอาการอยากยาและสภาพรางกาย

ของผใชยาและตามก�าหนดเวลาของการถอนพษยาของสถานพยาบาลทก�าหนดไวแลวดวยเชนการลดขน

ของเมทาโดนลดลงทละครงของขนาดยาทเคยใชหรอลดลงทละ10มลลกรมหรอ5มลลกรมหรอลดยา

ลงในอตรา10%ของความเขมขนลาสดทผใชยารบกไดการก�าหนดชวงเวลาทจะลดเมทาโดนอาจก�าหนด

ไวทกๆ2–4วนหรอทงนแลวแตดลยพนจของแพทยผใหการบ�าบดรกษา

5. ระยะงดยาใหPlaceboในวนท40–45ของการบ�าบดรกษาหากมอาการ

อยากยาหลงเหลออยกใหการรกษาตามอาการดวยยาอนทเหมาะสมตอไป

3.2.2 การใหบรการMethadonemaintenance

การบ�าบดรกษาดวยยาเมทาโดนระยะยาว เมอใหเมทาโดนไประยะหนงจนไมสามารถ

จะถอนพษเมทาโดนไดจ�าเปนตองใหคงสภาพการตดเมทาโดนมจดมงหมายเพอปองกนมใหผใชเฮโรอน

หวนกลบไปใชเฮโรอนดงนนจงจ�าเปนตองเพมขนาดของเมทาโดนใหเพยงพอทจะท�าใหผใชยาไมเกดอาการ

เคลมสขเมอไปใชเฮโรอนรวมกนซงจะท�าใหผใชยาไมกลบไปใชเฮโรอน

การใหเมทาโดนระยะยาวตองจดขนาดใหสมดลกบอาการและระยะเวลาของการอยากยา

โดยจะตองผานขนตอนการปรบขนาดยาตาม 2 ระยะแรกของการถอนพษยา หลงจากนนจะเขาสระยะ

คงขนาดยาเมอปรบขนาดของเมทาโดนไดพอเหมาะแลวกตองใหเมทาโดนในขนาดคงทตอไป

3.3 ขนตอนฟนฟสมรรถภาพ

3.3.1 ใหความรดานสขภาพ

การฟนฟสมรรถภาพจะกระท�าไปพรอมกบขนตอนการถอนพษยามงเนนสงเสรมสขภาพ

ใหผ มารบบรการและครอบครวเขารวมกจกรรมกลมเกยวกบการปฏบตตวระหวางการบ�าบดรกษา

แตละระยะเชนระยะเรมตนยาปรบขนาดยาคงขนาดยาการดแลการปองกนการกลบไปเสพซ�า

3.3.2 ใหบรการปรกษา

ผรบบรการจะไดรบการบรการปรกษาทงรายบคคลครอบครวและรายกลมขนอยกบปญหา

และความตองการโดยการใหค�าแนะน�าผรบบรการและครอบครวแบบสน

(รายละเอยดของเนอหาสามารถอานเพมเตมไดในเลม“แนวทางการเสรมสรางความร

พนฐานดานสขภาพส�าหรบผใชยา”และ“แนวทางการปรกษาเพอตรวจหาการตดเชอเอชไอวและเพอ

การรกษารวมทงการตรวจคดกรองโรค”)

3.4 ขนตอนตดตามผล

มวตถประสงค เพอตดตามดแลผทผานการบ�าบดรกษาขนฟนฟสมรรถภาพตามก�าหนด

เรยบรอยแลวใหสามารถเลกใชยาเสพตดไดตลอดไป

ตดตามระยะเวลาอยางนอย1ป(เชนหลงการบ�าบดรกษา2สปดาห1เดอน2เดอน3เดอน

6เดอน9เดอน12เดอนรวม7ครง)พรอมจดท�ารายงานการตดตามประเมนผลหลงการบ�าบดรกษา

7ครงใน12เดอนตามแบบการตดตามผลการบ�าบดรกษาผปวยเสพสารเสพตดของกระทรวงสาธาณสข

(บสต.5)(ดงภาคผนวก)หรอจนกวาจะมนใจไดวาผเขารบการบ�าบดรกษาไมกลบไปใชยาเสพตดอกตอไป

ผท�าการบ�าบดในขนนเปรยบเสมอนพเลยงคอยชวยเหลอแนะน�าเสรมสรางและเปนก�าลงใจ

ใหผผานการบ�าบดรกษาและครอบครวโดยผบ�าบดพบกบผเลกยาเสพตดหรอผเกยวของดวยตนเองโดยม

วธการตดตามตางๆเชนการนดใหมาพบทคลนก/สถานพยาบาลการตดตอทางโทรศพท

กจกรรมการตดตามประกอบดวย การประเมนสภาพรางกาย จต อารมณ ใหบรการปรกษา

แนะน�าแกไขปญหาตางๆการสรางสมพนธภาพกบครอบครวและสงคมเสรมก�าลงใจทบทวนสถานการณ

เสยงและทกษะการปองกนการกลบไปเสพซ�า

องคประกอบท 4…M: Maintenance service: มกำรสรำงเครอขำย ในกำรดแลผใชยำตอเนอง

4.1 ประสานเครอขายในเรองกฎหมาย

สถานต�ารวจประจ�าเขต ซงดแลความปลอดภยในเขตรบผดชอบ เปดโอกาสใหผใชยาและ

สารเสพตดเขารบการบ�าบดรกษาโดยไมถอวาเปนผตองโทษตามกฎหมาย

4.2 ประสานเครอขายในเรองการเรยนและอาชพ

แนะน�าสถานศกษาและสถานฝกอาชพส�าหรบผรบบรการตามศกยภาพ

4.3 ประสานเครอขายในการท�ากจกรรมยามวาง

แนะน�าองคกรอสระทใหความชวยเหลอดานกจกรรมตางๆ ในการลดอนตรายจากการใชยา

และสารเสพตดหรอการเขารวมกจกรรมกลมเพอนชวยเพอนหรอกลมผใชยา

4.4 ประสานการสงตอขอมลดานการบ�าบดรกษาระหวางหนวยงาน

ส�าหรบผรบบรการทมปญหาสขภาพทเกนศกยภาพของสถานพยาบาลในการดแลชวยเหลอ

จะไดรบการสงตอไปยงสถานพยาบาลทมความพรอมในการบ�าบดรกษามากกวา เชนดานจตใจสงตอไป

ยงโรงพยาบาลจตเวช

องคประกอบท 5…F: Facilitate hospitality: บรกำรประทบใจ

5.1 ใหบรการสะดวก เออประโยชนใหแกผรบบรการ

เชน -สถานทตงอยในชมชนสะดวกในการเขาถงบรการมรถรบจางผานไมตดชมชนมาก

เกนไปจนท�าใหผรบบรการกลาทจะมาใชบรการ

-มบรการอยางตอเนองตงแตวนจนทรถงวนศกรและ/หรอวนนกขตฤกษ

-กรณทเจบปวยกะทนหนหรอตดภารกจอนญาตใหครอบครวมารบยาแทน

ตามความเหมาะสม

5.2 ใหบรการมงเนนการสรางความพงพอใจแกผรบบรการ

เชน -จดสถานทใหสะอาดโอโถงมเกาอส�าหรบผมารบบรการอยางเพยงพอสามารถใหบรการ

ดวยความรวดเรวมประสทธภาพภายใตบรรยากาศทเปนกนเองจดใหมสอความร

ทหลากหลาย

-ใหการดแลตดตามประเมนอาการถอนพษยาลดภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนกบผใชยา

-บคลากรยมแยมแจมใสเปนมตรในการใหบรการ

องคประกอบท 6…A: Awareness: มกำรสรำงควำมตระหนกใหกบผใชยำ ครอบครว และชมชนในกำรมำรบบรกำรตอเนอง

การสรางความรความเขาใจ เกยวกบศกยภาพ หรอขอจ�ากดของผรบบรการทจะอยรวมกบ

ครอบครวและชมชนและควรก�าหนดกรอบเกณฑในการด�าเนนชวตประจ�าวนแผนการใหการดแลและ

จดการตนเองการใหขอมลการบ�าบดรกษายาเสพตดทถกตองทงเกยวกบการปองกนการกลบไปเสพซ�า

การดแลในขณะรบการบ�าบดในรปแบบผปวยนอกและหลงผานการบ�าบด การสงเสรมศกยภาพทดแก

ผรบบรการครอบครวผน�าชมชนและอาสาสมครประจ�าหมบานเพอใหด�ารงชวตและมสวนรวมในสงคม

ไดอยางปกตสข

เอกสารอางอง

1. WHO.Operationalguidelinesforthemanagementofopioiddependenceinthe

South-EastAsiaregion.India:WorldHealthOrganization,RegionalOfficefor

South-EastAsia,2008.

2. กรมการแพทยและกรมควบคมโรคกระทรวงสาธารณสข.คมอแนวทางการบ�าบดรกษาผตดยาเสพตด

ดวยเมทาโดนระยะยาว.กรงเทพมหานคร:ส�านกงานกจการโรงพมพองคการสงเคราะหทหารผานศก,

เมษายน2548.(ISBN974-422-139-9)

3. ส�านกพฒนาระบบบรการสขภาพ กรมสนบสนนบรการสขภาพ กระทรวงสาธารณสข. คมอระบบ

รายงานระบบตดตามและเฝาระวงปญหายาเสพตด(บสต.)ป2551.กรงเทพมหานคร:ชมนมสหกรณ

การเกษตรแหงประเทศไทยจ�ากด,มกราคม2551.(ISBN978-974-04-1020-1)

ภำคผนวก 1แผนวนจฉย DSM-IV

หมายเลขประจ�าตว......................................... วนทท�าแบบฟอรม.................................................ค�าสง:อานออกเสยงแตละค�าถามอยางชดเจนใหผบ�าบดฟงและบนทกค�าตอบส�าหรบสารเสพตดแตละชนดทผบ�าบดไดใชมากกวาหนงครงในรอบ12เดอนทผานมาใหถามค�าถามจนหมด7ขอตอสารเสพตดหนงชนดแลวคอยถามสารเสพตดตวอนหรอเหลาตอไปทละตวอยาอานค�าถามส�าหรบสารเสพตดทใชไมเกน1ครงในรอบ12เดอนทผานมา

เกณฑในการวนจฉย ค�าถามอนพนธฝน /

เฮโรอนยากลอมประสาท

เหลา

ค�าถามน�า:ในรอบ12เดอนทผานมาคณเคยใชสารตอไปนมากกวาหนงครงเพอใหไดความเปรมยาหรอรสกดหรอเพอปรบอารมณ?....

ใชไมใช

1. การดอยา: การตองใชสารเสพตดในปรมาณสงขนมากเพอใหไดฤทธเทาเดมฤทธของสารเสพตดลดลงอยางชดเจนเมอใชสารเสพตดเทาเดม

1.คณพบวาคณตองการใช(อนพนธฝนหรอเฮโรอน/ยากลอมประสาท/เหลา) มากขนเพอใหเกดผลเทากบตอนทใชครงแรกใชหรอไม?..............

ใชไมใช

2. การถอนยา:การถอนยาแสดงอาการดงนคอมอาการถอนยาทมลกษณะเฉพาะตอสารเสพตดชนดนนๆหรอเมอมการใชสารเสพตดชนดเดยวกนหรอสารเสพตดทออกฤทธใกลเคยงเพอบรรเทาหรอหลกเลยงอาการถอนยา

2.เมอคณลดหรองดใช(อนพนธฝนหรอเฮโรอน/ยากลอมประสาท/เหลา)คณมอาการถอนยาไหม?คณเคยใชยาใด ๆเพอรกษาอาการปวยหรอเพอบรรเทาหรอหลกเลยงอาการถอนยาไหม?ถาตอบวา“ใช”ในขอใดขอหนงใหกาชองขวามอวา“ใช”

ใชไมใช

3. ปรมาณ/ระยะเวลา:บอยครงทสารเสพตดถกใชในปรมาณทมากขนหรอในระยะเวลาทนานขนกวาทคด

3.มบอยครงไหมทคณพบวาทายทสดแลวคณใช(อนพนธฝนหรอเฮโรอน/ยากลอมประสาท/เหลา)มากกวาทคดจะใช?...........

ใชไมใช

4. ลด/ควบคม: มความปรารถนาทตงมนหรอความพยายามทลมเหลวในการลดหรอควบคมการใชสารเสพตด

4.คณเคยพยายามทจะลดหรอหยดใช (อนพนธฝนหรอเฮโรอน/ยากลอมประสาท/เหลา) แตไมส�าเรจหรอไม?

ใชไมใช

5. เวลา: ใชเวลาสวนมากไปกบกจกรรมเพอใหไดมาซงสารฯ/ใชสารฯหรอฟนตวจากการใชสารฯ

5.ในวนทคณใช(อนพนธฝนหรอเฮโรอน/ยากลอมประสาท/เหลา)คณใชเวลาคอนขางมาก(มากกวา2ชวโมง) เพอใหไดสารฯมา/ใชสารฯหรอฟนตวจากฤทธของสารฯหรอคดถงแตการใชสารเสพตดใชไหม?.......

ใชไมใช

6. ผลตอกจกรรมตางๆ:กจกรรมดานสงคมอาชพหรอรนเรงทส�าคญถกยกเลกหรอลดลงเพราะการใชสารฯ

6.คณใชเวลาในการท�างานหรอเพลดเพลนกบงานอดเรกหรอการเขาสงคมกบคนอนนอยลงเพราะการใช(อนพนธฝนหรอเฮโรอน/ยากลอมประสาท/เหลา)ใชไหม?

ใชไมใช

7. ปญหา:ยงคงมการใชสารเสพตดอยอยางตอเนองแมวาจะทราบวามปญหาทางรางกายและจตใจอยอยางตอเนองหรอเปนซ�าบอยๆซงมสาเหตหรอถกกระตนจากสารเสพตด

7.คณยงคงใช (อนพนธฝนหรอเฮโรอน/ยากลอมประสาท/เหลา) อย แมจะรวามนเปนสาเหตของปญหาสขภาพกายหรอปญหาสขภาพจตของคณใชไหม?.......

ใชไมใช

คะแนนรวม:ในจ�านวน7ขอขางตนผบ�าบดเขาไดกขอ..............

ลายเซนผสมภาษณ………………………………….........

ลายเซนแพทย........................................................

คะแนนรวมของสารเสพตดชนดใดเทากบหรอมากกวา3หมายถงตดสารเสพตดชนดนน

ภำคผนวก 2ตวอยำงค�ำยนยอมใหท�ำกำรบ�ำบดรกษำ

เขยนท

ต…………......อ…………......จ…………......

โทรศพท………..…......โทรสาร…………........

วนท..........เดอน.......................พ.ศ....................

นาย/นาง/นางสาว......................................................................................................(ผปวย)

ยนยอมทจะปฏบตตามระเบยบขอบงคบเพอการควบคมการบ�าบดรกษาและวนยส�าหรบสถานพยาบาล

เพอการวนจฉยบ�าบดโรคสงเสรมสขภาพปองกนโรคการฟนฟสภาพรางกายและจตใจและเพอการบรรล

ผลส�าเรจการบ�าบดรกษาดงตอไปน

1. ขาพเจายนยอมใหประวต ขอมลตางๆ ตลอดจนภมหลงของขาพเจาและครอบครวหรอ

ผใกลชดตามจรงทกครงทเขารบบรการกบเจาหนาท

2. ขาพเจายนยอมใหตรวจรางกายตรวจทางหองปฏบตการสภาพจตใจในวนแรกรบและ

สมตรวจปสสาวะในชวงระยะบ�าบดและตดตามผล

3. ขาพเจายนยอมทจะช�าระคารกษาพยาบาลตามประกาศของ………………………………………..

4. ขาพเจาจะมารบยาดวยตนเอง พรอมแสดงบตรประตวผเขารบการบ�าบดรกษาทกครง

ในกรณเจบปวยกะทนหนหรอตดธระจ�าเปนใหญาตสายตรงมารบแทนโดยแจงใหเจาหนาท

ทราบลวงหนา

5. หากขาพเจามความประพฤตทละเมดตอระเบยบขอบงคบขาพเจายนยอมรบโทษตามระบไว

6. หากขาพเจาพบอาการผดปกตระหวางการบ�าบดรกษาจะมาพบแพทยตามเวลาทก�าหนด

หาก.....................................................ไดรบอนตรายอนเนองมาจากการท�าการบ�าบดรกษา

ขาพเจาจะไมเรยกรองหรอฟองรองด�าเนนคดในทางอาญาและทางแพงกบเจาหนาทและ

สวนราชการเจาสงกดของ…………..………………..แตอยางใดเจาหนาทของ…………………………

ไดอธบายและใหขาพเจาไดอานขอความโดยเขาใจแลวจงลงมอชอหรอลายนวมอไวเปน

หลกฐาน

ลงชอ...............................................ผใหค�ายนยอม (....................................................) ลงชอ..............................................พยาน (.....................................................) ลงชอ...............................................เจาหนาท (.....................................................)

ภำคผนวก 3ตวอยำงบตรประจ�ำตวผเขำรบกำรบ�ำบดรกษำ

ดานหนา

บตรประจ�าตวผเขารบการบ�าบดรกษาล�าดบท........../..........ชอสถานทพยาบาล..........................................................

ทตง...................................................................................................................

บตรนถอเปนเอกสารรบรองการครอบครองเมทาโดนปรมาณไมเกน350มลลกรม

ทจายใหกบผเขารบการบ�าบดรกษา

ชอ............................................................................................อาย.......................ป

หมายเลขทะเบยนผเขารบการบ�าบดรกษา...............................................................

ไดเขารบการบ�าบดรกษายาเสพตดในระยะถอนพษยาการใชเมทาโดนระยะยาว

ระหวางวนท........................................................ถงวนท..................................................

ดานหลง

บตรประจ�าตวผเขารบการบ�าบดรกษา

ลงชอ......................................................ลงชอ......................................................

ผอ�านวยการสถานพยาบาล แพทยผใหการบ�าบดรกษา

ซงเปนพนกงานเจาหนาท ใบอนญาตประกอบวชาชพ

เพอปฏบตการตามมาตรา94 เวชกรรมเลขท....................

แหงพระราชบญญตยาเสพตด

ใหโทษพ.ศ.2532

ภำคผนวก 4ตวอยางบนทกการตรวจผปวย

……………………………………………………….. กระทรวงสาธารณสข

เลขประจ�าตวประชาชนบตรประเภทอน

ชอผปวย เพศชายหญง

ทอยปจจบนบานเลขท...........หมท..........ถนน..............ชอหมบาน.............................ต�าบล..............................อ�าเภอ...................................จงหวด..............................รหสไปรษณย.........................โทร..................................

สถานภาพสมรสโสด หยาสมรส หมายแยกกนอย

สญชาตเชอชาตศาสนาการศกษาอาชพเลขทx-ray...............................ภมล�าเนา วนเกด อาย......................ป หมโลหต....................................

ผแจงเรองผปวย เกยวของเปน A.N. V.N.

ทอยของผแจงโทร. 1......................2......................3......................4......................5......................6......................7......................8......................

1......................2......................3......................4......................5......................6......................7......................8......................

บดา มารดา สาม/ภรรยา

ประวตการแพยาแพไมแพชอยาทแพ.....................................................................

สทธการรกษาเบกไดเบกไมไดเบกจาก..........................................................................

โรคประจ�าตวทส�าคญ.................................................... ประวตสบบหรสบบหรไมสบบหร

บนทกการเปลยนแปลงทอยชอสถานภาพฯลฯ(ใหระบวนทเปลยนแปลงดวย)

(Technical Guideline for M

ethadone Maintenance T

reatment and D

etoxification)

ภำคผนวก 5แบบคดกรองและสงตอผปวยทใชสำรเสพตด

เพอรบกำรบ�ำบดรกษำ

(1)ชอ-สกล…………….............…...…อาย……….ปเลขประจ�าตวประชาชน----

(2)ทอยภมล�าเนาเดมจงหวด..........................................ทอยตามทะเบยนราษฎรจงหวด........................................ทอยปจจบนเลขท……………...........…ซอย/ถนน……...........................………หมบาน/ชมชน…….………..……………ต�าบล/แขวง………..………...................อ�าเภอ/เขต…………………………....….…จงหวด……….…................……………..

(3)อาชพหลก...........................................................................................................................................................

(4)สารเสพตดทใช……………………………………………………………….……………………………………………………………………

(5)เกณฑการคดกรอง

ผเสพ หมายถงผทใชสารเสพตดเปนครงคราวไมตอเนองรวมกบขอใดขอหนงดงนพฤตกรรมเรมเปลยนแตยงสามารถด�ารงชวตไดตามปกตใชแลวมปญหาแตยงคงใชยาหยดยาแลวไมมอาการถอน/อยากยา

ผตดหมายถงผทใชเปนประจ�าและตอเนองตงแต6เดอนขนไปรวมกบขอใดขอหนงดงน ด�ารงชวตผดปกตและไมสามารถปฏบตภารกจตางๆไดและมผลกระทบตอตนเองและบคคลอนหยดยาแลวมอาการถอน/อยากยา

ผตดยาเสพตดรนแรงหมายถงผตดยา/สารเสพตดอยางตอเนองเปนระยะเวลานานกวา3ปซงสามารถตรวจสอบไดทางการแพทยหรอจากประวตทางสงคมไมสามารถเลกเสพไดแมผานการบ�าบดหลายครงหรอหลายวธรวมกบขอใดขอหนงดงน เคยรกษาแบบบ�าบดดวยยามากกวา3ครงใน1ปหรอบ�าบดดวยยาและบ�าบดฟนฟรวมกนเกนกวา3ครง ไมตงใจหรอไมตองการเลกยาเสพตดอยางจรงจง(จากการประเมนในการบ�าบดฯแตละครง) เคยถกจบหรออยระหวางการด�าเนนคดเกยวกบการเสพสารเสพตดมากกวา3ครง

(6)ผลการจ�าแนกผเสพผตดผตดยาเสพตดรนแรง

(7)การรกษาสงตอระบหนวยงาน…………………………………..….วนทคดกรอง/สงตอ................................... รกษาเอง

(8)ชอผสมภาษณ…………………………………………………………..…ชอผบนทก.........................................…..................หนวยงานทสมภาษณ/บนทก……………........…………………………..วนทสมภาษณ……………….........…………………..

หมายเหต: ขอมลนใชส�าหรบการบ�าบดฟนฟและพฒนาเทานน หามน�าไปใชในทางอนโดยเดดขาด

บสต.2(ปกปด)

ภำคผนวก 6แบบรายงานการบ�าบดรกษาผใชสารเสพตด

สวนท 1 ขอมลสวนบคคล เลขประจ�าตวประชาชน----เลขทะเบยนผปวย............................................................

(1)ชอ-สกล………………………………………...........….……(2)วน/เดอน/ปเกด…….../…………./………..(3)อาย……….….….ป(4)เพศ1.ชาย2.หญง(5)สญชาต(ถาเปนชาวเขาระบเผา)………….......………..…..…(6)ศาสนา…...………...…………(7)ทอยภมล�าเนาเดมจงหวด.............................................ทอยตามทะเบยนราษฎรจงหวด…………..........……..............…ทอยปจจบนเลขท…………………………ซอย/ถนน……..………………..............หมบาน/ชมชน…………........……………………..ต�าบล/แขวง…………………………….……อ�าเภอ/เขต……………….……………..…………จงหวด……….............……………………...(8)สถานภาพสมรส1.โสด2.สมรส3.แยกกนอย4.หยา5.หมาย(9)ส�าเรจการศกษาสงสดชน1.ไมมการศกษา2.ก�าลงศกษาระดบประถมศกษา3.ประถมศกษา4.มธยมศกษาตอนตน5.มธยมศกษาตอนปลาย6.อนปรญญา/ประกาศนยบตร7.ปรญญาตรหรอเทยบเทาปรญญาตรขนไป8.การศกษาทางศาสนา9.การศกษาอนๆระบ………………………………………………..…..(10)อาชพปจจบน1.อาชพหลกระบ………………..…………2.อาชพเสรมระบ………………...……………3.วางงาน4.นกเรยน/นกศกษาระบระดบชน……………..สถานศกษา…………………5.อนๆระบ……….……….(11)รายไดของตนเองจากงานอาชพโดยเฉลย/เดอน……………………………………..บาท(12)บคคลทอาศยอยดวยกน30วนกอนเขารบการบ�าบด/กอนถกจบ(ตอบไดมากกวา1ขอ)1.บดา2.มารดา3.คสมรส4.บตร5.ญาต6.เพอน7.อยคนเดยว8.อนๆระบ….............……(13)ความสมพนธระหวางบดามารดาในปจจบน1.อยดวยกนอยางราบรน2.อยดวยกนอยางไมราบรน3.หยา4.แยกกนอย5.บดาเสยชวต6.มารดาเสยชวต7.บดา/มารดาเสยชวต

สวนท 2 : รายละเอยดการใชสารเสพตด กอนเขารบการบ�าบดรกษา

(14)ใชสารเสพตดครงแรกอาย………………ปชนดสารเสพตดทใชครงแรก(ยกเวนบหร/เหลา)…………............…………………(15)สาเหตส�าคญทใชสารเสพตดครงแรก(โปรดระบขอส�าคญทสดเพยงขอเดยว)1.เพอนชวน2.อยากลอง3.ความสนกสนาน4.ท�าใหหายปวย5.ไมสบายใจ6.ชวยงานอาชพ7.อนๆระบ….......(16)เคยเขารบการบ�าบดรกษามากอนหรอไมเคยจ�านวนครงทเขารบการบ�าบดรกษา(ไมรวมครงนและการอดเอง)…..ครงไมเคย(ขามไปตอบขอ20)(17)เขารบการบ�าบดครงแรกท……………………….….พ.ศ………...ชนดสารเสพตดทใชในขณะนน……………………………...……(18)กอนมารกษาครงนเคยเขารบการบ�าบดครงสดทายท...........พ.ศ........ชนดสารเสพตดทใชในขณะนน....……………………..(19)หลงจากบ�าบดครงสดทายหยดเสพไดนานต�ากวา1เดอน1เดอนขนไประบ....…เดอน……..ป(20)เหตผลส�าคญทเขารบการบ�าบดรกษาครงน(ระบขอส�าคญทสดเพยงขอเดยว)1.สขภาพไมด2.มปญหาทางจตใจ3.ไมมเงนซอสารเสพตด4.หาซอสารเสพตดยาก5.กลวถกจบ6.ทางบานบงคบหรอขอรอง7.อยากเลก8.โรงเรยนบงคบ9.บงคบบ�าบดตามพรบ.10.ตองโทษ11.อนๆระบ.........(21)สารเสพตดครงสดทายกอนเขารบการรกษา..........................................วน/เดอน/ปทใช........................................(22)ชนดสารเสพตดทใชกอนมารกษา(เรยงล�าดบสารเสพตดทใชบอยจากมากไปนอย)

ชอสารเสพตด วธใช จ�านวนปรมาณสารเสพตดทใช/สปดาห จ�านวนครงทใช/สปดาห

ลกษณะการใชสารเสพตด(ตอบเพยงขอเดยว)ใชชนดเดยวใชรวมกนใชสลบกน

แบบรายงานการบ�าบดรกษาผใชสารเสพตด

สวนท 3 การประเมนสภาพทางจตกอนบ�าบดรกษา

(23)ประเมนความเสยงในการท�ารายตนเอง23.1มเรองกดดนหรอคบแคนใจหรอไม ไมม ม23.2รสกทอแทเบอหนายสนหวงหรอไม ไมม ม23.3รสกเปนทกขจนไมอยากมชวตอยหรอไม ไมม ม23.4ขณะนมความคดฆาตวตายหรอหาวธฆาตวตายหรอไม ไมม มสรปไมมความเสยงมความเสยง มความเสยงสง

(24)ประเมนความเสยงการท�ารายผอน 24.1กาวราววนวายท�ารายผอน ไมม ม24.2หวาดระแวงโดยไมมเหตผล ไมม ม24.3หแววหรอเหนภาพหลอน ไมม มสรปไมมความเสยงมความเสยง มความเสยงสง

สวนท 4 : ขอมลการบ�าบดรกษา

(25)ผลการจ�าแนกผเสพผตดผตดยาเสพตดรนแรง(26)วนททเขารบการบ�าบดรกษาวนท.…….เดอน…………..พ.ศ.…………..(27)รปแบบและวธการบ�าบดรกษา จตสงคมบ�าบดในชมชน จตสงคมบ�าบดในโรงเรยน คายปรบเปลยนพฤตกรรม บ�าบดฟนฟแบบผปวยนอก คลนกใหค�าปรกษาในสถานบ�าบด บ�าบดฟนฟแบบผปวยใน การใหเมธาโดน อนๆระบ………………………………………………………(28)ลกษณะของการเขารบการบ�าบด สมครใจ บงคบบ�าบด ตองโทษ(29)รปแบบการควบคมของกลมบงคบบ�าบด ไมควบคม ควบคมไมเขมงวด ควบคมเขมงวด

ชอผสมภาษณ…………………ชอผบนทก…………………..หนวยงานทสมภาษณ/บนทก............................วนทสมภาษณ…………

สวนท 5 : ขอมลการสงตอสงตอหนวยงาน(ระบ)……………………………………………………………………วนทสงตอ………..............................………………….สาเหตการสงตอ เกนศกยภาพ ผปวยตองการยายหนวยบ�าบด พบโรคทางกาย จากระบบบงคบบ�าบด(ผปวยไดรบการบ�าบดครบก�าหนด) จากระบบบงคบบ�าบด(ผปวยไดรบการบ�าบดไมครบก�าหนด) อนๆระบ................................

ภำคผนวก 7แบบจ�ำหนำยเพอตดตำมผลกำรบ�ำบดรกษำผปวยสำรเสพตด

(1)ชอหนวยบ�าบด/ฟนฟ……………………………(2)เลขทะเบยนผปวย…………(3)หนวยงานตดตาม…………………………..(4)ชอ-สกล…………….............…....…อาย……….ปเลขประจ�าตวประชาชน----

(5)ทอยภมล�าเนาเดมจงหวด..........................................ทอยตามทะเบยนราษฎรจงหวด........................................ทอยปจจบนเลขท……………...........…ซอย/ถนน……...........................………หมบาน/ชมชน…….………..……………ต�าบล/แขวง………..………...................อ�าเภอ/เขต…………………………....….…จงหวด……….…................……………..

(6)สารเสพตดทใช………………………………..….............(7)รปแบบการบ�าบดรกษา…....…………………………………(8)วนทเขารบการบ�าบดรกษาวนท…..เดอน……...พ.ศ…….(9)วนทสนสดการบ�าบดรกษาวนท…..เดอน……....พ.ศ.…..(10)ผลการจ�าแนก ()ผเสพ ()ผตด ()ผตดยาเสพตดรนแรง(11)ลกษณะของการเขารบการบ�าบดรกษา ()สมครใจ ()บงคบบ�าบด ()ตองโทษ(12)สาเหตการจ�าหนายผปวย(เลอกตอบเพยง1ขอ)1.()ครบตามก�าหนด 2.()ผปวยละเมดกฎของสถานบ�าบดฯ3.()ผปวยบอกเลกการบ�าบดฯ 4.()ผปวยขาดการรกษา5.()ถกจบ 6.()เสยชวต 7.()อนๆระบ………………………(13)ในขณะจ�าหนายผปวยรบการบ�าบดรกษาในขนตอนใด1.()ขนถอนพษยา2.()ขนถอนพษยาและฟนฟสมรรถภาพ(พรอมกน)3.()ขนฟนฟสมรรถภาพ

(14)การประเมนสภาพทางจต1.อาการทางจตขณะรบการบ�าบด -เบอหนายซมเศรา ()ไมม ()ม -หแววหรอเหนภาพหลอน ()ไมม ()ม -หวาดระแวง ()ไมม ()ม -กาวราววนวายท�ารายผอน ()ไมม ()ม2.อาการทางจตขณะจ�าหนาย -เบอหนายซมเศรา ()หาย/ไมม ()ดขน ()ไมดขน -หแววหรอเหนภาพหลอน ()หาย/ไมม ()ดขน ()ไมดขน -หวาดระแวง ()หาย/ไมม ()ดขน ()ไมดขน -กาวราววนวายท�ารายผอน ()หาย/ไมม ()ดขน ()ไมดขน

(15)ผลการประเมนจากการบ�าบดรกษาทผานมาขณะจ�าหนาย1.()หยดเสพไดทงหมด2.()ดขน3.()ไมดขน4.()อนๆระบ…………………….

ชอผสมภาษณ……………………………………….......………….ชอผบนทก…………..........................................………………หนวยทสมภาษณ/บนทก…………………………............………………………………………………………………………………………วนทสมภาษณ………………………………………………

ภำคผนวก 8แบบกำรตดตำมผลกำรบ�ำบดรกษำผปวยเสพสำรเสพตด

หนวยงานทตดตาม/ทตง………………..............…………หนวยงานทบ�าบดรกษา/ทตง…........................………………………ชอ-สกล(ผปวย)…...................................อาย......ปเลขประจ�าตวประชาชน----ทอยภมล�าเนาเดมจงหวด..........................................ทอยตามทะเบยนราษฎรจงหวด………………………..………………ทอยปจจบนเลขท…………….................…ซอย/ถนน……..……......................หมบาน/ชมชน……...........……………………ต�าบล/แขวง……………………...............…..อ�าเภอ/เขต…..............................จงหวด…………..................…………บคคลในครอบครวทใหความชวยเหลอ 1.บดา 2.มารดา 3.คสมรส 4.บตร 5.ญาต 6.เพอน 7.อยคนเดยว 8.อนๆระบ………ลกษณะของการเขารบการบ�าบด()สมครใจ()บงคบบ�าบด()ตองโทษ

การตดตาม วธการตดตาม ผลการตรวจปสสาวะ สภาพรางกาย สภาพจตใจสมพนธภาพในครอบครว

ครงท 1 (2สปดาหหลงรกษา)วนท………..........ผตดตาม…......….………….............ต�าแหนง…………..........................

มาพบทหนวยงานจดหมาย,โทรศพทเยยมบาน

พบสารเสพตดไมพบสารเสพตดไมไดตรวจ

แขงแรงออนแอเจบปวย/ทรดโทรม

ปกตซมเศราแยกตวกาวราวหวาดระแวงโดยไมมเหตผลหแววหรอเหนภาพหลอน

ยอมรบ/ชวยเหลออยรวมกนไดไมยอมรบไมมญาต

สมพนธภาพในชมชน การใชสารเสพตด ปญหา/การชวยเหลอ

ยอมรบและชวยเหลออยรวมกนไดไมยอมรบ

ไมใชใช1-2ครง/สปดาหใชมากกวา2ครง/สปดาห

...........................................................................................................................

สรปผลการตดตามครงท 1

1.การศกษา การศกษา(ปจจบน)ระดบชน………....……ปท…......…...สถานศกษา……….............................………..

2.การประกอบอาชพ อาชพ(ปจจบน)…….........…… วางงาน อนๆระบ……............................….

3.การฝกอาชพ มความตองการฝกอาชพ ไมตองการฝกอาชพ ไดรบการฝกอาชพแลว

4.ผลการตดตาม ไมเสพ เสพ ตดตามไมได ถกจบ เสยชวต สงตอระบทสง………………….....………………… อนๆ(ระบ)……………………………….

ครงท 2 (4สปดาหหลงรกษา)วนท………..........ผตดตาม…......….………….............ต�าแหนง…………..........................

...........................................................................................................................

ครงท 3 (2เดอนหลงรกษา)วนท………..........ผตดตาม…......….………….............ต�าแหนง…………..........................

...........................................................................................................................

ครงท 6(9เดอนหลงรกษา)วนท………..........ผตดตาม…......….………….............ต�าแหนง…………..........................

...........................................................................................................................

ภำคผนวก 9ระดบของอำกำรถอนพษสำรอนพนธฝน

(CLINICAL OPIATE WITHDRAWAL SCALE [COWS])

อาการแสดงทางคลนก วนเวลา

วนเวลา

อตราชพจรในขณะพก (วดเปนครงตอนาท)วดหลงจากทผปวยนงหรอนอนเปนเวลา1นาท0 ชพจร 80 หรอต�ากวา 1 ชพจร 81 – 1002 ชพจร 101 - 120 4 ชพจรสงกวา 120

การมเหงอออก:ในครงชวโมงทผานมาโดยไมรวมเหงอทเกดจากอณหภมของหองและกจกรรมของผใชยา0ไมมอาการหนาวสนหรอหนาแดง1รายงานโดยผปวย1ครงวามอาการหนาวสนและหนาแดง2หนาแดงและมเหงอออกชนทหนาทสงเกตได3มเหงอออกเปนเมดบรเวณควและใบหนา4เหงอไหลเตมหนา

กระวนกระวาย:สงเกตระหวางทประเมน0สามารถนงนงได1มรายงานการนงนงทยากแตยงสามารถท�าได3การเปลยนทาหรอการเคลอนไหวของแขนหรอขามากกวาปกต5ไมสามารถทจะนงนงไดเกนวนาท

ขนาดรมานตา 0รมานตาขนาดเลกหรอปกตในแสงไฟหองปกต1รมานตาขนาดใหญกวาปกตในแสงไฟหองปกต2รมานตาขยายปานกลาง5รมานตาขยายมากจนกระทงมองเหนขอบของมานตา

อาการปวดกระดกและขอ:ถาผปวยมอาการปวดกอนหนานใหคะแนนเฉพาะอาการปวดเพมเตมทเนองมาจากการขาดยาเทานน0ไมมอาการ1ไมสขสบายเลกนอย2รายงานอาการปวดของขอและกลามเนออยางมาก4ผปวยปวดขอและกลามเนอและไมสามารถทจะนงเฉยไดเนองจากความเจบปวด

อาการแสดงทางคลนก วนเวลา

วนเวลา

น�ามกหรอน�าตาไหล: ไมนบรวมอาการทมาจากการเปนหวดหรอการแพ0ไมมอาการ 1คดจมกและมกมน�าตาชนทตา2น�ามกหรอน�าตาไหล 4น�ามกไหลตลอดเวลาหรอ น�าตาไหลเปนทาง

อาการผดปกตของระบบทางเดนอาหาร: ในชวงระยะเวลาครงชวโมงทผานมา0ไมมอาการทางระบบทางเดนอาหาร 1ปวดทอง2คลนไสหรออจจาระเปนน�า 3อาเจยนหรอทองเดน5มอาการทองเดนหรออาเจยนหลายครง

อาการสน: สงเกตเมอใหผปวยยนแขนออกมา0ไมมอาการสน 1อาการสนรสกไดแตสงเกตไมเหน2สงเกตอาการสนไดเพยงเลกนอย 4มการสนเหนไดชดหรอการชก

กระตกของกลามเนอ

การหาว: สงเกตในระหวางการประเมน0ไมมการหาว 1หาว1-2ครงระหวางประเมน2หาว3ครงหรอมากกวาระหวางประเมน 4หาวหลายครงตอนาท

อาการวตกกงวลและหงดหงด0ไมม1ผปวยรายงานวามอาการหงดหงด2ผปวยมอาการหงดหงดหรอวตกกงวลเหนไดชดเจน4ผปวยหงดหงดหรอวตกกงวลมากจนกระทงเกดความล�าบากในการใหความรวมมอในการประเมน

อาการขนลก0ผวหนงเยน3ขนลกจนสามารถรสกไดหรอมอาการขนลกตามแขน5มอาการขนลกเดนชด

คะแนนรวม5-12 = มอาการถอนพษระดบเลกนอย13–24 = มอาการถอนพษระดบปานกลาง25-36 = มอาการถอนพษระดบคอนขางรนแรงมากกวา36 = มอาการถอนพษระดบรนแรง

ขนาดของเมทาโดนทไดรบ

ชอยอของผประเมน

ภำคผนวก 10เภสชวทยำของเฮโรอน

ควำมหมำยของเฮโรอน

ตนฝนเปนพชลมลกซงพบในบรเวณเขาสงทางภาคเหนอของประเทศไทยลกษณะล�าตนตงตรง

เปนดอกเดยวขนาดใหญกลบดอกสสวยไดแกสขาวอมฟาหรอสมวงกบสขาวเมอกลบดอกรวงจะเหลอง

มสขาวอมฟา ผลทแกไดทจะเปลยนเปนสเขยวออน ภายในผนงของผลทแกจะเปนบรเวณทมทอน�ายาง

เมอกรดผลไดน�ายางสขาวทงไวตอมาจะขนและแขงตวขนแลวเปลยนเปนสน�าตาลยางฝนทไดจะถกน�ามา

แปรสภาพเปนยาเสพตดใหโทษไดแก ฝนและมอรฟนหรอสารสงเคราะหจากฝน เชนเมทาโดนโดยท

สารในกลมนมฤทธในการระงบความเจบปวด และลดการท�างานของระบบประสาท จงมการน�ามาใช

ในทางการแพทยเพอลดอาการปวดรกษาอาการทองเสยและใชลดอาการไอ

เฮโรอนเกดจากการสงเคราะหจากการน�ามอรฟนมาท�าปฏกรยากบสารอะซตกแอนไฮไดรด

ทมฤทธรายแรงซงเปนตวทกอใหเกดปญหายาเสพตดของโลกในปจจบนในป1952องคการอนามยโลก

ไดประกาศใหเฮโรอนเปนยาเสพตดทรายแรงทสดมฤทธแรงกวามอรฟน5–8เทาและแรงกวาฝน30–80เทา

ซงในประเทศไทยมการออกเปนพระราชบญญตระบใหเฮโรอนและมอรฟนเปนยาเสพตดใหโทษ ในป

พ.ศ.2502เฮโรอนทมจ�าหนายในประเทศไทยทวไปมรปแบบในการบรรจดงน

1ตว:เฮโรอนบรรจในหลอดกาแฟหรอกระดาษปดหวทายซงมเนอเฮโรอนประมาณ50มลลกรม

1ฝา:เฮโรอนบรรจในฝาพลาสตกเบอร5ซงมเนอเฮโรอนประมาณ300มลลกรม

1บก:เฮโรอนบรรจในหลอดพลาสตกเบอร5ซงมเนอเฮโรอนประมาณ1,200มลลกรม

การเสพและกลไกการออกฤทธเฮโรอน

เฮโรอนสามารถเขาสรางกายไดหลายวธ

1. ถกดดซมจากระบบทางเดนอาหารเขาสกระแสเลอดไดงายโดยออกฤทธภายใน60–120นาท

2. โดยการฉดเขาใตผวหนงกลามเนอหรอเขาเสนเลอดด�าออกฤทธภายใน8วนาท

เมอเขาสรางกายและถกยอยโดยตบผานเขาสสมองจะท�าใหผเสพเกดอาการสขสบายเคลบเคลม

จากนนจะถกขบออกจากรางกายโดยไตโดยท90%จะถกก�าจดออกทางปสสาวะภายใน24ชวโมงแรก

ซงภายหลงการเสพทงแบบสบและฉด1–2นาทสามารถพบอนพนธของฝนไดในปสสาวะถง48ชวโมง

ฤทธทำงเภสชวทยำของเฮโรอนตอระบบตำงๆ ในรำงกำย

1. ระบบประสาทสวนกลาง ฤทธทางเภสชวทยาของเฮโรอนทตอประสาทสวนกลางคอท�าใหไรความเจบปวดกดประสาท

ท�าใหอารมณเปลยนแปลง

v ออกฤทธท�าใหไรความเจบปวดเฮโรอนจะลดความวองไวตอการรบกระแสความรสก

เจบปวดของระบบประสาทสวนกลางท�าใหรางกายไมรสกถงความเจบปวดทเกดขน

v ออกฤทธกดการหายใจโดยออกฤทธกดการท�างานของศนยควบคมการหายใจในสมอง

โดยท�าใหศนยควบคมการหายใจในสมองสญเสยประสทธภาพในการตอบสนองตอการ

เพมของคารบอนไดออกไซดจะท�าใหรางกายขาดออกซเจนและผเสพอาจเสยชวตได

v เฮโรอนออกฤทธระงบอาการไอโดยกดการท�างานของศนยควบคมการไอทอยในสมอง

สวนเมดดลาแตตองใชปรมาณไมสงมากนก

v เฮโรอนท�าใหเกดการหดตวของมานตาโดยประสาทตาจะไมตอบสนองตอแสงถาใช

เฮโรอนเกนขนาดมานตาจะหดตวเลกลงมากจนมขนาดเทารเขมหมด

2. ระบบทำงเดนอำหำรและกลำมเนอเรยบอนๆ

เฮโรอนมผลตอระบบทางเดนอาหารโดยลดการหลงกรดในกระเพาะอาหาร ลดการหลงน�าด

และเอนไซดจากตบออนการเคลอนไหวของกระเพาะและล�าไสลดลงหรดของทอน�าดหรดกระเพาะปสสาวะ

หรดทวารหนกหดตวการยอยอาหารในล�าไสเลกชาลงรวมถงการบบตวของล�าไสลดลงดวยจงท�าใหผเสพ

เฮโรอนเกดอาการทองผกอยางรนแรง

3. ระบบหวใจหลอดเลอด

เฮโรอนมฤทธท�าใหหลอดเลอดสวนปลายขยายตว รวมถงท�าใหเกดการหลงของฮสตามนเพม

มากขนในกระแสเลอด เปนผลใหผเสพเฮโรอนมอาการคนอยางรนแรง หนาแดง ตาแดง เหงอออกมาก

รวมถงเกดภาวะความดนโลหตต�ารวมดวย

ภำคผนวก 11เภสชวทยำของเมทำโดน

เมทาโดนเปนสารสงเคราะหมฤทธทางเภสชวทยาคลายคลงกบสารโอปออยดเชนเฮโรอนและ

มอรฟนโดยการออกฤทธตอตวรบโอปออยดในสมองและจดเปนสารโอปออยดทออกฤทธรนแรง(potent

opioid agonist) เมทาโดนสามารถระงบอาการถอนพษยาทเกดจากการหยดเสพสารโอปออยดไดด

สามารถใหยาโดยการรบประทานไดเนองจากถกดดซมไดดจากทางเดนอาหารมคาครงชวตคอนขางยาว

จงสามารถใหยาวนละครงไดผใชเฮโรอนสามารถทนตออาการขางเคยงทเกดจากเมทาโดนไดดจากคณสมบต

หลายอยางดงกลาวเมทาโดนจงถกน�ามาใชประโยชนในการถอนพษยาผใชเฮโรอน

แมวาสตรโครงสรางทางเคมของเมทาโดนจะมความแตกตางไปจากสารโอปออยด(เชนมอรฟน

และเฮโรอน)กตาม(รปท1)แตถาบดโครงสรางของโมเลกลใหเรยงอยในต�าแหนงทเหมาะสมแลวจะท�าให

มความคลายคลงกบสารโอปออยดและสามารถจะเขาไปจบกบตวรบโอปออยดไดกระชบพอด

รปท 1สตรโครงสรางทางเคมของเมทาโดน

เภสชพลศำสตร (pharmacokinetics)

เมทาโดนถกดดซมไดดจากทางเดนอาหารการใหยาโดยการรบประทานพบวารอยละ80-95

ของเมทาโดนจะถกรางกายน�าไปใชได เปรยบเทยบกบมอรฟนซงจะถกดดซมเพยงรอยละ 30 เทานน

หลงรบประทานจะเรมออกฤทธภายในเวลา30นาทและระดบยาในเลอดขนสงสดประมาณ3-4ชวโมง

หลงใหยาเมอใหยาขนาดเดยวครงแรกจะมคาครงชวตท12-18ชวโมง(เฉลย15ชวโมง)เมทาโดนละลาย

ไดดในไขมนสามารถจบกบพลาสมาโปรตนและสะสมในเนอเยอตางๆเชนปอดตบไตและมามไดดโดยท

ระดบของยาในเลอดจะอยในภาวะสมดลยกบการสะสมในเนอเยอซงเมอใหเมทาโดนครงตอๆมาจะสงผล

ใหคาครงชวตของเมทาโดนยาวออกไปเปน13-47ชวโมง(เฉลย24ชวโมง)เนองจากเมทาโดนทสะสม

ไวจะคอยๆ ถกปลดปลอยออกมาอยางชาๆ ท�าใหออกฤทธไดนานขนแมวาระดบของยาในเลอดจะอยใน

ระดบต�ากตาม

2 C C CH

2 CH N

รปท 2ระดบเมทาโดนในเลอดเมอใหยาวนละ1ครงจนถงภาวะคงทโดยใชเวลาประมาณ5วน

ระดบเมทาโดนในรางกายถงภาวะคงทใชระยะเวลาประมาณ3-10วน (รปท2)ซงจะท�าให

ระดบความเขมขนของยาในเลอดมความผนแปรนอยจงสามารถระงบอาการถอนพษยาไดด

เมทาโดนสวนใหญจะถกเปลยนแปลง(metabolized)ทตบโดยขบวนการN-demethylation

ไดสารทไมมฤทธ(inactivemetabolites)ซงจะถกขบออกจากรางกายทางปสสาวะถาปสสาวะเปนกรด

ยาจะถกขบออกทางปสสาวะไดเรวขนในขณะทถาปสสาวะเปนดางยาจะถกขบออกชาลงนอกจากนเมทาโดน

บางสวนยงถกหลงออกไดทางเหงอและทางน�าลายอกทงยงสามารถผานรกและขบออกทางน�านมได

ผลการออกฤทธตอรางกาย

1. ผลตอสมองสวนกลาง

1. เมทาโดนออกฤทธระงบความเจบปวดทมความรนแรงมากไดด ถาฉดเขาใตผวหนงใน

ขนาด7.5-10มลลกรมจะออกฤทธระงบปวดไดเทากบมอรฟนขนาด10มลลกรมและออกฤทธไดนาน

เทากน

2. การรบประทานเมทาโดนเพยงครงเดยวจะออกฤทธท�าใหหลบไดนอยกวามอรฟนและ

ถาใหซ�าๆกนจะออกฤทธท�าใหหลบไดมากขนซงเชอวามการสะสมของยาในรางกาย

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

เวลา (วน)

ระดบเมทาโดน

3. เมทาโดนจะออกฤทธกดศนยประสาททควบคมการหายใจในสมอง ท�าใหการหายใจลด

นอยลงในขณะทใหเพอระงบความเจบปวดเทาๆกบมอรฟนจะท�าใหกดการหายใจไดเหมอนและเทามอรฟน

ถาใหในขนาดมากขนอาจมอาการหนาเขยวตวเขยวหรอถาใหเกนขนาดกจะท�าใหหยดหายใจและตายได

4. เมทาโดนจะออกฤทธกดศนยประสาทควบคมการไอในสมองจงสามารถออกฤทธในทาง

ระงบอาการไอไดด

5. เมทาโดนอาจท�าใหเกดอารมณเคลบเคลม เปนสขอยางผดปกต ซงมอาการนอยกวา

เฮโรอนหรอมอรฟนโดยออกฤทธทสมอง

6. เมทาโดนท�าใหมานตาหรเลกลงแตจะมอาการนอยกวามอรฟนในผตดยาเสพตดมานตา

อาจจะไมหรหรอหรนอยเพราะมความดอทนตอปฏกรยานได

7. เมทาโดนท�าใหเกดอาการคลนไสอาเจยนไดในบคคลบางคนทงนเนองจากกระตนสมอง

ในบรเวณใกลศนยประสาททมหนาทท�าใหเกดอาการคลนไสอาเจยน

2. ผลตอสมองสวนปลาย ท�าใหเกดอาการปากแหง ตาแหง จมกแหง

1. เมทาโดนท�าใหเสนเลอดขยายตวและท�าใหแรงดนโลหตลดลง

2. เมทาโดนกเหมอนกบมอรฟนคอท�าใหกลามเนอเรยบของล�าไสคลายตวเมทาโดนท�าให

เกดอาการทองผก

3. เมทาโดนท�าใหทอปสสาวะคลายตวหลงจากใหเมทาโดนในขนาดทใชในการบ�าบดรกษาแลว

จะท�าใหมปสสาวะนอยลงเนองจากมนไปกระตนใหปลอยสารA.D.H.(antidiuretichormone)ท�าให

ปสสาวะล�าบาก

3. ผลในกำรกระตนกำรหลงฮสตำมน

ท�าใหผวหนาแดงคนเหงอออกมาก

4. ผลของเมทำโดนกบเพศสมพนธ

ฤทธของเมทาโดนจะท�าใหความตองการทางเพศของผใชยาเพศชายลดนอยลง ความเขมขน

ของฮอรโมนTestosteroneในซรมจะลดลงประมาณ43%

ภำคผนวก 12อำกำรขำดยำในทำรก

อาการขาดยาหรอถอนพษยาในทารกจะพบในรอยละ60ของทารกทคลอดจากมารดาพงพา

โอปออยดซงโดยทวไปอาการถอนพษยาทเกดจากเฮโรอนมกจะเกดภายใน48ชวโมงหลงคลอดแตส�าหรบ

อาการถอนพษยาทเกดจากเมทาโดนสามารถเกดไดภายใน2สปดาหหลงคลอดและโดยทวไปจะมอาการ

ภายใน96ชวโมงแรกหลงคลอดดงนนทารกควรไดรบการดแลจากเจาหนาททมความช�านาญเพอเฝาระวง

อาการทเกดจากการถอนพษยาควรใชการใหคะแนนตามอาการแสดงและใหการรกษาตามผลการรวมคะแนน

ซงบงบอกความรนแรงการตดตามควรใชแบบบนทกอาการขาดโอปออยดของทารกแรกเกด

อาการทพบบอย เชน กระสบกระสายไมยอมนอน จาม ดดมอ รองเสยงแหลม ถายเหลว

ตอบสนองไวตอสงเราดดนมไมดน�าหนกขนชาหลบแสงสวางสนหายใจเรว

อาการทพบไดนอยเชนหาวอาเจยนน�ามกไหลไวตอเสยงชก

หลกการรกษาอาการถอนพษยาในทารก

จะตองลดการกระตนจากสงแวดลอมใหนอยทสดและท�าใหทารกสบายทสดดวยวธดงตอไปน

- ควรใหความอบอนโดยการอมทารกหรอหอตว

- ดดเสมหะหรอน�ามกจากปากและจมกดวยความระมดระวง

- ใหนมทละนอยและบอยๆ

- ใชหวนมปลอมหรอวสดทปลอดภยใหทารกดดเพอลดความอยากดดทเกดขน

ขอบงชในกำรรกษำดวยโอปออยด1. ชก

2. น�าหนกลดลงมาก(จากสาเหตไมดดนมทองเดนอาเจยนขาดน�า)

3. ไมนอน

4. ไข

การใหการรกษาขนกบความรนแรงของอาการ

- ใชแบบประเมนอาการถอนพษจากโอปออยดของทารกแรกเกด ถาคะแนนมากกวา 9

ไมนอยกวา2ครงตดตอกนควรไดรบการรกษา

- ตดตามผลการรกษาอยางใกลชดเนองจากโอปออยดอาจกดการหายใจของทารกไดจงตอง

ใชดวยความระมดระวงและควรปรกษาแพทยผเชยวชาญ

ทางเลอกของยาทใชรกษาไดแก

1. Morphineoralpreparation2mg./ml.morphinedilution

2. Tinctureofopium0.4mg./ml.dilution

3. Paregoric(camphoratedtinctureofopium)

4. Methadone

การใชโอปออยดรกษาในทารกตองท�าดวยความระมดระวงและควรปรกษาผเชยวชาญทาง

สตศาสตรและกมารเวชศาสตรทมความช�านาญในการรกษาทารกทคลอดจากมารดาทใชยาเสพตด

แบบบนทกอำกำรขำดยำจำกโอปออยดของทำรกแรกเกดชอหอผปวย.......................................................................................หมายเลขเวชระเบยน........................................................................ชอ-นามสกลมารดา...........................................................................ชอ-นามสกลทารก....................................................เพศ...................

ระบบ อาการ/อาการแสดง คะแนน วนทและเวลา

ประส

าทสว

นกลา

รองเสยงสง 2

รองเสยงสงตอเนอง 3

<1ชวโมงหลงจากปอนนม<2ชวโมงหลงจากปอนนม<3ชวโมงหลงจากปอนนม

สนเลกนอย(รบกวน)สนปานกลาง-มาก(รบกวน)สนเลกนอย(ไมรบกวน)สนปานกลาง-มาก(ไมรบกวน)

โทนกลามเนอสง 2

เกาจนผวหนงถลอก(ระบบรเวณ) 1

กลามเนอกระตก 3

ชกทงตว 5

เมตา

บอลค

/การ

หายใ

ไข(37.3°C–38.3°C)ไข(38.4°Cหรอมากกวา)

หาวบอย(>3-4ครง) 1

คดจมก 1

จาม(>3-4ครง) 1

หายใจจมกบาน 2

หายใจเรว>60/นาทหายใจเรว>60/นาทหอบโยน

ระบบ

ทางเ

ดนอา

หาร ดดแรงเกน 1

ไมคอยกน 2

ส�าลกอาเจยนพง

อจจาระเหลวอจจาระเปนน�า

คะแนนรวม

ชอผใหคะแนน

ภำคผนวก 13ตำรำงแสดงปฏกรยำระหวำงเมทำโดนกบยำอน

ยาตานไวรสทใหรวมกบเมทาโดน

ผลของยาตานไวรสตอเมทาโดน

ผลของเมทาโดนตอยาตานไวรส

ความส�าคญทางคลนก/ขอเสนอแนะ

Zidovudine(AZT)

ไมมผลตอระดบเมทาโดน อาจเพมระดบAZTในเลอดไดถง40%จงมกพบอาการขางเคยงของAZTมากขน

ไมตองปรบขนาดยาใหสงเกตอาการไมพงประสงคของAZT(เชนซดปวดศรษะปวดกลามเนอคลนไสอาเจยน)

Didanosine(ddl)

ไมมรายงาน อาจลดระดบddlในเลอดแตไมมผลเมอใชentericcoatedddI

ไมตองปรบขนาดยาตดตามCD4และviralload

Zalcitabine(ddC) ไมทราบ ไมทราบ ไมทราบ

Stavudine(d4T) ไมมผลตอระดบเมทาโดน อาจลดระดบd4Tในเลอด ไมตองปรบขนาดยาตดตามCD4และviralload

Lamivudine(3TC) ไมมรายงาน ไมมรายงาน ไมทราบ

Abacavir(ABC) อาจลดระดบเมทาโดนเลกนอยความเสยงตอการเกดอาการถอนพษยาต�า

อาจลดระดบยาABCลดPeakconcentrationของABCในเลอด

อาจตองมการปรบขนาดยาเมทาโดนแตไมตองปรบขนาดยาABC

Tenofovir(TDF) ไมมรายงาน ไมมรายงาน ไมทราบ

Nevirapine(NVP) อาจลดระดบเมทาโดนในเลอด ไมทราบ อาจจ�าเปนตองเพมขนาดเมทาโดน

Delavirdine อาจเพมระดบเมทาโดนในเลอด ไมทราบ อาจจ�าเปนตองลดขนาดเมทาโดน

Efavirenz(EFV) อาจลดระดบเมทาโดนในเลอด ไมทราบ อาจจ�าเปนตองเพมขนาดเมทาโดน

Amprenavir อาจลดระดบเมทาโดนในเลอด อาจลดระดบAmprenavir อาจจ�าเปนตองเพมขนาดเมทาโดน

Indinavir(IDV) อาจเพมระดบเมทาโดนในเลอด ไมทราบ อาจจ�าเปนตองลดขนาดเมทาโดน

Ritonavir(RTV) อาจลดระดบเมทาโดนในเลอด ไมมรายงาน อาจจ�าเปนตองเพมขนาดเมทาโดน

Nelfinavir(NFV) อาจลดระดบเมทาโดนในเลอดเลกนอยแตไมพบอาการขาดยา

อาจลดระดบยาNFVเลกนอย ขนาดเมทาโดนยงคงใหเหมอนเดม

Saquinavir(SQV) ไมมรายงาน ไมมรายงาน การศกษาทผานมามจ�ากดควรตดตามอาการทตองการเพมขนาดเมทาโดน

Lopinavir/Ritonavir(LPV/r)

อาจลดระดบเมทาโดนในเลอด ไมมรายงาน อาจจ�าเปนตองเพมขนาดเมทาโดน

ยาอน ผลของยา ความส�าคญทางคลนก/ขอเสนอแนะ

Azole antifungal agentseg.Ketoconazole,Fluconazole

อาจเพมระดบยาเมทาโดน อาจจ�าเปนตองลดขนาดเมทาโดน

Barbiturates eg.Pentobarbital, Phenobarbital,Secobarbital

อาจลดระดบยาเมทาโดนโดยเฉพาะPhenobarbitalเสรมฤทธการกดระบบประสาทสวนกลาง

มกจ�าเปนตองเพมขนาดยาเมทาโดน

Benzodiazepineseg.Alprazolam,Clorazepate, Flurazepam,Midazolam, Triazolam

อาจมผลตอเมตาโบลซมของเมทาโดนเสรมฤทธการกดระบบประสาทสวนกลางเชนงวงนอนมากขน

ควรตดตามระดบเมทาโดนและอาการกดระบบประสาทอยางใกลชดอาจตองมการปรบขนาดยา

CarbamazepineและPhenytoin(ยาanticonvulsant)

อาจลดระดบยาเมทาโดนเกดอาการถอนพษยาได

อาจจ�าเปนตองเพมขนาดเมทาโดนหรอพจารณาใชSodiumValproateแทน

Chloralhydrate เสรมฤทธการกดระบบประสาทสวนกลางเชนงวงนอนมากขน

ควรตดตามอาการกดระบบประสาท

Cimetidine อาจเพมระดบเมทาโดนในเลอด ควรตดตามระดบเมทาโดนอาจตองมการปรบขนาดยา

Ciprofloxacin อาจมผลตอการยบยงเมตาโบลซมของเมทาโดนเพมผลการท�าใหงวงนอนและการกดการหายใจของเมทาโดน

ถามอาการมากจ�าเปนตองใหNaloxoneตานฤทธและลดขนาดยาเมทาโดน

Dexamethasone อาจลดระดบเมทาโดนในเลอด ควรตดตามระดบเมทาโดน

Dextromethophan อาจท�าใหระดบ/ผลของยาของDextromethophanเพมขน

Disulfiram(antabuse)ยาชวยเลกสรา

ท�าใหเกดDisulfiram-alcoholreactionทเปนอนตรายได เนองจากยาเตรยมเมทาโดนบางต�ารบมแอลกอฮอลเปนสวนผสมอย

ควรตดตามอาการอยางใกลชด

Macrolide antibiotics eg.Clarithromycin,Erythromycin

อาจเพมระดบเมทาโดนในเลอด ควรตดตามระดบเมทาโดนอาจตองมการลดขนาดยา

Nifedipine เพมระดบNifedipineในเลอดแตไมมผลตอระดบเมทาโดน

Omeprazole อาจเพมระดบเมทาโดนในเลอด ควรตดตามระดบเมทาโดน

Opioid agonists eg.Codeine,Fentanyl, Morphine,Meperidine, Oxycodone

เพมผลการท�าใหงวงนอนและการกดการหายใจLong–actingmetabolitesของmeperidineและpropoxypheneอาจมระดบสงจนเกดพษของยาได

ควรตดตามอาการไมพงประสงคอยางใกลชด

Opioid antagonists eg.Naloxone,Naltrexone

ตานฤทธท�าใหเกดอาการถอนพษยาทรนแรง

ยาอน ผลของยา ความส�าคญทางคลนก/ขอเสนอแนะ

Opioid partial agonist-antagonists eg.Buprenorphine,Butorphanol, Dezocine,Nalbuphine, Pentazocine

ตานฤทธท�าใหเกดอาการถอนพษยา

Rifampicin อาจลดระดบยาเมทาโดน อาจจ�าเปนตองเพมขนาดเมทาโดนถามอาการถอนพษยา

Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI)eg.Fluoxetine,Fluvoxamine, Nefazodone,Sertraline, Paroxetine

อาจเพมระดบยาเมทาโดน ไมตองปรบขนาดยาแตควรตดตามระดบเมทาโดนอยางใกลชด

ภำคผนวก 14แนวทำงกำรขออนญำตสถำนบ�ำบด กำรจดซอเมทำโดน

และการท�ารายงาน

สถานพยาบาลทไดรบการประกาศในราชกจจานเบกษาใหจดตงเปนสถานบ�าบดรกษาผตดยา

เสพตดใหโทษ สามารถตดตอขอซอเมทาโดนไดทกองควบคมวตถเสพตด ส�านกงานคณะกรรมการ

อาหารและยา (อย.) กระทรวงสาธารณสข ถนนตวานนท อ�าเภอเมอง จงหวดนนทบร 11000

จากการด�าเนนการทผานมาพบวา การเขยนค�าขอซอของสถานพยาบาลบางแหงไมชดเจน

หรอไมถกตอง ท�าใหการบรการขายลาชา ส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยาไดจดท�าแนวทางการ

เขยนค�าขอซอวตถเสพตด เพอใหสถานพยาบาลไดใชเปนแนวทางเพอใหการเขยนค�าขอซอเปนแนวทาง

เดยวกน ส�านกงานฯ สามารถใหบรการไดรวดเรวและถกตองตอไป หากมขอสงสยกรณาสอบถามไปยง

โทรศพทหมายเลข02-5907335-6

1. กำรเขยนค�ำขอซอเมทำโดน

ค�าขอซอตามแบบค�าขอซอยาเสพตดใหโทษในประเภท 2 (แบบ ย.ส.4) ใหกรอกขอมลให

ครบถวนทกชองดงน

1.1 ระบชอยาพรอมความแรงใหชดเจน

1.2 ปรมาณยาเสพตดใหโทษทขอซอ,ปรมาณทไดรบแตตนปถงวนท, ปรมาณทไดจ�าหนาย

แตตนปถงวนน,และปรมาณทคงเหลอขอใหระบจ�านวนตามรปแบบยาโดยจะค�านวณเปนกรมหรอซ.ม.3

หรอไมกไดดงตวอยาง

ชอของ

สงปรง

ปรมาณ

ของ

สงปรง

ชอ

ยาเสพตด

ใหโทษ

ปรมาณ

ใหโทษ

คดเปน

รอยละ

ปรมาณยาเสพตดใหโทษ

ทขอซอ

(กรมหรอ

ซ.ม.3)

ทไดรบ

แตตนป

ถงวนท

(กรมหรอ

ซ.ม.3)

ทได

จ�าหนาย

แตตนป

ถงวนน

(กรมหรอ

ซ.ม.3)

ทคงเหลอ

(กรมหรอ

ซ.ม.3)

Methadone

Solution

ml./bottle

- Methadone - 1,000ml. 2,000ml. 1,500ml. 500ml.

2. โปรดตรวจสอบเอกสำรกอนยนใหครบถวนถกตอง ดงน

2.1 ใชค�าขอซอใหถกตองตามแบบทก�าหนด คอ ค�าขอซอยาเสพตดใหโทษในประเภท 2

(แบบย.ส.4)

2.2 ลงลายมอชอในค�าขอซอทกครงดวย

2.3 ใหขดฆาขอความทไมตองการ เขยนใหม และลงลายมอชอก�ากบ กรณเขยนหรอพมพ

ค�าขอซอผดมใหใชน�ายาลบค�าผด

2.4 แนบส�าเนาใบอนญาตจ�าหนายยาเสพตดใหโทษในประเภท 2 (ตออายทกสนป กรณท

ตออายแลวยงไมไดรบใบอนญาตคนขอใหใชใบอนญาตฉบบเดมพรอมใบเสรจรบเงนทแสดงวาตออายแลว

หรอใบลงรบการตออายของกรณทไมมใบเสรจรบเงน)

2.5 แนบไปรษณยบตรทตดอากรแสตมปแลวทระบชอและทอยผซอยา(เพอผซอจะไดทราบ

ขอมลอยางรวดเรวไมวากรณมปญหาเอกสารไมครบถวนหรอยาไดรบอนมตแลวจ�านวนเทาใดราคาเทาใด)

แบบ ยส.4

ค�าขอซอยาเสพตดใหโทษในประเภท 2

เขยนท……….………………………..…..…….

วนท………………เดอน……….………………..พ.ศ……..…………..

ขาพเจา……………………………………...……........................…………………………………………….

ซงมผด�าเนนกจการชอ………………….………..………….…….ไดรบอนญาตใหจ�าหนายหรอมไวในครอบครอง

ซงยาเสพตดใหโทษในประเภท2ตามใบอนญาตท……………...............

หมวด………………………………………..ณสถานทชอ…………...………………………………...........................……...

อยเลขท………………………………..…………………….ตรอก/ซอย……...........................…………………………..……

ถนน……………………………………………..…………....หมท……..................................……………………………….……

ต�าบล/แขวง…………………………………….……….…อ�าเภอ/เขต………...............................…………………………..

จงหวด…………………………………….…………….……โทรศพท….…….........................................……………………

ขอยนค�ารองตอเลขาธการเพอซอยาเสพตดใหโทษในประเภทท2ตามรายการดงตอไปน

ขดขอความทไมตองการและชองทไมไดใช

ขอรบรองวายาทขออนญาตนไมเกนปรมาณซงขาพเจาไดรบอนญาตใหมได

(ลายมอชอ)………….....................……………………(ผขอซอ)

ชอของ

สงปรง

ปรมาณ

ของ

สงปรง

ชอ

ใหโทษ

ปรมาณของ

ยาเสพตดใหโทษ

คดเปนรอยละ

ปรมาณยาเสพตดใหโทษ

ทขอซอทไดรบแต

ตนปถงวนท

ทไดจ�าหนายแต

ตนปถงวนนทคงเหลอ

เลขท……..…............รบ………….…...........

ใบรบรองส�าหรบตวแทนในกรณทผไดรบอนญาตไมไดมารบยาดวยตนเอง (แนบหนงสอมอบอ�านาจ)

ขาพเจาขอรบรองวา………………………………………….............................…….ผน�าค�าขอมายนน

เปนตวแทนขาพเจาในการรบยาขางบนน และขาพเจาขอรบผดชอบในการรบยาและน�าสงใหขาพเจา

โดยเรยบรอย

(ลายมอชอ)………................………………………(ผขอซอ)

หมายเหตใหขดฆาขอความทไมตองการออก

ส�าหรบเจาหนาท

ผพจารณา

ชอยาเสพตดใหโทษ

ปรมาณทควรอนมต อนมตจ�านวน หมายเหต

ลงชอผพจารณาเสนอขออนมต…………....................………....

วนท……………………………..

ชอผอนมต………………………………............................………….

วนท………………………………

การท�ารายงานเมทาโดน

เมทาโดนจดเปนยาเสพตดใหโทษในประเภท 2 ตามพระราชบญญตยาเสพตดใหโทษ

พ.ศ.2522มาตรา62ระบวาใหผรบอนญาตจดใหมการท�าบญชรบจายยาเสพตดใหโทษและเสนอรายงาน

ตอเลขาธการเปนรายเดอนและรายป บญชดงกลาวใหเกบรกษาไวและพรอมทจะแสดงตอพนกงาน

เจาหนาทไดทกเวลาในขณะเปดท�าการทงนภายในหาปนบแตวนทลงรายการครงสดทายในบญช

มาตรา96 ระบวา ผรบอนญาตผใดไมปฏบตตามมาตรา62วรรคหนง ตองระวางโทษปรบ

ไมเกนหนงหมนบาท

การจดท�ารายงานม2แบบคอ

1.1 รายงานประจ�าเดอนตามแบบย.ส.6ขอใหจดท�าเปน2ฉบบ

ฉบบท1แบบย.ส.6(สรป)

ฉบบท2แบบย.ส.6

1.2 รายงานประจ�าปตามแบบย.ส.7

การจดท�าย.ส.6ขอไดโปรดด�าเนนการดงน

(1) ขอใหเพมรายงานอก1แผนเปนการสรปยอดการรบ-จายคอย.ส.6(สรป)

(2) ตองจดท�ารายงานทกเดอน เรมวนท 1 จนถงวนสนเดอน ถาเดอนใดไมมการจ�าหนาย

หรอซอแตยงมในครอบครองตองสงรายงานจ�านวนคงเหลอของเดอนนน

(3) ตองระบชอผรบอนญาต สถานพยาบาล ทอย (ทอยตามใบอนญาต ไมใชทอยแพทย)

เลขทใบอนญาตใหจ�าหนายฯ หมายเลขโทรศพททตดตอได ในกรณทเปลยนแปลงชอ

สถานพยาบาลกรณาแจงตามใบอนญาตทแกไขแลว

(4) ควรแจงปรมาณการใชเปนมลลลตรโดยไมตองค�านวณเปนกรม

(5) ผอ�านวยการหรอผด�าเนนกจการใบอนญาตจ�าหนายฯลงนามในรายงาน

การจดท�าย.ส.7ขอไดโปรดด�าเนนการดงน

(1) สงทกสนป

(2) ตองระบชอผรบอนญาต สถานพยาบาล ทอย (ทอยตามใบอนญาต ไมใชทอยแพทย)

เลขทใบอนญาตใหจ�าหนายฯหมายเลขโทรศพททตดตอไดในกรณทเปลยนแปลงชอ

สถานพยาบาลกรณาแจงตามใบอนญาตทแกไขแลว

(3) ผอ�านวยการหรอผด�าเนนกจการใบอนญาตจ�าหนายฯลงนามในรายงาน

แบบ ย.ส.6

รายงานประจ�าเดอน.................................................พ.ศ.……………….…..

ชอผรบอนญาต…………………………..........................................................…

ใบอนญาตจ�าหนายหรอมไวในครอบครอง ซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 2 ท………………..……………

หมวด……………..…………………………………………………………………………………………....................................

สถานทชอ……………...……...……………………………..อยเลขท….....……….…………………...............................…

ตรอก/ซอย………..…........…………………………………ถนน………..………..........................................................

หมท…...………...…ต�าบล/แขวง………….……....…….อ�าเภอ/เขต……................……........................................

จงหวด…………………………….........……..…..………….โทรศพท……........................…………………….………………

วน

เดอน

ชอยาเสพตด

ใหโทษในประเภท2

ไดมา

จาก

จาย

ไป

(ปรมาณamp,กรม,ขวด,แผน)

หมายเหตยกมา รบ จาย คงเหลอ

สรป

(ลายมอชอ)………………..…………(ผรบอนญาต)

แบบ ย.ส.7

รายงานประจ�าปพ.ศ.......................................................................................................

ชอผรบอนญาต…………………………...........................................................................................................…

ใบอนญาตจ�าหนายหรอมไวในครอบครอง ซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 2 ท………………..……………

หมวด……………..…………………………………………………………………………………………....................................

สถานทชอ……………...……...……………………………..อยเลขท….....……….…………………...............................…

ตรอก/ซอย………..…........…………………………………ถนน………..………..........................................................

หมท…...………...…ต�าบล/แขวง………….……....…….อ�าเภอ/เขต……................……........................................

จงหวด…………………………….........……..…..………….โทรศพท……........................…………………….………………

อนดบชอยาเสพตด

ใหโทษในประเภท2

(ปรมาณamp,กรม,ขวด,แผน)หมายเหต

ยกมา รบ จาย คงเหลอ

สรป

(ลายมอชอ)………………..…………(ผรบอนญาต)

หมายเหต ใหขดฆาขอความทไมตองการออก

ภำคผนวก 15ยำอนๆ ทใชในกำรบ�ำบดรกษำผใชโอปออยด

บพรนอรฟน (buprenorphine)

เภสชวทยำของบพรนอรฟน

บพรนอรฟนเปน Opioid partial agonist ซงเมอเพมขนาดยาถงระดบหนงฤทธของยา

บพรนอรฟนจะไมเพมขนอกคณสมบตทเปนOpioidpartialagonistนท�าใหบพรนอรฟนมความปลอดภย

จากการไดรบยาเกนขนาด

รปแสดงการเปรยบเทยบการออกฤทธของสารโอปออยดชนดfullopioidagonist,partialagonist

และantagonistกบขนาดยา(logdose)

และการทบพรนอรฟนจบกบตวรบโอปออยดไดแนนท�าใหสามารถกดขวางการเขาไปจบกบ

opioidreceptorของfullopioidagonistไดรวมกบการทบพรนอรฟนแยกตวออกจากตวรบโอปออยด

อยางชาๆท�าใหน�ามาใชในการบ�าบดการตดสารเสพตดประเภทฝนได

เภสชพลศำสตร (pharmacokinetics)

บพรนอรฟนถกดดซมไดไมดจากทางเดนอาหารแตถกดดซมไดดโดยการอมใตลนบพรนอรฟน

สามารถถกน�ามาใชในทางทผดได(โดยการน�ามาฉด)เนองจากมฤทธopioidagonistแตการน�าบพรนอรฟน

ผสมกบ Naloxone (BUP/NX) สามารถลดการน�ายาผสมนไปใชโดยวธฉดได เพราะ Naloxone ชนด

อมใตลนจะถกดดซมไดไมดในขณะทบพรนอรฟนสามารถดดซมโดยการอมใตลนไดดท�าใหหากอมใตลน

จะไดฤทธของบพรนอรฟนเพยงอยางเดยวและทงNaloxoneและบพรนอรฟนถกดดซมจากทางเดนอาหาร

ไดไมดท�าใหออกฤทธไมดทงคแตเมอน�ายาผสมNaloxoneและบพรนอรฟนไปใชในทางทผดโดยน�าไปฉด

ผลดาน antagonist ของ Naloxone จะมมากกวา ซงจะท�าใหเกดอาการขาดยา ซงจะท�าใหผปวย

ไมน�ายาผสมไปใชฉด

กำรกระตนใหเกดอำกำรถอนพษยำจำกบพรนอรฟน (buprenorphine induced precipitated withdrawal)

เนองจากบพรนอรฟนจบกบตวรบโอปออยดไดแนนและดกวา full opioid agonist ท�าให

สามารถกดขวางการเขาไปจบกบopioidreceptorของfullopioidagonistหากยงมfullopiodagonist

อยจะถกบพรนอรฟนซงเปนpartialopioidagonistแยงจบกบตวรบโอปออยดท�าใหระดบของopioid

effectลดลงกระตนใหเกดอาการถอนพษยาไดอาการถอนพษยานมกไมคอยรนแรงและสวนใหญสามารถ

ดขนโดยไมตองใหการรกษาใดๆเพมเตม

การกระตนใหเกดอาการถอนพษยานสามารถปองกนได โดยทงชวงเวลาระหวางการไดรบ

fullopioidagonistกบการไดรบยาบพรนอรฟนครงแรกและเรมตนโดยการใหบพรนอรฟนขนาดต�ากอน

กำรบ�ำบดแบบถอนพษยำและแบบทดแทน โดยบพรนอรฟน

บพรนอรฟนสามารถน�ามาใชในผบ�าบดรกษาแบบระยะยาวและสามารถน�ามาใชในการถอนพษ

สารเสพตดประเภทโอปออยดไดการใชเปนยาทดแทนในผใชยาประเภทโอปออยดจะใชโดยวธอมไวใตลน

และคอยๆเพมขนาดขนจนกระทงไมเกดอาการขาดยาไดตามแนวทางการปรบยาบพรนอรฟน

ส�าหรบการบ�าบดแบบถอนพษหลงจากไดรบการรเรมยาขางตนแลวและหลงจากไดยาในระดบ

คงทเปนระยะเวลาประมาณ 5 วน สามารถลดขนาดยาลงวนละประมาณ 2mg. ทกวนจนหยดยาได

จนหมด

ส�าหรบการบ�าบดแบบทดแทนหลงจากไดรบการรเรมยาขางตนและระดบคงทเปนระยะเวลา

ประมาณ5วนแลวสามารถเรมจดยาแบบทดแทนตอเนองสปดาหละ3ครงไดโดยค�านวณใหไดรบขนาดยา

ตอวนเทากบขนาดยาระดบคงทเชนในวนท3ไดยาขนาด16mg.ตอวนใหจดยา3วนตอสปดาหเปน

32-32-48mg.หากขนาดยาทไดรบมากเกนไปสามารถปรบเปนรายวนหรอราย2วนตามความเหมาะสม

ได

วนท 1 วนท 2 วนท 3

ถาคะแนนCOWS=0-7,ยงไมใหBUP/NX,ประเมนCOWS:ซ�าใน1ชวโมงหากCOWSยง<8สามารถนดผปวยมาเรมรบยาในวนถดไป

ถาคะแนนCOWS≥8,ใหBUP/NX4mgและประเมนCOWSซ�าใน1hour

หากCOWS=0หรอผปวยมอาการงวงซมถอวาสนสดการปรบยาในวนแรก

หากCOWS≥1*,ใหBUP/NXเพมอก4mg(รวมเปน8mg)และสนสดการปรบยาในวนแรก

ถาคะแนน COWS < 2* และไมมอาการถอนพษยาตลอดคนทผานมาใหยา BUP/NX ในปรมาณรวมทไดในวนแรก (ซงไมเกน 8mg) สงเกตอาการ30นาทและสนสดการปรบยาวนท2 ถาคะแนนCOWS≥2*หรอมอาการถอนพษยาตอนกลางคน ให เพมปรมาณยาBUP/NXอก4mgจากปรมาณยารวมในวนแรกและประเมน COWS ซ�า 2 ชวโมงหลงอมยาหมด

หากCOWS<2*หรอผปวยมอาการงวงซมถอวาสนสดการปรบยาในวนท2

หากCOWS≥2*,ใหBUP/NXเพม4mgโดยสามารถใหปรมาณยาBUP/NXรวมในวนท2ไดไมเกน16mg

ถาคะแนนCOWS<3*และไมมอาการถอนพษยาตลอดคนทผานมาใหยาBUP/NXในปรมาณรวมทไดในวนท 2 (ซงไมเกน16mg)สงเกตอาการ30นาทและสนสดการปรบยาวนท3

ถาคะแนนCOWS≥3*หรอมอาการถอนพษยาตอนกลางคน ให เพมปรมาณยาBUP/NXอก4mgจากปรมาณยารวมในวนท2และประเมน COWS ซ�า 2 ชวโมงหลงอมยาหมด สามารถใหยาBUP/NXเพมไดอกครงละ4mgหากCOWSยง≥4* การใหยาเพมแตละครงควรหางกนอยางนอย1ชวโมงโดยสามารถใหปรมาณยา BUP/NXรวมในวนท3ไดไมเกน32mg

ขอดของบพรนอรฟนเมอเปรยบเทยบกบเมทาโดน คอ ไมท�าใหเกดการไดรบยาเกนขนาด

ถงแมจะใชรวมกบสารทเปนFullopioidagonistและอาการขางเคยงเชนคลนไสอาเจยนทองผกอาจ

จะมนอยกวาทเกดสารทเปนFullopioidagonistรวมทงมอาการของการขาดยาบพรนอรฟนไมรนแรง

ขอควรระวงคอควรหามไมใหฉดยาจ�าพวกยาbenzodiazepineรวมดวยเนองจากมฤทธ

รวมตอระบบประสาททรนแรงโดยเคยมรายงานการตายของคนไขทฉดยาทงสองชนดนพรอมกน

กำรสงตอไปบ�ำบดรกษำดวยยำบพรนอรฟน (transfer to buprenorphine)

บพรนอรฟน มความสามารถในการจบกบµ receptor ไดมากกวาเมทาโดน แตออกฤทธ

ดอยกวาเมทาโดนดงนนเมอผใชยาทใชเมทาโดนอยมาใชบพรนอรฟนเมทาโดนจะถกแทนททµreceptor

โดยทวไปผใชยาทไดรบเมทาโดนในขนาดนอยกวา 30 มลลกรมตอวน เมอเปลยนมาใชยาบพรนอรฟน

จะมอาการไมสขสบายบางและผใชยาทไดรบเมทาโดนในขนาดสงกวานอาจพบวาการแทนทเมทาโดนดวย

บพรนอรฟนท�าใหมอาการถอนพษยาโอปออยดเกดขนไดชวคราว

บพรนอรฟนในขนาดต�า(2มลลกรม)โดยทวไปแลวไมเพยงพอทจะสามารถทดแทนเมทาโดนได

ในขณะทบพรนอรฟนในขนาดสง(8มลลกรมหรอมากกวา)มกจะพบอาการถอนพษยาเกดขน

ไมควรจายบพรนอรฟนภายใน24ชวโมงหลงการไดรบเมทาโดนครงสดทายควรเวนระยะการ

ใหยาบพรนอรฟนครงแรกเอาไวนานทสดเทาทท�าไดจนปรากฏอาการถอนพษยาใหเหน(น�ามกน�าตาไหล

และขนลก)การเวนชวงหางระหวางการใหเมทาโดนครงสดทายกบบพรนอรฟนครงแรกใหมากขนจะลด

โอกาสและความรนแรงของภาวะขาดยาได นบเปนเรองส�าคญทผใชยาจะตองเขาใจถงเหตผลในการชลอ

การใหยา และหามผใชยาใชบพรนอรฟน รวมกบสารกลมโอปออยดอน (โดยเฉพาะอยางยงเฮโรอน) ซง

ยงจะกอใหเกดภาวะขาดยารนแรงขน

แนวทางการบ...

Documents

Sole opportunit%c3%a0 a reggio emilia

Cliff Woolley, Sr. Manager, Developer Technology …images.nvidia.com/events/sc15/pdfs/NCCL-Woolley.pdfA3+B3+ C3+D3 GPU0 GPU1 GPU2 GPU3 A0 B0 C0 D0 A1 B1 C1 D1 A2 B2 C2 D2 A3 B3 C3

กการประมวลและสังเคราะห์องค์ความร้ ู สุขภาพทางเลอืกด้านสม ...e-lib.ddc.moph.go.th/pdf/maerail-76/maerail-76.pdf ·

Cancionero La Coru%80%A0%A0%F1a

01.din+%80%A0%A0%FAii +%80%A0%A0%E8i parodon+%80%A0%A0%FAiu

Clase 8 Innovaci%80%A0%A0%F3n

La réhabilitation post-oncologiqueE2%95%A0%C3... · l'établissement d'un plan de traitement des ... travaille en lien fonctionnel avec un service de neurologie ou neurochirurgie,

27%20dic%20 %201%20gen%20esercizi%20carit%c3%a0%20 %20programma

FRÜHJAHRSPROGRAMMeisfabrik.com/uploads/downloads/Ma%E2%95%A0%C3%AArz... · 2017. 3. 8. · Minotaurus 2.0 Tanz COMMEDIA FUTURA (D, CH) Nacht des Orakels Performatives Laboratorium

สาธารณภัย ที่เกี่ยวข้อง กับภาวะฉุกเฉินทางด้านสาธารณสุขe-lib.ddc.moph.go.th/pdf/eb266/eb266.pdf ·

nº5 Manutenção e conservação do edificadooasrs.org/media/uploads/5_CT_Manutenc%E2%95%A0%C2%BAa%E2%95%A0%C3... · 8 Cadernos téCniCos — ManUtençÃo e ConserVaçÃo do edifiCado

0123456789:;@? !#$%&'!( A!"#$%&'()+,-./(012 "!#$%&'()+,-.'/01! !"#$%&'()*+,-. /0$1 234!"()56789:;&' ()?@ab. cdef0$12g34%&',hi. jklm&fnopqlmrstuv!""# wx:.yz[\7]c3^!_`a0$

OS 14000 A0 OS 14000 A0 LS OS 14000 A0 HQ · The Future of the Past. OS 14000 A0 OS 14000 A0 LS OS 14000 A0 HQ. A0 high end scanner for maximum . performance and perfect images

Sivut 2-3 Sivu 6 Sivu 7 TURTOLA - hervannansanomat.fiE2%95%A0%C3%AAko%E2%95%A0%C… · 3 Keskiviikkona 21. toukokuuta 2014 HERVANNAN SANOMAT Lukijakuva Lukijakuva Viikonlopun lämmössä

A0 Digital Copier, A0 Laser Printer, A0 (Color)Scanner · KIP-3100 A0 Digital Copier, A0 Laser Printer, A0 (Color)Scanner KIP 3100 FAMILY KIP 3100 C: Copierer KIP 3100 CP: Copierer,

)Low profile barriers - ~800 LFTemporary Construction Roadsgantindustries.com/uploads/3/4/6/7/34677979/1.0big...EV2 A0-4 APS502 A0-4 APS503 A0-4 APS504 A0-4 APS505 A0-4 APS507 A0-4

Block Diagram Pin Description (Top-side view)C1+ C1-B2+ B2-C2+ C2-B3+ B3-C3+ C3-V DD A0+ A0-D0+ D0-A1+ A1-D1+ D1-A2+ A2-D2+ D2-A3+ A3-D3+ D3-SEL1 SEL2 PI3PCIE3413A 3.3V, PCI Express®

(ฉบับปรับปรุงแก้ไข พ.ศ. 2554)e-lib.ddc.moph.go.th/pdf/material167/material167.pdf · สารบัญ (ตาราง) หน้า ตารางที่

ความรู้พื้นฐานและประเภทของ ...e-lib.ddc.moph.go.th/pdf/eb282/eb282.pdfย งม สารปร งแต ง (Additive) อ กมากมาย

Cancionero Tuna Filosof%80%a0%a0%Eda y Letras m%80%a0%a0%e1laga