Admisiones Usuarios 2013

ADMISION DE USUARIOS Y SU RELACIÓN CONLOS PROCESOS DE

ADMISIÓN Y FACTURACIÓN

CLASIFICACIÓN DE USUARIOS POR LA FORMA DE ACCESO Y

TIPO DE ATENCIÓN REQUERIDA

•Urgente•Electivo(Ambulatorio)

-La atención de urgencias es una obligaciónÉtica y Normativa Decreto 412 /92, Circular 14/95 Supersalud, Decreto 047/2000.

-Para la atención del paciente no se debe anteponer ningún requisito administrativo

- La Urgencia es un concepto subjetivo

Se consideran dos fases:•La atención inicial de urgencias•La atención de urgencias

URGENTE

-Atención inicial

-Luego solicitar si la tiene, carta de remisión dirigida al hospital

• Posterior a la atención inicial- Documento de identidad- Menor de 7 años RC- Autorizaciones.

SOPORTES PARA LA ADMISION DEL USUARIO

URGENTE

- Carta de remisión u orden de examen dirigida al hospital, proveniente de la red de servicios pertinente.- Documento de identidad (fotocopia)- RC si es menor de 7 años (fotocopia)-Orden, Código o Autorización de servicios-Aclarar si requiere autorización para; cirugías, procedimientos, etc.

SOPORTES PARA LA ADMISION DEL USUARIO

HOSPITALIZADO

- Carta de remisión u orden de examen dirigida al hospital, proveniente de la red de servicios pertinente.- Documento de identidad (fotocopia)- RC si es menor de 7 años (fotocopia)- Orden o autorización de servicios (Puede ser en ocasiones la misma solicitud de examen o remisión)

SOPORTES PARA LA ADMISION DEL USUARIO

ELECTIVO

COMUNICACIÓN PERMANENTE CON LAS CENTRALES DE AUTORIZACION

Para:• El manejo de la red de servicios• La comprobación de derechos • Solicitud de autorizaciones• Información de cuotas de recuperación, copagos y cuotas moderadoras• Información de complicaciones• Evaluar coberturas del plan de beneficios

• Muy variadas, son cartas, preformatos, bonos, vales, la misma orden de remisión, la orden de exámenes, códigos telefónicos• Debe estar dirigida a la IPS• Si hay duda por el tipo de orden llamar a la empresa y solicitar la refrendación telefónica, consignando el nombre de quien autorizo en la respectiva empresa

AUTORIZACIONES DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS

CARACTERÍSTICAS

IDENTIFICACION DE USUARIOS EN EL SECTOR SALUD

• Usuarios particulares• Usuarios del régimen contributivo

• Sin periodo de carencia• Con periodo de carencia

• Con planes adicionales de salud• Complementarios del POS• Usuarios de pólizas individuales• Usuarios de medicina prepagada

IDENTIFICACION DE USUARIOSEN EL SECTOR SALUD

REGIMEN CONTRIBUTIVO

Normas más importantes en el tema de beneficios y coberturas:

-Resolución 5261 de 1994-Acuerdo 029 de 2011 y sus dos anexos-Ley 1438 de 2011 y sus dos anexos-Resolución 5521 de 2013 y sus tres anexos

Acuerdos de incorporación o aclaración.

ASPECTOS CLAVES EN EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

• Comprobación de derechos• Periodo de carencia• Periodo de protección laboral• Copagos y cuotas moderadoras• Solicitud de autorización o Código telefónico• Pagaré• Validar remisión dirigida a la entidad• ATEP; reporte de accidente de trabajo

Durante la Admisión

ASPECTOS CLAVES EN EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

• Autorizaciones para atenciones adicionales a las previstas inicialmente• Medicamentos y servicios NO POS• Patologías de alto costo (reaseguradoras)• Claridad en la pertinencia medica de las conductas y la hospitalización• Atenciones con periodos de carencia

Durante la atención

IDENTIFICACION DE USUARIOSEN EL SECTOR SALUD

• Usuarios capitados del Régimen Contributivo • Usuarios de empresas adaptadas a la seguridad social, EEPP, U de A, UN, etc.• Usuarios de empresas o instituciones por fuera de la seguridad social, como Ecopetrol, Fuerzas Militares y Magisterio• Usuarios de Administradoras de Riesgos Profesionales

ACCIDENTE DE TRABAJODec-1295/94. Art. 9°

Es todo suceso repentino que

sobrevenga por causa o con ocasión

del trabajo, y que produzca en el

trabajador una lesión orgánica, una perturbación

funcional, una invalidez o la muerte.

Debe existir una claravinculación laboral

• DEFINICION (DECRETO 1295 DE 1994, ART. 9)

• Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador o durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, aún fuera del lugar y horas de trabajo.

ACCIDENTES DE TRABAJO

Se considera accidente de trabajo el que se produzca durante el

traslado de los trabajadores desde su

residencia a los lugares de trabajo o viceversa, cuando el transporte lo suministre el empleador

ACCIDENTE DE TRABAJODec-1295/94. Art. 9°

BUS EMPRESARIAL

EXCEPCIONES (DECRETO 1295 DE 1994 ART. 10)

NO SE CONSIDERAN ACCIDENTES DE TRABAJO:

• En actividades diferentes para las cuales fue contratado el trabajador, tales como labores recreativas, deportivas o culturales, así se produzcan durante la jornada laboral, a menos que actúe por cuenta o en representación del empleador.

ACCIDENTES DE TRABAJO

•El sufrido fuera de la empresa, durante los permisos remunerados a sin remuneración, así se trate de permisos sindicales

ENFERMEDAD PROFESIONALDec-1295/1994 - Art. 11

Se considera enfermedad profesional todo estado patológico permanente o temporal

que sobrevenga como consecuencia obligada y directa de la clase de trabajo que

desempeña el trabajador, o del medio en que se ha visto obligado a trabajar, y que haya

sido determinada como enfermedad profesional por el Gobierno Nacional

DECRETO 1832/1994 Tabla de enfermedades profesionales

• Usuarios del Régimen Subsidiado del POS-S y del POS-P - Con actividad o dx. del POS–S o POS-P - Con actividad o dx fuera del POS – S o POS-P• Vinculados - Con identificación Sisben - Sin identificación Sisben - Con régimen subsidiado pero con actividad o dx fuera del POS – S o POS-P

IDENTIFICACION DE USUARIOSEN EL SECTOR SALUD

Subsidio Parcial •Bajo el sistema de seguros (pago de una UPC) •Población Sisbén 2 y 3 se afilian a una ARS •Ciudades con más de 100 mil habitantes

POS – Parcial: (Plan de Beneficios)- Cobertura del alto costo (del POS- S) integral - Atención de ortopedia (del POS- S), del menor de un año (integral) y de la maternidad.- Los medicamentos contenidos en el Acuerdo 228 recetados en el primer nivel (IPS pública)

Nuevo aseguramiento parcial

•Los taxistas independientes asociados •Los artistas y artesanos ... represente valor patrimonial.•Las madres cabeza de familia organizadas •Los vendedores informales asociados •Los líderes comunales y comunitarios

Regimen con subsido parcial Afiliados en el 2004; 1,739,761

Población especial que puede acceder al subsidio parcial

ASPECTOS CLAVES EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO Y EN POBLACIÓN VINCULADA

Durante la Admisión

• Comprobación de derechos, recién nacido.• Copagos y Cuotas de Recuperación• Solicitud de autorización ARS, DSS y DLS• Indigentes: certificación de indigencia• Indígenas; certificación del cabildo o gobernador• Autorización escrita o código• Validar remisión dirigida a la entidad• Consulta en bases de datos

• Autorizaciones para atenciones adicionales a las previstas inicialmente• Medicamentos y servicios NO POS• Partir cuenta entre ARS y DSS• Patologías de alto costo (reaseguradoras)• Claridad en la pertinencia medica de las conductas y la hospitalización

Durante la atención

ASPECTOS CLAVES EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO Y EN POBLACIÓN VINCULADA

• Usuarios de accidentes de transito• Usuarios con cargo al estado; - Desplazados por la violencia, - Atentados terroristas. - Eventos catastróficos. • Victimas de la Violencia del conflicto• Usuarios vinculados susceptibles de programas del Ministerio como, Trauma mayor, IVA social.

IDENTIFICACION DE USUARIOSEN EL SECTOR SALUD

SOAT y Otros Usuarios de cobro al ESTADO

VICTIMAS DE ACCIDENTES DE TRANSITO

Es un seguro obligatorio para todos los vehículos automotores

que transiten por el territorio Colombiano, que ampara daños corporales que se causen a las

personas en accidentes de transitoya sean peatones, pasajeros o

conductores.

SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRANSITO SOAT

Definición : Todo aparato provisto de motor propulsor destinado a circular por el suelo para el transporte de personas o de bienes, incluyendo cualquier elemento montado sobre ruedas que le sea acoplado.

No quedan incluidos: - Vehículos que circulan sobre rieles. - Vehículos agrícolas o industriales, siempre y cuando no circulen por las vías o lugares públicos por sus propios medios.

VEHICULO AUTOMOTOR

ACCIDENTE DE TRANSITO

Suceso ocasionado o en el que haya intervenido un vehículo automotor en una vía pública o privada con acceso al público, destinada al

tránsito de vehículos, persona y/o animales y como consecuencia de su circulación o tránsito,

o que por violación de un precepto legal o reglamentario de tránsito causa daño en la integridad física de una persona.

ACCIDENTE DE TRANSITO

Si tiene cobertura SOATGolpe contra las estructuras del vehículo en función decircular (Trauma por anillo).

No tienen cobertura SOAT•Lesión en el montallantas (explota, etc.)•Caída desde capota, estacionado.•Caída de la tapa del motor.•Lesiones con un vehículo en el garaje (parqueo privado).•Lesiones al reparar un vehículo.•Caída en bicicleta sin participación de un vehículo.•Lesiones por armas.•Lesiones por compuerta de volqueta estacionada.

• Servicios medico quirúrgicos hasta 500 salarios mínimos legales diarios vigentes. (Smldv) Por transporte hasta 10 salarios (Smldv)

• Quien paga si se exceden los gastos, el Fondo de solidaridad y garantía hasta 300 (Smldv)

• Si nuevamente sobrepasa asume; la EPS, la ARP, la prepaga, el ente territorial, etc.

CUANTÍA DEL CUBRIMIENTO POR LA ASEGURADORA DEL VEHÍCULO

El tope es fijo en Smldv de acuerdo al año del accidente

• ATENCIÓN MEDICA• ATENCIÓN DE URGENCIAS• HOSPITALIZACIÓN• SUMINISTRO DE MATERIAL MEDICO QUIRÚRGICO• SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS• CIRUGÍA• APOYO DIAGNOSTICO • REHABILITACIÓN

OBLIGACIÓN DE TODAS LAS IPS DE PRESTAR

COBRO DE SERVICIOS

IPS

ASEGURADORA SOAT

FOSYGA - FIDUSALUD

•Excedentes del Soat•Vehículos no asegurados•Vehículos no identificados

A Soat y Fisalud: se factura con la tarifa vigentede la prestación del servicio.

SOAT

SOAT SOAT

SOAT NO SOAT

SOAT

TIPOS DE EVENTOS

NO SOATNO SOAT

EVENTOS CATASTROFICOS

•Naturaleza•Terroristas•Desplazados•Violencia del conflicto

EVENTOS CATASTROFICOS(Decreto 1283/96)

Victimas de desastresnaturales

EVENTOS CATASTROFICOS

Catástrofes naturalesAquellos cambios en el medio físico identificables en el tiempo y en el espacio, que afectan una comunidad tales como:

•Sismos•Maremotos•Erupciones volcánicas•Deslizamientos de tierra•Inundaciones•Avalanchas

EVENTOS CATASTROFICOS(Decreto 1283/96)

Victimas de atentadosTerroristas

EVENTOS CATASTROFICOS

Eventos terroristas Ocasionados por bombas o artefactos explosivosque provocan pánico a una comunidad y daño físico a las personas y a los bienes materiales. • Bombas• Artefactos explosivos (petardos, granadas, Minas, etc.)

EVENTOS CATASTROFICOS

• Usuario con o sin afiliación a los regímenes Contributivo o Subsidiado; se factura al Fisalud. • La facturación no tiene topes.• Acreditación. Certificación por alcalde o Comité local y/o regional de emergencias:

Nombres completosFechaHoraLugar de ocurrenciaTipo de evento

EVENTOS CATASTROFICOS(Decreto 1283/96)

Desplazados por la violencia

Ley 387 de 1997Ley 387 de 1997

Decreto 173 de 1998Decreto 173 de 1998 y 2131 de 2003 y 2131 de 2003

Acuerdo 59 de 1997, CNSSSAcuerdo 59 de 1997, CNSSS

Acuerdo 185 de 2000, CNSSSAcuerdo 185 de 2000, CNSSS

Circulares 042 y 045 de 2002Circulares 042 y 045 de 2002

Acuerdo 243 de 2003, CNSSSAcuerdo 243 de 2003, CNSSS

Acuerdo 244 Acuerdo 244 y 247 y 247 de 2003, CNSSSde 2003, CNSSS

ATENCION EN SALUD A POBLACION DESPLAZADAATENCION EN SALUD A POBLACION DESPLAZADAMARCO

JUR ID ICO

EVENTOS CATASTROFICOS

EVENTOS CATASTROFICOS

DESPLAZADOS POR LA VIOLENCIAPoblación afectada por el desplazamiento forzoso desde su región habitual a otro sitio, debido al conflicto armado.Cobija a población afectada económicamente.Esta población esta bajo tutela de la Red de Solidaridad Social y actualmente se facturan a los Distritos o Departamentos que tienen contrato con el Ministerio

La declaración de desplazamiento por la violencia se puede realizar ante un Juez de la República, la Personería,o la Defensoría del Pueblo. Esta declaración no sirve para efectos de servicios de salud, es Indispensable que la persona este registrada en la Red de Solidaridad

EVENTOS CATASTROFICOS(Decreto 1283/96)

Victimas de la Violencia del conflicto armado

Atención a las victimas de hechos violentos que se susciten en el marco del conflicto armado Interno. (Tiutulo II de la Ley 418)

LEY 418 DE 1997 Por la cual se consagran unos instrumentos para la búsqueda de la convivencia, la eficacia de la justicia y se dictan otras disposiciones. Modificada por el artículo 2 de la Ley 548 de 1999," Por medio de la cual se prorroga la vigencia de la Ley 418 del 26 de diciembre de 1997 y se dictan otras disposiciones" y luego ampliada y modificada laLey 782/2002 que esta vigente.

Los costos resultantes del tratamiento inicial de urgencias, así como los costos de tratamiento posterior, serán asumidos por las correspondientes instituciones de Previsión y Seguridad Social.

Artículo 10. El artículo 19 de la Ley 418 de 1997, prorrogada por la Ley 548 de 1999, quedará así:Artículo 19. Las instituciones hospitalarias, públicas o privadas, del territorio nacional, que prestan servicios de salud, tienen la obligación de prestar atención de manera inmediata a las víctimas de atentados terroristas, combates y masacres, ocasionadas en marco del conflicto armado interno, y que la requieran, con independencia de la capacidad socio económica de los demandantes de estos servicios y sin exigir condición previa para su admisión.

Atención a las victimas de hechos violentos que se susciten en el marco del conflicto armado Interno. (Ley 782/2002)

Artículo 11. El artículo 21 de la Ley 418 de 1997, prorrogada por la Ley 548 de 1999, quedará así:Artículo 21. El reconocimiento y pago de los servicios de asistencia médica, quirúrgica y hospitalaria a que se refieren los artículos anteriores se hará por conducto del Ministerio de Salud con cargo a los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad Social en Salud, Fosyga.

Atención a las victimas de hechos violentos que se susciten en el marco del conflicto armado Interno. (Ley 782/2002)

Artículo 11. El artículo 21 de la Ley 418 de 1997, prorrogada por la Ley 548 de 1999, quedará así:Parágrafo 1°. Para efectos de la ejecución de los recursos de la Subcuenta de Eventos Catastróficos y Accidentes de Tránsito del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), se entenderán como eventos o acciones terroristas los que se susciten en el marco del conflicto armado interno, que afecten a la población civil y que se relacionen con atentados terroristas, combates, ataques a municipios y masacres. Salvo que sean cubiertos por otro ente asegurador en salud.

Atención a las victimas de hechos violentos que se susciten en el marco del conflicto armado Interno. (Ley 782/2002)

PROGRAMAS ESPECIALESDEL MINISTERIO

IVA SOCIAL Y

TRAUMA MAYOR

Debe mediar contrato entre la IPS y el Ministerio de Salud

Cubre enfermedades con alto impacto socioeconómico y psicológico para población vinculada menor de 18 Años.

Las patologías a cubrir son las siguientes:tratamiento medico-quirúrgico y transplantes de: enfermedades renales, oncológicas, reconstructivas, cardiovasculares, hematológicas y Diabetes.

Incluye toda la atención desde él diagnostico hasta la rehabilitación del paciente sin cuota de recuperación, La atención se factura en un 100% al Ministerio de Salud

PROGRAMA DE IVA SOCIAL

PROGRAMA DE TRAUMA MAYOR

Debe mediar contrato entre la IPS y el Ministerio de Salud

Cubre población vinculada afectada por traumas mayoresocasionados por la violencia. ( violencia de cualquier origen, en zonas identificadas)

El trauma mayor es cuando están comprometidos; dos o más de dos órganos, cavidades o sistemas. (Ej. Compromiso de; hígado e intestino b) de tórax y abdomen, etc.).

Incluye toda la atención desde él diagnostico hasta la rehabilitación del paciente sin cuota de recuperación, La atención se factura en un 100% al Ministerio de Salud

• Vinculados de otros departamentos.• Indigentes con identificación• Indígenas• Usuarios de pólizas educativas de accidentes de cualquier origen• Usuarios de bienestar familiar• Usuarios del INPEC

IDENTIFICACION DE USUARIOSEN EL SECTOR SALUD