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ANTIBIOTHERAPIE de la personne âgée Journée Antibiotique du 31/03/2015

Dr O Vaury (Clinique Cardio-pneumologique de Durtol)

Dr J Bohatier 31/03/2015

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Qu’est ce qu’une personne âgée ?

Population générale

Epidémiologiste

Spécialiste

Scientifique

Gériatre

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Démographie de 2000 à 2010

Espérance de vie à la naissance De 82,5 à 84,7 ans pour les femmes

De 75 à 78 ans pour les hommes

Espérance de vie à 60 ans

27 ans pour les femmes (+ 2 ans)

22 ans pour les hommes (+ 1,7 ans)

Les centenaires

8000 en 2000, 15000 en 2010

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Spécificités gériatriques de l’hôte (1)

Sujet âgé

• Evolution démographique, naissance du

quatrième âge

• 2,5 millions de plus de 80 ans en France

• Age chronologique, âge physiologique

→ Sujet âgé =

– fragile

– Polypathologique

GRANDS PRINCIPES GERIATRIQUES

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6

La fragilité

- âge > 80 ans

- polypathologie > 3

- polymédication > 5

- Hospit. < 6 mois

- Démence

Personne Âgée

Fragile

Trop Malade

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Physique Psychique

Sociale

PATIENT

TEMPS

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Spécificités de la médecine gériatrique :

Polypathologie

Maladies chroniques

Intrication Médical/Social/Psychologique

25% déments à 85 ans (2/3 inconnue)

Problème de « traçabilité » DMP ?

Soigner en globalité

mais Hiérarchiser les problèmes

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Spécificités gériatriques :

Immunodépression

• Fragilisation des barrières cutanées

et cutanéo-muqueuses

• Effets directs du vieillissement sur le

système immunitaire

• MALNUTRITION

• Diabète, cancers, corticothérapie, …

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Évaluation simple de l’état nutritionnel

Évolution du poids au cours des 2 ou 3 dernières années

IMC : poids (kg) / taille² (m)

Taux d’albumine et de préalbumine corrélés à la CRP

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Évaluation simple de l’état nutritionnel

Risques si :

Perte de plus de 10% du poids du corps/1 an

IMC < à 21

Préalbumine < 0,20g/l

Albumine < 35 g/l

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Évaluation de la fonction rénale (1)

Formule de Cockcroft :

Homme =

Femme =

(140-âge) x poids (en kg)

0,814 x créatinine (µmol/l)

(140-âge) x poids (en kg)

0,814 x créatinine (µmol/l)

X 0,85

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Évaluation de la fonction rénale (2)

Formule MDRD (Modified Diet in Renal Diseases)

Clairance MDRD : 186,3 x créatinine (mg/dl) -1,154 x âge – 0,203 x 0,742

Seule formule estimant le débit de filtration glomérulaire

Nécessite un calculateur de poche ou recours au site

www.kdoqi.org

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Fonction rénale dans notre pratique gériatrique (Cockcroft) :

30% des patients ont une clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/mn

40% ont une clairance comprise entre 30 et 50 ml/mn

30% ont une clairance supérieure à 50 ml/mn.

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Pharmacocinétique (1) Résorption

• Estomac : atrophie gastrique diminution de l'acidité retard à la résorption et au pic de

certaines ampicillines et céphalosporines • Intestin : atrophie villositaire diminution de

la résorption • Muscle : diminution de la masse musculaire et/ou immobilité diminution de la résorption

Calcul dose ATB et clairance

E-Mail: icar.nephro@psl.aphp.fr

Adaptations Posologiques Online : www.sitegpr.com

Evaluer la fonction rénale sur iPhone : Renal Eval (lien : https://itunes.apple.com/fr/app/renal-eval/id594511530?mt=8)

Connaître les médicaments qui s'adaptent : Renal Adapt (lien : https://itunes.apple.com/fr/app/renal-adapt/id596832611?mt=8

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Pharmacocinétique (2) Distribution

• Diminution du poids, de l'eau corporelle totale

et de l'eau intracellulaire, augmentation

relative des tissus adipeux modification du

volume de distribution

• Altération du débit cardiaque

• Diminution de l'albuminémie augmentation de la fraction libre augmentation du risque de toxicité

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Pharmacocinétique (3) Interactions

médicamenteuses

• Tous antibiotiques :

– Potentialisation des AVK

– Absorption diminuée par pansements

gastriques

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Pharmacocinétique (4) Métabolisme - excrétion

Métabolisme – diminution du débit sanguin hépatique de près de 50 % dans le grand âge – diminution des fonctions hépatocytaires Excrétion : rénale +++ pour la plupart des antibiotiques – diminution du débit sanguin rénal, diminution du DFG avec l'âge, réduction du nombre de néphrons – importance de la mesure de la clairance de la créatinine

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La bactérie gériatrique

Elle est mal connue

• Problèmes méthodologiques +++ liés :

– Aux définitions des infections

– Aux difficultés d'identification des bactéries chez la personne âgée

– Aux différents lieux de vie des personnes âgées

• Littérature

– Pas de travaux spécifiques chez les plus de 80 ans

– Age de la gériatrie variable ++

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Les principales infections

Clinique parfois atypique de l’infection

Sans fièvre

Défaillance cardiaque, dyspnée

Confusion mentale, agitation

Déshydratation

Polynucléose sans hyperleucocytose.

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Effets indésirables des antibiotiques

chez le sujet âgé

Tous : candidoses • Amoxiclavulanate : anorexie (+++), douleurs abdominales,

diarrhées • Céphalosporines : orales peu efficaces, parentérales douloureuses • Macrolides : anorexie (+++), douleurs abdominales (+++) • Fluoroquinolones : tendinopathies, effets neuropsychiques, thrombopénie, augmentation de QT • Aminosides : toxicité rénale et auditive • Glycopeptides : toxicité rénale et auditive • Cotrimoxazole : carence en folates

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Les effets indésirables des antibiotiques en gériatrie

Dans le contexte de polypathologie chronique associée à une infection aiguë, leur identification doit faire l’objet d’une recherche de principe.

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Les voies d’administration des antibiotiques en gériatrie

Inconvénients de la voie veineuse

– Voie veineuse = ligne de dépendance (+++)

– Lymphangites constantes = iatropathologie

– Confusiogène

– Douleur

– Acharnement

– (Coût, temps)

→ En pratique : jamais plus de 5 jours d'ATB IV chez un

sujet très âgé

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Les voies d’administration des antibiotiques en gériatrie

Avantages de la voie intra musculaire (++)

– N'intervient pas sur la perte d'autonomie

– Peu d'effet indésirable digestif

– Biodisponibilité et efficacité comparables /IV

– Xylocaïne pour les ß-lactamines

• Avantages de la voie sous cutanée (++)

– N'intervient pas sur la perte d'autonomie

– Peu d'effet indésirable digestif

– Autorisée avec la ceftriaxone

– Acceptable avec les aminosides

– Envisageable avec la teicoplanine

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Les voies d’administration des antibiotiques en gériatrie

Avantages de la voie orale (++)

– Acceptable par le patient, indolore

– Biodisponibilité convenable pour de nombreux

produits :

• Quinolones 80%-95%

• Macrolides Elevée

• Rifampicine 90 %

• Fucidine 90 %

• Cotrimoxazole80 %

• ß-Lactamines 60 %

– Peu coûteuse

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Pharmacologie et ajustement posologique des antibiotiques en gériatrie

Pas d’exclusion de produit à priori

Dose initiale = dose habituelle de l’adulte d’âge moyen

Ensuite ajustement ou espacement des doses selon les caractéristiques du patient

L’ajustement des doses concerne les antibiotiques à élimination rénale ou ceux responsables d’effets indésirables de type toxique

Concentrations sériques peu utilisées en pratique.

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Et le foie ?

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Antibiotiques et insuffisance hépatique

Conséquences métaboliques de l’insuffisance hépatique

Hypoalbuminémie par diminution de synthèse

diminution de la liaison aux protéines

Diminution de l’activité enzymatique du foie (cytochrome P 450)

Modification de l’excrétion biliaire en cas de choléstase.

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Antibiotiques et insuffisance hépatique

Antibiotiques à métabolisme hépatique justifiant

une prudence particulière : Macrolides et apparentés

Acide fusidique

Rifampicine

Isoniazide

Sulfaméthoxazole

Cyclines

Isoniazide

pefloxacine

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Antibiotiques et insuffisance hépatique

Globalement, les conséquences théoriques de l’insuffisance hépatiques apparaissent plus importantes que les conséquences pratiques, en dehors des défaillances majeures.

Le plus souvent, il s’agit de précautions d’emploi avec les antibiotiques à métabolisme hépatique. Réduction des doses ou surveillance plus étroite.

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Antibiotiques et insuffisance hépatique

Cas particuliers : Clarithromycine : CI si insuffisance hépatique

Acide fusidique : surveillance ++

Isoniazide et rifampicine : réduction de la posologie de rifampicine et recherche des acétyleurs lents.

Sulfaméthoxazole : accidents hémato plus fréquents au-delà de 10 jours de traitement

Acide clavulanique : atteintes hépatiques en traitements prolongés.

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Réévaluation à H48 +++ • L’antibiothérapie initiale est le plus souvent empirique • Avec l’aide du microbiologiste si besoin • Critères d'évaluation objectifs – Fièvre – Polynucléose, CRP • Critères d'évaluation subjectifs – Douleur – Etat général – Alimentation

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Durées de traitement • Infection urinaire symptomatique – Basse : 7 jours – Parenchymateuse : • Femme : 10 à 14 jours • Homme : 14 à 21 jours (voir plus) • Infection respiratoire – 7 à 10 jours • Choc septique : – 7 à 14 jours • Angiocholite : – 7 à 14 jours • Sigmoïdite – 7 à 14 jours

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En cas de fièvre chez la personne âgée :

Rechercher le point d'appel – Examen clinique soigneux ... • Si pas de point d'appel, rechercher en priorité : – Infection urinaire – Pneumopathie – Sigmoïdite – Angiocholite – Méningite – Choc septique • Mais aussi causes non infectieuses ...

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En cas de fièvre chez la personne âgée :

Causes de fièvres non infectieuses • Lymphangite • Phlébite • Infarctus • Hématome profond • Coup de chaleur • Arthrites microcristallines (90%) • Hyperthyroïdie • Médicaments (pénicillines, héparines), allergies • Cancers et lymphomes • Maladies systémiques

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Conclusions

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Infections proches de celles de l’adulte

Utilisation des même produits

Adaptation des posologies à la fonction rénale +++ et hépatique

Recherche d’effets indésirables.

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Bibliographie • Nys S, van Merode T, Bartelds AI, Stobberingh EE. Antibiotic treatment and resistance of unselected

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• Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS). Recommandations de bonne pratique. Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires chez l’adulte. 2008.

• Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS). Recommandations de bonne pratique. Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires chez l’adulte (2008).

• Recommandations professionnelles. Stratégie d’antibiothérapie et prévention des résistances bactériennes en établissement de santé. HAS avril 2008.