BARI 31 Gennaio 2015 INFERTILITÀ DI COPPIA DALLA DIAGNOSI ... · di altre malattie con conseguenze...

Lo Studio della Coppia Infertile: Competenze, Collaborazioni, Previste e Prevedibili

C. Marolla (Corato - Bari)

BARI 31 Gennaio 2015 INFERTILITÀ DI COPPIA

DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA

Lo Studio della Coppia Infertile: Competenze, Collaborazioni, Previste e Prevedibili

C. Marolla (Corato - Bari)

BARI 31 Gennaio 2015 INFERTILITÀ DI COPPIA

DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA

INSERT YOUR HEADLINE HERE DR CESARE MAROLLA

Anno di laurea 1977 Specialista dal 1983 Attività prevalente: Dirigente Medico Ospedaliero di I livello (Ost e Gin) Ambulatorio Sterilità di Coppia Esperto in PNA PROCREAZIONE NATURALMENTE ASSISTITA Confitti di Interesse: nessuno.

FIGURE PROFESSIONALI COINVOLTE GINECOLOGO ENDOCRINOLOGO GENETISTA UROLOGO BIOLOGO PSICOLOGO SESSUOLOGO ANDROLOGO

Si può stimare, per difetto, che circa il 10-20% delle coppie abbia problemi di fertilità, della sessualità o entrambi. Anche se una

minoranza di loro (10%) volesse affrontare il problema, si può stimare che circa l’1-2% della popolazione generale necessiterebbe

d’ausilio medico specifico.

Intervento di proposta (o formativo) Intervento di risposta (o terapeutico)

Sessualità e riproduzione rappresentano due entità indivisibili: necessitano perciò di una struttura assistenziale speciale che abbia come bersaglio non la salute del singolo individuo ma dell’entità coppia, che sempre condivide tali patologie. Una equipe di esperti (medico di medicina generale, ginecologo e andrologo, psicologo) deve operare in un concerto armonico al fine di raccogliere e affrontare il disagio riproduttivo e sessuale con due valenze:

- preventiva (per facilitare la diagnosi precoce di altre malattie con conseguenze ben più gravi sulla salute dell’individuo), realizzando un intervento di proposta o formativo

- terapeutica (per facilitare la ripresa della fertilità e sessualità con strategie specifiche e, soprattutto, con modifiche dello stile di vita), realizzando un intervento di risposta diagnostico- terapeutico.

L’intervento diagnostico-terapeutico si deve articolare secondo il modello di rete “hub and spokes”: L’intervento primario è un tipico compito del medico di medicina generale che intercetta e decodifica i disagi. L’intervento secondario è delegato a strutture d’accoglienza ambulatoriale dislocate il più diffusamente possibile (per esempio i consultori, gli ambulatori ospedalieri di sterilità), in cui siano presenti competenze specialistiche, già previste dalla attuale normativa, a cui va aggiunta la figura dell’andrologo. L’intervento terziario è svolto in Centri ove operino figure ad alta qualificazione, in cui l’utenza possa trovare una precoce risposta alle problematiche sia riproduttive che sessuali.

L’intervento diagnostico-terapeutico si deve articolare secondo il modello di rete “hub and spokes”: L’intervento primario è un tipico compito del medico di medicina generale che intercetta e decodifica i disagi. L’intervento secondario è delegato a strutture d’accoglienza ambulatoriale dislocate il più diffusamente possibile (per esempio i consultori, gli ambulatori ospedalieri di sterilità), in cui siano presenti competenze specialistiche, già previste dalla attuale normativa, a cui va aggiunta la figura dell’andrologo. L’intervento terziario è svolto in Centri ove operino figure ad alta qualificazione, in cui l’utenza possa trovare una precoce risposta alle problematiche sia riproduttive che sessuali.

Lo Studio della Coppia Infertile: Competenze, Collaborazioni, Previste e Prevedibili…

HUB & SPOKE

Lo Studio della Coppia Infertile: Competenze, Collaborazioni, Previste e Prevedibili...

MEDICINA DIADICA

HUB & SPOKE o LIVELLI.

Lo Studio della Coppia Infertile: Competenze, Collaborazioni, Previste e Prevedibili…

PROGETTO ONCOFERTILITA’

HUB & SPOKE o LIVELLI

MEDICINA DIADICA

Ent

ità d

ella

cist

ite

Y=ax+ b

Uropathogenetic E.Coli (Numero di colonie)

Mario Maggi

Y=ax+ b Urologia

Ent

ità d

ella

cist

ite

Y=ax+ b Medicina del singolo

Ent

ità d

el p

robl

ema

Uropathogenetic E. Coli (Numero di colonie)

insulto patogenetico

Mario Maggi

Y=ax+ b

Medicina del singolo

Ent

ità d

el p

robl

ema

Ent

ità d

el p

robl

ema

Y=ax2

Medicina diadica

insulto patogenetico

insulto patogenetico

Mario Maggi

• L’andrologo deve “intercettare” il maschio della coppia infertile all’inizio iter diagnostico-terapeutico: 1. Perché l’infertilità è una malattia 2. Perché la coppia diventa più sana 3. Perché è economico 4. Perché è una legge dello Stato

Mario Maggi

Mario Maggi

Management of Male Infertility What the GYN need to know

Marolla C. Capire per concepire Mediprint 2012;1:4-5.

I parametri utilizzati per la valutazione qualitativa e quantitativa del seme sono la concentrazione nemaspermica, la motilità, la morfologia secondo i criteri WHO e recentemente la valutazione dell’integrità del DNA, che influenza la fertilizzazione, lo sviluppo di blastocisti e il tasso di gravidanza. Normalmente la cromatina spermatica è altamente organizzata in una struttura compatta, costituita da DNA e nucleoproteine eterogenee, e lo spermatozoo, affinché possa fecondare, deve eseguire la decondensazione del DNA in un tempo adeguato. L’integrità del DNA rappresenta un marker più attendibile della funzione nemaspermica rispetto all’analisi convenzionale del seme.

5% Volume (mL) 1.5

Sperm count (x106/mL) 15.0 Total count (x106) 39.0

% Motile (total) 40 % Motile (progressive) 32

% Normal (strict criteria) 4 % Alive 58

Cooper et al. Hum Reprod Update 2010

WHO 2010: padri recenti TTP≤12 mesi. Percentiles

50%* 95% 3.7 6.8 73.0 213.0

255.0 802.0 61 78 55 72 15 44 79 91

Environmental factors Phtalate exposure, radiation, temperature

Diseases Varicocele, GTI, fever

Life-style Obesity, smoking

Aging

Quali sono i fattori esterni che portano ad aumentare la SDF? Sperm DNA Fragmentation

Kort et al. 2006; Rubes et al 2007; Viloria et al 2007; Esteves & Agarwal 2011

DNA Damage

Live Birth Rates con Inseminazione Intrauterina

19%

1.5%

Normale Elevata

OR = 0.07 [95% CI: 0.01-0.48]

Bungum et al. Hum Reprod 2007

IUI Outcome in Uomini con High Sperm DNA Damage

IVF Outcome in Uomini con High Sperm DNA Damage

Trattamenti Medici Empirici per Uomini con Infertilità Idiopatica

SDF e successi riproduttivi Punti da considerare

. Capacità dell’Oocita di riparare e severità del danno

Repair likely to occur at pronuclei stage (prior syngamy) Low levels breaks can be repaired (especially ss-DBs) Repair ability decrease with female age

Menezo et al 2007; Genescá et al. 1992; Obe et al. 2002

(zygote) in vitro, 20 hours post-insemination. Embryo is in syngamy

Periodo di Astinenza e Preparazione del Seme

One-day astinenza: Riduzione in ~90% pts. Pons et al. 2013

Eiaculazioni seriali ogni 24h per 4 giorni: 25% riduzione SDF Centrifugazione dopo 3h dalla eiaculazione: 44% riduzione

Danno del DNA nello Spermatozoo Testicolare è 3 volte più basso comparato con lo Spermatozoo* Eiaculato

*Absolute differences between two specimens ranging from -3.3% to -56.3%. Moskovtsev et al. Fertil Steril 2010

Differenze in SDF tra Testicolo ed Eiaculato

Greco et al. Hum Reprod 2005

TESA-ICSI e SDF

Sperm % TUNEL + % CPR

Ejaculated 23.6 6

Testicular P value

4.8 <0.001

44 <0.05

Natura Dinamica del SDF Danno Iatrogeno

Quello che possiamo fare per evitare lo SDF iatrogeno

Breve periodo di astinenza (1 day) ed eiaculazioni seriali Istruire il paziente a produrre il campione 1- 2h prima che la PMA sia iniziata Trattare il campione il più presto possibile Tenere il campione alla T della stanza usando appropriato terreno di coltura Tempo di incubazione dopo la preparazione non dovrebbe andare oltre le 4h Scongelare il campione cryopreservato immediatamente prima di eseguire la PMA

Take-home Messages SDF fornisce indicazioni che sono

differenti e di miglior valore prognostico rispetto all’esame del seme.

SDF avviene soprattutto durante il transito dello sperma attraverso l’epididimo, ed è mediato dai ROS. L’Oocita può riparare ssDNA ma non il danno dsDNA.

Sperm chromatin dispersion (SCD) test è il più semplice metodo per valutare SDF nella pratica clinica di routine .

SCD more sensitive than TUNEL Fertil Steril 2014; 101(1):58-63

Take-home Messages

SDF ha un effetto negativo sul potenziale riproduttivo, sia in vivo che in vitro.

Le Strategie per ridurre lo SDF includono: terapia

antiossidante, trattamenti di GTI subclinici, riparazione di varicocele , e TESA-ICSI.

Evitare il Danno Iatrogeno: brevi periodi di

astinenza, selezione dello Sperma in Laboratorio e opportuno trattamento del Seme.

BACKGROUND

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Oncofertilità: una nuova disciplina, perché … «Il cancro non è una coccarda rosa»

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Oncofertilità= oncologia + medicina della riproduzione umana Aumentare la possibilità di preservazione della fertilità nei pazienti con diagnosi oncologica

La valutazione della paziente oncologica : oncofertilità E’ una nuova specialità ? E’ necessario un ambulatorio dedicato ? Oncologo ? Medico della PMA? Team ?

The field of oncofertility was developed in 2006 with the express purpose of preserving, expanding, and restoring the reproductive future of cancer patients whose treatment may have compromised their fertility.

Woodruff TK. The emergence of a new interdiscipline: oncofertility. Cancer Treat Res. 2007; 138:3–11.

The Oncofertility Consortium coordinates clinicians, researchers and psychologists. American Society of Clinical Oncology (ASCO) and American Society of Reproductive Medicine (ASRM) support oncofertility ASCO and ASRM wrote guidelines.

Cristofaro De Stefano Responsabile GOIP Oncofertilità

AORN San Giuseppe Moscati Avellino

Il modello organizzativo per i servizi di Oncofertilità

Cryo-Onco-Network per la realizzazione di un network multi-specialistico tra U.O. di Ginecologia, Senologia, Urologia, Pediatria, Oncologia medica.

Cryo-Onco-Network per la realizzazione di un network multi-specialistico tra U.O. di Ginecologia, Senologia, Urologia, Pediatria, Oncologia medica. 1) Approccio culturale al problema: spesso i pazienti oncologici in età

riproduttiva non ricevono una consulenza adeguata.

Cryo-Onco-Network per la realizzazione di un network multi-specialistico tra U.O. di Ginecologia, Senologia, Urologia, Pediatria, Oncologia medica. 1) Approccio culturale al problema: spesso i pazienti oncologici in età

riproduttiva non ricevono una consulenza adeguata.

2) Necessità di un’unità di approccio e gestione della problematica al fine di organizzare un percorso condiviso di consulenza, selezione dei pazienti e delle metodiche da proporre, timing delle procedure, follow-up degli esiti ostetrici e oncologici.

Cryo-Onco-Network per la realizzazione di un network multi-specialistico tra U.O. di Ginecologia, Senologia, Urologia, Pediatria, Oncologia medica. 1) Approccio culturale al problema: spesso i pazienti oncologici in età

riproduttiva non ricevono una consulenza adeguata.

2) Necessità di un’unità di approccio e gestione della problematica al fine di organizzare un percorso condiviso di consulenza, selezione dei pazienti e delle metodiche da proporre, timing delle procedure, follow-up degli esiti ostetrici e oncologici. 3) I criteri d’inclusione per la selezione dei pazienti a cui proporre trattamenti volti alla preservazione della fertilità non sono univoci. E’ necessario definire dei criteri condivisi.

Cryo-Onco-Network per la realizzazione di un network multi-specialistico tra U.O. di Ginecologia, Senologia, Urologia, Pediatria, Oncologia medica. 1) Approccio culturale al problema: spesso i pazienti oncologici in età

riproduttiva non ricevono una consulenza adeguata.

2) Necessità di un’unità di approccio e gestione della problematica al fine di organizzare un percorso condiviso di consulenza, selezione dei pazienti e delle metodiche da proporre, timing delle procedure, follow-up degli esiti ostetrici e oncologici. 3) I criteri d’inclusione per la selezione dei pazienti a cui proporre trattamenti volti alla preservazione della fertilità non sono univoci. E’ necessario definire dei criteri condivisi. 4) Necessità di sviluppare linee di ricerca.

Cryo-Onco-Network per la realizzazione di un network multi-specialistico tra U.O. di Ginecologia, Senologia, Urologia, Pediatria, Oncologia medica. 1) Approccio culturale al problema: spesso i pazienti oncologici in età

riproduttiva non ricevono una consulenza adeguata.

2) Necessità di un’unità di approccio e gestione della problematica al fine di organizzare un percorso condiviso di consulenza, selezione dei pazienti e delle metodiche da proporre, timing delle procedure, follow-up degli esiti ostetrici e oncologici. 3) I criteri d’inclusione per la selezione dei pazienti a cui proporre trattamenti volti alla preservazione della fertilità non sono univoci. E’ necessario definire dei criteri condivisi. 4) Necessità di sviluppare linee di ricerca. 5) Definizione del problema dei costi (anche modifica per nota 74 e 51) e necessità di avere nella regione Puglia un interlocutore di riferimento.

Neoplasie in età fertile: valutazioni epidemiologiche

GOIP* ONCOFERTILITA’

Ob & Gyn

Ostetrica

Oncologo

Psicologo

Andrologo

Biologo della Riprodu-

zione

Biotecno- logo

Pediatra

*Gruppi Interdipartimentali Permanenti (GOIP) di Oncofertilità

HUB

Istituto oncologico

Struttura territoriale

Centro PMA

HUB Oncofertilità

HUB (caratteristiche)

Oncologia

Psico- oncologia

Centro PMA

Biobanca

Pediatria

Servizio Oncofertilità

HUB & SPOKES (Mozzo e raggi)

HUB (caratteristiche)

Oncologia

Psico- oncologia

Centro PMA

Biobanca

Pediatria

Servizio Oncofertilità

HUB & SPOKES (Mozzo e raggi)

1 onco-gyn 1 medico riproduzione 1 laparoscopista (+2 sostituti) 5 isteroscopisti (diag e oper) 2 colposcopisti Ambulatorio gravidanza a rischio Presidio Ospedaliero Corato UOC Ginecologia ed Ostetricia ASL BA

HUB 1

Regione

Società Scientifiche

MInistero Salute

HUB 2

ISS

Paziente

HUB 1

ISS

Società Scientifiche

MInistero Salute

HUB 2

Regione

Paziente

Rete interregionale

I fondi

I fondi

Regioni Fondi €

Piemonte 3.147.328

Lombardia 7.006.475

Veneto 3.505.561

Liguria 1.132.013

Emilia R. 3.135.467

Toscana 2.649.059

Umbria 637.903

Marche 1.112.764

Lazio 3.972.399

Abruzzo 943.561

Molise 226.169

Campania 4.163.362

Puglia 2.925.170

Basilicata 417.145

Calabria 1.414.470

Sicilia 3.611.152

I fondi

Conclusioni Si possono sintetizzare come segue i vantaggi derivanti dal programma:

È’ un progetto che sposa il concetto delle “pari opportunità“ : viene offerta alla donna un’occasione per tentare di preservare la propria fertilità mediante la conservazione degli ovociti o di parte dell’ovaio, così come agli uomini è sempre stato consentito dalle Banche del Seme. E’ un’iniziativa importante sul piano psicologico, specie per le giovani donne che debbano affrontare la dolorosa esperienza del cancro: la speranza di poter conservare la fertilità è indubbiamente di notevole conforto ed è uno stimolo in più a fare di tutto per guarire. E’ un punto di contatto tra la Medicina della Riproduzione e l’Oncologia, che si adoperano in modo coordinato per il bene delle pazienti.

E’ un progetto di ricerca importante ed innovativo, i cui costi sono ampiamente superati dai benefici umani e scientifici che da esso discendono.

A quanti lavorano con competenza, passione e sacrificio facciamo i più vivi complimenti, agli altri una esortazione ad imboccare presto la strada di riforme coraggiose ormai improcrastinabili nell’interesse dei Pazienti e dei futuri specialisti.

“ I problemi che abbiamo oggi non saranno mai risolti all’interno della stessa cultura che li ha generati” Albert Einstein