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L’infertilità femminileEpidemiologia e diagnosi

Marco Buttarelli

Infertilità femminile: epidemiologia e diagnosi Ascona, 23 ottobre 2015

Infertility is estimated to affect as many as

186 million people worldwide

M.C. Inhorn and P. Patrizio – Hum Reprod Update 2015


8 – 12%

reproductive-aged couples

Reaching ≈ 30% in some populations

Omelet W. Et al – Hum Reprod Update 2008

Boivin J. Et al. Hum Repr 2007

Nachtingal RD et al. Fert Steril 2007

Mascarenhas MN et al. PloS Med 2012


Mascarenhas MN et al. PloS Med 2012

South Asia

Sub-Saharan Africa

Midde East

North Africa

Central and Eastern Europe

Central Asia

Are considered

high infertility prevalence regions

Adjusted total fertility rate (TFR) for European countries

The ESHRE Capri Workshop Group Hum. Reprod. Update 2010;16:590-602

© The Author 2010. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology. All rights reserved. For Permissions, please email: [email protected]

(Lutz et al., 2008)


∼ 15% delle coppie svizzere


La mancata insorgenza di gravidanze viene sistematicamentesuddivisa in:

- sterilità primaria: non si è mai verificato un concepimento;

- sterilità secondaria: incapacità di procreare dopo uno o piùconcepimenti.

Per infertilità e/o ipofertilità si definisce la riduzione dellacapacità fecondante dell’individuo – l’incapacità di condurre unagravidanza fino ad un epoca di vitalità del feto

Si definisce sterilità l’assenza diconcepimento dopo un anno di rapporti nonprotetti.




TEMPO DI RICERCA PROLE

(Collins, Fertility Sterility, 1989)

fertilità umana bassa

(25% possibilità di concepimento per ciclo)

dopo 1 anno il 95% delle coppie concepisce

se sterilità > 3 aa � minori possibilità di concepimento

(% di gravidanze attese si riduce del 2% per ogni mese).


FREQUENZA DEI RAPPORTI SESSUALI

(ideale rapporti a giorni alterni)

Fattori che influenzano la fertilità


PRECEDENTE CONTRACCEZIONE

IUD rappresenta fattore di rischio per PID


IUD and upper-genital-tract infection

Observational studies: increased risk of salpingitis or tubal infertility

BIASES:

Inappropriate comparison group (COC users)

Systematic overdiagnosis of salpingitisamong IUD users

Inability to control for confounding factors(eg: n° sexual partners)


Women at low risk for STD are at low risk for PIDs when using IUDs

Observational studies…

Lee NC et al. Obstet Gynecol 1988 (US)

RR 1.2 (95% CI=0.7-1.9) currently married women

RR 1.0 (95% CI=0.4-2.4) currently cohabitantig women with only one recentpartner (vs nonusers)

Buchan H. et al. Br J Obstet Gynecol 1990 (UK)

RR 1.8 (95% CI=0.8-4.0) married women older han 25 yrs

Copper IUD users vs users of nonhormonal methods


Intrauterine Contraceptives (IUDs) Are Not Associated With an Increased Risk for Pelvic Inflammatory Disease

1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112 2 3 4 5 6 87

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2

3

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Month (First Year)Month (First Year)Month (First Year)Month (First Year) YearYearYearYear

Time Since IUD InsertionTime Since IUD InsertionTime Since IUD InsertionTime Since IUD Insertion

Farley TM, et al. Lancet. 1992; 339:785-788;

Toivonen J. Obstet Gynecol. 1991;77:261-264;

Sivin I. Contraception. 1991;44:473-480.


Obstet Gynecol 2006, 108:225-234

Antibiotic Prophylaxis

for Gynecologic Procedures


PREGRESSA CHIRURGIA PELVICA



Endometriosi:epidemiologia

Maggiore prevalenza di endometriosi in donne

infertili (>50%) vs popolazione generale (5-10%).

D’Hooghe et al.

Semin Reprod Med, 2003Evidente associazione tra infertilità ed endometrio si

L’’’’endometriosi colpisce circa il 10% delle

donne in età fertile. Jenkins et al., Obstet Gynec 1986


Endometriosi e Infertilità: patogenesi

Endometriosi minima/lieve1-Alterazione qualità ovocitaria :

- riduzione della riserva ovarica

- aumento apoptosi cellule della granulosa

- alterazione del fluido follicolare Toya et al.; Fertil Steril 20002-Ridotta fertilizzazione :

- alterazione nella reazione acrosomiale e inibizione

del legame tra spermatozoo e ovocita

- ridotta motilità degli spermatozoi Wardle et al.; Lancet 1985

3- Fattori infiammatori nel fluido peritoneale :

- embriotossicità

- mancata fertilizzazione Oral et al.; Fertil Steril 1999

4- Alterazioni nell ’’’’impianto embrionario :

- riduzione di Integrina αvβ3 e LIF

(Leukemia Inhibitory Factor)

- ridotta espressione dei geni homeobox

essenziali per l’impianto embrionario

(HOX-A10; HOX-A11). Taylor et al. ; Hum Reprod 1999

Endometriosi Moderata/severa

1 - Distorsione/ostruzione tubarica

2 - Ridotta motilità tubarica e captazione ovocitaria

3 - Alterazione della espressione genica dei recettori

Estrogenici e progestinici della granulosa

Mahutte et al.; J Rep Imm 2002

Karita M. et al. Fert Steril 2011


FUMO DI SIGARETTA

TOSSICI AMBIENTALI (Pb, Hg)

ESERCIZIO FISICO, DIETA, VARIAZIONI DEL PESO

CORPOREO



Women with BMI > 30 have longer time to

pregnancy than women who have a BMI

between 20 and 25

Overweight (BMI 25-29,9 Kg/m2)and obese (BMI≥ 30

kg/m2) Women have reduced chances of spontaneous

conception and lower success rate with fertility

treatment.

Mutsaerts MA et al.; Hum Reprod 2012

Gesink Law et al. Hum reprod 2007

Maheshwari et al. Hum reprod update 2007

Ramlau-Hansen et al. Hum reprod 2007

Van der Steeg et al. Hum Reprod 2008

Bellver et al. Fert Steril 2010


After losing an average of 10.2 kg

90%

of obese previously anovulatory women began

ovulating

Clark AM et al. Hum Reprod 1998


Dopo i 35 anni

significativa ed irreversibile riduzione della capacitàriproduttiva

60% di ovociti anomali a 36 aa

90% di ovociti anomali a 40 aa




Probabilità di concepimento

mensile:

� 20 aa : 30%

� 30 aa : 25%

� 35 aa : 20%

� 40 aa : 10%

Tasso di sterilità in rapporto all’età:

� 20 - 25 aa : 7%

� 25 - 29 aa : 8.9%

� 30 - 34 aa : 14.6 %

� 35 - 39 aa : 21.9 %

� 40 - 44 aa : 28.7 %

Fattore età


Incidenza dell’infertilità di coppia in rapporto all’età


Proiezione delle coppie sterili in relazione all’età della donna



According to the Human Fertilisation and Embryology

Authority about one in seven women (15% or 6174

women) seeking fertility treatment was aged between 40

and 45 in 2006, compared with less than one in 10 (9.2%

or 596 women) in 1991.

More women over 40 seek fertility treatment

2007 Jun 9; 334(7605): 1187


Infertilità: eziopatogenesi

(Collins, Human Reproduction Update, 2004)


∼ 10% infertilità di coppiaInfertilità femminile: epidemiologia e diagnosi Ascona, 23 ottobre 2015

Infertilità femminile

�Fattore tubarico:

� occlusione in esiti di salpingiti; atresia del padiglione/ampolla, conglutinazione fimbriale

� aderenze peritoneali in esiti di processi infiammatori, endometriosici, chirurgia

� ostilità dell' ambiente peritoneale (endometriosi)


Infertilità femminile

�Fattore ovulatorio/endocrinologico:

� Anovularietà (PCOs, iperandrogenismi, iperprolattinemia)

� Insufficienza luteale

�

�Disfunzioni dell’asse ipotalamo-ipofisario


Classificazione anovularietà

(OMS)

3 classi in base al tipo di disfunzione e al livello

plasmatico delle gonadotropine:

�Classe I: anovulazione ipogonadotropa

�Classe II: anovulazione normogonadotropa

�Classe III: anovulazione ipergonadotropa

�Anovulazione associata a iperprolattinemia


1. Oligomenorrhea or amenorrhea

2. Diagnosis of polycistic ovaries on ultrasound

3. Hyperandrogenemia

Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group (2003 Criteria), confirmed in Thessaloniki and Amsterdam


1. Hyperandrogenism (hirsutismand/or hyperandrogenemia).

2. Ovarian dysfunction (oligo/anovulation and/or polycisticovaries).

3. Exclusion of other androgens excess or related disorders.

6% -10% based on the U.S. National Institutes of Health (NIH) criteria

15% based on the Rotterdam criteria

5–10% of women of reproductive age

6 -9 % reports from the United States, the United Kingdom, Spain, Greece, Australia, and Mexico


GnRH pulse freq

LH pulse freq pulse amplitude bioactivity

FSH pulse freq

Ovarian hyperandrogenism

Hyperinsulinemia

Paracrine disregulation of growth factors


�Fattore cervicale/uterino:

� anomalie anatomiche e scarsità o assenza del muco cervicale in esiti di DTC, biopsie, cerviciti

�

�

� aderenze intrauterine, polipi, miomi sottomucosi,malformazioni

�15 % delle coppie

�Anomalie del processo di fertilizzazione per alterata interazione tra gameti

�Anomalie dell’ impianto per la presenza di anticorpianti-embrione

�Anomalie della funzionalità tubarica

�Diagnosi di esclusione in coppie con sterilità > 3 aa; 60% di coppie con sterilità inspiegata < 3 aa avrà un

concepimento spontaneo nei successivi 3 aa.

(Simon e Langer, Assist. Reprod. ,1993)

Infertilità inspiegata


- Fattore ovulatorio

- Dosaggi basali di FSH, LH, 17beta-E2, PRL,TSH

- Dosaggi seriati progesterone in 2° fase (21°-24° gg)

Conta dei follicoli antrali (AFC); AMH

Monitoraggio ecografico follicolare

(ciclo spontaneo)

Clearplan stick urinari per timing ovulazione

Dosaggio progesterone (> 8 ng/ml) a 8 gg da stick

positivo

Fattore tubarico

Isterosalpingografia

Isterosonosalpingografia

Ab anti Chlamydia

Laparoscopia

diagnostica

Fattore uterino

Ecografia

Isterosalpingografia

Isterosonosalpingografia

(cavità)

Isteroscopia

Si deve passare da una valutazione diagnostica

prognosticaprognosticaprognosticaprognostica



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